Hoe dient te worden om gegaan met een (on)verwachte moeilijke luchtweg in een patiënt met obesitas die een operatie moet ondergaan onder algehele anesthesie?

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Definitie

De definitie van de ‘moeilijke luchtweg’ bestaat uit meerdere klinische situaties waar een ervaren arts, getraind in maskerbeademing en intubatie (anesthesioloog, SEH-arts, intensivist), bij het veiligstellen van de luchtweg moeilijkheden kan ondervinden door:

• Een lastige en/of niet gelukte maskerbeademing,
• Een lastige of/niet gelukte beademing via een larynxmasker,
• Een lastige en/of niet gelukte intubatie met behulp van (video) laryngoscopie/fiberoptische techniek,
• En/of het invasief (niet) kunnen veiligstellen van de luchtweg door middel van een nood cricothyreotomie/coniotomie(Aceto, 2013; ASA, 2022, DAS, 2015; Thota, 2023).

Obesitas leidt tot een verandering in de anatomie en fysiologie van de bovenste luchtweg. Daarnaast leidt overgewicht ook vaak tot een verminderde compliance van de longen met een verlaagde functionele reservecapaciteit (FRC). Na inductie neemt het longvolume verder af vanwege de druk van de adipeuze buik tegen het middenrif. Dit alles leidt tot een snellere desaturatie na inductie van de anesthesie. Door vetdepositie rondom de hals en rondom de tracheaopening kan maskerbeademing lastig zijn en al snel leiden tot desaturatie. Als dan ook nog de intubatie lastig is, kan dit leiden tot een diepe saturatiedaling. Dit is een situatie die elke anesthesioloog wil voorkomen (Aceto, 2013; Collins 2004; Apfelbaum, 2022; Frerk, 2015; Thota, 2023).

In onderstaand overzicht worden de huidige voorzorgsmaatregelen en technieken beschreven volgens de meest recente literatuur aangaande de ‘moeilijke luchtweg’ (zie ook Appendices 1-4).

Preoperatieve beoordeling luchtweg

Op de preoperatieve kliniek dienen patiënten met obesitas, die voor een ingreep onder algehele anesthesie gepland staan, gescreend te worden op een mogelijke ‘moeilijke luchtweg’ (Aceto, 2013; Antunes, 2023; Lündstrom, 2009/2011; Thota, 2023).

Met het verschijnen van de NVA Leidraad ‘Perioperatieve Zorg’ en de visie ‘Modernisering Preoperatieve Screening’ vervalt voor een deel van de patiënten met een BMI <40 het preoperatief beoordelen van de luchtweg. Er is nog geen literatuur beschikbaar waarin de gevolgen van dit beleid zijn geëvalueerd. De anesthesioloog verantwoordelijk voor de perioperatieve zorg wordt geadviseerd op de Holding de patiënt te beoordelen op een eventueel lastige maskerbeademing en intubatie (zie module Preoperatief Consult) en passende maatregelen te nemen om dit te voorkomen.

Voorspellers voor een moeilijke luchtweg zijn:

1. Bekend met snurken/obstructieve slaap apneus (OSA),
2. Mannelijk geslacht,
3. Hoge BMI,
4. Leeftijd >50 jaar,
5. Een Mallampati-score van 3-4,
6. Thyromentale afstand minder dan 6 cm (3 vingers),
7. Nekomvang groter dan 43 cm (nekomvang >60 cm: 35% kans op moeilijke luchtweg).

Een lastige maskerbeademing is niet gelijk aan een lastige intubatie. Een moeilijkere maskerbeademing kan wel geassocieerd zijn met een hogere BMI, maar hoeft niet altijd te leiden tot een moeilijke luchtweg. Dit is ook afhankelijk van de vetdepositie rondom de hals/nek. Bijvoorbeeld iemand met een ‘oestrogeen’ profiel (peervormig, meer bij vrouwen voorkomend) hebben minder vaak of geen lastige luchtweg in vergelijking met het ‘androgene’ type (appelvormig, meer bij mannen voorkomend).

De belangrijkste voorspellers voor specifiek een lastige maskerbeademing zijn:

• Gemeten nekomvang groter dan 43 cm,
• Mannelijk geslacht,
• In de voorgeschiedenis bestraling van de hals/nek (stug, stijf),
• Bewezen OSA,
• Mallampati score 3-4.

Tegenwoordig is het ook mogelijk om vooraf (op de preoperatieve kliniek of op de Holding/OK) de luchtweg te beoordelen door via de neusopening een endoscopie van de keelholte te verrichten aan het bed van de patiënt. Door het toepassen van een geringe neusverdoving kan vlot beoordeeld worden of een toegang tot de trachea mogelijk is.

Voorbereiding

Een verwachte moeilijke maskerbeademing of luchtweg vereist een goede voorbereiding. Deze bestaat uit verschillende onderdelen die allen belangrijk zijn in het doen slagen van een veilige inductie bij de patiënt met obesitas die een chirurgische ingreep moet ondergaan onder algehele anesthesie.

1. Operatieplanning

Een verwachte moeilijke luchtweg kan al worden aangegeven op het operatieprogramma. Het operatieteam is dan vooraf al op de hoogte, er kan extra proceduretijd worden ingepland nodig voor de voorbereiding, de positionering en het veiligstellen van de luchtweg. Het verdient aanbeveling voor deze OK een anesthesioloog in een 1-op-1 situatie in te plannen.

2. Positionering

Voor iemand met obesitas vergt het overstappen van het ziekenhuisbed naar de operatietafel veel inspanning en dit verloopt vaak zeer moeizaam, waarbij de patiënt in een kwetsbare positie raakt. Een suggestie is om de patiënt zelf te laten overstappen vanuit het ziekenhuisbed, of lopend de OK in te laten komen, en met behulp van een voetenbank/trapje over te stappen op de operatietafel. Een patiënt met obesitas mag nooit horizontaal in bed of op de operatietafel worden gepositioneerd.

De belangrijkste stap voor een succesvolle maskerbeademing en intubatie is een optimale positionering op de operatietafel. Patiënten met obesitas moeten gepositioneerd worden in de ‘head elevated laryngoscopy position (HELP-positie ook wel ’ramped’ positie genoemd). Dit houdt in dat de patiënt zodanig wordt gepositioneerd dat er een denkbeeldige ‘horizontale’ lijn kan worden getrokken tussen het sternum en de oren van de patiënt. Deze positie zorgt voor beter zicht tijdens laryngoscopie en verbetert de oxygenatie, doordat in deze positie de buik niet omhoog drukt tegen het middenrif/de longen en er dus meer longvolumen overblijft (vergroting FRC). De veilige apneu tijd wordt hiermee verlengd (Collins, 2008; Trooper, 2015).

3. Preoxygenatie

Het is mogelijk om de apneu-tijd te verlengen zodat er meer tijd is voor het instellen van een ‘vrije luchtweg’. Deze ‘veilige apneu-tijd’ is omgekeerd evenredig aan de BMI; des te hoger de BMI, des te korter de apneu-tijd. Maatregelen die genomen moeten worden voor een veilige apneu-tijd zijn ten eerste door de patiënt in de HELP te positioneren. Ten tweede, vooraf aan de inductie, extra zuurstof toe te dienen en eventueel samen met een lage PEEP of een neuscanule, waardoor lucht wordt gewisseld voor extra zuurstof en de onderste longvelden ook worden voorzien van zuurstof. Tegenwoordig is het gebruik van de ‘High Flow through Nasal Cannula’ (HFNC, bijvoorbeeld Optiflow®) ook mogelijk, waardoor niet alleen vooraf aan de inductie, maar ook tijdens de apneu-tijd er extra zuurstof kan worden toegediend. De literatuur laat nog niet direct een verschil zien in apneu-tijd bij de patiënt met obesitas, maar het toepassen van HFNC is een niet-belastende, veilige techniek voor de patiënt (Antunes, 2023; Thota, 2023).

4. Intubatie

Hoewel de ‘klassieke’ laryngoscopie niet direct wordt afgeraden is het aan te bevelen gebruik te maken van een videolaryngoscoop. Dit geeft een beter overzicht van de glottis en geeft geen directe noodzaak om de mondopening, farynx en larynx in één lijn te brengen. Daarnaast biedt het aan andere aanwezigen de mogelijkheid om mee te kijken en eventueel te assisteren. Tevens wordt de kans op een eerste succesvolle intubatie vergroot (Antunes, 2023; Rao, 2008; Thota, 2023).

Mochten er andere omstandigheden zijn waardoor een verwachte maskerbeademing en/of intubatie zeer lastig zou kunnen zijn, bijvoorbeeld vanwege een beperkte mondopening en/of bestraling van hals/nek regio, dan is een wakkere flexibele intubatie een zekerder optie. Hierbij blijft de patiënt spontaan ademen, wordt er geen spierverslapping gebruikt en is er dus altijd een weg terug naar een spontane ademhaling.

Mocht maskerbeademing en/of intubatie niet direct succesvol zijn dan is het inbrengen van een larynxmasker (LMA) een optie. Het is aangetoond dat LMA’s geschikt zijn om met positieve druk te beademen en dat de apneutijd hierdoor verlengd kan worden. Ook kan een LMA endotracheale intubatie en/of het gebruik van een tubewisselaar (bijvoorbeeld: Gummi Elastic Bougie) faciliteren (Apfelbaum, 2022; Frerk, 2015).

5. Extubatie

Advies is de extubatie in dezelfde houding/positie uit te voeren als ten tijde van de intubatie. Vooraf aan de uitleiding wordt de spierverslapping gecontroleerd met behulp van de ’Train-of-FOUR (TOF-watch) en wordt de (rest-)spierverslapping geantagoneerd. Het zuurstof percentage wordt verhoogd, eventueel door het inzetten van HFNC. Controleer of patiënt klaar is voor extubatie (aanspreekbaar en/of spontane ademhaling met goed teugvolume). Detubeer op de juiste locatie waar alle beschikbare randapparatuur aanwezig is voor een mogelijke spoed re-intubatie (videolaryngoscoop). Vraag laagdrempelig om extra hulp van een anesthesiemedewerker of collega anesthesioloog. Indien de intubatie lastig was is het een optie om eerst een luchtweg wisselaar door te tube in te brengen zodat een mogelijke re-intubatie makkelijker verloopt en er extra zuurstof kan worden gegeven (Frerk, 2015; Antunes, 2023; Greenland 2015).

6. Overige factoren die van belang zijn ter voorbereiding op een moeilijke luchtweg

Er zijn ook andere factoren die een grote rol kunnen spelen hoe een intubatie verloopt. Het is belangrijk deze factoren te onderkennen en ook te adresseren (Antunes 2023, Apfelbaum, 2022; Thota, 2023).

Team-/menselijke factoren

• Vooraf:
• Kennis en ervaring
• Is er een plan B (C en/of D) besproken?
• Is er een preoperatieve evaluatie gedaan van de bovenste luchtweg?
• Zelfgenoegzaamheid, overschatting
• Tijdens:
• Interne en externe stressfactoren (vermoeidheid, ziekte, tijdsdruk)
• Besluitvorming (doorzetten/gaan, (niet) bewust zijn van omgeving, interpreteren van data)
• Teamdynamiek (leiderschap, rolverdeling, inzet van mankracht)
• Roep om hulp
• Na afloop:
• Team nabespreking in een veilige omgeving

Externe factoren

• Patiënt gerelateerd:
• Anatomische of fysiologische risico’s op moeilijke luchtweg, kans op aspiratie, infectie, spoed, co-morbiditeit
• Omgeving gerelateerd:
• Luchtweg materiaal
• Bewaking
• Veiligheid personeel
• Ziekenhuis gerelateerd:
• Cultuur, staf, werkuren/dienstregeling
• Protocollen, evaluaties
• Supervisie ondersteuning, trainen van scenario’s

7. Nood/spoedsituaties

Indien er een grote kans bestaat dat het veiligstellen van de luchtweg moeilijk zal worden dan wordt aangeraden van tevoren, dus vooraf aan de inductie van de anesthesie, de plaats van de nood cricothyreotomie/coniotomie af te tekenen. Dit kan tegenwoordig eenvoudiger met behulp van echo. Ook wordt aangeraden dat deze noodset al klaarligt voor acuut gebruik.

In het geval van een verwachte, maar ook onverwachte, lastige kapbeademing en intubatie is de zuurstoftoediening het meest essentieel en niet de intubatie. Dit wordt vaak vergeten in geval van de “cannot ventilate, cannot intubate” situatie (appendix 4). Het team is dan zo gefocust op de intubatie dat wordt vergeten dat zuurstoftoediening, op welke manier dan ook, nog belangrijker is (Greenland, 2015). Het van tevoren met het gehele OK-team doorspreken van het luchtwegplan met daarin alle te nemen vervolgstappen en wat er dan van eenieder wordt verwacht (= lokaal luchtweg protocol) kan een belangrijke rol spelen in het voorkomen van deze noodsituatie. Indien zo’n geval zich voordoet, roep dan altijd de hulp in van een extra anesthesioloog en/of anesthesiemedewerker(s), indien dit al niet gedaan was.

Indien niet wordt voldaan aan een van de voorwaarden, zodanig dat de verantwoordelijk anesthesioloog of een van zijn collegae zich niet vertrouwd voelen, is het verstandig de operatie uit te stellen en een andere datum te plannen en opnieuw voor te bereiden.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)

Als een moeilijke luchtweg wordt verwacht dan dient dit uiteraard met de patiënt te worden besproken. Aan de patiënt wordt uitgelegd welke onderzoeken en maatregelen de anesthesioloog nodig acht om de patiënt veilig in slaap te kunnen brengen. Ten eerste een inspectie van de bovenste luchtweg bestaande informatie over het gebit, mondopening (Mallampati-score), mobiliteit van de kaak, meten van de thyromentale afstand en het meten van de nekomvang. Eventueel kan er via de neus een endoscopie worden verricht om een indruk te krijgen van de ruimte voor de larynx/stembanden. Daarna kan worden uitgelegd welke gevolgen een verwachte moeilijke maskerbeademing/luchtweg heeft ten tijde van de inductie van de anesthesie; positioneren op de operatietafel in de HELP-positie en uitgebreide preoxygenatie gebruikmakend van eigen CPAP-masker, of HFNC of een masker met PEEP. Een wakkere flexibele intubatie is meer belastend en vereist medewerking van de patiënt. Hier is succes nog meer afhankelijk van een goede uitleg en een rustige voorbereiding met uitgebreide lokale verdoving van de bovenste luchtweg. Het is in het belang van de veiligheid van de patiënt dat deze maatregelen worden genomen. Tijd en aandacht voor informatie-uitwisseling, uitleg en toestemming zijn een voorwaarde voor een succesvolle intubatie.

Kosten (middelen en beslag)

Voor het veiligstellen van de moeilijke luchtweg moet het juiste materiaalaanwezig zijn:

• De OK-tafel moet geschikt zijn voor patiënten met obesitas (dus belastbaar tot bijvoorbeeld 300 kg). Positioneringskussens en verlengde arm- en beensteunen; trappetje om op de OK-tafel te komen, zacht materiaal ter voorkoming van zenuwschade op belangrijke drukpunten (zie module Randvoorwaarden).
• Materiaal wat nodig is voor het toedienen van extra zuurstof; orale en nasale canules, HFNC, Venti-mask®, beademingsmasker met PEEP.
• Materiaal wat nodig is voor de intubatie; laryngoscoop bladen met de juiste lengte, videolaryngoscoop met het juiste blad en voerder, tube-wisselaar, glijmiddel, materiaal om slijm weg te zuigen uit de keelholte (Yankauer®).
• Materiaal voor de moeilijke/niet mogelijke kapbeademing en/of intubatie; guedels in de juiste maten, LMA’s waardoorheen uitgezogen en geïntubeerd kan worden, flexibele scoop voor een flexibele intubatie met videoscherm, middelen en materiaal om de lokale verdoving toe te dienen.
• Materiaal voor het ‘slechtste scenario’ = ‘cannot ventilate, cannot intubate scenario’ (appendix 4). Een nood-cricothyreotomie/coniotomie set moet klaar staan en moet bij voorkeur van tevoren worden afgetekend, in het geval dat zowel de kapbeademing als de intubatie niet lukt. Dit eventueel aangevuld met mogelijkheden voor ‘High Frequency Jet Ventilation’ (HFJV) en Extra-Corperal-Membrane-Oxygenation (ECMO). Deze twee technieken vereisen aparte vaardigheden en zijn alleen in gespecialiseerde centra aanwezig.

De meeste anesthesie-afdelingen beschikken over een moeilijke luchtweg kar waarin al deze materialen zijn verzameld (behoudens HFJV en ECMO) om in geval van nood deze snel op de OK te kunnen inzetten. Greenland (2015) adviseert om gebruik te maken van technieken die ook de minst ervarene beheerst, die in praktijk hun nut hebben bewezen en waarmee de grootste kans op succes is verzekerd, in plaats gebruik te maken van de meest vooruitstrevende technieken (bijvoorbeeld HFJV) waar alleen een selecte groep mensen ervaring mee heeft.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Elke afdeling Anesthesiologie moet voorbereid zijn op een onverwachte moeilijke, lastige niet te kappen of niet te intuberen patiënt, onafhankelijk van het gewicht van deze patiënt.

Elke anesthesioloog moet ook getraind zijn in deze ‘worst-case scenario’s’ (appendix 4).

De beschikking hebben over een ‘moeilijke luchtweg kar’ met daarin al het materiaal nodig voor een lastige kapbeademing en/of lastige luchtweg is een voorwaarde om veilig te kunnen werken.

Niet elke anesthesioloog heeft de kennis en ervaring in een wakkere flexibele intubatie of het plaatsen van een cricothyreotomie/coniotomie, zeker niet in de patiënt met obesitas. De werkgroep vindt dat er in elke kliniek, waar algehele anesthesie wordt toegediend, lokale afspraken moeten zijn, eventueel in samenspraak en samenwerking met de in deze kliniek werkende KNO-artsen, over hoe te handelen bij de verwachte en onverwachte moeilijke luchtweg in het algemeen, en in het bijzonder bij de patiënt met obesitas. Het is de taak van elke kliniek en elke anesthesie-afdeling om op regelmatige basis deze afspraken door te nemen, te oefenen of om cursussen te volgen om deze vaardigheden te behouden (Antunes 2023; Greenland, 2015; Thota, 2023).

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Elke anesthesioloog dient om te kunnen gaan met de (on)verwachte moeilijke luchtweg bij patiënten met obesitas. Dit is van belang om het risico op perioperatieve complicaties te minimaliseren. Op basis van de bovenstaande overwegingen en de richtlijnen van Difficult Airway Society (Frerk, 2015) en American Society of Anesthesiologists (Apfelbaum, 2022) komt de werkgroep met de volgende aanbevelingen en overwegingen ten aanzien van de behandeling van een moeilijke kapbeademing en/of moeilijke luchtweg in de patiënt met obesitas die gepland staat voor een chirurgische ingreep onder algehele anesthesie.