Schildklieraandoeningen
Uitgangsvraag
Welke therapeutische interventies zouden kunnen worden aangeboden aan vrouwen met herhaalde miskramen en schildklieraandoeningen om de kans op een levendgeboren kind te vergroten?
Aanbeveling
Klinische hypothyreoïdie:
Behandel patiënten met klinische hypothyreoïdie en herhaalde miskramen met levothyroxine, vanwege de kans op mogelijke maternale en foetale complicaties
Subklinische hypothyreoïdie:
Behandel patiënten met herhaalde miskramen en subklinische hypothyreoïdie niet routinematig met levothyroxine in de zwangerschap.
Bij patiënten met herhaalde miskramen en subklinische hypothyreoïdie met een TSH > 10 mIU/L wordt behandeling met levothyroxine aanbevolen. Bij een TSH tussen 4 en 10 mIU/L kan behandeling worden overwogen, in samenspraak met patiënte en op basis van hoogte van TSH.
Euthyreoïdie en TPO-antistoffen:
Behandel vrouwen met een normale schildklierfunctie en aanwezigheid van TPO-antistoffen niet met levothyroxine, er is geen bewijs dat dit leidt tot meer doorgaande zwangerschappen.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Hypothyreoïdie
In de zwangerschap treden allerlei veranderingen in de schildklierfysiologie op, die zorgen voor variërende TSH en vrij T4 waarden. Deze veranderingen zorgen voor afwijkingen in referentiewaarden tussen zwangere en niet-zwangere vrouwen. In dat kader wordt geadviseerd om als referentiewaarden tijdens de zwangerschap de gebruikelijke referentiewaarden minus 0,5 mIU/L te hanteren (conform richtlijn Schildklierfunctiestoornissen).
Hypothyreodie (hoog TSH, laag vrij T4) is geassocieerd met zwangerschapscomplicaties (prematuriteit, laag geboortegewicht en miskramen), en neurocognitieve ontwikkelingsstoornissen bij de foetus. Het algemeen geldende advies is hypothyreoïdie te behandelen en bij een zwangerschap de dagelijkse dosis levothyroxine bij zwangerschap te verhogen, aangezien tijdens de zwangerschap er fysiologische veranderingen zijn gerelateerd met T4 gebruik (Khan, 2017).
Subklinische hypothyreoïdie
Er bestaan conflicterende adviezen over behandeling met levothyroxine bij vrouwen met herhaalde miskramen en subklinische hypothyreoïdie. In twee meta-analyses is het effect van behandeling op zwangerschapsuitkomsten met levothyroxine in euthyreote vrouwen met schildklierantistoffen samengevat (Thangaratinam, 2011; Vissenberg, 2012). Er werd verlaging van het risico op zwangerschapscomplicaties (inclusief het aantal miskramen) beschreven bij behandeling met levothyroxine, maar dit was niet specifiek bij vrouwen met herhaalde miskramen onderzocht.
De studie van Maraka e.a. uit 2017 laat zien dat behandeling met schildklierhormoon bij vrouwen met een subklinische hypothyreoïdie leidt tot minder miskramen, (OR 0.62; 95% CI 0.48-0.82), maar vaker premature partus (OR 1.60; 95% CI 1.14-2.24), zwangerschapsdiabetes (OR 1.37; 95% CI 1.05-1.79) en pre-eclampsie (OR 1.61; 95% CI 1.10-2.37) (Maraka, 2017).
De richtlijn van de Europese Thyroid Associatie adviseert subklinische hypothyreoïdie voor de conceptie of bij vroege zwangerschap te behandelen met levothyroxine (Lazarus et al., 2014). Dit is gebaseerd op twee studies, onder 4562 en 537 vrouwen respectievelijk, die rapporteerden dat levothyroxine behandeling leidde tot vermindering van negatieve effecten bij moeder en foetus en verminderde kans op miskramen (Lepoutre, 2012; Negro, 2010).
Vanwege de conflicterende adviezen, is besloten om de richtlijn Schildklierfunctiestoornissen te volgen, en routinematige behandeling met levothyroxine bij vrouwen met subklinische hypothyreoïdie en herhaalde miskramen niet aan te bevelen. Wel is dit te overwegen bij vrouwen met TSH > 10 mIU/L en in samenspraak met de patiënt bij vrouwen met TSH tussen 4 en 10 mIU/L op basis de hoogte van het TSH.
Euthyreoïdie
Recent is de TABLET-studie gepubliceerd, waarin geen voordelig effect wordt gevonden van behandeling met levothyroxine bij euthyreote vrouwen met TPO-antistoffen (Dhillon-Smith, 2019). Het aantal levendgeborenen was 37.4% (176 van de 470 vrouwen) in de levothyroxine groep en 37.9% (178 van de 470 vrouwen) in de placebogroep (RR 0.97; 95% CI, 0.83 - 1.14, P=0.74) (Dhillon-Smith, 2019). De T4life studie liet zien dat behandeling met levothyroxine bij vrouwen met herhaalde miskramen en positieve TPO-antistoffen niet leidt tot meer levend geborenen, vergeleken met placebo. (50% vs 48%, RR 1.03, 95%CI 0.77 to 1.38) (Van Dijk, 2022).
Conclusie
De American Thyroid Association adviseert in de volgende gevallen levothyroxinebehandeling:
- Voor zwangere vrouwen met subklinische hypothyreoïdie (gebaseerd op timester-specifieke afkapwaarden) en TPO-antilichamen;
- Bij subklinische hypothyreoïdie met TSH-waarden boven 10.0mU/L;
De American Thyroid Association raadt aan om levothyroxinebehandeling in de volgende gevallen te overwegen:
- Bij zwangere vrouwen met TSH >2.5 mU/L en TPO-antistoffen of TSH >10.0 mU/L.
Levothyroxine behadeling wordt niet geadviseerd in afwezigheid van TPO antistoffen en bij vrouwen met normale TSH waarden (Alexander et al., 2017).
Levothyroxinebehandeling tijdens de zwangerschap heeft mogelijk risico’s voor de neurologische ontwikkeling van het kind, omdat hoge doseringen vrij T4 concentraties tijdens de zwangerschap mogelijk gerelateerd zijn aan een lager IQ, minder grijze massa en een kleiner cortexvolume bij het kind (Korevaar, 2016).
Waarden en voorkeuren van patiënten
Het is van belang voor de gezondheid van de vrouw en ongeboren kind een hypothyreoïdie te behandelen wanneer deze gediagnosticeerd wordt.
Kosten (middelen)
Screening naar schildklierafwijkingen is vrij simpel en relatief goedkoop. Het kan als standaardonderdeel worden gezien van de diagnostiek bij herhaalde miskramen zonder extra bloedafname voor de patiënte. Ook de eventuele behandeling van hypothyreoïdie is relatief goedkoop.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
De patiënte met schildklierziekte kan verwezen worden naar de internist-endocrinoloog, of behandeling kan plaatsvinden via de huisarts.
Onderbouwing
Achtergrond
Schildklierziekte is geassocieerd met slechtere zwangerschapsuitkomsten. De relatie met herhaalde miskramen en schildklierziekte (met name hypothyreoïdie) wordt hier beschreven.
Samenvatting literatuur
ESHRE Guideline group on RPL (2022)
Summary of literature
Overt hypothyroidism
Hypothyroidism in pregnancy is associated with adverse pregnancy complications (increased risk of premature birth, low birth weight, and miscarriage) as well as detrimental effects on fetal neurocognitive development. Treatment is indicated to avoid maternal hypothyroidism wherever possible (Stagnaro-Green et al., 2011). In addition, pregnancy presents a series of physiological changes which increase T4 requirements, therefore it is needed to increase the daily dose (Khan et al., 2017). TSH levels should be compared to local trimester-specific reference ranges, or recommended upper limits: e.g. first trimester, 2.5 mU/l; second trimester, 3.0 mU/l; third trimester, 3.5 mU/l (Lazarus et al., 2014).
Subclinical hypothyroidism
Conflicting advice have appeared with regard to levothyroxine treatment in women with RPL and subclinical hypothyroidism (SCH).
The European Thyroid Association Guidelines for the Management of Subclinical Hypothyroidism in Pregnancy and in Children, SCH arising before conception or during gestation should be treated with levothyroxine (Lazarus et al., 2014), based on two studies showing that levothyroxine treatment decreased the occurrence of adverse events in the mother and fetus and reduced miscarriage rates [based on (Negro et al., 2010) and (Lepoutre et al., 2012). The American Thyroid Association recommends levothyroxine treatment for pregnant women with SCH (TSH above trimester specific ranges) and TPOAb, or SCH (with TSH levels above 10.0mU/L), and recommends to consider treatment for pregnant women with TSH concentrations >2.5 mU/L and TPOAb, or TSH >10.0 mU/L. Levothyroxine treatment is not recommended for TPOAb negative women with normal TSH (Alexander et al., 2017).
In an observational cohort study of women with recurrent early pregnancy loss (≥2 pregnancy losses <10 weeks), the impact of subclinical hypothyroidism (SCH) and the effect of levothyroxine treatment were assessed. Subclinical hypothyroidism, i.e. TSH >2.5 mIU/l with a normal free thyroxine or free thyroxine index, was detected in 19% (n=55) of the patients. In the study, the cumulative live birth rate was compared in patients treated before 2008 (when SCH was not treated) and after 2008, when SCH patients received levothyroxine treatment pre-pregnancy to maintain TSH ≤2.5 mIU/l. The per-pregnancy LBR for SCH treated (n=24) versus untreated (n=15) women was 22/46 (48%) versus 12/23 (52%), respectively (Bernardi et al., 2013). The cumulative LBR was 71% (17/24) and 67% (10/15), respectively. The authors did not find a statistically significant difference in the subsequent live-birth rate when comparing women with SCH and euthyroid women, or treated and untreated SCH.
In addition, levothyroxine therapy during pregnancy might carry the potential risk of adverse child neurodevelopment outcomes, since high maternal free thyroxine concentrations during pregnancy are recently be reported to be associated with lower child IQ and lower grey matter and cortex volume (Korevaar et al., 2016).
In conclusion, the effect of levothyroxine for women with subclinical hypothyroidism and RPL is only assessed in one observational study. There is a need for further investigation of the potential treatment effect and risks of levothyroxine supplementation by means of large RCTs.
Thyroid auto-immunity
There are no studies evaluating the effect of treatment on the pregnancy outcomes in women with RPL and thyroid auto-immunity. Indirect evidence on pregnancy outcomes, including miscarriage rate, after levothyroxine treatment in euthyroid women with thyroid autoimmunity has been summarized in two meta-analyses (Thangaratinam et al., 2011 , Vissenberg et al., 2012). A reduction in the risk of miscarriage with levothyroxine treatment was reported (RR 0.52; 95% CI 0.22-1.15) based on two RCTs of women with thyroid autoantibodies, TSH within the reference ranges of 0.27–4.2 mIU/L, but no history of RPL (Negro et al., 2005 and 2006, Vissenberg et al., 2012).
In a case-control study thyroid autoimmunity, prevalence of subclinical hypothyroidism and maternal and fetal complications were assessed in 100 healthy pregnant women and 100 pregnant women with a history of RPL, of which 31% showed thyroid autoimmunity (thyroid peroxidase antibody (TPOAb+) >34 U/ml). All women with TPOAb+ received levothyroxine therapy. The authors found no difference in prevalence of miscarriage between hypothyroid and euthyroid individuals in TPOAb+ women (all receiving levothyroxine) and suggested treatment for all TPOAb+ RPL women (Lata et al., 2013).
A recent RCT, the TABLET trial, showed that levothyroxine therapy in a dose of 50 µg per day does not improve live birth rate in euthyroid women with thyroid peroxidase antibodies (Dhillon-Smith et al. 2019). The live birth rate was 37% in the levothyroxine group and 38% in the placebo group, (RR 0.97, 95%CI 0.83 to 1.14, P= 0.74). The T4life trial showed that the treatment of women with RPL and positive for TPO-Ab with levothyroxine did not result in higher live birth rates compared to placebo (50% vs 48%, RR 1.03, 95%CI 0.77 to 1.38) (Van Dijk et al. 2022).
Recommendations
Strong ÅÅ |
Overt hypothyroidism arising before conception or during early gestation should be treated with levothyroxine in women with RPL.
ESHRE Guideline group on RPL (2022) |
Conditional |
There is conflicting evidence regarding treatment effect of levothyroxine for women with subclinical hypothyroidism and RPL. Treatment of women with SCH may reduce the risk of miscarriage, but the potential benefit of treatment should be balanced against the risks.
ESHRE Guideline group on RPL (2022) |
Good practice point |
If women with subclinical hypothyroidism and RPL are pregnant again, TSH level should be checked in early gestation (7-9 weeks gestational age), and hypothyroidism should be treated with levothyroxine.
ESHRE Guideline group on RPL (2022) |
Good practice point |
If women with thyroid autoimmunity and RPL are pregnant again, TSH level should be checked in early gestation (7-9 weeks gestational age), and hypothyroidism should be treated with levothyroxine.
ESHRE Guideline group on RPL (2022) |
Conditional |
Euthyroid women with thyroid antibodies and RPL should not be treated with levothyroxine.
ESHRE Guideline group on RPL (2022) |
Justifications
If hypothyroidism is identified in women with RPL, treatment with levothyroxine is recommended based on existing guidelines and possible maternal and fetal complications associated with untreated hypothyroidism during pregnancy. For women with subclinical hypothyroidism and RPL, treatment with levothyroxine is insufficiently evidence-based and it should be further investigated. Moreover, recent evidence of thyroid hormone treatment in pregnant women with SCH reported reduced miscarriage rates (OR 0.62; 95% CI 0.48-0.82), but higher odds of preterm delivery (OR 1.60; 95% CI 1.14-2.24), gestational diabetes (OR 1.37; 95% CI 1.05-1.79) and pre-eclampsia (OR 1.61; 95% CI 1.10-2.37) (Maraka et al., 2017).
The guideline development group advises that women with a thyroid abnormality be treated and/or referred to a specialist in endocrinology or internal medicine, depending on the clinical setting and local protocols.
While before 2017, there were no convincing evidence on the efficacy of levothyroxine treatment, new evidence from TABLET trial and the T4life trial showed that levothyroxine treatment does not increase the chance of a live birth in women with a history of RPL and thyroid autoimmunity (Dhillon-Smith et al. 2019; Van Dijk et al. 2022), and therefore the use of levothyroxine is not recommended to treat euthyroid women with thyroid antibodies and RPL.
References
The references for this submodule can be found here.
Zoeken en selecteren
The results of the summary of literature were adapted from the international ESHRE guideline Recurrent Pregnancy Loss (2022). More details about the methodology of the ESHRE guideline on RPL (2022) can be found in “Annex 5: Methodology” of the ESHRE guideline and in the Manual for ESHRE guideline development, version 2013, which can be consulted at the ESHRE website. The evidence tables and literature studies can be found at the ESHRE website in Supplementary data files.
Referenties
- ESHRE Guideline Group on RPL. Goddijn M, Bender Atik R, Christiansen OB, Elson J, Kolte AM, Lewis S, Nielsen HS, Peramo B, Quenby S, van der Hoorn ML, Middeldorp S, Mcheik S, Vermeulen N. ESHRE guideline: recurrent pregnancy loss. Hum Reprod Open. 2022 Febr 1;2023(2):hoy004.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld :
Laatst geautoriseerd : 05-06-2023
Geplande herbeoordeling :
Algemene gegevens
De ontwikkeling van deze richtlijnmodules werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodules.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodules is in 2020 een multidisciplinaire werkgroep aangesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met herhaalde miskramen.
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoekfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en eventuele ondernomen acties vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Achternaam werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
Hoorn, van der |
Gynaecoloog-perinatoloog LUMC |
Geen |
Geen |
Geen |
Knijnenburg |
Directeur - Freya, vereniging voor mensen met vruchtbaarheidsproblemen, 1,0 fte Communicatiemedewerker - van der Pol consulting b.v. 0,2 fte |
Lid begeleidingscommissie evaluatie Embryowet - vacatie |
Dienstverband bij de patiëntenvereniging op het gebied van de richtlijn. |
Geen |
Kuc |
Fertiliteitsarts St. Antoniusziekenhuis Bestuurslid Vereniging van Fertiliteitsartsen |
Geen |
Geen |
Geen |
Lashley |
Gynaecoloog, subspecialisatie voortplantingsgeneeskunde LUMC |
Geen |
Geen |
Geen |
Limper |
Internist - klinisch immunoloog, UMC Utrecht |
Lid wetenschappelijke adviesraad Farmacotherapeutisch kompas; onkostenvergoeding |
Geen |
Geen |
Maarle, van |
Klinisch Geneticus Afdeling Klinische Genetica Amsterdam UMC, locatie AMC |
Geen |
Geen |
Geen |
Mulders |
Gynaecoloog-perinatoloog EMC |
Onbetaald: NVOG SIG jonge zwangerschap - algemeen bestuurslid |
|
Geen |
Achternaam werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Bruinsma |
Huisarts, praktijkhouder, Vondelpraktijk, Beverwijk, 1,0 fte Medisch coördinator Stichting Huisartsenpost Midden Kennemerland, 0,2 fte |
Crisiscoördinator HAGRO Beverwijk, Velsen-Noord, Wijk aan Zee (vacatiegelden voor vergaderingen). Incidenteel lid werkgroep NHG, net standaard Anticonceptie afgerond (vacatiegelden voor vergaderingen). |
Geen |
Crombag |
Klinisch Verloskundige en onderzoeker, Divisie Vrouw en Baby, Wilhelmina Kinderziekenhuis Utrecht |
Postdoc onderzoeker KU Leuven Programmacommissie lid Down Edwards en Patau RIVM/ CvB |
CDH UK Gift surg project, Wellcome trust IMITAS-studie, Zonmw Affirm, Zonmw |
Hammers |
Kaderhuisarts Urogynaecologie |
Gastdocent Urogynaecologie voor AIOS RUG - Betaald Werkgroeplid richtlijn Chronische bekkenpijn - vergoeding MAR Bekkenbodem4all - onkostenvergoeding |
Geen |
Krol |
Internist-endocrinoloog Amphia ziekenhuis |
Voorzitter commissie Patiënteninformatie NVE - onbetaald Lid redactie magazine de Internist NIV - onbetaald |
Geen |
Middeldorp |
Afdelingshoofd Interne Geneeskunde, Radboudumc Nijmegen |
Geen |
Hoofdonderzoeker Alife2 studie. Dit onderzoek evalueert de effectiviteit van laag-moleculair-gewicht heparine bij herhaalde miskramen. Resultaten worden in 2022 verwacht. |
Mintjes |
Klinisch psycholoog 0,22 fte/week Medisch manager 0,22 fte/week Afdelingshoofd 0,22 fte/week Lid Ethische commissie Gelre Ziekenhuis 0,06 fte/week Docent management en innovatie 0,06 fte/week RCSW Nijmegen |
NVRG Systeemtherapeut, betaald Gespreksleider Moreel Beraad, betaald |
Geen |
van Nieuwenhuijzen |
GZ-psycholoog, vanaf januari in opleiding tot klinisch psycholoog Afdeling medische psychologie Albert Schweitzer Ziekenhuis N.B. aangemeld als ervaringsdeskundige |
Geen |
Geen |
Van der Kevie-Kersemaekers |
Laboratoriumspecialist Klinische Genetica, Divisie Laboratoria, Apotheek en Biomedische Genetica, Genoomdiagnostiek, UMC Utrecht, VKGL |
Raad van Accreditatie, vakdeskundige Betaald |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde van de patiëntenvereniging Freya in de werkgroep te laten deelnemen. De afgevaardigde heeft actief meegeschreven met de verschillende modules en heeft het losse hoofdstuk Patiëntenwaarden (bijlage 1) ontwikkeld door middel van een achterbanraadpleging.
Daarnaast hebben naast Freya ook Het buikencollectief (voorheen Zelfbewust Zwanger), Schildklierorganisatie Nederland en Miskraambegeleiding Nederland input gegeven tijdens de schriftelijke stakeholderraadpleging en commentaarfase. De schriftelijke stakeholderraadpleging is op te vragen via secretariaat@kennisinstituut.nl.
Implementatie
In de verschillende fasen van het ontwikkelproces is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijnmodule en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de uitvoering van de module in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De implementatietabel is te vinden bij de aanverwante producten.
Werkwijze
Werkwijze internationale richtlijn
De methode van de internationale richtlijn is beschreven in de ESHRE-guideline manual en de ESHRE-guideline Recurrent Pregnancy Loss Annex 5: Methodology (p.150-151). Hier volgt een verkorte samenvatting.
Zoekstrategie
De zoekstrategie, uitgevoerd door een onafhankelijke zoekspecialist, is uitgevoerd in verschillende databases. Er is in ieder geval gezocht in MEDLINE/PubMed en de Cochrane bibliotheek, maar soms ook in extra databases zoals NEED, PsycInfo en Embase.
Literatuurselectie
De literatuur is voorgeselecteerd op titel (soms ook abstract) door de ESHRE-onderzoekspecialist en de uiteindelijke abstract-full tekst-selectie is gedaan door de werkgroep. Het selectieproces en de lijst van geëxcludeerde artikelen zijn terug te vinden in ‘Annex 7 Literature study’ van de ESHRE-guideline Recurrent Pregnancy Loss (los document). De zoekstrategie is bij de internationale werkgroep op te vragen.
Bewijskracht
De internationale werkgroep deed allereerst een kwaliteitscheck op elke individuele studie, om de studies eruit te halen die niet relevant waren of een zeer lage bewijskracht hadden (behalve als er geen betere studies beschikbaar waren). Hiervoor werden verschillende checklists gebruikt, zoals de AMSTAR-kwaliteitschecklist voor systematische reviews. Vervolgens werden evidence-tabellen opgesteld, door middel van het standaard template van Guidelines International Network (http://www.g-i-n.net/). The GRADE-methode werd gebruikt om een evidence-profiel op te stellen en ‘summary of findings’ tabellen. Deze zijn te vinden in ‘Annex 8 Evidence tables’ (los document). De kwaliteit van bewijs samen resulteerde in een ‘body of evidence’ van 4 niveaus:
GRADE |
Definitie |
Hoog |
|
Redelijk |
|
Laag |
|
Zeer laag |
|
De kwaliteit van bewijs werd beoordeeld door te beginnen met het studie design (trials of observationele studie) en vervolgens af te waarderen door factoren die de kwaliteit van bewijs verlagen en op te waarderen voor factoren die de kwaliteit van bewijs verhogen:
Bron van de ‘body of evidence’ |
Initiële kwaliteit van bewijs |
Factoren die de kwaliteit van bewijs verlagen |
Factoren die de kwaliteit van bewijs verhogen |
Kwaliteit van de ‘body of evidence’ |
RCT’s |
Hoog |
1. Risk of bias
|
1. Groot effect |
Hoog + + + + Gemiddeld + + + - Laag + + - - Zeer laag + - - -
|
Observationele studies |
Laag |
Aanbevelingen
Na de selectie en samenvatting van het bewijs werden door de internationale groep aanbevelingen opgesteld. Er werden ‘sterke’, ‘conditionele’ en ‘overige’ aanbevelingen geformuleerd. Termen als ‘recommend’ en ‘concludes to’ werden gebruikt voor sterke aanbevelingen en ‘consider’ en ‘suggest’ werden gebruikt voor conditionele aanbevelingen. Interpretatie van sterke of conditionele aanbevelingen voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers zijn als volgt:
Implicaties van sterke en conditionele aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
|||
|
Sterke aanbeveling |
Conditionele aanbeveling |
Overige aanbevelingen |
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
“Good practice point”: een aanbeveling gebaseerd op advies van de internationale werkgroep.
“Research-only recommendation”: de test of interventie zou alleen in een onderzoeksetting moeten worden overwogen, wanneer de juiste goedkeuring van het protocol en veiligheidsmaatregelen zijn getroffen. |
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Conceptversie en publicatie
Nadat de conceptversie gereed was, werd het review proces gestart. De beoordelaars bestonden onder andere uit coördinators en afgevaardigden van de “ESHRE SIG Implantation and Early Pregnancy” en de “ESHRE SIG Quality and Safety in ART”, contactpersonen en afgevaardigden van patiëntenverenigingen en organisaties door heel Europa. De lijst met peer-beoordelaars is te vinden in Annex 6 ‘Stakeholder consultation’ (p. 152) van de ESHRE-richtlijn Recurrent Pregnancy Loss. De richtlijn is gepubliceerd op de ESHRE-website en in ‘Human Reproduction’. Een versie voor patiënten is ook te vinden op de ESHRE-website.
Methode adaptatie
Toetsing internationale richtlijn op geschiktheid voor adaptatie
De internationale richtlijn is getoetst op basis van de adviezen uit het adviesrapport MSR 2.0. Dit bestond uit (1) onafhankelijkheid van de richtlijn, (2) methodologische kwaliteit, (3) inschatting of het adapteren leidt tot een kosten en/of tijdsbesparing ten opzichte van het ontwikkelen van een nieuwe richtlijn. Het stappenplan ‘adaptatietraject’ uit het adviesrapport MSR 2.0 is gevolgd om de internationale richtlijn naar een Nederlandse versie te adapteren.
Toetsing van het internationale raamwerk
In plaats van een schriftelijke knelpuntenanalyse is het internationale raamwerk vertaald naar het Nederlands en is gevraagd om aandachtspunten bij het adapteren. Dit raamwerk is voorgelegd aan alle betrokken partijen, organisaties en patiëntverenigingen. De schriftelijke stakeholderraadpleging is op te vragen via secretariaat@kennisinstituut.nl.
Van bewijs naar aanbeveling
De literatuursamenvattingen zijn onvertaald overgenomen van de internationale richtlijn. De internationale aanbevelingen (‘recommendations’) en overwegingen (‘justifications’) zijn kritisch beoordeeld en aangepast naar de Nederlandse situatie. Hierbij is rekening gehouden met nieuwe literatuur, die verschenen is na het uitkomen van de ESHRE-richtlijn, en raakvlak met andere Nederlandse richtlijnen. Ook is rekening gehouden met de aspecten (1) voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs, (2) waarden en voorkeuren van patiënten, (3) kosten (middelen) en (4) aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Waarden en voorkeuren van patiënten en organisatie van zorg komen ook aan bod in twee aparte hoofdstukken.
Update ESHRE-richtlijn in 2022
Van 2021 tot 2022 heeft ESHRE-richtlijngroep een update uitgevoerd. De Nederlandse werkgroep heeft contact gehouden met de internationale ESHRE-richtlijngroep over updates. De Nederlandse werkgroep heeft gewacht met publicatie tot de internationale richtlijnwerkgroep updates had gepubliceerd.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodules werden aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar (Bijlagen richtlijn Herhaalde Miskraam (los bestand), bijlage 5). Het commentaar werd verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie.
Literatuur
ESHRE Guideline Group on RPL, Bender Atik R, Christiansen OB, Elson J, Kolte AM, Lewis S, Middeldorp S, Nelen W, Peramo B, Quenby S, Vermeulen N, Goddijn M. ESHRE guideline: recurrent pregnancy loss. Hum Reprod Open. 2018 Apr 6;2018(2):hoy004
ESHRE Guideline Group. Vermeulen N, Le Clef N, Mcheik S, D’Angelo A, Tilleman K, Veleva Z, Nelen W. Manual for ESHRE guideline development. Version 2020. URL [https://www.eshre.eu/Guidelines-and-Legal/Guidelines/Guideline-development-process] Consulted at 2nd December, 2021.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.