Thuisregistratie
Uitgangsvraag
Wat is de plaats van postoperatieve thuisregistratie van saturatie op patiënten met obesitas die een chirurgische ingreep hebben ondergaan onder algehele anesthesie om complicaties te voorkomen tijdens het herstel?
Aanbeveling
Bied thuisregistratie alleen aan in studieverband.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
De werkgroep heeft een literatuuronderzoek verricht naar het effect van saturatie-, bloeddruk- en hartslagregistratie en -registratie thuis ten opzichte van monitoring in het ziekenhuis. Er werd één randomized controlled trial (RCT) gevonden die voldoet aan de PICO. Mortaliteit en complicaties werden gerapporteerd. Geen van de patiënten in beide groepen overleed. Omdat er geen events waren gerapporteerd in beide groepen, is het effect erg onzeker (GRADE zeer laag). Er bestaat hier een kennislacune. De belangrijke uitkomstmaten complicaties (respiratoir falen, tachypneu, tachycardie, bradycardie) en IC-opname werd niet gerapporteerd.
Daarom kan de literatuur geen richting geven over het effect van saturatie-, bloeddruk- en hartslagregistratie thuis op mortaliteit, complicaties en IC-opname.
De geïncludeerde RCT van Van Ede rapporteerde naast de uitkomstmaten uit de PICO, nog meer resultaten die mogelijk relevant zijn. Ernstige complicaties (her-operatie door postoperatieve bloeding) en milde complicaties (geïnfecteerd hematoom, endoscopische clipping en een CT-scan vanwege een val) waren in beide groepen niet tot nauwelijks geobserveerd (0-3%). Van de patiënten met complicaties werden er twee (in beide groepen één) opnieuw opgenomen in het ziekenhuis.
Op te merken valt dat met de term monitoring feitelijk gezien thuisregistratie wordt bedoeld. Waar monitoring een continue datavergaring impliceert, die ook op afstand uit te lezen zou moeten zijn, wordt met thuisregistratie op verschillende momenten een door de patiënt zelf gemeten en doorgegeven waarde met het behandelcentrum gecommuniceerd. In de studie van Van Ede (2023a) werden geen actieve meldingen naar de artsen verzonden op basis van de vitale functies. Alleen onder bepaalde voorwaarden werd een notificatie aangemaakt in het dashboard. Daarom valt dit in de categorie thuismonitoring.
Er dient te worden vermeld dat thuisregistratie vooral plaatsvindt bij patiënten met obesitas die een bariatrische of metabole operatie in dagbehandeling ondergaan. Sinds de COVID pandemie is dit in toenemende mate gangbare praktijk in de bariatrische en metabole chirurgie in Nederland, mede vanwege het bedden- en personeelstekort in ziekenhuizen. Hiernaast geldt dat sommige ingrepen zo kortdurend zijn dat de impact voor de patiënt minimaal is conform galblaaschirurgie, waar al langer ervaring is met operaties in dagbehandeling. Meerdere ziekenhuizen zijn inmiddels gestart met operaties in dagbehandeling aanbieden bij een geselecteerde groep jonge patiënten, meestal zonder co-morbiditeit. Om enigszins veilig de patiënt op afstand te kunnen registreren, zijn er devices ontwikkeld die de zogenaamde thuisregistratie kunnen faciliteren. Naast de geïncludeerde RCT van Van Ede zijn in dit genre slechts nog ‘feasibility’ studies en cohortstudies beschreven, die niet zijn opgenomen in de literatuursamenvatting vanwege het studiedesign (Alqahtani, 2022; Nijland, 2021).
In deze studies werd tot 48 uur postoperatief geregistreerd op vitale parameters (saturatie en temperatuur) die telefonisch of per videoverbinding werden doorgegeven aan het behandelcentrum.
Deze ‘feasibility’ studies toonden aan dat in relatief kleine groepen er geen belangrijke complicaties optraden ten opzichte van de groep die in het ziekenhuis geregistreerd werd. Aangemerkt moet worden dat de ’feasibility’ studies sterk geselecteerde patiëntenpopulaties zonder cardiovasculaire co-morbiditeit zijn. Vooralsnog moet de risicoselectie goed worden uitgevoerd. Patiënten die geselecteerd kunnen worden, hebben geen ernstige cardiovasculaire of respiratoire co-morbiditeit met goed gecontroleerd obstructief slaapapneu (OSA) en adequaat CPAP gebruik (Joshi, 2013). Aanvullend is de werkgroep van mening dat alleen patiënten die geen of kortwerkende opiaten krijgen thuis geregistreerd kunnen worden.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Voor patiënten kan een vervroegd ontslag met thuisregistratie voordelig zijn (Palmer, 2021). Patiënten zijn in hun eigen thuisomgeving meer op hun gemak. Bovendien zullen zij mogelijk sneller mobiliseren.
Nadeel kan zijn dat potentiële complicaties later worden opgemerkt, omdat er geen standaard verpleegkundige of medische controle verricht wordt. Hierbij wordt de verantwoordelijkheid deels bij de patiënt gelegd. Bij patiënten met mindere cognitieve vaardigheden zal die verantwoordelijkheid mogelijk lastiger zijn. Patiënten zullen dan ook aan de behandelaar moeten aangeven of zij, bij geschiktheid, een voorkeur hebben voor thuis- of ziekenhuisregistratie.
Afhankelijk van de co-morbiditeit en wensen van de patiënt kan overwogen worden om thuisregistratie toe te passen.
Kosten (middelenbeslag)
De noodzaak tot thuisregistratie is met de potentiële tekorten aan zorgpersoneel een interventie die mogelijk besparend kan zijn. Met dezelfde hoeveelheid personeel zullen meer patiënten kunnen worden behandeld. Er zullen daarentegen kosten gemaakt moeten worden om thuisregistratieapparatuur te verstrekken. Ook zal er een bewakingssysteem moeten zijn om de vitale parameters van de patiënten te interpreteren.
Thuisregistratie zal een positieve invloed hebben op de efficiëntie van de behandeling. De kosten die gemaakt worden bij implementatie zullen waarschijnlijk niet opwegen tegen de kostenbesparende modaliteit.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Een ‘feasibility’ studie in geselecteerde groep patiënten (RYGB) tonen aan dat thuisregistratie haalbaar is (Nijland, 2021).
De uitvoering van thuisregistratie is afhankelijk van patiëntfactoren. Patiënten zullen medewerking moeten verstrekken van de resultaten. Dit kan voor bepaalde groep patiënten nadelig zijn, bijvoorbeeld zonder steunsysteem of patiënten met cognitieve beperkingen. Naast begrip is ICT-compatibiliteit van diverse apparaten van belang. Er dient ook rekening gehouden te worden met vals-positieve data en de interpretatie hiervan (Van Ede, 2023b).
Zonder in te gaan op de indicatiestelling voor chirurgie in dagbehandeling dient te worden vermeld dat een dagbehandeling kan worden uitgevoerd bij patiënten die niet te ver van het ziekenhuis wonen. Indien er afwijkingen worden geregistreerd op de registratie moet een patiënt in staat zijn zich binnen een uur te melden op de SEH of in het ziekenhuis waar de behandeling heeft plaatsgevonden. Hierbij is de reisafstand een belangrijke graadmeter. Er is geen literatuur beschikbaar die aanbevelingen doet op het gebied van deze reisafstand en hoever dit zou moeten zijn. In alle redelijkheid lijkt een reisafstand van <50 km haalbaar afhankelijk van de verkeersdrukte. Tevens moeten er ook familieleden of partners beschikbaar zijn om dit vervoer te kunnen verzorgen. Al deze factoren spelen een rol bij de haalbaarheid en veiligheid van thuisregistratie bij operaties in dagbehandeling.
Er zal een zekere participatie van patiënten gevraagd worden. Patiënten zullen cognitief en fysiek in staat moeten zijn om thuis te verblijven en de informatie aan te leveren.
De haalbaarheid van deze modaliteit is afhankelijk van bovenstaande patiëntfactoren. Te overwegen valt om bij echte 24-uursregistratie van de vitale parameters een op afstand bestaand regiecentrum in te richten. Met dergelijke modaliteiten zijn nog geen studies van verricht.
Al met al lijkt thuisregistratie haalbaar te zijn voor geselecteerde patiënten.
Het beperkte bewijs van thuisregistratie in de patiënt met ernstig obesitas beïnvloedt de mate van aanvaardbaarheid. In andere patiëntengroepen wordt zorg op afstand veilig geacht. Daarom is aanvullend onderzoek gewenst in laag-risicopatiënten met obesitas.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Er bestaat slechts een zeer lage bewijskracht ten aanzien van de effectiviteit van thuisregistratie, waardoor geen conclusie getrokken kan worden op basis van de literatuur. Praktijkervaring leert echter dat het in alle redelijkheid veilig lijkt te zijn (Nijland, 2021).
De afweging of patiënten in aanmerking kunnen komen voor chirurgische interventies in dagbehandeling setting dient niet alleen maar afhankelijk te zijn van de beschikbaarheid van thuisregistratie. In de dagelijkse praktijk wordt in een aantal ziekenhuizen deze zorg zelfs aangeboden zonder gebruik van dit soort apparatuur. Hierbij spelen kosten versus baten een rol. De belangrijkste factoren voor een succesvolle en veilige vorm van zorg op afstand zijn de communicatieve mogelijkheden die de behandelend arts heeft met zijn patiënt en de inschatting of er wel of niet sprake is van een complicatie waarvoor heropname of ondersteunende interventies in het ziekenhuis geïndiceerd zijn. In deze afweging kan thuisregistratie een ondersteunende rol bieden om de arts het gevoel te geven zorg veilig op afstand te kunnen bieden.
Gezien de resultaten beschikbaar uit de beperkt beschikbare literatuur is de rol van thuisregistratie momenteel te beperkt om een cruciale rol te fungeren binnen de metabole chirurgie en/of andere chirurgische ingrepen in dagbehandeling. Meer onderzoek is nodig om hier een betere uitspraak over te kunnen doen. Het verdient de aanbeveling om thuisregistratie daarom in onderzoeksverband te laten plaatsvinden.
In andere patiëntengroepen lijkt zorg op afstand veilig te zijn (zie module Preoperatief Consult). Derhalve verdient het de aanbeveling de verdere toepassingsmogelijkheden van thuisregistratie verder te onderzoeken, in aanvullende studies. Het is op dit moment nog onduidelijk welke (vitale) parameters of andere factoren er klinisch van belang zijn om zorg op afstand veilig te kunnen bieden.
Geselecteerde patiënten die cognitief en fysiek capabel zijn (ASA I of II), en niet te ver wonen van het ziekenhuis kunnen in aanmerking komen voor een operatie in dagbehandeling, al dan niet ondersteund met thuisregistratie. Het is onduidelijk of de gemaakte kosten zullen opwegen tegen de baten en er dient rekening te worden gehouden met vals-positieve data bij thuisregistratie.
Onderbouwing
Achtergrond
Patiënten met obesitas lopen een verhoogd risico op complicaties na een operatie door de aanwezige co-morbiditeit op onder andere cardiovasculair en pulmonaal vlak. In de huidige schaarste van opnamecapaciteit leidt de toename van patiënten met obesitas die chirurgie ondergaan tot een grotere focus op dagbehandeling of kortere opname in het ziekenhuis. De vraag is of een vervroegd ontslag met dus een kortere opnameduur en minder routinecontroles gezondheidsrisico’s impliceert. Deze module gaat over de rol van thuisregistratie bij patiënten met obesitas na een chirurgische behandeling onder algehele anesthesie: te weten de effectiviteit en veiligheid van thuisregistratie.
Conclusies / Summary of Findings
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of remote monitoring of oxygen saturation, blood pressure and heart rate on mortality when compared with in-hospital monitoring in patients with obesity undergoing surgery under general anesthesia.
Source: Van Ede, 2023a. |
|
- GRADE |
No evidence was found regarding the effect of remote monitoring of oxygen saturation, blood pressure and heart rate on respiratory failure, tachypnea, tachycardia, bradycardia, and ICU admission when compared with in-hospital monitoring in patients with obesity undergoing surgery under general anesthesia.
Source: - |
Samenvatting literatuur
Description of studies
Van Ede (2023a) performed a preference-based non-inferiority study to compare the outcomes of two different recovery pathways after bariatric surgery in the Netherlands. In the intervention group (N=104), patients were discharged the same day which was supported by remote monitoring using the Healthdot system (Philips Electronic Nederland BV) for seven days after surgery. The standard care group (N=104) was discharged on postoperative day one after one overnight admission. Baseline patient characteristics between groups were similar. The intervention versus control group’s age were, respectively, 40 ± 11.3 y versus 41 ± 11.7 y, the percentage male 19% versus 14% and the BMI 42 (IQR 39–46) versus 41 (IQR 39–44). The primary outcome was a combined measurement of mortality, mild and severe complications (Clavien-Dindo ≥2), hospital readmission or prolonged length of stay (>2 hospitalization days after surgery) within 30 days after surgery. Patient satisfaction and use of pain medication after discharge were assessed as secondary outcome. Some concerns were raised regarding the risk of bias, since the study was assumed to be open label.
Results
Mortality
Van Ede (2023) reported that no mortality was encountered in the intervention group (0/102) and the control group (0/100). Therefore, no difference was present between the groups (RD 0.00; 95% CI -0.02 to 0.02).
Complications
The predefined complications respiratory failure, tachypnea, tachycardia, and bradycardia were not reported.
Van Ede (2023a) did report other severe and mild complications. Severe complications (i.e., re-surgery due to postoperative bleeding) were registered in the intervention group in 3/102 (3%) and in the control group 0/100 (0%) patients. The relative risk was 6.86 (95% CI 0.36 to 131.20). Mild complications (i.e., infected hematoma, endoscopic clipping and CT scan due to fall) were registered in the intervention group in 2/102 (2%) and in the control group 1/100 (1%) patients. The relative risk was 1.96 (95% CI 0.18 to 21.28).
ICU admission
No results were reported on ICU admission.
However, Van Ede (2023a) did report hospital readmission within 30 days after surgery. In the intervention group, 1/102 (1%) was readmitted and in the control group 1/100 (1%). The relative risk was 0.98 (95% CI 0.06 to 15.46), and therefore not clinically relevant different between groups.
Level of evidence of the literature
The level of evidence regarding the outcome measure mortality was downgraded by three levels because no events were reported in this single trial (imprecision, -3). The level of evidence is very low.
The level of evidence regarding the outcome measures respiratory failure, tachypnea, tachycardia, bradycardia, and ICU admission could not be graded as the study did not report this effect.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
What is the (un)favorable effect of remote monitoring of oxygen saturation, blood pressure and heart rate on patients with obesity undergoing a surgery under general anesthesia?
P: Patients with obesity (BMI≥30 kg/m²) undergoing a surgery requiring general anesthesia
I: Remote monitoring of oxygen saturation, blood pressure and heart rate
C: In-hospital monitoring
O: Mortality, complications (respiratory failure, tachypnea, tachycardia, bradycardia), ICU admission
Relevant outcome measures
The guideline development group considered mortality, respiratory failure and ICU admission as critical outcome measures for decision making; and tachypnea, tachycardia, and bradycardia as important outcome measures for decision making.
A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.
The working group defined the following as a minimal clinically (patient) important difference:
Mortality: 0.95 ≥ relative risk (RR) ≥ 1.05
Complications: 0.91 ≥ RR ≥ 1.10
ICU admission: 0.91 ≥ RR ≥ 1.10
Search and select (Methods)
A combined search for the current question and research question concerning postoperative pulse oximetry monitoring was performed. The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until 27-10-2023. The detailed strategy for the combined search is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 500 hits. Studies were selected based on the following criteria: 1) a systematic review of comparative studies or a randomized controlled trial (RCT) (N>10 per arm), 2) including only patients with obesity (BMI≥30 kg/m²) undergoing a surgical procedure under general anesthesia 3) comparing remote monitoring of oxygen saturation, blood pressure and heart rate with in-hospital monitoring, 4) reporting at least one of the previously defined outcome measures.
Nine studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, eight studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and one study was included for the current research question.
Results
One RCT was included in the analysis of the literature.
Referenties
- Alqahtani AR, Elahmedi M, Amro N, Abdurabu HY, Abdo N, Alqahtani S, Boutros A, Ebishi A, Al-Darwish A. Laparoscopic sleeve gastrectomy as day-case surgery versus conventional hospitalization: results of the DAYSLEEVE randomized clinical trial. Surg Obes Relat Dis. 2022 Sep;18(9):1141-1149. doi: 10.1016/j.soard.2022.05.023. Epub 2022 May 25. PMID: 35803849.
- Van Ede, 2023a: van Ede ES, Scheerhoorn J, Buise MP, Bouwman RA, Nienhuijs SW. Telemonitoring for perioperative care of outpatient bariatric surgery: Preference-based randomized clinical trial. PLoS One. 2023 Feb 22;18(2):e0281992. doi: 10.1371/journal.pone.0281992. PMID: 36812167; PMCID: PMC9946229.
- Van Ede, 2023b: van Ede ES, Scheerhoorn J, Schonck FMJF, van der Stam JA, Buise MP, Nienhuijs SW, Bouwman RA. Lessons Learned from Telemonitoring in an Outpatient Bariatric Surgery Pathway-Secondary Outcomes of a Patient Preference Clinical Trial. Obes Surg. 2023 Sep;33(9):2725-2733. doi: 10.1007/s11695-023-06637-9. Epub 2023 Jul 7. PMID: 37415024; PMCID: PMC10435410.
- Joshi GP, Ahmad S, Riad W, Eckert S, Chung F. Selection of obese patients undergoing ambulatory surgery: a systematic review of the literature. Anesth Analg. 2013;117(5):1082–1091. doi: 10.1213/ANE.0b013e3182a823f4.
- Nijland LMG, de Castro SMM, Vogel M, Coumou JF, van Rutte PWJ, van Veen RN. Feasibility of Same-Day Discharge After Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass Using Remote Monitoring. Obes Surg. 2021 Jul;31(7):2851–2858. pmid:33821394
- Palmer PK, Wehrmeyer K, Florian MP, Raison C, Idler E, Mascaro JS. The prevalence, grouping, and distribution of stressors and their association with anxiety among hospitalized patients. PLoS One. 2021 Dec 6;16(12):e0260921. doi: 10.1371/journal.pone.0260921. PMID: 34871325; PMCID: PMC8648119.
Evidence tabellen
Evidence table for intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized observational studies [cohort studies, case-control studies, case series])
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics 2 |
Intervention (I) |
Comparison / control ©
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Van Ede, 2023a |
Type of study: Preference-based non-inferiority randomized trial.
Setting and country: Center for obesity and metabolic surgery, Catharina hospital Eindhoven, the Netherlands
Funding and conflicts of interest: Philips Electronics NL BV, acting through research, Eindhoven, NL supplied the wearables used in this study, of which information is included in the protocol. Philips Eindhoven did not play a role in any of the following: The study design, data collection, analysis, decision to publish or preparation of the manuscript. No further competing interests. |
Inclusion criteria: scheduled for a primary Roux-en-Y gastric bypass or sleeve gastrectomy, if they were 18 years and older, had no allergy to white plasters, no pacemaker and someone nearby in the first night
Exclusion criteria: None
N total at baseline: Intervention: 104 Control: 104
Important prognostic factors2: For example age ± SD: I: 40 ± 11.3 C: 41 ± 11.7
Sex: I: 19% M C: 14% M
Groups comparable at baseline? Yes |
Describe intervention (treatment/procedure/test):
patients were discharged the same-day which was supported by remote monitoring (RM) using the Healthdot system (Philips Electronic Nederland BV) for seven days after surgery. The Healthdot was applied in the recovery room directly after surgery. Attached mid-clavicular on the lowest left rib on the chest, it collects heart rate, respiratory rate, activity and posture continuously by means of accelerometer signals. |
Describe control (treatment/procedure/test):
Standard care (SC) was discharge on postoperative day one after one overnight admission. |
Length of follow-up: 7 days
Loss-to-follow-up: Intervention: N = 2 (1.9%) Reasons (describe): did not receive the allocated intervention (N=2)
Control: N = 4 (3.8%) Reasons (describe): did not receive the allocated intervention (N=4)
Incomplete outcome data: See above
|
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
Mortality I: 0/102 C: 0/100 RD 0.00; 95% CI -0.02 to 0.02
Severe complications I: 3/102 C: 0/100 RR 6.86, 95% CI 0.36 to 131.20
Mild complications I: 2/102 C: 1/100 RR 1.96, 95% CI 0.18 to 21.28
Hospital readmission I: 1/102 C: 1/100 RR 0.98, 95% CI 0.06 to 15.46 |
Author’s conclusion: In conclusion, outpatient bariatric surgery supported with telemonitoring is clinically comparable to standard overnight bariatrics in terms of textbook-outcome. Both approaches reached primary endpoint results above Dutch average. However, statistically the outpatient surgery protocol was neither inferior, nor non-inferior to the standard pathway. Additionally, offering same-day discharge reduces the total hospitalization days while maintaining patient satisfaction and safety.
Note: no real-time notifications were used during telemonitoring. |
Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials; based on Cochrane risk of bias tool and suggestions by the CLARITY Group at McMaster University)
|
Study reference
(first author, publication year) |
Was the allocation sequence adequately generated?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was the allocation adequately concealed?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Blinding: Was knowledge of the allocated interventions adequately prevented?
Were patients blinded?
Were healthcare providers blinded?
Were data collectors blinded?
Were outcome assessors blinded?
Were data analysts blinded? Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was loss to follow-up (missing outcome data) infrequent?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Are reports of the study free of selective outcome reporting?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was the study apparently free of other problems that could put it at a risk of bias?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Overall risk of bias If applicable/necessary, per outcome measure
LOW Some concerns HIGH
|
|
Van Ede, 2023 |
Definitely no;
Reason: patients were allocated to one of two trajectories conforming their preference. For this, the researchers used an online randomization software |
No information |
Probably no;
Reason: Blinding is not reported and not assumed |
Probably yes;
Reason: Loss to follow-up was infrequent and similar in intervention and control group. |
Definitely yes;
Reason: All relevant outcomes were reported |
Probably yes;
Reason: No other problems noted |
Some concerns (complications, hospital readmission)
Reason: inadequate randomization, no blinding assumed |
Table of excluded studies
|
Reference |
Reason for exclusion |
|
Nijland LMG, de Castro SMM, Vogel M, Coumou JF, van Rutte PWJ, van Veen RN. Feasibility of Same-Day Discharge After Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass Using Remote Monitoring. Obes Surg. 2021 Jul;31(7):2851-2858. doi: 10.1007/s11695-021-05384-z. Epub 2021 Apr 6. PMID: 33821394; PMCID: PMC8021477. |
Observational feasibility study, cohort staying in hospital has N=6 |
|
Kent D, Stanley J, Aurora RN, Levine CG, Gottlieb DJ, Spann MD, Torre CA, Green K, Harrod CG. Referral of adults with obstructive sleep apnea for surgical consultation: an American Academy of Sleep Medicine systematic review, meta-analysis, and GRADE assessment. J Clin Sleep Med. 2021 Dec 1;17(12):2507-2531. doi: 10.5664/jcsm.9594. PMID: 34351849; PMCID: PMC8726364. |
wrong intervention, wrong comparator |
|
Navarro-Martínez S, Carrasco-Llatas M, Matarredona-Quiles S, Diez Ares JÁ, Peris Tomás N, Trullenque Juan R. Feasibility of at-home continuous overnight pulse oximetry for obstructive sleep apnea screening in bariatric surgery candidates. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2021 Sep;278(9):3533-3539. doi: 10.1007/s00405-021-06660-5. Epub 2021 Feb 10. PMID: 33566178. |
wrong comparison |
|
Kleipool SC, de Castro SMM, Vogel M, Reesink HJ, van Rutte PWJ, van Veen RN. Feasibility of Same-Day Discharge After Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass in Patients with Well-Regulated Obstructive Sleep Apnea. Obes Surg. 2023 Mar;33(3):807-812. doi: 10.1007/s11695-022-06439-5. Epub 2023 Jan 4. PMID: 36598709; PMCID: PMC9812010. |
feasibility study, one-arm study design |
|
van Ede ES, Scheerhoorn J, Bonomi AG, Buise MP, Bouwman RA, Nienhuijs SW. Continuous remote monitoring in post-bariatric surgery patients: development of an early warning protocol. Surg Obes Relat Dis. 2022 Nov;18(11):1298-1303. doi: 10.1016/j.soard.2022.06.018. Epub 2022 Jun 21. PMID: 35850957. |
no comparison |
|
Supe D, Baron L, Decker T, Parker K, Venella J, Williams S, Beaton K, Zaleski J. Research: Continuous Surveillance of Sleep Apnea Patients in a Medical-Surgical Unit. Biomed Instrum Technol. 2017 May/Jun;51(3):236-251. doi: 10.2345/0899-8205-51.3.236. PMID: 28530876. |
no comparison, wrong intervention: monitoring sleep apnea |
|
Nijland LMG, van Veen RN, Ruys AT, van Veldhuisen CL, Geerdink TH, de Castro SMM. Feasibility of Postoperative Home Monitoring Using Video Consultation and Vital Sign Monitoring of Bariatric Patients. Obes Surg. 2020 Jun;30(6):2369-2374. doi: 10.1007/s11695-020-04500-9. PMID: 32124216. |
feasibility study, one-arm study design |
|
Shearer E, Magee CJ, Lacasia C, Raw D, Kerrigan D. Obstructive sleep apnea can be safely managed in a level 2 critical care setting after laparoscopic bariatric surgery. Surg Obes Relat Dis. 2013 Nov-Dec;9(6):845-9. doi: 10.1016/j.soard.2012.09.006. Epub 2012 Sep 29. PMID: 23211650. |
wrong comparison (OSA vs no OSA) |
|
Jensen C, Tejirian T, Lewis C, Yadegar J, Dutson E, Mehran A. Postoperative CPAP and BiPAP use can be safely omitted after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass. Surg Obes Relat Dis. 2008 Jul-Aug;4(4):512-4. doi: 10.1016/j.soard.2008.05.003. PMID: 18656832. |
wrong comparison (OSA vs no OSA) |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 09-04-2025
Laatst geautoriseerd : 09-04-2025
Geplande herbeoordeling : 09-04-2030
Algemene gegevens
De ontwikkeling van deze richtlijn werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2022 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de anesthesiologische zorg voor patiënten met obesitas.
Werkgroep
Dr. T.A. Brouwer, anesthesioloog, NVA
Drs. M.A.M. Siepel, anesthesioloog, NVA
Drs. A.D. Pot, anesthesioloog, NVA
Drs. S.D.X. Oei, AIOS anesthesiologie, NVA (vanaf september 2022)
Dr. B. Torensma, PhD, anesthesiemedewerker, NVAM
Drs. J.A. Apers, chirurg, NVvH
Dr. L. Freeman, gynaecoloog, NVOG (tot oktober 2022)
Dr. D.D.C.A. Henriquez, gynaecoloog, NVOG (vanaf oktober 2022)
Prof. dr. C. A. J. Knibbe, ziekenhuisapotheker, NVZA
Drs. M.A. Damhof, ziekenhuisapotheker, NVZA (vanaf december 2023)
Dr. H.J. Reesink, longarts, NVALT
Drs. H.L. Lutgers, internist-endocrinoloog, NIV (vanaf april 2023)
N.G. Cnossen, patiëntvertegenwoordiger, Nederlandse Stichting Over Gewicht
Klankbordgroep
Dr. M. Klemt-Kropp, MDL-arts, NVMDL
Drs. Ö. Engin, oogarts, NOG
Dr. H. Buter, internist-intensivist, NVIC
N.J.C. Raeijmaekers, BSc, diëtist, NVD/NDBC
Met ondersteuning van
Drs. I. van Dusseldorp, literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten
Dr. J.C. Maas, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten
Drs. I. van Dijk, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Tammo Brouwer (voorzitter) |
Anesthesioloog, vrij ondernemer. |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Alice Dorien Pot |
Anesthesioloog in Meander Medisch Centrum Amersfoort |
Co-auteur boek 'klinische kinderanesthesiologie in de praktijk', initiatief vanuit NVA, uitgeverij Prelum (onbetaald). |
Geen |
Geen restricties |
|
Bart Torensma |
Klinisch epidemioloog en data scientist via eigen bedrijf Torensma Research Consultancy BV. |
"Dagelijks bestuurslid (penningmeester) Stichting COREON Algemeen bestuurslid Vereniging voor epidemiologen. Lesgeven aan de research verpleegkundige Breederode hogeschool Rotterdam
Masterclass gemaakt samen met Medtronic AUE over ERABS en team samenwerkingen." |
Voor PhD (<3 jaar geleden) onderzoek gedaan naar deep block verslapping bij patiënten met obesitas. Deze studie is destijds door MSD gesponsord in de vorm van gratis ampullen sugammadex.
|
Geen restricties |
|
Catherijne A.J. Knibbe |
Ziekenhuisapotheker-klinisch farmacoloog, St. Antonius ziekenhuis Nieuwegein en Utrecht, afdeling Klinische farmacie |
Lid CCMO, Lid Board ACCP |
Diverse studies gefinancierd door ZonMw of Antonius Onderzoeksfonds. De onderzoeken zijn niet gerelateerd aan de richtlijn. |
Geen restricties |
|
Dacia Henriquez |
Gynaecoloog, Amphia Ziekenhuis |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Helen Lutgers |
Internist in Ommelander Ziekenhuis Groningen |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Herre Reesink |
Longarts, OLVG Amsterdam |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Jan Apers |
Chirurg Franciscus Gasthuis & Vlietland |
NVGIC bestuur Dutch Obesity Academy |
Geen |
Geen restricties |
|
Liv Freeman |
Gynaecoloog Ikazia Ziekenhuis Rotterdam |
Voorzitter samenwerking obstetrie anesthesie (onbetaald)
|
Geen |
Geen restricties |
|
Michiel Damhof
|
Ziekenhuisapotheker Medisch Centrum Leeuwarden |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Muriel Arianne Michelle Siepel |
Anesthesioloog OLVG Amsterdam |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Nienke Cnossen |
Patiëntvertegenwoordiger |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Sander Oei |
Aios anesthesiologie. ErasmusMC |
SITdiensten Park Medisch Centrum, betaald. 1-2x/mnd ANWdiensten verpleeghuizen, betaald. 1x/mnd |
Geen |
Geen restricties |
|
Hanneke Buter |
Intensivist |
bestuurslid NVIC |
Geen |
Geen restricties |
|
Michael Klemt-Kropp |
MDL-arts |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Natascha Raeijmaekers |
Diëtist Obesitas Centrum, ETZ. Betaald. |
Bestuur Netwerk Diëtisten Bariatrische chirurgie, onbetaald. |
Geen |
Geen restricties |
|
Ozlem Engin |
Oogarts |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Irma van Dijk |
Adviseur kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
José Maas |
Adviseur kennisinstituut van de Federatie Medisch specialisten |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van een afvaardiging van de Nederlandse ‘Stichting ‘Overgewicht’ in de werkgroep. Het verslag van de knelpunteninventarisatie [zie aanverwante producten] is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Stichting en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijn op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module Thuisregistratie |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de anesthesiologische zorg voor patiënten met obesitas. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door relevante partijen via een schriftelijke knelpunteninventarisatie. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effect model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.