Postoperatieve Bewaking

Beoordeeld: 09-04-2025

Uitgangsvraag

Wat is de plaats van continue saturatiemeting ten opzichte van intermitterende saturatiemeting bij een patiënt met obesitas en obstructief slaapapneu (OSA) die een chirurgische interventie ondergaat?

Aanbeveling

Adequaat behandeld OSA:

Overweeg postoperatief af te zien van continue saturatiemeting (conform de module Anesthesie bij patiënten met OSA).

On(der)behandeld OSA:

Behandel patiënten met obesitas met on(der)behandeld OSA postoperatief op een verpleegafdeling met hulp van intermitterende/continue saturatiemeting indien er geen sprake is van risicofactoren.

Overweeg opname op een bewaakte afdeling of ICU indien er hiernaast sprake is van één of meerdere van de onderstaande extra risicofactoren:

BMI ≥60
Ernstige cardiopulmonale co-morbiditeit
Obesitas Hypoventilatie Syndroom (OHS)
Te verwachten forse opiaatbehoefte postoperatief

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

De werkgroep heeft een literatuuronderzoek verricht naar het effect van continue saturatiemonitoring op intensive care unit (ICU) ten opzichte van intermitterende saturatiemeting op de verpleegafdeling bij patiënten met obesitas en obstructief slaapapneu (OSA) die een chirurgische ingreep hebben ondergaan onder algehele anesthesie. Er werd geen literatuur gevonden die voldoet aan de PICO. Daarom kunnen er geen conclusies getrokken worden over de uitkomstmaten mortaliteit, heropname op de ICU of de afdeling, supplementele zuurstof, cardiale complicaties, intubatie en opnameduur. Er bestaat hier een kennislacune.

De adviezen vanuit de werkgroep zijn grotendeels gebaseerd zijn op expert opinie en de beperkte beschikbare data uit literatuur die niet voldeed aan de PICO.

Vanuit historisch perspectief is de gewoonte om patiënten met OSA die een chirurgische interventie ondergaan perioperatief te ondersteunen met een CPAP-masker. Echter, niet alle patiënten met obesitas en OSA verdragen hun CPAP-masker even goed. Het is gangbaar dat specifiek deze patiënten die geen CPAP-masker kunnen verdragen na een (grote abdominale of bariatrische) chirurgische interventie postoperatief naar een bewaakte afdeling gaan (ICU). Dit vanwege het risico op respiratoire complicaties, saturatiedalingen of ademstops bij gebruik van opiaten of postoperatieve pijnstilling anderszins. Patiënten die hun CPAP-masker wel kunnen verdragen worden bewaakt op de verpleegafdeling.

Uit retrospectieve studies (Nijland, 2023; Goucham, 2016) blijkt dat de kans op postoperatieve complicaties zoals ademstilstand, cardiopulmonale complicaties of zelfs desaturaties klein is in patiënten met obesitas en OSA. In de studie van Goucham (2016) wordt gesuggereerd dat de enige onafhankelijke variabele die desaturatie voorspelt een BMI ≥60 is.

Zelfs de ernst van de OSA, uitgedrukt in de AHI (bijvoorbeeld >30), lijkt hierbij dus geen significante rol te spelen.

In de studie van Van Veldhuisen (zie protocol 2020) wordt gesuggereerd dat niet-complexe patiënten (met OSA die onder controle is of zelfs zonder OSA-screening), veilig gemonitord kunnen worden op de verpleegafdeling met continue saturatiemeting. Dit sluit aan bij de OSA-richtlijn (module Anesthesie bij patiënten met OSA) en eerder verschenen literatuur (DeMaria, 2005; Helling, 2004).

Op dit moment moet de definitieve publicatie van de studie van Van Veldhuisen nog worden afgewacht. Het lijkt erop dat deze vorm van postoperatieve bewaking op de verpleegafdeling veilig lijkt, mede omdat deze studie niet voortijdig is beëindigd.

Wel is de werkgroep van mening dat, conform de OSA-richtlijn, patiënten met een combinatie van risicofactoren bij voorkeur niet bewaakt worden op de verpleegafdeling. Hierbij kan worden gedacht aan BMI ≥60 en/of cardiopulmonale voorgeschiedenis, zoals een ernstig beperkte longfunctie (Helling, 2004) of vormen van Obesitas Hypoventilatie Syndroom (Chindamporn, 2022).

De postoperatieve opiaatbehoefte is ook een potentiële risicofactor voor de patiënt met ernstig obesitas. In belangrijke mate bepaalt het de kans op apneus en/of desaturaties. Hierbij dient te worden opgemerkt dat dat de opiaatbehoefte postoperatief in de bariatrische en metabole chirurgie lijkt af te nemen, maar voor andere typen chirurgie hoeft dat niet te gelden. Daarom dient de behandelend arts dit ook mee te nemen in de risico-inschatting.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)

Vanuit de literatuur zijn er geen wensen of voorkeuren van patiënten of verzorgers bekend. Echter, het is bekend dat een opname op een bewaakte afdeling, met name de ICU een grote impact heeft op de patiënt. Als het risico dusdanig laag is voor een patiënt met obesitas en OSA, dan heeft opname op de verpleegafdeling de voorkeur.

Kosten (middelenbeslag)

Er zijn geen kosteneffectiviteit studies bekend naar de vergelijking tussen continue saturatiemeting (op de ICU) en intermitterende saturatiemeting (op de verpleegafdeling) bij patiënten met obesitas en OSA. Echter, het is bekend dat een IC-opname kostbaar is. Als het risico dusdanig laag is voor een patiënt met obesitas en OSA, dan heeft opname op de verpleegafdeling de voorkeur.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Uitgaande van de enorme ontwikkeling die de postoperatieve zorg voor de bariatrische patiënt heeft doorgemaakt de afgelopen jaren lijkt het advies dat een patiënt met OSA voor postoperatieve bewaking naar een ICU verwezen wordt niet meer van deze tijd. ‘Enhanced Recovery after Bariatric Surgery’ (ERABS) heeft ertoe geleid dat niet alleen de ingreep zelf sneller verloopt, maar ook worden er vaker kortwerkende anesthetica toegepast, minder gebruik van opioïden of zelfs opioïdvrije operaties, lagere buikdrukken en betere verslapping. Dit leidt allemaal tot een beter en sneller herstel, met meer kans tot vroege mobilisatie. In dit soort omstandigheden lijkt er geen plaats te zijn voor de postoperatieve zorg op een bewaakte afdeling voor deze patiëntencategorie. Hiernaast zijn er in toenemende mate ondersteunde vormen van monitoring mogelijk op een gewone verpleegafdeling. Een toenemend aantal operaties bij patiënten met obesitas (bijvoorbeeld cholecystectomie en ook bariatrische chirurgie) in de zorg vindt momenteel zelfs plaats in dagbehandeling in Nederland waarmee de postoperatieve monitoring zelfs ontbreekt of op afstand wordt verzorgd.

Dit maakt dat de haalbaarheid postoperatieve bewaking op de ICU van alleen de hoog-risicogroep realistisch is in het huidige zorglandschap. Hiervoor dient een zorgvuldige selectie plaats te vinden, onder meer omdat ICU-bedden schaars zijn. De juiste criteria dienen te worden gehanteerd voor een dergelijke selectie.

Het is van belang dat de verpleegafdeling voldoende kennis en kunde heeft om de patiënt postoperatief te bewaken. Het verpleegkundig personeel op de afdeling dient goed geschoold te zijn in de interpretatie van de waarden, goed weten om te gaan met desaturaties en de bijbehorende alarmen, en er dienen duidelijke afspraken gemaakt te worden in een ziekenhuis hoe en wanneer de intensivist in consult te roepen.

Kortom, er lijkt dus behoefte vanuit de kliniek om beschikbare alternatieve vormen van postoperatieve bewaking te onderbouwen in een nieuwe richtlijn.

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Vanuit de literatuur kunnen geen conclusies getrokken worden over het effect van continue saturatiemeting op de ICU vergeleken met een intermitterende saturatiemeting op de verpleegafdeling bij patiënten met obesitas en OSA.

Vanuit historisch perspectief is het gangbaar om alleen patiënten die een CPAP-masker niet kunnen verdragen te bewaken op de ICU. Echter zijn er aanwijzingen dat ook voor deze patiënten er slechts een zeer laag risico is op postoperatieve complicaties. Opname op een bewaakte afdeling, met name de ICU, heeft een grote impact op de patiënt, brengt hoge kosten met zich mee en de ICU-bedden hebben een beperkte beschikbaarheid. Het is wel van belang om de patiënt met serieuze risicofactoren te onderscheiden en/of selecteren voor de adequate postoperatieve zorg of bewaking.

De werkgroep pleit om bovenstaande redenen ervoor dat alleen patiënten naar een bewaakte afdeling dienen te gaan of continue saturatiebewaking moeten krijgen als er sprake is van meerdere risicofactoren. Hierbij kan worden gedacht aan BMI ≥60 en/of cardiopulmonale voorgeschiedenis, zoals een ernstig beperkte longfunctie (Helling, 2004) of vormen van Obesitas Hypoventilatie Syndroom (Chindamporn, 2022). De werkgroep heeft zich hierbij alleen kunnen beroepen op retrospectieve studies in de bariatrische chirurgie en ervaringen uit de praktijk. Hierbij lijkt de ernst van OSA op basis van de AHI geen echte rol te spelen (Goucham, 2016). Hierbij dient men ook in overweging te nemen dat postoperatieve opiaatbehoefte in belangrijke mate de kans op apneus en/of desaturaties bepaalt. Dit kan, zeker bij niet-metabole chirurgie een potentieel risico vormen. Omdat het hier om een zorgvuldig te overwegen selectieproces gaat vindt de werkgroep het van belang deze potentiële risicofactoren wel te benoemen. Uiteindelijk gaat het om een risico-inschatting waarbij de behandelende artsen bij voorkeur gezamenlijk (shared decision) een keuze maken.

In afwachting van goede gerandomiseerde studies, waarvan we verwachten dat die in 2024 gepubliceerd worden, kan worden overwogen om patiënten met obesitas, OSA en een enkele serieuze risicofactor, of meerdere beperkte risicofactoren postoperatief op een verpleegafdeling te bewaken met continue saturatiemeting eventueel in combinatie met minimale zuurstof ondersteuning. Gezien het feit dat deze vorm van postoperatieve bewaking op een verpleegafdeling minder streng bewaakt is, en er minder continue toezicht is op de saturatie door verpleegkundigen dan op een Intensive Care afdeling, moet deze vorm van bewaking dan ook worden gezien als een intermitterende saturatiemeting.

Hierbij is van belang dat het personeel op de verpleegafdeling goed geschoold, weet om te gaan met desaturaties, en dat er duidelijke afspraken gemaakt moeten worden in een ziekenhuis hoe en wanneer de intensivist in consult te roepen.

Gezien het ontbreken van hard bewijs lijkt het voor de hand liggend dat deze beslissing uiteindelijk moet worden genomen door de behandelend anesthesioloog in samenspraak met behandelend chirurg of operateur, eventueel in combinatie met een intensivist.

Onderbouwing

Achtergrond

Door postoperatief de saturatie te meten kan een zuurstofdesaturatie worden opgemerkt en een consequente actie ondernomen worden. De methode van saturatiemetingen om complicaties te voorkomen is niet vast omschreven in de huidige praktijk. Inadequate monitoring kan leiden tot onnodig risico op complicaties, te extensieve monitoring tot onnodige arbeid en kosten.

Conclusies / Summary of Findings

- GRADE

No evidence was found regarding the effect of continuous pulse oximetry monitoring on the ICU on mortality, readmission to ICU or hospital, oxygen need, cardiac events, intubation, hospital length of stay when compared with intermittent pulse oximetry monitoring on the ward in obese patients with sleep apnea (OSA) undergoing surgery requiring general anesthesia.

Source: -

Samenvatting literatuur

Description of studies

No studies reporting the effect of continuous pulse oximetry monitoring on the ICU compared with intermittent pulse oximetry monitoring on the ward were found.

Results

Mortality