Therapeutische trap voor kinderen met acne
Uitgangsvraag
Wat is de therapeutische trap voor kinderen (<12 jaar) met acne?
Aanbeveling
Opties voor eerste-keuzebehandeling voor kinderen (<12 jaar)
- Bied één van de volgende behandelingen aan gedurende 12 weken, rekening houdend met de ernst van de acne en de voorkeuren van de patiënt na bespreking van de risico's en voordelen van elke optie (zie tabel 3).
- Vanaf 9 jaar: topicaal combinatiepreparaat adapaleen/benzoylperoxide voor milde tot matig ernstige acne.
- Off-label <12 jaar: topicaal combinatiepreparaat tretinoïne/clindamycine voor milde tot matig ernstige acne.
- Off-label <12 jaar: topicaal combinatiepreparaat benzoylperoxide/clindamycine voor milde tot matig ernstige acne.
- Vanaf 9 jaar: topicaal combinatiepreparaat adapaleen/benzoylperoxide samen met macroliden, bijvoorbeeld erytromycine 10-20 mg/kg/dg in 2 doses (max 1000mg/dg) voor matig ernstige tot ernstige acne. Deze lage dosering erytromycine is gebaseerd op expert opinion en wijkt -vanwege een andere indicatie- af van het Kinderformularium.In uitzonderlijke gevallen wanneer andere behandelingen geen optie zijn, kan trimethoprim overwogen worden.
- Off-label <12 jaar: op indicatie oraal isotretinoïne voor matig ernstige tot ernstige acne. Deze indicaties zijn onder andere risico op littekenvorming, risico op hyperpigmentatie, grote lijdensdruk en therapieresistente acne.
- Overweeg topicaal benzoylperoxide monotherapie als alternatief voor de opties in tabel 3, rekening houdend met de ernst van de acne.
- Overweeg een topicaal retinoïd als monotherapie als alternatief voor opties in tabel 3, rekening houdend met de ernst van de acne.
Tabel 3. Behandelkeuzes voor kinderen (<12 jaar) met milde tot matig ernstige en matig ernstige tot ernstige acne
|
Milde tot matig ernstige acne |
Matig ernstige tot ernstige acne |
Therapieresistente matig ernstige tot ernstige acne |
||
Behandeling |
Vanaf 9 jaar: topicaal combinatiepreparaat adapaleen/benzoylperoxide, 1dd ‘s avonds aanbrengen. |
Off-label <12 jaar: topicaal combinatiepreparaat tretinoïne/clindamycine, 1dd ‘s avonds aanbrengen. |
Off-label <12 jaar: topicaal combinatiepreparaat benzoylperoxide/clindamycine, 1dd ‘s avonds aanbrengen. |
Vanaf 9 jaar: topicaal combinatiepreparaat adapaleen/benzoylperoxide 1dd ‘s avonds aanbrengen + oraal erytromycine1 10-20mg/kg/dg in 2 doses (max 1000mg/dg).
|
Off-label <12 jaar): oraal isotretinoïne op indicatie. |
Voordelen |
Topicaal Bevat geen antibiotica. |
Topicaal |
Topicaal
|
De orale component kan effectief zijn in geval van topicaal moeilijk te bereiken plekken, zoals de rug. |
Bevat geen antibiotica. De orale component kan effectief zijn in geval van topicaal moeilijk te bereiken plekken, zoals de rug. |
Nadelen |
Kan huidirritatie en fotosensitiviteit veroorzaken. Kan een blekende werking hebben op haar en textiel. |
Kan huidirritatie en fotosensitiviteit veroorzaken. |
Kan huidirritatie en fotosensitiviteit veroorzaken. Kan een blekende werking hebben op haar en textiel. |
Topicaal adapaleen + topicaal benzoylperoxide kan huidirritatie en fotosensitiviteit veroorzaken. Topicaal adapaleen + topicaal benzoylperoxide kan een blekende werking hebben op haar en textiel. Orale antibiotica kunnen systemische bijwerkingen hebben en kunnen antimicrobiële resistentie veroorzaken. Orale tetracyclines kunnen fotosensitiviteit veroorzaken. |
Oraal isotretinoïne kan fotosensitiviteit veroorzaken. Gelijktijdig gebruik met tetracyclines is gecontra-indiceerd. Zie overwegingen voor mogelijke bijwerkingen. |
1. Deze dosering wijkt af van het Kinderformularium (alhier staat het middel vermeld voor andere indicaties). Dit is gebaseerd op expert opinion, waarbij een lagere dosering bij acne vulgaris wordt gebruikt omwille van het ontstekingsremmende effect. De lagere dosering is daarmee geschikter voor langdurige behandeling en kent minder bijwerkingen.
Factoren om tijdens het consult rekening te houden:
- Acne van welke ernst dan ook kan psychische problemen veroorzaken.
- Bespreek het belang van het voltooien van de behandeling; het kan 6 tot 8 weken duren voordat een positief effect merkbaar wordt.
Factoren om rekening mee te houden bij het kiezen van een behandeloptie:
- Het risico op littekens neemt toe met de ernst en duur van de acne.
- Begin met behandeling om de dag of korte contactapplicatie (bijvoorbeeld afwassen na een uur), om het risico op huidirritatie bij topicale behandelingen met benzoylperoxide of retinoïden te verminderen. Als dat goed wordt verdragen, ga dan over op de standaard applicatie van het gehele aangedane gebied, niet alleen op de zichtbare laesies.
- Voor patiënten die worden behandeld voor acne en die hormonale anticonceptiva willen gebruiken, heeft de gecombineerde orale anticonceptiepil de voorkeur boven een pil met alleen progesteron. Zie de NHG-Standaard Anticonceptie
De volgende behandelingen worden niet aanbevolen:
- Monotherapie met topicale antibiotica.
- Monotherapie met orale antibiotica.
- Een combinatie van topicale en orale antibiotica.
Factoren waarmee bij controle(s) of follow-up rekening moet worden gehouden:
- Evalueer een eerste-keuzebehandeling na 12 weken en:
- Onderzoek of de acneklachten zijn verminderd en of er bijwerkingen zijn.
- Overweeg bij patiënten die een behandeling krijgen waar orale antibiotica deel van uit maken, indien de acne voldoende is verbeterd, te stoppen met orale antibiotica en de topicale behandeling te continueren.
- Overweeg bij patiënten die behandeld worden met o.a. orale antibiotica en die enig effect hebben op de orale antibiotica nog 12 weken te continueren, naast de topicale behandeling.
- Als de acne niet voldoende reageert op een 12 weken durende kuur van een eerste-keuzebehandeling, beoordeel dan nogmaals de ernst van de klachten en:
- Overweeg bij milde tot matig ernstige acne een alternatief uit de behandelopties genoemd in tabel 3.
- Overweeg bij matig ernstige tot ernstige acne waarbij tot nu nog geen orale antibiotica zijn gebruikt om een alternatieve behandeling aan te bieden waar orale antibiotica deel van uitmaken (zie tabel 3).
- Behandel alleen langer dan 6 maanden met een antibioticum (topicaal of oraal) in uitzonderlijke omstandigheden. Beoordeel de huid om de 3 maanden en stop het antibioticum zo snel mogelijk.
- Wees ervan bewust dat het gebruik van antibiotische behandeling geassocieerd is met een risico op antibioticaresistentie.
Orale behandeling met isotretinoïne
- Overweeg off-label gebruik van oraal isotretinoïne voor patiënten jonger dan 12 jaar op indicatie. Deze indicaties zijn onder andere risico op littekenvorming, risico op hyperpigmentatie, grote lijdensdruk en therapieresistente acne.
- Houd bij het overwegen van oraal isotretinoïne rekening met het psychisch welzijn van de patiënt.
- Bij meisjes in de vruchtbare leeftijd:
- Leg uit dat isotretinoïne ernstige schade kan toebrengen aan het ongeboren kind bij gebruik tijdens de zwangerschap;
- Informeer hen over het te volgen zwangerschapspreventieprogramma (zie DHPC update retinoïden bijlage bij de Nederlandse richtlijn acne vulgaris 2022).
- Het type anticonceptie is afhankelijk van verschillende factoren, waaronder de medische voorgeschiedenis, leefstijl en individuele voorkeuren. Er dient voor passende anticonceptie te worden gekozen in overleg met de arts.
- Schrijf oraal isotretinoïne in principe voor in een dagelijkse dosis van 0,5 tot 1 mg/kg. Zie het Kinderformularium voor actuele doseringen. De werkgroep adviseert om bij kinderen <12 jaar laagdrempelig een lagere dagelijkse dosering (0,1-0,3 mg/kg) te starten i.v.m. bijwerkingen en ter bevordering van therapietrouw.
- Wanneer isotretinoïne wordt gegeven als kuur voor acne, ga dan in principe door totdat een totale cumulatieve dosis van 120 tot 150 mg/kg is bereikt, tenzij:
- Het huidbeeld nog niet volledig in remissie is en langdurigere behandeling nodig is.
- De acne al voor die tijd grotendeels is verdwenen en er geen nieuwe laesies verschijnen gedurende 4 tot 8 weken. Overweeg dan om de behandeling eerder te stoppen.
- Beoordeel tijdens de behandeling het psychisch welzijn bij patiënten die oraal isotretinoïne gebruiken en wees bedacht op tekenen van depressie.
- Informeer patiënten voor het starten van de behandeling over de mogelijke bijwerkingen en evalueer deze tijdens behandeling.
Gebruik van orale corticosteroïden als aanvulling op oraal isotretinoïne
- Overweeg om prednisolon 0,5-1,0 mg/kg, met een maximum van 40 mg, voor maximaal 6 weken in een afbouwschema toe te voegen bij een exacerbatie van acne nadat er reeds gestart is met oraal isotretinoïne. Voor adviezen rondom het gebruik van orale corticosteroïden, zie de NVDV richtlijn: Monitoring en dosering van conventionele systemische immunosuppressieve therapie bij kinderen met CE (2021).
- Overweeg om prednisolon toe te voegen als bij een patiënt met acne fulminans wordt gestart met oraal isotretinoïne, om verergering van acne te voorkomen of te behandelen.
Gebruik van intralaesionale corticosteroïden
Overweeg om ernstige inflammatoire cystes te behandelen met intralaesionale injecties met triamcinolonacetonide.
Overwegingen
Kwaliteit van het bewijs
De NICE guideline acne vulgaris (2021) heeft geen specifieke zoekactie uitgevoerd voor kinderen. De geïncludeerde studies in de NICE guideline acne vulgaris (2021) omvatten gemengde leeftijdsgroepen, waarbij de minimale leeftijd 12 jaar was. De effectiviteit van de verschillende behandelopties was niet specifiek onderzocht bij kinderen. Ondanks het gebrek aan studies (van hoge kwaliteit) die specifiek gericht zijn op kinderen onder de 12 jaar, heeft de werkgroep aanbevelingen geformuleerd op basis van de NICE guideline acne vulgaris (2021) en de Nederlandse richtlijn acne vulgaris (2022), aangevuld met expert opinion.
Balans van gewenste en ongewenste effecten
Bij de keuze voor een topicaal dan wel systemisch medicament moet het gewenste effect (verbetering van de acne) opwegen tegen de potentiële bijwerkingen en nadelen van de ingestelde therapie. Het voordeel van topicale therapie is dat de bijwerkingen vaak mild en reversibel zijn, echter vergt het aanbrengen van de topicale middelen meer tijd en moeite (van meestal zowel het kind als de ouders/verzorgers) dan het innemen van een tablet. Daarnaast kan er sprake zijn van lokale bijwerkingen als branderigheid of een prikkend gevoel op de huid.
Systemische medicatie is vaak effectief, echter kan het innemen van de tabletten of capsules (door grootte of smaak) een probleem zijn voor het kind en is er een grotere kans op bijwerkingen dan bij de topicale middelen. Bij isotretinoïne moeten laboratoriumcontroles worden uitgevoerd, hetgeen een invasief onderzoek betreft en bij kinderen met prikangst een extra barrière kan vormen. Bij het gebruik van doxycycline bestaat er een risico op beschadiging van groeiend bot en tandweefsel, evenals 1-10% kans op (irreversibele) tandverkleuring. Het gebruik van doxycycline bij kinderen <8 jaar is om deze reden gecontra-indiceerd. In het geval van kinderen van 8-12 jaar kan toepassing worden overwogen als andere geneesmiddelen (zoals erytromycine) niet effectief, gecontra-indiceerd of niet beschikbaar zijn.
Voor een overzicht van de mogelijke bijwerkingen van isotretinoïne verwijst de werkgroep naar het Farmacotherapeutisch Kompas en de NVDV richtlijn acne vulgaris (vanaf 12 jaar) (2022).
Professioneel perspectief
De werkgroep is van mening dat zorg en behandeling op maat noodzakelijk is bij kinderen met acne. Bij het maken van een keuze uit de verschillende behandelopties dienen de volgende factoren in beschouwing te worden genomen: de ernst van de acne, de leeftijd van de patiënt, de psychische impact van acne op de patiënt, (mogelijke) littekenvorming, alsook mogelijke ongunstige aspecten van de behandeling (zoals prikangst, frequente ziekenhuisbezoeken, comedicatie/comorbiditeit).
Indien er sprake is van littekenvorming of een verhoogd risico daarop, kan er eerder overwogen worden om te kiezen voor een agressievere behandeling, zoals isotretinoïne.
Waarden en voorkeuren van patiënten
Het is belangrijk om de patiënt en de ouder(s) volledig te informeren over de diverse behandelopties, waarbij de voor- en nadelen van elk behandeloptie en de mogelijke bijwerkingen worden besproken. De patiënt/ouders moeten ook actief worden betrokken bij het maken van de beslissing omtrent de meest geschikte behandeloptie.
Aanvaardbaarheid en haalbaarheid
Geïndividualiseerde zorg is van belang bij het afwegen van diverse behandelopties voor acne bij kinderen. Zie tabel 3 voor de behandelopties/keuzes.
Vanwege het risico op potentiële bijwerkingen van isotretinoïne is periodieke laboratorium monitoring, zoals bij volwassenen wordt uitgevoerd, vereist. Bijzondere aandacht dient te worden besteed aan patiënten met een voorgeschiedenis van stemmingsproblematiek en alle patiënten dienen gecontroleerd te worden op tekenen van depressie en indien noodzakelijk, verwezen te worden voor een passende therapie. Eventuele prikangst dient in overweging te worden genomen, evenals de frequente ziekenhuisbezoeken, die zowel voor het kind als de ouder(s) haalbaar en acceptabel moet zijn.
Bij topicale behandeling is de therapietrouw van het kind en/of de ouder(s) van belang, evenals het correct opvolgen van de smeerinstructies.
Onderbouwing
Achtergrond
De kindermodules zijn gevormd om diverse richtlijnen te ondersteunen met antwoorden op veel voorkomende vragen specifiek voor de kinderleeftijd. Vanwege beperkt bewijs zijn de aanbevelingen voornamelijk gebaseerd op expert opinion. Bij onvoldoende ervaring wordt geadviseerd door te verwijzen naar een gespecialiseerd centrum voor kinderen of expertisecentrum.
Acne vulgaris is een veelvoorkomende huidziekte die doorgaans optreedt vanaf de puberteit; ongeveer 80% van de mensen tussen 11 en 30 jaar oud is aangedaan. Het komt in de praktijk regelmatig voor dat kinderen <12 jaar al in meer of mindere mate last hebben van acne vulgaris (niet te verwarren met acne infantum dat meestal op de peuterleeftijd optreedt en een ander beloop kent). Het ziektebeeld acne vulgaris bij kinderen <12 jaar kent geen wezenlijke verschillen ten opzichte van acne vulgaris bij adolescenten en volwassenen. De behandeling van acne vulgaris in deze jonge patiëntenpopulatie kent echter enkele belangrijke aandachtspunten, die in deze module aan bod zullen komen.
Zoeken en selecteren
Voor het beantwoorden van de uitgangsvraag zijn de NICE guideline acne vulgaris (2021) en de Nederlandse richtlijn acne vulgaris (2022) gebruikt. Het literatuuronderzoek werd hierop aangevuld. De NICE guideline acne vulgaris (2021) heeft een literatuursearch verricht vanaf het jaartal 1947 t/m 07-05-2020. Er werd een aanvullende systematische zoekstrategie uitgevoerd in de elektronische databases van Embase en Medline vanaf het jaartal 2020 t/m 17-07-2023. De zoekstrategie is toegevoegd in bijlage 2. De volgende PICO en uitkomstmaten zijn gehanteerd voor de zoekstrategie:
P: | Kinderen van 0 tot 18 jaar met acne vulgaris |
I: | Topicale therapie, orale therapie (antibiotica, isotretinoïne, orale anticonceptieve middelen en hormoonmodificerende middelen, fysische behandelingen) |
C: | Geen behandeling, op de wachtlijst, placebo of andere behandelopties |
O: | Zie onderstaand |
Uitkomstmaten
De werkgroep definieerde de uitkomstmaten als volgt en hanteerde de in de studies gebruikte definities.
Primair (cruciaal):
- Effectiviteit
- Door de behandelaar gerapporteerde verbetering aan het einde van de behandeling
- % verandering in het aantal acne laesies t.o.v. het beginpunt
- Verandering/eindscore op een gevalideerde schaal voor de ernst van acne
- Door de patiënt gerapporteerde verbetering aan het einde van de behandeling:
- Verandering in de ernst van acne of symptomen
- Preventie van littekens bij elke follow-up afspraak
- Verandering in het aantal littekens t.o.v. het beginpunt
- Incidentie van littekens
Secundair (belangrijk):
- Verdraagbaarheid
- Staken van behandeling om welke reden dan ook
- Veiligheid
- Behandeling stoppen vanwege bijwerkingen
De volgende in- en exclusie werden gehanteerd voor de systematische zoekstrategie:
Inclusie:
- Humane studies: (systematische reviews of meta-analyse van) RCT’s
- Engelstalige studies
Exclusie:
- Studies gepubliceerd vóór 07-05-2020
- N<30
Er werden in totaal 11 studies geïncludeerd op basis van beoordeling van titel en abstract. Uiteindelijk zijn alle studies na de full tekst screening geëxcludeerd. Op basis van het literatuuronderzoek zijn er geen nieuwe studies geïncludeerd.
Referenties
- Het Farmacotherapeutische Kompas. Geraadpleegd op 23-05-2024 via https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/
- Het Kinderformularium. Geraadpleegd op 23-05-2024 via https://www.kinderformularium.nl/
- National Institute for Health and Care Excellence. (2021). Acne Vulgaris: management Guideline 2021. Geraadpleegd op 10-10-2023 via https://www.nice.org.uk/guidance/ng198
- NVDV richtlijn Acne vulgaris via https://nvdv.nl/professionals/richtlijnen-en-onderzoek/richtlijnen/richtlijn-acne
- NVDV richtlijn Constitutioneel eczeem (2022): Monitoring en dosering van conventionele systemische immunosuppressieve therapie bij kinderen met CE. Geraadpleegd op 24-05-2024 via https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/constitutioneel_eczeem/constitutioneel_eczeem_-_korte_beschrijving.html
Evidence tabellen
Overzicht van geëxcludeerde studies
Exclusies na full tekst screening
Artikel |
Reden van exclusie |
Ahn 2020 |
Voldoet niet aan PICO: gehele patiëntenpopulatie >18 |
Abdullah 2022 |
Gemengde populatie, geen subanalyse kinderen |
Diogo 2021 |
Gemengde populatie, geen subanalyse kinderen |
Eichenfield 2021 |
Soort studie |
Eid 2021 |
Voldoet niet aan PICO: gehele patiëntenpopulatie >18 |
Green 2021 |
Tazarotene niet verkrijgbaar in Nederland |
Stein Gold 2022 |
Tazarotene niet verkrijgbaar in Nederland |
Kircik 2022 |
Tazarotene niet verkrijgbaar in Nederland |
Ma 2022 |
Voldoet niet aan PICO: gehele patiëntenpopulatie >18 |
Moftah 2022 |
Voldoet niet aan PICO: gehele patiëntenpopulatie >18 |
Verantwoording
Beoordelingsdatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 16-12-2024
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep grotendeels in stand gehouden. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update).
De Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) is regiehouder van deze richtlijn Kindermodules en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
Aanleiding en afbakening onderwerp
Op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie is de richtlijn kindermodules ontwikkeld, vanwege de frequent voorkomende beperkte informatie in de NVDV richtlijnen met betrekking tot de zorg voor kinderen. Deze ontwikkeling omvat de modules over behandelopties voor vitiligo, acne vulgaris, condylomata acuminata en hyperhidrosis, evenals de diagnostiek voor chronische spontane urticaria bij kinderen.
Doel en doelgroep
Doel
Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. De richtlijn geeft aanbevelingen over behandeling van kinderen met vitiligo, acne vulgaris, condylomata acuminata, hyperhidrosis, evenals de diagnostiek voor chronische spontane urticaria bij kinderen.
Doelgroep
De richtlijn is bestemd voor leden van de medische en paramedische beroepsgroepen die hebben meegewerkt aan deze richtlijn.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd een multidisciplinaire werkgroep ingesteld. Bij het samenstellen van de werkgroep werd rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en met een evenredige vertegenwoordiging van academische en niet-academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en geen enkel lid ontving gunsten met het doel de richtlijnen te beïnvloeden. Naast de afgevaardigden van de verschillende beroepsgroepen is er ook een patiëntenvertegenwoordiger betrokken geweest bij de ontwikkeling van de richtlijn.
Werkgroepleden |
Vereniging |
Mw. Drs. E.J. Mendels, dermatoloog (voorzitter) |
NVDV |
Mw. Dr. M. de Graaf, dermatoloog |
NVDV |
Mw. Dr. M.A. Middelkamp-Hup, dermatoloog |
NVDV |
Mw. Dr. R. Driessen, dermatoloog |
NVDV |
Mw. Drs. E. de Jonge, dermatoloog |
NVDV |
Mw. Dr. F.M. Garritsen, dermatoloog |
NVDV |
Dhr. Dr. A.A. Meesters, dermatoloog |
NVDV |
Mw. Drs. C.J.A. van Eijsden, dermatoloog |
NVDV |
Mw. Drs. I.M.L. Majoie, dermatoloog |
NVDV |
Mw. Dr. J.A.M. Emons, kinderarts-allergoloog |
NVvAKI |
Mw. Dr. W. van Dorp, gynaecoloog |
NVOG |
Mw. Drs. S. van Vugt, huisarts |
NHG |
Mw. Drs. A.S. Pahalwankhan, physician assistant dermatologie |
NAPA |
Mw. M. van Diepenbeek, secretaris Huid Nederland |
Huid Nederland |
Mw. E. Doganer, patiëntvertegenwoordiger |
Stichting Kind & Ziekenhuis |
Mw. Drs. A. Horikx, apotheker |
KNMP |
Mw. Drs. T. van der Zanden, operationeel directeur |
Kinderformularium |
Ondersteuning werkgroep |
Vereniging |
Mw. Drs. T.M. Nlgisang, arts-onderzoeker (vanaf juli 2023) |
NVDV |
Mw. Drs. L.J. van den Oord, arts-onderzoeker (vanaf april 2024) |
NVDV |
Dhr. Drs. M.O. Hoogeveen, arts-onderzoeker |
NVDV |
Dhr. Drs. D. van Loon, arts-onderzoeker |
NVDV |
Mw. Drs. A. de Waal, arts-onderzoeker |
NVDV |
Mw. Drs. S. Wanders, arts-onderzoeker |
NVDV |
Mw. Dr. W.A. van Enst, klinisch epidemioloog & directeur NVDV |
NVDV |
Belangenverklaringen
De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie.
Werkgroeplid |
Hoofdfunctie(s) |
Nevenfunctie(s) |
Persoonlijke financiële belangen |
Persoonlijke relaties |
Extern gefinancierd onderzoek |
Intellectuele belangen en reputatie |
Overige belangen |
Getekend op |
Acties (voorstel) |
Mw. Drs. E.J. Mendels, (voorzitter) |
Kinderdermatoloog, Erasmus MC-Sophia Kinderziekenhuis Rotterdam |
|
Geen |
Geen |
Project B- lange termijn gevolgen B-blookers infantiele hemangiomen (Pierre Fabre), mede-auteur van dit stuk. Echter de richtlijn infantiele hemangiomen is reeds gemaakt. |
Geen |
Geen |
25-01-2021 |
Geen |
Mw. Dr. M. de Graaf |
Dermatoloog met aandachtsgebied kinderen (kinderdermatoloog), Utrecht UMC |
Geen |
Geen |
Geen |
Deelname aan onderzoek met JAK-remmers en biologicals bij behandeling van constitutioneel eczeem |
Geen |
Geen |
23-09-2022 |
Geen |
Mw. Dr. M.A. Middelkamp-Hup |
Dermatoloog, 0,4 fte Amsterdam UMC en 0,2 fte Acibadem International Medical Center |
|
Adviesraad Sanofi en adviesraad LeoPharma |
Geen |
Onderzoeker TREAT NL registry en BIOMAP (atopisch eczeem) |
Onderzoeker op gebied van atopisch eczeem
|
Geen |
26-10-2022 |
Geen |
Mw. Dr. R. Driessen |
Dermatoloog ,Radboudumc |
|
Geen |
Geen |
Galderma (vergoeding werden rechtstreeks aan de instelling betaald) |
Geen |
Spreker/ medisch adviseur: Abbvie, Janssen, Galderma, Novartis (vergoeding werden rechtsstreeks aan de instelling betaald) |
21-03-2023 |
Geen |
Mw. Drs. E. de Jonge |
Dermatoloog, Diakonessenhuis Utrecht |
|
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
26-03-2023 |
Geen |
Mw. Dr. F.M. Garritsen |
Dermatoloog, HagaZiekenhuis en Juliana Kinderziekenhuis Den Haag |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Presentaties/ nascholingen op congressen en aanwezig bij adviesraden o.a. Abbvie, Sanofi, Novartis en LeoPharma, meestal over eczeem |
13-05-2024 |
Geen |
Dhr. Dr. A.A. Meesters |
Dermatoloog, Amsterdam UMC en Noordwest Ziekenhuisgroep Alkmaar |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
16-05-2024 |
Geen |
Mw. Drs. C.J.A. van Eijsden |
Dermatoloog, Erasmus MC en Dermahaven |
|
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
21-03-2023 |
Geen |
Mw. Drs. I.M.L. Majoie |
Dermatoloog, Meander Medisch Centrum |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Meander Medisch Centrum multidisciplinair expertise team hyperhidrosis |
Geen |
28-04-2023 |
Geen |
Mw. Dr. J.A.M. Emons |
Kinderarts-allergoloog, Erasmus MC-Sophia |
|
Geen |
Geen |
Geen extern gefinancieerd onderzoek gerelateerd aan deze richtlijn |
Geen |
Geen |
09-05-2023 |
Geen |
Mw. Dr. W. van Dorp |
Gynaecoloog, Erasmus MC |
|
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
17-05-2024 |
Geen |
Mw. Drs. S. van Vugt |
Huisarts en praktijkhouder in Doorn |
|
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
21-03-2023 |
Geen |
Mw. Drs. A.S. Pahalwankhan |
Physician assistant dermatologie, HagaZiekenhuis |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
22-09-2022 |
Geen |
Mw. M. van Diepenbeek |
Student Gezondheidswetenschappen (specialisatie GGZ) bij Universiteit Maastricht |
Secretaris bij Huid Nederand (vrijwilligersbijdrage) |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
12-10-2022 |
Geen |
Mw. Drs.E. Çingir – Doganer |
Junior projectmanager/ beleidsmedewerker, Stichting Kind en Ziekenhuis
|
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
22-09-2022 |
Geen |
Mw. Drs. A. Horikx |
Apotheker, teamleider helpdesk Geneesmiddelen informatie centrum, KNMP |
|
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
23-02-2024 |
Geen |
Mw. Drs. T. van der Zanden |
Operationeel directeur Kinderformularium- Stichting Nederlands Kenniscentrum voor Farmacotherapie bij Kinderen (NKFK) |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
09-08-2024 |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er is aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door de zitting neming van Huid Nederland en Stichting Kind en Ziekenhuis. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Huid Nederland en Stichting Kind en Ziekenhuis.
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (gebaseerd op het stroomschema ontwikkeld door FMS).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
Module |
Uitkomst Raming |
Toelichting |
Submodule “Aanbevelingen therapeutische trap voor kinderen met acne” |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn(module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De richtlijn wordt via het internet verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen en er zal in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Tevens zal een samenvatting worden gemaakt. De voorlichtingsfolder van de NVDV zal worden afgestemd op de richtlijn. Het volledige implementatieplan is opgenomen in het bijlagedocument.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Onderstaand is de methode stapsgewijs beschreven.
Knelpuntenanalyse
In de voorbereidingsfase heeft een bijeenkomst plaatsgevonden waarvoor alle belanghebbenden zijn uitgenodigd. In deze bijeenkomst zijn knelpunten aangedragen door de werkgroepleden en gemandateerde van verschillende (wetenschappelijke) verenigingen en stakeholders. Voor een volledig overzicht wordt verwezen naar tabel 1.
Tabel 1: Overzicht betrokken partijen- richtlijn Kindermodules 2024
Overzicht betrokken partijen Kindermodules 2024* |
Zitting neming in werkgroep |
Knelpunten analyse |
Commentaarfase |
Autorisatie |
Opmerkingen |
Wetenschappelijke verenigingen |
|||||
Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) |
X |
X |
X |
X |
|
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) |
X |
X |
X |
X |
|
Nederlandse Vereniging voor Allergologie en Klinische Immunologie (NVvAKI) |
X |
X |
X |
X |
|
Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) |
X |
X |
X |
|
Geen knelpunten aangeleverd |
Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM) |
|
|
X |
|
|
Overige organisaties |
|
|
|
|
|
Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) |
X |
X |
X |
X |
Geen knelpunten aangeleverd |
Nederlandse Associatie Physician Assistants (NAPA) |
X |
X |
X |
|
|
Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN) |
|
|
X |
|
|
Meelezers (Condylomata acuminata) |
|
|
|
|
|
Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharamacie (KNMP) |
X |
|
X |
|
|
Kinderformularium |
X |
|
X |
|
|
Patiëntenverenigingen |
|||||
Huid Nederland (HN) |
X |
X |
X |
|
|
Stichting Kind & Ziekenhuis |
X |
X |
X |
X |
|
Stakeholders |
|||||
Nederlandse Vereniging Ziekenhuizen (NVZ) |
|
X |
X |
|
Knelpunten schriftelijk aangeleverd |
Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU) |
|
X |
X |
|
Geen knelpunten aangeleverd |
Zorgverzekeraars Nederland (ZN) |
|
X |
X |
|
Geen knelpunten aangeleverd |
Zorginstituut Nederland (ZiN) |
|
X |
X |
|
Knelpunten schriftelijk aangeleverd |
Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) |
|
X |
X |
|
Geen knelpunten aangeleverd |
*alle partijen werden uitgenodigd voor de knelpuntenanalyse (invitational conference) en de commentaarfase.
Deelname aan de werkgroep en autorisatie wordt enkel aan de wetenschappelijke verenigingen, patiëntenverenigingen en overige organisaties voorgelegd.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse heeft de werkgroep uitgangsvragen opgesteld. Daarbij inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Voor de afzonderlijke uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen en consultatie van experts. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. Literatuur is geselecteerd op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn per module opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR - voor systematische reviews; Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottowa - voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen zijn overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs (2021)
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
GRADE |
Definitie |
Hoog
|
|
Redelijk
|
|
Laag
|
|
Zeer laag
|
|
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008) en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).
C) Voor vragen over de waarde van meet- of classificatie-instrumenten (klinimetrie)
Deze instrumenten werden beoordeeld op validiteit, intra- (test-hertest) en inter-beoordelaarsbetrouwbaarheid, responsiviteit (alleen bij meetinstrumenten) en bruikbaarheid in de praktijk. (naar keuze: optie-1 ‘Bij ontbreken van een gouden standaard, werd een beoordeling van de bewijskracht van literatuurconclusies achterwege gelaten.’ Of optie-2 ‘De kracht van het wetenschappelijk bewijs werd bepaald met de generieke GRADE-methode’).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in één of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overkoepelende bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overkoepelende conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk. Door gebruik te maken van de Guideline Development Tool werd het Evidence to decision framework conform GRADE methodiek toegepast. Alle werkgroepleden hebben systematisch antwoord gegeven op vragen over de grootte van het effect en grootte van negatieve consequenties, waarden en voorkeuren van de patiënt, kosten en kosteneffectiviteit, beschikbaarheid van voorzieningen, aanvaardbaarheid, en overwegingen voor subgroepen in de patiëntenpopulatie. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg
Indicatorontwikkeling
Er werden geen indicatoren ontwikkeld voor deze richtlijn.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling beschreven (zie bijlage 4).
Juridische betekenis van richtlijnen
Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien richtlijnen uitgaan van ‘gemiddelde patiënten’, kunnen zorgverleners in individuele gevallen zo nodig afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Een richtlijn beschrijft wat goede zorg is, ongeacht de financieringsbron (Zorgverzekeringswet (Zvw), Wet langdurige zorg (Wlz), Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo), aanvullende verzekering of eigen betaling door de cliënt/patiënt). Opname van een richtlijn in een register betekent dus niet noodzakelijkerwijs dat de in de richtlijn beschreven zorg verzekerde zorg is. Informatie over kosten zoals beschreven in de richtlijn is gebaseerd op beschikbare gegevens ten tijde van schrijven.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen, (patiënt) organisaties en stakeholders voorgelegd ter commentaar (zie ook tabel 1). De commentaren zijn verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren is de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn is aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter autorisatie.
Afkortingenlijst
Afkorting |
Volledig |
5-FU |
5-Fluorouracil |
AAE |
Acquired Angioedema |
ACE-remmer |
Angiotensine Converting Enzyme |
AMSTAR |
A MeaSurement Tool to Assess systematic Reviews |
ASST |
Autologe Serum Skin Test |
BAT |
Basophil Activation Test |
BCA |
Bichloorazijnzuur |
BTX |
Botulinetoxine |
BTX-A |
Botulinetoxine type A |
BTX-B |
Botulinetoxine type B |
CAU |
Chronische Auto-immuunurticaria |
CCT |
Clinical Controlled Trial |
CE |
Constitutioneel Eczeem |
CGT |
Cognitieve Gedragstherapie |
CI |
Confidence Interval |
CINDU |
Chronische Induceerbare Urticaria |
CLQI |
Children’s Dermatology Life Quality Index |
CO2 laser |
Carbon Dioxide laser |
CSU |
Chornische Spontane Urticaria |
CU |
Chronische Urticaria |
DHPC |
Direct Healthcare Professional Communication |
DLQI |
Dermatology Life Quality Index |
EMDR |
Eye Movement Desensitization and Reprocessing |
ETS |
Endoscopische Thoracale Sympathectomie |
FDA |
Food and Drug Administration |
F-VASI |
Facial Vitiligo Area Scoring Index |
GRADE |
Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation |
HAE |
Hereditair Angio-Oedeem |
HDSS |
Hyperhidrosis Disease Severity Scale |
HN |
Huid Nederland |
IQR |
Interquartile range |
J |
Jaar |
JAK-remmer |
Janus Kinase Remmer |
KNMP |
Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharamacie |
M |
Man |
MCA |
Monochloorazijnzuur |
Mnd |
Maanden |
MPV |
Mean Platelet Volume |
NAPA |
Nederlandse Associatie Physician Assistants |
NFU |
Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra |
NHG |
Nederlandse Huisartsen Genootschap |
NICE |
National Institute for Health and Care Excellence |
NOS |
Newcastle-Ottowa Scale |
NVDV |
Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie |
NVK |
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde |
NVMM |
Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie |
NVOG |
Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie |
NVvAKI |
Nederlandse Vereniging voor Allergologie en Klinische Immunologie |
RCT |
Randomized Controlled Trial |
SOA |
Seksueel Overdraagbare Aandoeningen |
SR |
Systematische Review |
TCA |
Trichloorazijnzuur |
TCI |
Topicale Calcineurineremmers |
TCS |
Topicale Corticosteroïden |
U |
Unit |
UAS7 |
Urticaria Activity Score 7 |
UV |
Ultraviolet |
V |
Vrouw |
VAS |
Visual Analogue Scale |
Literatuur
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 [updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Available from www.handbook.cochrane.org.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit.. Online beschikbaar op http://richtlijnendatabase.nl/ Laatst geraadpleegd op [DATUM geraadpleegd voor concepttekst]
Van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ, et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum 2004.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.