Waar gaat deze richtlijn over?

Deze richtlijn richt zich op wat volgens de huidige maatstaven de beste zorg is voor patiënten met constitutioneel eczeem. In de richtlijn komen de volgende onderwerpen aan de orde:

    • Diagnostiek bij constitutioneel eczeem
    • Lokale therapie bij constitutioneel eczeem
    • Systemische therapie bij constitutioneel eczeem
    • Gebruik van dermatocorticosteroïden bij zwangerschap
    • Psychosociale gevolgen van constitutioneel eczeem
    • Arbeid en constitutioneel eczeem
    • Effectiviteit van interventies bij constitutioneel eczeem
    • Therapietrouw bij constitutioneel eczeem

 

Voor wie is de richtlijn bedoeld?

De richtlijn is bestemd voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met constitutioneel eczeem.

 

Voor patiënten

Constitutioneel eczeem is een chronische huidaandoening waarbij de huid reageert op specifieke (inhalatie- en/of voedselallergenen) en niet-specifieke prikkels uit de omgeving. Deze niet-specifieke prikkels kunnen zijn: inspanning, emoties, uitdroging en irriterende stoffen. Vaak gaat de aandoening gepaard met astma en/of hooikoorts. Constitutioneel eczeem komt bij 2 á 3 procent van de bevolking voor. Bij kinderen is het na astma de meest voorkomende chronische aandoening. Het begint bij 75 procent al op babyleeftijd. De frequentie neemt dan geleidelijk af en neemt weer toe rond de leeftijd van 10-12 jaar.

 

Meer informatie over constitutioneel eczeem is te vinden op Thuisarts:

http://www.thuisarts.nl/eczeem

 

Meer informatie over constitutioneel eczeem is ook te vinden op de website van de dermatologen:

http://www.nvdv.nl/informatie-voor-de-patient/patientenfolders/algemene-folders-2/constitutioneel eczeem

 

Hoe is de richtlijn tot stand gekomen?

Het initiatief voor deze richtlijn is afkomstig van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV). De richtlijn is opgesteld door een multidisciplinaire commissie met vertegenwoordigers vanuit de dermatologen, kinderartsen, allergologen, bedrijfsartsen, huisartsen, verpleegkundigen en de patiëntenvereniging (VMCE). Voor de huisartsen is er ook een NHG-Standaard Eczeem, die in een paralleltraject ontwikkeld is en goed aansluit op de NVDV-richtlijn.

 

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2014

Laatst geautoriseerd : 01-01-2014

De Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie zal jaarlijks toetsen of deze richtlijn als geheel nog actueel is. Echter tot die tijd wordt de richtlijn door de bovengenoemde verenigingen in een door hen te bepalen frequentie getoetst aan de wetenschappelijke ontwikkelingen. De (leden van) wetenschappelijke verenigingen die deelnamen aan de ontwikkeling van deze richtlijn en ook andere zorgverleners kunnen aan bovengenoemde verenigingen kenbaar maken dat de richtlijn niet (meer) adequaat of actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn of delen hiervan te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding geven tot algehele herziening.

 

In 2012-2014 is deze richtlijn herzien op een groot aantal onderdelen, echter niet op alle onderdelen. Per hoofdstuk staat aangegeven of deze al dan niet is herzien.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Allergologie

Algemene gegevens

Overige andaterende verenigingen / instanties

-          Vereniging voor Mensen met Constitutioneel Eczeem

 

Financiering

Deze richtlijn is tot stand gekomen met gelden van het SKMS-programma’.

Doel en doelgroep

Deze richtlijn is in 2012-2014 herzien op een groot aantal onderdelen, echter niet op alle onderdelen. Per hoofdstuk staat aangegeven of deze al dan niet herzien is. De richtlijn bevat aanbevelingen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering van de zorg voor patiënten met CE en zijn daarmee bestemd voor alle zorgverleners in de eerste en tweede lijn die regelmatig te maken hebben met CE patiënten. Het grootste gedeelte van deze richtlijn is echter gericht op de dermatoloog, omdat deze richtlijn een initiatief is van de NVDV. Voor aanbevelingen bij CE uitsluitend op de 1e lijn gericht, zie de NHG Standaard Eczeem [inleiding, Dirven-Meijer 2014]. De aanbevelingen in de richtlijn berusten zoveel mogelijk op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek (‘evidence-based’) en aansluitende meningsvorming en zijn gericht op het expliciteren van goed medisch handelen. De richtlijn beoogt een leidraad te zijn voor de dagelijkse praktijk van diagnostiek, behandeling, nazorg, follow-up en begeleiding van patiënten met CE. Daarmee is het doel van deze richtlijn verbetering van de kwaliteit van de patiëntenzorg en begeleiding van de klinische besluitvorming. Ook reductie van onder- en over diagnostiek, alsmede reductie van onder- en overbehandeling zal worden nagestreefd. De richtlijn biedt tevens aanknopingspunten voor transmurale afspraken of lokale protocollen, hetgeen de implementatie kan bevorderen. Bespreking van alternatieve geneeswijzen en Chinese kruiden is buiten beschouwing gelaten. 

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd in 2003 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die met de diagnostiek, behandeling en begeleiding van CE te maken hebben (zie ‘Samenstelling van de werkgroep’). Bij het samenstellen van de werkgroep werd rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, evenredige vertegenwoordiging van de diverse betrokken verenigingen en instanties, alsmede met een spreiding in al dan niet universitaire medische centra. Naast de verschillende beroepsgroepen hadden ook twee vertegenwoordigers van de Vereniging voor Mensen met Constitutioneel Eczeem zitting in de werkgroep. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging. 

 

Werkgroepleden

 

Naam

Vereniging

Mw. Prof. dr. C.A.F.M. Bruijnzeel-Koomen (voorzitter) 

NVDV

Mw. Prof. dr. P.I. Spuls

NVDV

Mw. Dr. M.S. de Bruin-Weller

NVDV

Mw. Prof. dr. S. G.M.A. Pasmans 

NVDV

Dhr. Prof. dr. A. Oranje 

NVDV

Dhr. Dr. R. Tupker 

NVDV

Mw. Dr. M.L.A. Schuttelaar

NVDV

Dhr. Dr. T. Rustemeyer

NVDV

Mw. Drs. C.J.H. de Vries

NHG (RL)

Mw. Dr. H. van Os-Medendorp

V&VN

Mw. Drs. W. Zijlstra 

NIP

Mw. Dr. J.N.G. Oude Elberink

Vakgroep Allergologie (+NVvA)

Mw. Dr. M.A. Breukels

NVK

Dhr. Dr. F. Jungbauer

NVAB

Dhr. Drs. W.N.M. Kouwenhoven

VMCE

Dr. J.J.E. van Everdingen

Directeur NVDV

 

De volgende personen hebben een bijdrage geleverd aan de Richtlijn CE

 

Naam

Vereniging

Mw. Drs. C.A.M. Eggen (secretaris tot 2014)

Arts-onderzoeker richtlijnen bureau NVDV

Mw. Drs. R.A. Kuin (secretaris vanaf 2014)

Arts-onderzoeker richtlijnen bureau NVDV

Mw. Dr. S.G.A. van Velsen

AIOS Vumc

Mw. Drs. F.M. Garritsen 

AIOS UMCU

Mw. Drs. E. Roekevisch

AIOS AMC

Mw. Dr. M.J. Wiegman

AIOS UMCG

Mw. Drs. J.L. Thijs

student UMCU

Dhr. Drs. G. Weststrate

student UMCU

Mw. C. Frima BSc.

student UMCU

Mw. Drs K. Hiemstra 

student UMCU

Mw. Drs. K.B. Fieten

NAD

 

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn. Daarbij werd expliciet gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De richtlijn wordt verspreid onder de relevante beroepsgroepen, stafbestuur van ziekenhuizen en de betrokken wetenschappelijke verenigingen. Daarnaast wordt een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde.

Werkwijze

De werkgroep werkte gedurende ruim twee jaar aan de totstandkoming van de conceptrichtlijn. De werkgroep was verdeeld in sub werkgroepen, te weten:

  • Sub werkgroep 1: Diagnostiek
  • Sub werkgroep 2: Lokale Therapie
  • Sub werkgroep 3: Systemische Therapie
  • Sub werkgroep 4: Communicatie / voorlichting, arbeid, kwaliteit van leven.

 

De werkgroepleden zochten systematisch literatuur en beoordeelden de kwaliteit en inhoud ervan. Vervolgens schreven de werkgroepleden een paragraaf of hoofdstuk voor de conceptrichtlijn, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt. Tijdens vergaderingen lichtten zij hun teksten toe, dachten mee en discussieerden over andere hoofdstukken. Na verwerking van de eventuele commentaren werden de teksten nogmaals besproken. Binnen de werkgroep is overeenstemming over de uiteindelijke aanbevelingen tot stand gekomen door middel van een informele consensusprocedure. Een redactiecommissie heeft tenslotte de door de werkgroep geaccepteerde teksten op elkaar afgestemd en tot de conceptrichtlijn samengevoegd, die aan de betrokken wetenschappelijke verenigingen ter goedkeuring is voorgelegd. Parallel aan de ontwikkeling van deze NVDV-richtlijn en de herziening 2012-2014 is ook een nieuwe NHG-Standaard tot stand gekomen. De onderlinge afstemming tussen beide richtlijnwerkgroepen verliep voorspoedig waardoor deze teksten goed op elkaar aansluiten. (Zie ook NHG-Standaard Eczeem [Dirven-Meijer 2014]).

 

Wetenschappelijke bewijsvoering

De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Library, Medline en Embase. Daarnaast werden ook handmatige zoekacties verricht. Ook werden andere richtlijnen over CE geraadpleegd. De geraadpleegde periode beslaat voor de meeste hoofdstukken de afgelopen 12 jaar; in sommige gevallen werd verder in de tijd teruggegaan. Gezocht werd naar publicaties in de talen Nederlands, Engels en Duits. Case reports werden geëxcludeerd. Ook werden artikelen geselecteerd uit referentielijsten van reeds gevonden artikelen. Tevens werden andere richtlijnen aangaande CE geraadpleegd.

 

Daarnaast werden enkele recent verschenen artikelen meegenomen. Na selectie door de werkgroepleden bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies staan vermeld. Belangrijk selectiecriterium hierbij was vergelijkend onderzoek met hoge bewijskracht, zoals meta-analyses, systematic reviews, randomized controlled trials (RCT’s) en controlled trials (CT’s). Waar deze niet voor handen waren, werd verder gezocht naar vergelijkend cohortonderzoek, vergelijkende patiënt-controle-studies of niet-vergelijkend onderzoek.

 

Belangrijke criteria waren verder: voldoende omvang, voldoende follow-up, selectiebias voldoende uitgesloten en de vraag of het gevonden resultaat vertaalbaar is naar de Nederlandse situatie. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens door de werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs, waarbij de indeling die op de volgende pagina staat vermeld, is gebruikt.

 

De beschrijving en beoordeling van de verschillende artikelen staan in de verschillende teksten onder het kopje ‘wetenschappelijke onderbouwing’. Het wetenschappelijk bewijs is vervolgens kort samengevat in een ‘conclusie’. De belangrijkste literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd, staat bij de conclusie vermeld, inclusief de mate van bewijs.

 

Indeling van de onderbouwing naar de mate van bewijskracht

 

Voor artikelen betreffende interventie

  • A1 systematische reviews die ten minste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van de afzonderlijke onderzoeken consistent zijn
  • A2 gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang en consistentie
  • B gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiënt controleonderzoek)
  • C niet-vergelijkend onderzoek
  • D mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

 

Voor artikelen betreffende diagnostiek:

  • A1 onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests;
  • A2 onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruik zijn gemaakt van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de ‘gouden standaard’ moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie
  • B vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd
  • C niet-vergelijkend onderzoek
  • D mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

 

Niveau van bewijs van de conclusies:

  1. tenminste 1 systematische review (A1) of 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2
  2. tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B
  3. tenminste 1 onderzoek van niveau A2, B of C

mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiënten voorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken onder kopje ‘overige overwegingen’. De aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs en de overige overwegingen. Het volgen van deze procedure verhoogt de transparantie van de richtlijn. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroep vergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.