Meetinstrumenten bij behandeling achilles tendinopathie

Beoordeeld: 15-10-2020

Uitgangsvraag

Welke meetinstrumenten zijn het meest geschikt voor monitoring van een behandeleffect?

Aanbeveling

Midportion achilles tendinopathie en insertie achilles tendinopathie

Overweeg om de Victorian Institute of Sports Assessment-Achilles (VISA-A) vragenlijst (zie aanverwante producten) te gebruiken om het klachtenbeloop te evalueren.

Pas geen beeldvorming toe met als doel om het klachtenbeloop van achilles tendinopathie te voorspellen.

Overwegingen

Op basis van (1) de gerapporteerde doelen van behandeling door patiënten met achilles tendinopathie, (2) resultaten uit een recente review, (3) resultaten uit een publicatie van een recente internationale consensus bijeenkomst en (4) frequent gebruikte uitkomstmaten in gerandomiseerde onderzoeken naar effectiviteit van behandeling van achilles tendinopathie wordt een aantal behandeldoelen, kerndomeinen en meetinstrumenten structureel gerapporteerd.

De meest frequent benoemde klachten bij het patiëntenpanel (n=9) dat benaderd is in een recente gerandomiseerde studie (HAT-studie) waren: niet pijnvrij kunnen sporten (89%), pijn bij dagelijkse activiteiten (44%), ochtendstijfheid (33%) en drukpijn door schoeisel (33%) (Tabel 2). De doelen van de behandeling die daaraan gekoppeld zijn door de 97 patiënten in de enquete van de patiëntenfederatie zijn als volgt gecategoriseerd en gerangschikt: 1) terugkeer naar sport zonder verdere specificatie (36%), 2) pijnvrije terugkeer naar sport (27%), 3) pijnvrij functioneren in dagelijkse activiteiten (22%), pijnvrij worden zonder specificatie (20%) en 5) normaal functioneren in dagelijkse activiteiten zonder nadere specificatie (9%) (Tabel 2). Dit komt overeen met de resultaten van het internationale consensus proces onder 32 patiënten en 28 internationale zorgverleners dat als doel had om opties te bepalen en te definiëren voor kerndomeinen bij de evaluatie van patiënten met tendinopathie (Vicenzino, 2019). Hierbij kwamen onder andere invaliditeit, participatie, pijn bij (sport)belasting en functie naar voren als kerndomeinen die evaluatie van de belangrijkste klachten en behandeldoelen mogelijk maken. Uit de gerandomiseerde onderzoeken die zijn uitgevoerd in dit werkveld blijkt dat er drie uitkomstmaten het meest frequent worden gebruikt, namelijk de VISA-A score (46%), de mate van pijn bij palpatie (VAS; 31%) en de mate van pijn (VAS) niet nader gespecificeerd (28%) (Tabel 1). Uit een recente review wordt aangegeven dat de gevalideerde en ziekte-specifieke Victorian Institute of Sport Assessment - Achilles (VISA-A) vragenlijst een geschikt meetinstrument is en aanbevolen wordt voor evaluatie van symptomen van zowel de midportion - alsook de insertie achilles tendinopathie (Macdermid, 2015). Middels deze vragenlijst worden de mate van ochtendstijfheid van de achillespees, functie, pijn tijdens belasting en de actuele sportbelasting geëvalueerd. Omdat de bewijskracht voor het gebruik van deze uitkomstmaat niet in een mate kan worden uitgedrukt en er nog nader onderzoek benodigd is naar de set van belangrijkste uitkomstmaten (‘core outcome measures’) voor patiënten met achilles tendinopathie, beveelt de werkgroep aan om het afnemen van de VISA-A vragenlijst in overweging te nemen ter evaluatie van de klachten tijdens behandeling.

Tabel 2 Overzicht van antwoorden op de vraag wat de belangrijkste doelen van de behandeling voor patiënten waren. Deze gegevens zijn samengesteld uit de landelijke online vragenlijst zoals verspreid door de Patiëntenfederatie Nederland (97 respondenten) en de belangrijkste klachten gevraagd onder patiënten met een midportion achilles tendinopathie (9 patiënten)

Impressie van de belangrijkste doelen van de behandeling uit de landelijke online vragenlijst zoals verspreid door de Patiëntenfederatie Nederland (97 respondenten)

✓ “Het zo normaal mogelijk kunnen lopen”

✓ “Weer kunnen sporten en pijnvrij bewegen”

✓ “In eerste instantie weer kunnen sporten op het oude niveau (teamsport - balsporten). Wel was duidelijk dat dit ambitieus is. Inmiddels ligt de lat lager en is het doel om weer te kunnen hardlopen.”

✓ “Adviezen van fysiotherapeut uitvoeren”

✓ “Minder pijn en leren hoe ik voorkom dat het weer erger wordt”

✓ “Dat de klachten zo snel mogelijk verminderden/ verdwenen waardoor ik weer pijnvrij kon bewegen en dus weer goed kon functioneren op mijn werk”

✓ “Weer normaal kunnen lopen. Langer kunnen wandelen. Minder pijn en daardoor beter slapen. Op- en afstappen fiets zonder pijn.”

Belangrijkste klachten (max. 3) gevraagd onder 9 patiënten met een midportion achilles tendinopathie.

✓ “Pijn tijdens autorijden bij het gas geven en gas loslaten. Niet in staat zijn om hard te lopen. Pijn die onverwachts opkomt waardoor er bijna niet gelopen kan worden.”

✓ “Niet in staat te zijn om pijnvrij hard te kunnen lopen. Pijn bij aanraking of druk van de schoen op de achillespees.”

✓ “Pijn tijdens en na het fietsen. Fietsen betreft het fietsen op een normale fiets zonder klikpedalen. Pijn tijdens en na het gewoon lopen. Stijfheid in de ochtend.”

✓ “Enkele uren na een fietstochtje begint de pijn op te spelen. Niet heftig, maar wel hinderlijk. Bij traplopen is de pijn telkens hinderlijk aanwezig, en ook en 's morgens vroeg (eigenlijk onafhankelijk van mijn activiteiten de vorige dag). Bij gewoon lopen (wandeltempo) is er eigenlijk bij iedere stap wel een pijnlijk gevoel (vooral in het begin van wandeling en soms ook halverwege zomaar opkomend).”

✓ “Enige klacht is dat er momenteel niet meer hardgelopen kan worden zoals voorheen hardgelopen kon worden. Dit zorgt voor rust in het hoofd, waardoor het erg belangrijk bevonden wordt om volledige afstanden zoals voorheen hard te kunnen lopen.”

✓ “Vooral klachten van een stijve pees bij het opstarten. Daarnaast kunnen sommige schoenen niet aan door ongemak bij druk door schoen.”

✓ “Niet kunnen hardlopen door pijnklachten die dan opspelen. Niet meer dan 30-45 minuten kunnen wandelen. Kleine stukken gaan pijnvrij, maar langere afstanden niet mogelijk door de pijn.”

✓ “Pijnklachten bij druk door hoge bergschoenen. Heeft meerdere bergwandelvakanties gedaan die niet verricht konden worden op de eigen (hoge) wandelschoenen. Niet kunnen hardlopen door de pijnklachten.”

Andere uitkomstmaten die de werkgroep belangrijk acht om te bepalen zijn de terugkeer naar de sportbelasting (kerndomein functie) en de subjectieve patiënttevredenheid (kerndomein classificatie van de aandoening door de patiënt). Beide uitkomstmaten zijn goed te transleren naar de klinische praktijk. Een terugkeer naar sport is het meest benoemde doel onder het patiëntenpanel met klachten van een chronische midportion achilles tendinopathie (Tabel 2). De patiënttevredenheid geeft een overzicht van de subjectieve evaluatie van de patiënt met daarbij inbegrepen de behaalde behandeldoelen. Omdat de behandeldoelen voor ieder individu verschillend zijn, geeft de patiënttevredenheid aan of deze behandeldoelen behaald zijn. Daarom is dit dan ook de op drie na meest gebruikte uitkomstmaat in gerandomiseerde studies die de effectiviteit van behandelingen bij deze patiëntengroep beoordelen.

De werkgroep heeft notie genomen van de rol van de mate van palpatiepijn die eerder in de literatuur is beschreven en de mate van pijn door externe druk (door schoeisel) die een relatief groot deel van de patiënten als hinderlijk beschouwd. Dit pleit voor het includeren van palpatiepijn als belangrijke uitkomstmaat. De werkgroep is hier echter niet toe overgegaan vanwege een aantal redenen. De mate van palpatiepijn is namelijk moeilijk te standaardiseren, zeker gezien het feit dat de achillespees een ovale structuur is waarbij een druk algometer niet hetzelfde type druk geeft als patiënten ervaren door schoeisel of door uitwendige kracht van de onderzoeker. Daarnaast is in het ISTS consensus proces naar voren gekomen dat pijn provocatietesten die zijn toegepast door een onderzoeker niet tot een kerndomein behoren. Tot slot is de klinische ervaring dat palpatiepijn niet voldoende responsief is voor meten van behandeleffecten. Vaak kunnen patiënten al pijnvrije (sport)belasting ondernemen met nog aanwezige palpatiepijn.

Naast het evalueren van gerapporteerde klachten van de patiënt en nastreven van behandeldoelen, blijkt uit de resultaten van de internationale consensus meeting ook dat er behoefte is aan het monitoren van het herstelproces met uitkomstmaten die de fysieke functionele capaciteit beoordelen. In de recente review worden drie klinisch toepasbare testen gemeld: de ‘heel-rise test’, ‘hop test’ en ‘counter movement jump test’ (Macdermid, 2015). Hoewel deze testen een goede tot uitstekende betrouwbaarheid hebben, zijn de testeigenschappen van de afzonderlijke testen matig. Vanuit praktisch oogpunt zal er bezwaar zijn tegen de uitvoering van de volledige testbatterij, welke circa 1 uur in beslag zal nemen. Verder is het vooralsnog onduidelijk of patiënten die een goede progressie maken, gemeten met deze uitkomstmaten, ook uiteindelijk hun behandeldoel bereiken. Om die reden is de werkgroep van mening dat deze testen niet standaard aanbevolen moeten worden.

Het kerndomein ‘Structuur’ wordt in de praktijk veelal gemeten met echografisch bepaalde uitkomstmaten. Er is internationale consensus dat structuur geen belangrijk kerndomein is in de monitoring van tendinopathie (Vicenzino, 2019). Dit blijkt ook uit een cohort onderzoek bij 54 patiënten met chronische midportion achilles tendinopathie, waar klinische en echografische uitkomsten gedurende een jaar werden verzameld (de Jonge, 2015). De structuur van de pees werd met een innovatieve echografische techniek (Ultrasound Tissue Characterisation) gekwantificeerd. In dit onderzoek werd geen relatie aangetoond tussen verandering in structuur en verandering van klachtenpatroon. Ook was er geen prognostische waarde van de initiële verandering in structuur. Op basis van bovenstaande gegevens acht de werkgroep het niet van meerwaarde om beeldvorming in te zetten voor de evaluatie van de klachten.

Er wordt momenteel vervolgonderzoek uitgevoerd om te kunnen bepalen welke instrumenten het meest geschikt zijn om deze kerndomeinen te kunnen evalueren. Een groot internationaal consortium is werkzaam om een ‘core outcome set’ voor achilles tendinopathie te ontwikkelen met uitgebreide exploratie van de literatuur. De resultaten daarvan worden eind 2020 verwacht (http://www.comet-initiative.org/studies/details/1323).

Onderbouwing

Achtergrond

Probleemstelling

De ruime keuze in het aantal potentiele uitkomstmaten voor evaluatie van achilles tendinopathie maakt de vergelijking tussen de verschillende behandelmodaliteiten erg moeilijk en daarom is consensus over de te hanteren uitkomstmaten zeer urgent. De uitkomstmaten moeten zowel door patiënten als zorgverleners relevant worden geacht en het is van belang om beide perspectieven dus mee te laten wegen in de advisering van een ‘core outcome set’ voor achilles tendinopathie.

Definities

Bij het classificeren van achilles tendinopathie heeft de werkgroep initieel de factoren locatie en klachtenduur een prominente rol gegeven. Een reactieve tendinopathie werd gedefinieerd als korter dan 6 weken bestaand en een chronische tendinopathie 3 maanden of langer bestaand (Challoumas, 2019b). Omdat er gedurende het proces van de richtlijnontwikkeling duidelijk werd dat er weinig literatuur voorhanden was van de reactieve achilles tendinopathie, er in de literatuur inconsistente definities van een reactieve tendinopathie waren en er binnen de werkgroep verschillende opvattingen waren over de definitie van deze entiteit, werd ervoor gekozen om dit onderscheid niet te maken. Er zijn daardoor twee verschillende subclassificaties van achilles tendinopathie gedefineerd. Het onderscheid tussen deze subclassificaties is gebaseerd op de locatie en geobserveerde pathologie. Een insertie tendinopathie is gelokaliseerd binnen de eerste 2 cm van de aanhechting van de achillespees op het hielbeen. Er kan hierbij sprake zijn van een tendinopathie van de achillespees insertie, een geassocieerde prominentie van de calcaneus (Haglund morfologie) en/of een bursitis retrocalcaneï (Brukner, 2012). Een midportion tendinopathie is > 2 cm boven deze aanhechting gelokaliseerd en dit betreft volgens de huidige consensus een geïsoleerde tendinopathie van het middendeel van de achillespees (Brukner, 2012). Het onderscheid tussen deze twee subclassificaties is daarnaast gerechtvaardigd, omdat er een verschil in prognose lijkt te zijn tijdens conservatieve behandeling (Fahlstrom, 2003).

Conclusies

Midportion en insertie achilles tendinopathie

GRADE

Vanwege het ontbreken van een systematische zoekstrategie worden er geen conclusies geformuleerd voor de beantwoording van de huidige submodule.

Samenvatting literatuur

Beschrijving studies

De werkgroep heeft besloten om de beantwoording van deze submodule uit te werken op basis van expertise van de werkgroep omdat het niet mogelijk was de vraag PICO te stellen.

Resultaten

Niet van toepassing.

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitgangsvraag kan niet worden gegradeerd aangezien er geen relevante wetenschappelijke literatuur voorhanden was voor de beantwoording van deze uitgangsvraag.

Zoeken en selecteren

De werkgroep heeft besloten om geen aparte systematische zoekopdracht op te stellen voor de huidige uitgangsvraag. Er is daarom ook geen PICO opgesteld voor de beantwoording van deze uitgangsvraag. Wel is er een oriënterende zoekopdracht uitgevoerd om eventueel relevante reviews op dit onderwerp in overweging te nemen. De resultaten van het huidige lopende internationale consensus proces zullen opgenomen worden bijeen volgende update van de richtlijn. Deze uitgangsvraag zal op basis van expert opinion uitgewerkt worden met inachtneming van: (1) de resultaten van de landelijke online vragenlijst zoals verspreid door de Patiëntenfederatie Nederland en het patiëntenpanel dat benaderd is in een recente gerandomiseerde studie (HAT-studie), (2) de resultaten van de International Scientific Tendinopathy Symposium consensus meeting in 2018, (3) de gebruikte uitkomstenmaten in de gerandomiseerde studies die beoordeeld zijn voor submodules ‘Conservatieve behandelopties’, ‘Operatieve behandelopties’ en ‘Factoren die de effectiviteit behandeling beïnvloeden’ en (4) eventueel beschikbare literatuur uit de oriënterende zoekopdracht.

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte de uitkomstmaten die voor de patiënten met achilles tendinopathie, onderzoekers en zorgverleners belangrijk zijn de cruciale uitkomstmaat voor deze submodule.

Zoeken en selecteren (methode)

Er is een oriënterende zoekopdracht uitgevoerd om eventueel relevante reviews op dit onderwerp in overweging te nemen. Hiervoor zijn geen vooraf bepaalde zoektermen gehanteerd.

Voor de beantwoording van de uitgangsvraag is daarnaast gezocht naar de aanwezigheid van bestaande nationale en internationale richtlijnen: de multidisciplinaire richtlijn Chronische achilles tendinopathie (2007) en (inter)nationale richtlijndatabases van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), National Institute for Health and Care Excellence (NICE), National Guidelines Clearinghouse (NGC) en Guidelines International Network (G-I-N). Hierin is gezocht naar de te hanteren uitkomstmaten bij patiënten met een achilles tendinopathie.

Tevens zijn de resultaten van de landelijke online vragenlijst zoals is verspreid door de Patiëntenfederatie Nederland en het patiëntenpanel dat benaderd is in een reeds lopende gerandomiseerde studie meegenomen in de beantwoording van de huidige uitgangsvraag. Het doel hiervan is om patiënten een belangrijke rol te geven in het bepalen van de meest bezwaarlijke symptomen als gevolg van achilles tendinopathie en hun belangrijkste behandeldoelen.

De resultaten van de International Scientific Tendinopathy Symposium consensus meeting in 2018 zijn geïncludeerd voor de beantwoording van deze uitgangsvraag. De reden hiervoor is dat de internationale expertgroep bestond uit onderzoekers, zorgverleners en patiënten en zodoende relevante kerndomeinen bevat voor klinische tendinopathie onderzoeken.

Tevens heeft de werkgroep de gebruikte uitkomstenmaten geëxtraheerd die in de gerandomiseerde studies zijn beoordeeld voor de beantwoording van submodules ‘Conservatieve behandelopties’, ‘Operatieve behandelopties’ en ‘Factoren die de effectiviteit behandeling beïnvloeden’. Er is hierbij gekozen om deze te gebruiken van alle studies waarvan de volledige tekst beoordeeld is. Omdat de werkgroep er later voor gekozen heeft om enkel studies die relevante uitkomstmaten hebben beoordeeld te includeren (VISA-A score, patiënttevredenheid en terugkeer naar sport), ligt dit aantal studies hoger dan het aantal geïncludeerde studies in submodules ‘Conservatieve behandelopties’ en ‘Operatieve behandelopties’. De werkgroep heeft ervoor gekozen om de 10 meest frequent gebruikte uitkomstmaten te presenteren. Deze uitkomsten reflecteren namelijk welke uitkomstmaten frequent in wetenschappelijk onderzoek worden gebruikt door onderzoekers werkzaam in dit specifieke werkveld.

Resultaten

In de oriënterende zoekstrategie van bestaande wetenschappelijke literatuur werd één geschikt review artikel gevonden voor de beantwoording van deze uitgangsvraag (Macdermid, 2015). In geen van de beoordeelde richtlijnen zijn de te hanteren uitkomstmaten bij patiënten met achilles tendinopathie besproken.

Aan de landelijke online vragenlijst zoals verspreid door de Patiëntenfederatie Nederland hebben 97 respondenten deelgenomen. Daarnaast hebben negen patiënten uit een gerandomiseerde studie deelgenomen aan een patiëntenpanel.

De systematische zoekactie naar de effectiviteit van behandelopties leverde in totaal 2779 referenties op na verwijdering van duplicaties. Alle gevonden referenties werden op titel en abstract beoordeeld. Na deze voorselectie werd de volledige tekst beoordeeld van 147 artikelen. In totaal werden 86 van deze artikelen geëxcludeerd. In de aanverwante producten is een flowchart opgenomen, met daarin de redenen voor exclusie. Uiteindelijk voldeden 61 studies aan de criteria en hieruit zijn de gerapporteerde uitkomstmaten geëxtraheerd. In de 61 geïncludeerde gerandomiseerde onderzoeken voor de beantwoording van submodules ‘Conservatieve behandelopties’, ‘Operatieve behandelopties’ en ‘Factoren die de effectiviteit behandeling beïnvloeden’ werden 85 verschillende uitkomstmaten gebruikt. De 10 uitkomstmaten die het meest frequent zijn gebruikt in deze onderzoeken zijn in tabel 1 samengevat.

Tabel 1 De 10 meest frequent gehanteerde uitkomstmaten in studies waarin de effectiviteit van behandelopties is onderzocht bij patiënten met achilles tendinopathie

Top 10	Aantal studies (%)
Victorian Institute of Sport Assessment-Achilles (VISA-A) score	28/61 (46%)
Pijn bij palpatie (VAS)	19/61 (31%)
Pijnscore (VAS) niet nader gespecificeerd	17/61 (28%)
Patiënttevredenheid	13/61 (21%)
Pijn tijdens activiteiten	10/61 (16%)
Pijn tijdens rust	8/61 (13%)
‘Range of motion’ van de enkel	8/61 (13%)
American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) score	7/61 (11%)
Terugkeer naar sport	6/61 (10%)
Effectiviteit volgens onderzoeker	6/61 (10%)

Omdat er geen aanvullende wetenschappelijke literatuur voor de beantwoording van de uitgangsvraag beschikbaar is, heeft de werkgroep besloten om deze op basis van de expertise van de werkgroep uit te werken. Hierdoor zal deze uitgangsvraag niet middels de GRADE-methodiek uitgewerkt worden en er zullen geen conclusies geformuleerd worden.

Referenties

Achilles Pain, Stiffness, and Muscle Power Deficits: Midportion Achilles Tendinopathy Revision 2018: Using the Evidence to Guide Physical Therapist Practice. (2018). J Orthop Sports Phys Ther, 48(5), 425-426.
Archambault, J. M., Wiley, J. P., Bray, R. C., Verhoef, M., Wiseman, D. A., & Elliott, P. D. (1998). Can sonography predict the outcome in patiënts with achillodynia? J Clin Ultrasound, 26(7), 335-339.
Auclair, J., Georges, M., Grapton, X., Gryp, L., D'Hooghe, M., Meiser, R. G.,... Schmidtmayer, B. (1989). A double-blind controlled mutlicenter study of percutaneous niflumic acid gel and placebo in the treatment of Achilles heel tendinitis. CURR THER RES CLIN EXP, 46(4), 782-788.
Balius, R., Álvarez, G., Baró, F., Jiménez, F., Pedret, C., Costa, E., & Martínez-Puig, D. (2016). A 3-Arm Randomized Trial for Achilles Tendinopathy: Eccentric Training, Eccentric Training Plus a Dietary Supplement Containing Mucopolysaccharides, or Passive Stretching Plus a Dietary Supplement Containing Mucopolysaccharides. CURR THER RES CLIN EXP, 78, 1-7.
Bell, K. J., Fulcher, M. L., Rowlands, D. S., & Kerse, N. (2013). Impact of autologous blood injections in treatment of mid-portion Achilles tendinopathy: Double blind randomised controlled trial. BMJ (Online), 346(7908).
Beyer, R., Kongsgaard, M., Hougs Kjær, B., Øhlenschlæger, T., Kjær, M., & Magnusson, S. P. (2015). Heavy Slow Resistance Versus Eccentric Training as Treatment for Achilles Tendinopathy: A Randomized Controlled Trial. AM J SPORTS MED, 43(7), 1704-1711.
Boesen, A. P., Hansen, R., Boesen, M. I., Malliaras, P., & Langberg, H. (2017). Effect of High-Volume Injection, Platelet-Rich Plasma, and Sham Treatment in Chronic Midportion Achilles Tendinopathy: A Randomized Double-Blinded Prospective Study. AM J SPORTS MED, 45(9), 2034-2043.
Bowen, L., Gross, A. S., Gimpel, M., Bruce-Low, S., & Li, F. X. (2019). Spikes in acute:chronic workload ratio (ACWR) associated with a 5-7 times greater injury rate in English Premier League football players: a comprehensive 3-year study. Br J Sports Med.
Brukner, P., & Khan, K. (2012). Brukner & Khan's Clinical Sports Medicine. Sydney: McGraw-Hill.
Challoumas, D., Clifford, C., Kirwan, P., & Millar, N. L. (2019). How does surgery compare to sham surgery or physiotherapy as a treatment for tendinopathy? A systematic review of randomised trials. BMJ Open Sport Exerc Med, 5(1), e000528.
Cook, J. L., & Purdam, C. (2012). Is compressive load a factor in the development of tendinopathy? Br J Sports Med, 46(3), 163-168.
Cook, J. L., & Purdam, C. R. (2009). Is tendon pathology a continuum? A pathology model to explain the clinical presentation of load-induced tendinopathy. Br J Sports Med, 43(6), 409-416.
Coombes, B. K., Bisset, L., & Vicenzino, B. (2010). Efficacy and safety of corticosteroid injections and other injections for management of tendinopathy: a systematic review of randomised controlled trials. Lancet, 376(9754), 1751-1767.
Costa, M. L., Shepstone, L., Donell, S. T., & Thomas, T. L. (2005). Shock wave therapy for chronic Achilles tendon pain: a randomized placebo-controlled trial. Clin Orthop Relat Res, 440, 199-204.
DaCruz, D. J., Geeson, M., Allen, M. J., & Phair, I. (1988). Achilles paratendonitis: an evaluation of steroid injection. Br J Sports Med, 22(2), 64-65.
de Jonge, S., de Vos, R. J., Van Schie, H. T., Verhaar, J. A., Weir, A., & Tol, J. L. (2010). One-year follow-up of a randomised controlled trial on added splinting to eccentric exercises in chronic midportion Achilles tendinopathy. Br J Sports Med, 44(9), 673-677.
de Jonge, S., de Vos, R. J., Weir, A., van Schie, H. T., Bierma-Zeinstra, S. M., Verhaar, J. A.,... Tol, J. L. (2011a). One-year follow-up of platelet-rich plasma treatment in chronic Achilles tendinopathy: a double-blind randomized placebo-controlled trial. AM J SPORTS MED, 39(8), 1623-1629.
de Jonge, S., de Vos, R. J., Weir, A., van Schie, H. T. M., Bierma-Zeinstra, S. M. A., Verhaar, J. A. N.,... Tol, J. L. (2011b). Platelet-rich plasma for chronic achilles tendinopathy: a double-blind randomised controlled trial with one year follow-up. British Journal of Sports Medicine British Journal of Sports Medicine, 45(2), e1.
de Jonge, S., Tol, J. L., Weir, A., Waarsing, J. H., Verhaar, J. A., & de Vos, R. J. (2015). The Tendon Structure Returns to Asymptomatic Values in Nonoperatively Treated Achilles Tendinopathy but Is Not Associated With Symptoms: A Prospective Study. Am J Sports Med, 43(12), 2950-2958.
de Vos, R. J., Weir, A., van Schie, H. T., Bierma-Zeinstra, S. M., Verhaar, J. A., Weinans, H., & Tol, J. L. (2010a). Platelet-rich plasma injection for chronic Achilles tendinopathy: a randomized controlled trial. Jama, 303(2), 144-149.
De Vos, R. J., Weir, A., Van Schie, H. T. M., Bierma-Zeinstra, S. M. A., Verhaar, J. A. N., Weinans, H., & Tol, J. L. (2010b). Platelet-rich plasma injection for chronic Achilles tendinopathy: A randomized controlled trial. J Am Med Assoc, 303(2), 144-149.
de Vos, R. J., Weir, A., Visser, R. J., de Winter, T., & Tol, J. L. (2007). The additional value of a night splint to eccentric exercises in chronic midportion Achilles tendinopathy: a randomised controlled trial. Br J Sports Med, 41(7), e5.
Ebbesen, B. H., Mølgaard, C. M., Olesen, J. L., Gregersen, H. E., & Simonsen, O. (2018). No beneficial effect of Polidocanol treatment in Achilles tendinopathy: a randomised controlled trial. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 26(7), 2038-2044.
Fahlstrom, M., Jonsson, P., Lorentzon, R., & Alfredson, H. (2003). Chronic Achilles tendon pain treated with eccentric calf-muscle training. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 11(5), 327-333.
Goel, D. P., Chan, D., Watson, K., & Mohtadi, N. (2009). Safety and hospital costs of Achilles tendon surgery: the serendipitous impact of a randomized clinical trial. Can J Surg, 52(6), 467-472.
Guyatt, G. H., Oxman, A. D., Vist, G. E., Kunz, R., Falck-Ytter, Y., Alonso-Coello, P.,... Group, G. W. (2008). GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. Bmj, 336(7650), 924-926.
Heinemeier, K. M., Øhlenschlæger, T. F., Mikkelsen, U. R., Sønder, F., Schjerling, P., Svensson, R. B., & Kjaer, M. (2017). Effects of anti-inflammatory (NSAID) treatment on human tendinopathic tissue. J Appl Physiol, 123(5), 1397-1405.
Herrington, L., & McCulloch, R. (2007). The role of eccentric training in the management of Achilles tendinopathy: A pilot study. Phys Ther Sport, 8(4), 191-196.
Horstmann, T., Jud, H. M., Frohlich, V., Mundermann, A., & Grau, S. (2013). Whole-body vibration versus eccentric training or a wait-and-see approach for chronic Achilles tendinopathy: a randomized clinical trial. J Orthop Sports Phys Ther, 43(11), 794-803.
Hulin, B. T., Gabbett, T. J., Blanch, P., Chapman, P., Bailey, D., & Orchard, J. W. (2014). Spikes in acute workload are associated with increased injury risk in elite cricket fast bowlers. Br J Sports Med, 48(8), 708-712.
Hulin, B. T., Gabbett, T. J., Lawson, D. W., Caputi, P., & Sampson, J. A. (2016). The acute:chronic workload ratio predicts injury: high chronic workload may decrease injury risk in elite rugby league players. Br J Sports Med, 50(4), 231-236.
Hunt, K. J., Cohen, B. E., Davis, W. H., Anderson, R. B., & Jones, C. P. (2015). Surgical Treatment of Insertional Achilles Tendinopathy with or Without Flexor Hallucis Longus Tendon Transfer. Foot Ankle Int, 36(9), 998-1005.
Hutchison, A. M., Pallister, I., Evans, R. M., Bodger, O., Topliss, C. J., Williams, P., & Beard, D. J. (2013). Intense pulsed light treatment of chronic midbody Achilles tendinopathy: A double blind randomised placebo-controlled trial. Bone Jt J, 95 B(4), 504-509.
Iversen, J. V., Bartels, E. M., & Langberg, H. (2012). The victorian institute of sports assessment - achilles questionnaire (visa-a) - a reliable tool for measuring achilles tendinopathy. Int J Sports Phys Ther, 7(1), 76-84.
Johnston, R., Cahalan, R., Bonnett, L., Maguire, M., Nevill, A., Glasgow, P.,... Comyns, T. (2019). Training Load and Baseline Characteristics Associated With New Injury/Pain Within an Endurance Sporting Population: A Prospective Study. Int J Sports Physiol Perform, 14(5), 590-597.
Jonsson, P., Alfredson, H., Sunding, K., Fahlstrom, M., & Cook, J. (2008). New regimen for eccentric calf-muscle training in patiënts with chronic insertional Achilles tendinopathy: results of a pilot study. Br J Sports Med, 42(9), 746-749.
Khan, K. M., Forster, B. B., Robinson, J., Cheong, Y., Louis, L., Maclean, L., & Taunton, J. E. (2003). Are ultrasound and magnetic resonance imaging of value in assessment of Achilles tendon disorders? A two year prospective study. Br J Sports Med, 37(2), 149-153.
Krogh, T. P., Ellingsen, T., Christensen, R., Jensen, P., & Fredberg, U. (2016). Ultrasound-Guided Injection Therapy of Achilles Tendinopathy With Platelet-Rich Plasma or Saline: A Randomized, Blinded, Placebo-Controlled Trial. AM J SPORTS MED, 44(8), 1990-1997.
Lagas, I. F., Fokkema, T., Bierma-Zeinstra, S. M. A., Verhaar, J. A. N., Middelkoop, M., & De Vos, R. J. (2018). Risk factors for Achilles tendinopathy in runners: a large prospective cohort study. Paper presented at the International Scientific Tendinopathy Symposium (ISTS), Groningen, The Netherlands.
Lagas, I. F., van der Vlist, A. C., van Oosterom, R. F., van Veldhoven, P. L. J., Reijman, M., Verhaar, J. A. N., & de Vos, R. J. (2019). The minimal clinically important difference and patiënt acceptable symptom state of the VISA-A score for Achilles tendinopathy. Submitted to Clin Orthop Relat Res.
Lohrer, H., David, S., & Nauck, T. (2016). Surgical treatment for achilles tendinopathy - a systematic review. BMC Musculoskelet Disord, 17, 207.
Lynen, N., De Vroey, T., Spiegel, I., Van Ongeval, F., Hendrickx, N. J., & Stassijns, G. (2017). Comparison of Peritendinous Hyaluronan Injections Versus Extracorporeal Shock Wave Therapy in the Treatment of Painful Achilles' Tendinopathy: A Randomized Clinical Efficacy and Safety Study. Arch Phys Med Rehabil, 98(1), 64-71.
Macdermid, J. C., & Silbernagel, K. G. (2015). Outcome Evaluation in Tendinopathy: Foundations of Assessment and a Summary of Selected Measures. J Orthop Sports Phys Ther, 45(11), 950-964.
Mafi, N., Lorentzon, R., & Alfredson, H. (2001). Superior short-term results with eccentric calf muscle training compared to concentric training in a randomized prospective multicenter study on patiënts with chronic Achilles tendinosis. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 9(1), 42-47.
Mayer, F., Hirschmüller, A., Müller, S., Schuberth, M., & Baur, H. (2007). Effects of short-term treatment strategies over 4 weeks in Achilles tendinopathy. Br J Sports Med, 41(7), e6.
McCormack, J., Underwood, F., Slaven, E., & Cappaert, T. (2015). The Minimum Clinically Important Difference on the Visa-a and Lefs for Patiënts with Insertional Achilles Tendinopathy. Int J Sports Phys Ther, 10(5), 639-644.
Morrison, R. J. M., Brock, T. M., Reed, M. R., & Muller, S. D. (2017). Radiofrequency Microdebridement Versus Surgical Decompression for Achilles Tendinosis: A Randomized Controlled Trial. J Foot Ankle Surg, 56(4), 708-712.
Munteanu, S. E., Scott, L. A., Bonanno, D. R., Landorf, K. B., Pizzari, T., Cook, J. L., & Menz, H. B. (2015). Effectiveness of customised foot orthoses for Achilles tendinopathy: a randomised controlled trial. Br J Sports Med, 49(15), 989-994.
Njawaya, M. M., Moses, B., Martens, D., Orchard, J. J., Driscoll, T., Negrine, J., & Orchard, J. W. (2017). Ultrasound Guidance Does Not Improve the Results of Shock Wave for Plantar Fasciitis or Calcific Achilles Tendinopathy: A Randomized Control Trial. CLIN J SPORT MED.
Paavola, M., Kannus, P., Paakkala, T., Pasanen, M., & Jarvinen, M. (2000). Long-term prognosis of patiënts with achilles tendinopathy. An observational 8-year follow-up study. Am J Sports Med, 28(5), 634-642.
Pearson, J., Rowlands, D., & Highet, R. (2012). Autologous blood injection to treat achilles tendinopathy? A randomized controlled trial. J Sport Rehabil, 21(3), 218-224.
Redler, A., Proietti, L., Mazza, D., Koverech, G., Vadala, A., De Carli, A., & Ferretti, A. (2020). Rupture of the Patellar Tendon After Platelet-Rich Plasma Treatment: A Case Report. Clin J Sport Med, 30(1), e20-e22.
Robinson, J. M., Cook, J. L., Purdam, C., Visentini, P. J., Ross, J., Maffulli, N.,... Victorian Institute Of Sport Tendon Study, G. (2001). The VISA-A questionnaire: a valid and reliable index of the clinical severity of Achilles tendinopathy. Br J Sports Med, 35(5), 335-341.
Rompe, J. D., Furia, J., & Maffulli, N. (2008). Eccentric loading compared with shock wave treatment for chronic insertional achilles tendinopathy: A randomized, controlled trial. J Bone Jt Surg Ser A, 90(1), 52-61.
Rompe, J. D., Furia, J., & Maffulli, N. (2009). Eccentric loading versus eccentric loading plus shock-wave treatment for midportion achilles tendinopathy: A randomized controlled trial. AM J SPORTS MED, 37(3), 463-470.
Rompe, J. D., Nafe, B., Furia, J. P., & Maffulli, N. (2007). Eccentric loading, shock-wave treatment, or a wait- and-see policy for tendinopathy of the main body of tendo Achillis: A randomized controlled trial. AM J SPORTS MED, 35(3), 374-383.
Roos, E. M., Engström, M., Lagerquist, A., & Söderberg, B. (2004). Clinical improvement after 6 weeks of eccentric exercise in patiënts with mid-portion Achilles tendinopathy - A randomized trial with 1-year follow-up. Scand J Med Sci Sports, 14(5), 286-295.
Seeger, J. D., West, W. A., Fife, D., Noel, G. J., Johnson, L. N., & Walker, A. M. (2006). Achilles tendon rupture and its association with fluoroquinolone antibiotics and other potential risk factors in a managed care population. Pharmacoepidemiol Drug Saf, 15(11), 784-792.
Sierevelt, I., van Sterkenburg, M., Tol, H., van Dalen, B., van Dijk, N., & Haverkamp, D. (2018). Dutch version of the Victorian Institute of Sports Assessment-Achilles questionnaire for Achilles tendinopathy: Reliability, validity and applicability to non-athletes. World J Orthop, 9(1), 1-6.
Silbernagel, K. G., Thomee, R., Eriksson, B. I., & Karlsson, J. (2007). Continued sports activity, using a pain-monitoring model, during rehabilitation in patiënts with Achilles tendinopathy: a randomized controlled study. Am J Sports Med, 35(6), 897-906.
Silbernagel, K. G., Thomeé, R., Thomeé, P., & Karlsson, J. (2001). Eccentric overload training for patiënts with chronic Achilles tendon pain--a randomised controlled study with reliability testing of the evaluation methods. Scand J Med Sci Sports, 11(4), 197-206.
Sterne, J. A. C., Savović, J., Page, M. J., Elbers, R. G., Blencowe, N. S., Boutron, I.,... Higgins, J. P. T. (2019). RoB 2: a revised tool for assessing risk of bias in randomised trials. Bmj, 366, l4898.
Stevens, M., & Tan, C. W. (2014). Effectiveness of the Alfredson protocol compared with a lower repetition-volume protocol for midportion Achilles tendinopathy: a randomized controlled trial. J Orthop Sports Phys Ther, 44(2), 59-67.
Tashjian, R. Z., Deloach, J., Porucznik, C. A., & Powell, A. P. (2009). Minimal clinically important differences (MCID) and patiënt acceptable symptomatic state (PASS) for visual analog scales (VAS) measuring pain in patiënts treated for rotator cuff disease. J Shoulder Elbow Surg, 18(6), 927-932.
Tumilty, S., Mani, R., & Baxter, G. D. (2016). Photobiomodulation and eccentric exercise for Achilles tendinopathy: a randomized controlled trial. Lasers Med Sci, 31(1), 127-135.
Tumilty, S., McDonough, S., Hurley, D. A., & Baxter, G. D. (2012). Clinical effectiveness of low-level laser therapy as an adjunct to eccentric exercise for the treatment of Achilles' tendinopathy: A randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil, 93(5), 733-739.
Tumilty, S., Munn, J., Abbott, J. H., McDonough, S., Hurley, D. A., & Baxter, G. D. (2008). Laser therapy in the treatment of achilles tendinopathy: a pilot study. Photomed Laser Surg, 26(1), 25-30.
Usuelli, F. G., Grassi, M., Maccario, C., Vigano, M., Lanfranchi, L., Alfieri Montrasio, U., & de Girolamo, L. (2017). Intratendinous adipose-derived stromal vascular fraction (SVF) injection provides a safe, efficacious treatment for Achilles tendinopathy: results of a randomized controlled clinical trial at a 6-month follow-up.
van der Plas, A., de Jonge, S., de Vos, R. J., van der Heide, H. J., Verhaar, J. A., Weir, A., & Tol, J. L. (2012). A 5-year follow-up study of Alfredson's heel-drop exercise programme in chronic midportion Achilles tendinopathy. Br J Sports Med, 46(3), 214-218.
Vicenzino, B., de Vos, R. J., Alfredson, H., Bahr, R., Cook, J. L., Coombes, B. K.,... Zwerver, J. (2019). ICON 2019-International Scientific Tendinopathy Symposium Consensus: There are nine core health-related domains for tendinopathy (CORE DOMAINS): Delphi study of healthcare professionals and patiënts. Br J Sports Med.
Yelland, M. J., Sweeting, K. R., Lyftogt, J. A., Ng, S. K., Scuffham, P. A., & Evans, K. A. (2011). Prolotherapy injections and eccentric loading exercises for painful Achilles tendinosis: a randomised trial. Br J Sports Med, 45(5), 421-428.
Zhang, B. M., Zhong, L. W., Xu, S. W., Jiang, H. R., & Shen, J. (2013). Acupuncture for chronic achilles tendnopathy: A randomized controlled study. Chin J Integr Med, 19(12), 900-904.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 15-10-2020

Laatst geautoriseerd : 15-10-2020

Geplande herbeoordeling : 01-01-2026

Uiterlijk in 2025 bepaalt het bestuur van de Vereniging voor Sportgeneeskunde (VSG) of deze richtlijn en de afzonderlijke modules nog actueel zijn. Indien noodzakelijk, wordt een nieuwe werkgroep geformeerd voor het herzien van de richtlijn of specifieke modules van deze richtlijn. Tijdens het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden. In een aantal gevallen zijn er aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn om een herziening te initiëren.

De VSG is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Module	Regiehouder	Jaar van autorisatie	Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn	Frequentie van beoordeling op actualiteit	Wie houdt er toezicht op actualiteit	Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling
Behandeling achilles tendinopathie	VSG	2020	2025	Eens per 5 jaar	VSG	Beschikbaarheid van uitkomsten consensus meeting ISTS congres 2020 (wordt verwacht eind 2020). Hoogkwalitatieve onderzoeken (n>50) die bijdragen aan de beantwoording van één van de submodules van de huidige uitgangsvraag.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Vereniging voor Sportgeneeskunde

Geautoriseerd door:

Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
Nederlandse Orthopaedische Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Radiologie
Vereniging voor Sportgeneeskunde
Patiëntenfederatie Nederland

Algemene gegevens

Het Nederlands Huisartsen Genootschap heeft de richtlijn bestuurlijk goedgekeurd.

Deze richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:

Nederlandse Orthopaedische Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Radiologie
Nederlandse Health Professionals in de Reumatologie
Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
Patiëntenfederatie Nederland

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Op sommige plaatsen in deze richtlijn wordt verwezen naar de richtlijn ‘Chronische achillestendinopathie, in het bijzonder de tendinosis, bij sporters’ uit 2007. Deze richtlijn is op te vragen bij de VSG. Hoewel de huidige richtlijn als een herziening is opgezet, zijn de veranderingen in methodologie, geïdentificeerde knelpunten en wetenschappelijke kennis dusdanig groot dat deze huidige richtlijn uit 2020 als een vernieuwde richtlijn kan worden beschouwd.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn uit 2007 is een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor achilles tendinopathie. Bij deze revisie van de richtlijn is een herbeoordeling gedaan wegens voortschrijdend inzicht over deze aandoening en verandering van het zorglandschap. Dit heeft ertoe geleid dat er voor deze herziening vertegenwoordigers van andere relevante specialismen zijn uitgenodigd.

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende drie jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

Werkgroep

Dr. R.J. de Vos (voorzitter), sportarts, afdeling orthopedie en sportgeneeskunde, Erasmus MC, Universitair Medisch Centrum, Rotterdam; VSG
Prof. dr. J. Zwerver, hoogleraar Sportgeneeskunde Universitair Medisch Centrum Groningen, sportarts Sports Valley, Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede; VSG
Dr. D.E. Meuffels, orthopaedisch chirurg, afdeling orthopedie en sportgeneeskunde, Erasmus MC, Universitair Medisch Centrum, Rotterdam; NOV
F.F. Smithuis, musculoskeletaal radioloog, afdeling radiologie & nucleaire geneeskunde, Amsterdam UMC, Amsterdam; NVvR
R.D. van Ingen, kaderhuisarts Bewegingsapparaat, Huisartsenpraktijk Van Ingen - Breugem, Apeldoorn; NHG
Dr. F.J. van der Giesen, physician assistant Reumatologie, afdeling Reumatologie Leids Universitair Medisch Centrum; Nederlandse Health Professionals in de Reumatologie
E. Visser, Sportfysiotherapeut/Master Manueel therapeut, Sportgeneeskunde Rotterdam, KNGF en NVFS

Klankbordgroep

Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten
Nederlands Genootschap voor Sportmassage
Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde
Patiëntenfederatie Nederland
Koninklijke Nederlandse Atletiekunie

Met medewerking van

A.C. van der Vlist (coördinator ontwikkeling richtlijn), promovendus afdeling orthopedie en sportgeneeskunde, Erasmus MC, Universitair Medisch Centrum, Rotterdam

Met ondersteuning van

Dr. A.C.J. Balemans, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten. Vanaf maart 2019
Dr. M.A. Pols, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten. Vanaf maart 2019
Dr. N. van Veen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten. Tot Maart 2019
Dr. M. den Ouden - Vierwind, beleidsmedewerker VSG

Met dank aan

Dr. M. Winters, fysiotherapeut en klinisch epidemioloog, Centre for General Practice, Aalborg University, Denemarken.
Dr. A. Weir, sportarts, afdeling orthopedie en sportgeneeskunde, Erasmus MC Universitair Medisch Centrum, Rotterdam.
Dr. C. Ardern, senior wetenschappelijk onderzoeker, Division of Physiotherapy, Karolinska Institute, Zweden.
Prof. Dr. N.J. Welton, Hoogleraar Population Health Sciences, University of Bristol, Verenigd Koninkrijk.
Dr. D.M. Caldwell, senior wetenschappelijk onderzoeker Population Health Sciences, University of Bristol, Verenigd Koninkrijk.
W. Bramer, biomedisch informatie specialist, Erasmus MC, Universitair Medisch Centrum, Rotterdam

Belangenverklaringen

De KNMG-Code “Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling” is gevolgd (KNAW 2016). Alle werkgroepleden hebben mondeling en schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar directe of indirecte (financiële) belangen hebben gehad die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden is weergegeven in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Achternaam werkgroeplid	Hoofdfunctie	Nevenwerkzaamheden	Persoonlijke financiële belangen	Persoonlijke relaties	Extern gefinancierd onderzoek	Intellectuele belangen en reputatie	Overige belangen	Getekend op	*Actie*
Zwerver	Hoogleraar sportgeneeskunde UMCG/ sportarts SportsValley	Onderwijsactiviteiten op gebied van peesaandoeningen en Sportgeneeskunde (freelance)	niet van toepassing	nee	niet van toepassing	niet van toepassing	Firma UTC Imaging heeft 2 maal kosten voor internationaal sportmedisch congres voor mij betaald	12-10-2018	Geen actie vereist
Smithuis	MSK radioloog AUMC locatie Meibergdreef	Onderwijs in het AMC (onderdeel van hoofdfunctie): studenten, AIOS, specialisten divers	geen	neen	geen	geen	nee	13-11-2018	Geen actie vereist
Meuffels	Orthopedisch chirurg en traumatologisch chirurg Erasmus MC	Buitengewoon staflid Rijndam Revalidatie Centrum Rotterdam; Consulent Feyenoord, Excelsior, Sparta; Consulent Scapino Ballet, Conny Jansen Danst; voorzitter werkgroep Sportorthopedie van NOV; Docent Rotterdam Hogeschool, Breederoode Hogeschool	geen conflicts of interests	geen conflicts of interests	geen conflicts of interests	geen conflicts of interests	geen conflicts of interests	22-11-2018	Geen actie vereist
Visser	Sportfysiotherapeut / manueel therapeut bij Sportgeneeskunde Rotterdam, gedetacheerd bij KNWV; Eigenaar E. Visser Sportfysiotherapie (eenmanszaak), werkzaam voor Scapino Ballet, ABN AMRO WTT, Hogeschool Rotterdam (docent) ErasmusMC (onderzoek)	Multidisciplinair spreekuur EMC, onderdeel van Fit to Perform onderzoek	geen persoonlijke financiële belangen	geen	geen financiële belangen van externen	Er is in mijn opinie altijd winst op basis van intellectuele eigendom, met name door procesmatig werken met andere experts op dit gebied. Of dit leidt tot belangenverstrengeling is niet na te gaan. Een bepaalde mate van bekendheid werft men met het publiceren van een richtlijn, maar heeft voor zover ik kan inschatten geen invloed op de toekomst.	geen andere belangen	21-11-2018	Geen actie vereist
van der Giesen	Physician assistant reumatologie, LUMC	Docent opleiding Handtherapie Erasmus MC Rotterdam en Docent opleiding Handtherapie, Nederlands Paramedisch Instituut	geen	nee	nee	nee	nee	27-11-2018	Geen actie vereist
Van Ingen	Huisarts, vrijgevestigd	Lid stuurgroep Kader opleiding bewegingsapparaat, Erasmusuniversiteit (betaald) Docent kaderopleiding bewegingsapparaat Erasmus universiteit (betaald) Kaderarts bewegingsapparaat	geen	geen	geen	geen	geen	27-12-2018	Geen actie vereist
De Vos	Sportarts en wetenschappelijk onderzoeker Erasmus MC	Clubarts SBV Excelsior	geen persoonlijke financiële belangen	nee	er worden momenteel onderzoeksprojecten uitgevoerd onder mijn supervisie die worden gefinancierd door ReumaNederland, Annafonds, ZonMw, Maria Sklodowska-Curie, GE Healthcare en de National Basketball Association (NBA). Deze financiers hebben echter geen belangen bij de uitkomst van het advies of de richtlijn	een van de persoonlijke drijfveren om deze richtlijn te herzien is dat het meer expertise zal verschaffen en daardoor zal leiden tot een betere reputatie in het wetenschappelijke veld. Een neven effect kan zijn dat het leidt tot herkenbaarheid van expertise bij verwijzende zorgverleners en zorgvragers. Dit zal echter geen invloed hebben op de uitkomst van het advies of de richtlijn.	geen overige belangen	13-12-2018	Geen actie vereist

Inbreng patiëntenperspectief

Bij het opstellen en uitwerken van deze richtlijn is aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afvaardiging van Patiëntenfederatie Nederland. Via deze organisatie is ook een online vragenlijst op nationaal niveau uitgezet met als doel om meer kennis te vergaren over het huidige zorgproces voor patiënten met achilles tendinopathie en de knelpunten die zij ervaren. Deze conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Patiëntenfederatie Nederland.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de afzonderlijke modules. Daarbij is ook de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen in ogenschouw genomen. Er is gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. Voor deze richtlijn zijn geen interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld (zie ook Indicatorontwikkeling onder Werkwijze).

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een gedetailleerde beschrijving van de totstandkoming van een evidence-based richtlijn wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten.

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de coördinator de knelpunten. Tevens zijn er via een Invitational conference knelpunten aangedragen door de volgende verenigingen: Vereniging voor Sportgeneeskunde, Nederlandse Orthopaedische Vereniging, Nederlandse Vereniging voor Radiologie, Nederlands Huisartsen Genootschap, Nederlandse Health Professionals in de Reumatologie, Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie en Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie in de Sportgezondheidszorg, Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten en Patiëntenfederatie Nederland. Een verslag van de Invitational conference is opgenomen in de aanverwante producten van deze richtlijn.

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de coördinator concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken en vervolgens zijn de definitieve uitgangsvragen vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn. Daarbij werden ook de resultaten van de enquête gebruikt die door Patiëntenfederatie Nederland is uitgezet. De werkgroep schatte vervolgens in welke uitkomstmaten cruciaal (kritiek voor de besluitvorming) of belangrijk (maar niet cruciaal) werden geacht. Tevens definieerde de werkgroep - waar mogelijk - voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen als klinisch relevant konden worden beschouwd. Dit klinisch relevante verschil kan worden vertaald als een verschil dat voor de patiënt ook als relevante verandering kan worden gemerkt. Deze klinisch relevante verschillen werden zoveel mogelijk gebaseerd op bestaande wetenschappelijke literatuur.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

De zoekstrategie werd op verschillende manieren uitgezet. Er werd oriënterend gezocht naar bestaande binnenlandse en buitenlandse richtlijnen en systematische reviews. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van een specifieke zoekopdracht gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. Deze zoekstrategie werd opgesteld in samenwerking met een biomedisch informatiespecialist. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn in iedere afzonderlijke (sub)module terug te vinden.

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden op een systematische wijze beoordeeld. Dit werd gedaan op basis van opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten te kunnen inschatten (risk of bias beoordeling). Deze beoordelingen zijn per afzonderlijke (sub)module zichtbaar in de Risk of bias (ROB) tabellen.

Samenvatten van de literatuur

De relevante gegevens van alle geselecteerde artikelen in de afzonderlijke modules zijn overzichtelijk weergegeven in de zogenoemde evidencetabellen. De belangrijkste wetenschappelijke bevindingen zijn beschreven in de samenvatting van de literatuur. Indien het aantal studies voldoende was en er aanvaardbare overeenkomstigheid was tussen de studies (homogeniteit) werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse). Daarnaast werd een poging gedaan om afzonderlijke behandelingen in een netwerk met elkaar te kunnen vergelijken (netwerk meta-analyse).

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE is een afkorting voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties refereren naar de mate van zekerheid die er bestaat over de conclusie op basis van de wetenschappelijke literatuur (Schünemann, 2013). Er zijn verschillende GRADE-classificatie systemen gebruikt, omdat vraagstellingen gericht op prognose anders zijn dan vraagstellingen gericht op effectiviteit van behandeling. Daarnaast is een aparte GRADE-classificatie gebruikt bij het toepassen van een netwerk meta-analyse.(Guyatt, 2008)

GRADE	Definitie
Hoog	Er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; Het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	Er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; Het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	Er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; Er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	Er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; De literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het graderen van de kracht van het wetenschappelijk bewijs volgens de GRADE-methodiek is het van belang om grenzen van klinische relevantie te bepalen, die de uiteindelijke besluitvorming beïnvloeden (Hultcrantz, 2017). Overschrijding van deze grenzen kunnen een sterkere aanleiding geven tot het wijzigen van de aanbeveling. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn gebaseerd op het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Echter, de klinische besluitvorming moet altijd in het klinische perspectief worden beoordeeld. Bij bijvoorbeeld de beoordeling van een eenvoudige en goedkope interventie die geen belangrijke nadelen heeft, kan worden geaccepteerd dat de effectiviteit van de betreffende interventie onder de drempel van de MCID ligt (Hultcrantz, 2017).

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat is het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere conclusies. Bij de formulering van deze conclusies is de gradering van het bewijs geïncorporeerd.

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

De overwegingen vormen de brug van het wetenschappelijke bewijs naar de uiteindelijke aanbeveling. In dit proces worden, naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs, ook andere belangrijke aspecten meegewogen. Een aantal belangrijke onderwerpen die in deze weging zijn meegenomen zijn: de waarden en voorkeuren van de patiënt, de expertise van de werkgroepleden, veiligheid, beschikbaarheid en zorgkosten. Deze aspecten zijn per module vermeld en beoordeeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op een combinatie van het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat de werkgroep toekent aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Dit leidt ertoe dat de kracht van het wetenschappelijke bewijs alleen niet doorslaggevend is voor de sterkte en richting van de aanbeveling die gedaan wordt. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle gezamenlijke relevante argumenten.

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is rekening gehouden met de organisatie van zorg. Aspecten die een randvoorwaarde zijn voor zorgverlening zijn onder andere: coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur. Deze randvoorwaarden zijn, waar van toepassing, onderdeel van de overwegingen in een module.

Indicatorontwikkeling

Voor deze richtlijn zijn geen interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld. Potentiele indicatoren voor deze richtlijn zouden kunnen zijn: Welk percentage patiënten krijgt terecht beeldvorming? Welk percentage patiënten wordt door de huisarts terecht naar een medisch specialist verwezen? Welk percentage patiënten ondergaat een operatieve ingreep en op welke termijn na het starten van adequate conservatieve therapie wordt dit besluit genomen? De werkgroep was van mening dat het meten van dit soort relevante indicatoren op praktische problemen zal stuiten. In alle gevallen zou moeten worden bepaald of er sprake is van een terechte of onterechte medische besluitvorming. Daarvoor is toepassing van strikte criteria en een adequate verslaglegging in EPD of patiëntendossier noodzakelijk. Een standaardisering van de verslaglegging kan in de toekomst mogelijk wel aanknopingspunten bieden voor het ontwikkelen van indicatoren.

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is getracht om al het beschikbare wetenschappelijke bewijs te verzamelen dat een adequaat antwoord kan geven op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er belangrijke hiaten zijn in de wetenschappelijke kennis. Dit kan richting geven aan toekomstig wetenschappelijk onderzoek binnen dit werkveld. Een overzicht van deze kennislacunes staat in de Kennislacunes weergegeven.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en Patiëntenfederatie Nederland voorgelegd voor commentaar. Daarnaast werden de volgende verenigingen en organisaties benaderd voor commentaar: Bijwerkingencentrum Lareb, Zorginstituut Nederland, Zelfstandige Klinieken Nederland, de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra, de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, de Samenwerkende Topklinische opleidingsZiekenhuizen, Zorgverzekeraars Nederland, Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, de Nederlandse Zorgautoriteit, Beroepsvereniging Verzorgenden Verpleegkundigen, Nederlandse Associatie Physician Assistants en Runners world. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

Literatuur

Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G.,... Consortium, A. N. S. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Cmaj, 182(18), E839-842.

Hultcrantz, M., Rind, D., Akl, E. A., Treweek, S., Mustafa, R. A., Iorio, A.,... Guyatt, G. (2017). The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol, 87, 4-13.

Richtlijnendatabase

Achilles tendinopathie