Adviezen leefstijl, werk- en sportbelasting bij achilles tendinopathie

Laatst beoordeeld: 15-10-2020

Uitgangsvraag

Welke adviezen (zelfmanagement en patiënteneducatie) moeten aan patiënten met achilles tendinopathie worden verstrekt met betrekking tot leefstijl, werk- en sportbelasting?

Aanbeveling

Midportion achilles tendinopathie en Insertie achilles tendinopathie

De adviezen die zijn weergegeven bij de aanbevelingen van de submodule ‘Conservatieve behandelopties’ zijn ook gericht op aanpassingen in leefstijl en sportbelasting.

 

Bespreek de initiële actieve behandelopties samen met de patiënt. Adviseer patiënten met een werk-gerelateerde achilles tendinopathie volgens dezelfde principes van patiënt educatie, belasting adviezen en oefentherapie te behandelen als eerste stap (Submodule 'Conservatieve behandelopties'). Identificeer provocerende factoren die gerelateerd zijn aan de werkzaamheden en pas deze tijdelijk aan.

Overwegingen

De werkgroep adviseert een geleidelijke opbouw van de belasting (dagelijkse activiteiten, fysieke werkbelasting en/of sportbelasting) bij patiënten met achilles tendinopathie. Deze geleidelijke opbouw wordt idealiter gecombineerd met het monitoren en beheersen van pijnklachten.

 

Voor patiënten kan het inzichtelijk zijn om deze belasting opbouw kwantitatief uit te drukken. In de praktijk kan gebruik worden gemaakt van de zogenaamde ‘acute: chronic workload ratio’ (ACWR). Uit studies onder professionele rugbyspelers, voetballers, cricketspelers en duursporters is gebleken dat het risico op een blessure in het algemeen toeneemt wanneer de acute belasting (bijvoorbeeld de gemiddelde loopafstand in een week) meer dan 1,5 keer zo groot is als de chronische belasting (bijvoorbeeld de gemiddelde loopafstand over de 4 voorafgaande weken)(Bowen, 2019; Hulin, 2014; Hulin, 2016; Johnston, 2019). Dus als er de afgelopen 4 weken gemiddeld 10 km hardgelopen is, dan neemt het risico op blessures significant toe bij een belasting van meer dan 15 km in de daaropvolgende week. Een nadeel van deze benadering is dat alleen de omvang van een training wordt bepaald en andere parameters van externe en interne belasting niet mee worden gewogen. Andere parameters die tijdens sport worden gemeten en relevant kunnen zijn om te monitoren zijn onder andere: gemiddelde snelheid en pieksnelheid van een loop en aantal versnellingen (externe belasting) en/of gemiddelde hartslag, hartslagzones en rate of perceived exertion (interne belasting). Per sport kan de mate van belang van iedere afzonderlijke belasting parameter verschillen. In sommige gevallen kan nog worden overwogen om een combinatie van interne- en externe belastingparameters te monitoren (bijvoorbeeld rate of perceived exertion x hardloop afstand). Voor minder actieve individuen kan deze methode ook worden toegepast. Daar kan het aantal stappen dat per dag wordt gezet worden geregistreerd (vaak met een app of horloge te registreren) en gemonitord.

Het effect van gebruikmaking van deze ACWR methode op symptomen van achilles tendinopathie tijdens opbouw van (sport)belasting is op dit moment nog niet bekend. Op basis van de expertise en klinische ervaring van leden van de werkgroep kan deze advisering van belasting opbouw wel een belangrijk hulpmiddel zijn bij de behandeling van achilles tendinopathie.

 

De werkgroep is van mening dat het monitoren van pijnklachten en beheersen daarvan een ander belangrijk hulpmiddel is in de behandeling van achilles tendinopathie. In de eerste fase van de behandeling wordt benadrukt om alleen belasting (ADL en sport) uit te voeren die geen of minimale pijnklachten opwekken. Dit kan gemonitord worden door het gebruik van het ‘pain monitoring model’. De basis hiervoor is een pijnschaal, waarbij de (sport)belasting idealiter uitgevoerd wordt met een pijnscore van 0 tot 5 op een schaal van 0 tot 10 (figuur 3). Op deze schaal staat een score van 0 punten voor de afwezigheid van pijnklachten en een score van 10 punten staat voor de ergst denkbare pijn. Daarnaast dienen de pijnklachten direct na de (sport)belasting en de volgende ochtend aanzienlijk verminderd zijn (Silbernagel, 2007). Indien de pijnklachten in het dagelijks leven binnen deze acceptabele pijngrenzen vallen, dan kan de (sport)belasting geleidelijk opgebouwd worden. Bestaande hardloop opbouw schema’s kunnen worden gebruikt om de belasting geleidelijk op te bouwen naar 5 km in 6 tot 8 weken (de snelheid van de opbouw is afhankelijk van de ervaren pijnklachten). Op betrouwbare websites kunnen hardloop opbouwschema’s worden geraadpleegd (https://www.sportzorg.nl/). Indien deze belastbaarheid is gecreëerd, dan kan het principe van de hiervoor beschreven ‘acute: chronic workload ratio’ (ACWR) methode gehanteerd worden. Ondertussen kan de conditie bij sporters onderhouden worden door alternatieve sporten uit te voeren die minder belastend zijn voor de achillespees en geen onacceptabele pijnprovocatie veroorzaken. Bij patiënten met midportion achilles tendinopathie zijn dit (sport)belastingen zoals bijvoorbeeld zwemmen, fietsen, trainen op de crosstrainer en wandelen. Bij patiënten met insertie achilles tendinopathie zijn zwemmen en fietsen in het algemeen minder provocerende (sport)belastingen dan trainen op de crosstrainer en wandelen. Dit is waarschijnlijk vanwege de diepere dorsaalflexiehoeken die worden gemaakt tijdens de laatstgenoemde (sport)belastingen. Indien deze aanpassing van de belasting snel wordt geïnitieerd, dan wordt een minder lange duur van de recidiverende klachten verwacht.

 

F3

Figuur 3 Pijnschaal die gehanteerd kan worden voor het monitoren van de klachten van de achillespees tijdens en direct na de uitvoering van de oefentherapie. Idealiter worden de oefeningen uitgevoerd met een pijnscore van 0 tot 5 op een schaal van 0 tot 10

 

Leefstijlinterventies die in de gezondheidszorg frequent worden toegepast als primaire preventie zijn het optimaliseren van het gewicht door gezond bewegen en een gezonde voeding. Deze algemeen geldende leefstijl adviezen gelden voor ieder individu. Op basis van de risicofactoren en prognostische factoren die voor achilles tendinopathie zijn geïdentificeerd is er slechts zeer lage bewijskracht voor het aanbrengen van accenten voor deze patiëntengroep. Een strategie ter bevordering van gezond bewegen is in bovenstaande paragraaf al weergegeven. Ten aanzien van aanpassing van de voeding kan het gebruik van alcohol worden beperkt, omdat dit een risicofactor was voor achilles tendinopathie. Recente data laten echter zien dat alcohol gebruik geen risicofactor is voor het ontstaan van achilles tendinopathie bij hardlopers. Om die reden adviseert de werkgroep dit niet te reduceren om deze specifieke reden. Hoewel een verhoogd BMI niet een aangetoonde risicofactor is, zijn er beperkingen in de onderzoeken naar de relatie tussen dyslipidemie en het ontstaan van achilles tendinopathie. Recent prospectief onderzoek laat zien dat achilles tendinopathie patiënten met metabole aandoeningen (hypertensie, hypercholesterolemie en diabetes mellitus) na een jaar minder goed hersteld zijn van hun blessure dan patiënten zonder deze metabole aandoeningen (Lagas, 2018). Op basis van deze gegevens kan volgens de werkgroep ook overwogen worden om middels dieet interventies het gewicht te optimaliseren indien er sprake is van overgewicht.

Er is geen literatuur beschikbaar die specifiek is gericht op de fysieke belasting tijdens werk bij patiënten met achilles tendinopathie. Aangenomen wordt, dat bovengenoemde elementen van leefstijl aanpassing ook zinvol zijn voor klachten van achilles tendinopathie die een negatieve invloed hebben op het werk. Adviseer patiënten met een werk-gerelateerde achilles tendinopathie volgens dezelfde principes van patiënt educatie, belasting adviezen en oefentherapie te behandelen als eerste stap. Identificeer provocerende factoren die gerelateerd zijn aan de werkzaamheden en pas deze tijdelijk aan.

Inleiding

Probleemstelling

Patiënten met klachten van de achillespees rapporteren veelal klachten van lokale pijn en het niet in staat zijn om pijnvrij te kunnen sporten. Daarnaast maken zij zich vaak zorgen over de prognose van de klachten betreffende hun sportbelasting en werk gerelateerde belasting. Patiënten vragen daarom regelmatig naar de aard en het te verwachten beloop van de aandoening en wat zij zelf in positieve of negatieve zin kunnen bijdragen aan het herstel. Omdat hier beperkte wetenschappelijke kennis over is, kan hierin geen consistente uitleg gegeven worden door de behandelaars. De verschillende opvattingen van zorgverleners zorgen regelmatig voor verwarring en onzekerheid bij de patiënt. Het is daarom belangrijk dat behandelaars voldoende kennis hebben om de juiste instructies over leefstijl, werk- en sportbelasting te geven aan patiënten met achilles tendinopathie. Dit kan potentieel bijdragen aan het verbeteren van de self-efficacy en coping strategieën wat een positieve bijdrage kan leveren aan de behandeling.

 

Definities

Bij het classificeren van achilles tendinopathie heeft de werkgroep initieel de factoren locatie en klachtenduur een prominente rol gegeven. Een reactieve tendinopathie werd gedefinieerd als korter dan 6 weken bestaand en een chronische tendinopathie 3 maanden of langer bestaand (Challoumas, 2019b). Omdat er gedurende het proces van de richtlijnontwikkeling duidelijk werd dat er weinig literatuur voorhanden was van de reactieve achilles tendinopathie, er in de literatuur inconsistente definities van een reactieve tendinopathie waren en er binnen de werkgroep verschillende opvattingen waren over de definitie van deze entiteit, werd ervoor gekozen om dit onderscheid niet te maken. Er zijn daardoor twee verschillende subclassificaties van achilles tendinopathie gedefineerd. Het onderscheid tussen deze subclassificaties is gebaseerd op de locatie en geobserveerde pathologie. Een insertie tendinopathie is gelokaliseerd binnen de eerste 2 cm van de aanhechting van de achillespees op het hielbeen. Er kan hierbij sprake zijn van een tendinopathie van de achillespees insertie, een geassocieerde prominentie van de calcaneus (Haglund morfologie) en/of een bursitis retrocalcaneï (Brukner, 2012). Een midportion tendinopathie is > 2 cm boven deze aanhechting gelokaliseerd en dit betreft volgens de huidige consensus een geïsoleerde tendinopathie van het middendeel van de achillespees (Brukner, 2012). Het onderscheid tussen deze twee subclassificaties is daarnaast gerechtvaardigd, omdat er een verschil in prognose lijkt te zijn tijdens conservatieve behandeling (Fahlstrom, 2003).

Conclusies

Midportion achilles tendinopathie

-

GRADE

Wanneer sportbelasting met acceptabele pijnklachten (maximaal VAS 5/10 op een schaal van 0 tot 10 tijdens het sporten, afname van pijn in de daaropvolgende ochtend tot het basis pijnniveau en geen toename van pijn en stijfheid op wekelijkse basis) uitgevoerd wordt, dan heeft het continueren van de sportbelasting geen negatief effect op de klinische uitkomst na 6 tot 52 weken follow-up.

 

Er zijn geen studies bekend die adviezen omtrent leefstijl of werkbelasting onderzocht hebben bij patiënten met midportion achilles tendinopathie.

 

Bronnen: (Silbernagel, 2007)

 

Insertie achilles tendinopathie

-

GRADE

Er zijn geen studies bekend die adviezen omtrent leefstijl, werk- en/of sportbelasting onderzocht hebben bij patiënten met insertie achilles tendinopathie.

 

Bronnen: (Silbernagel, 2007)

Samenvatting literatuur

Beschrijving studies

Voor de beantwoording van de huidige uitgangsvraag is er in totaal één RCT overgenomen uit de zoekstrategie behorend bij submodules ‘Conservatieve behandelopties’, ‘Operatieve behandelopties’ en ‘Factoren die de effectiviteit behandeling beïnvloeden’. De karakteristieken en belangrijkste resultaten van de studies zijn terug te vinden in de evidence tabellen.

 

Resultaten

Midportion achilles tendinopathie

Er is één studie uitgevoerd die invloed heeft op de adviezen voor de sportbelasting. In deze studie was er geen significant verschil in VISA-A score na 6 tot 52 weken follow-up tussen het voortzetten van de sportbelasting met pijn (maximale pijnscore 5 op een schaal van 10 op een pijnschaal) in de eerste 6 weken van het herstel versus het staken van belastende sporten voor de achillespees in deze fase. Hierbij moest de pijn na een belasting de volgende ochtend afgenomen zijn tot het basis pijnniveau (mate van pijnklachten die standaard aanwezig is ongeacht belasting) en mocht er geen toename van pijn en stijfheid zijn op een wekelijkse basis (het zogenaamde ‘pain monitoring model’). Beide groepen voerden daarnaast excentrische oefentherapie uit (Silbernagel, 2007).

 

Insertie achilles tendinopathie

Er zijn geen studies gevonden die adviezen omtrent leefstijl, werk- en/of sportbelasting onderzocht hebben bij patiënten met een insertie achilles tendinopathie.

 

Bewijskracht van de literatuur

Niet van toepassing.

Zoeken en selecteren

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep heeft ervoor gekozen om deze submodule hoofdzakelijk uit te werken op basis van expert opinion van de werkgroep. Daarnaast zal eventuele relevante literatuur behorend bij submodules ‘Conservatieve behandelopties’, ‘Operatieve behandelopties’ en ‘Factoren die de effectiviteit behandeling beïnvloeden’ geïncludeerd worden voor de beantwoording van deze submodule. De cruciale uitkomstmaat voor deze uitgangsvraag is in dat geval de mate van ervaren klachten na adviezen omtrent leefstijl, werk- en/of sportbelasting. Uitkomsten voor de ervaren klachten dienen door de patiënt gerapporteerd te zijn. Voorbeelden hiervan zijn de Victorian Institute of Sports Assessment-Achilles (VISA-A) vragenlijst (Robinson, 2001), het percentage patiënten dat terugkeert naar sport en de patiënttevredenheid.

 

Zoeken en selecteren (methode)

Relevante studies voor de beantwoording van deze submodule zullen voortkomen uit de zoekstrategie behorend bij submodules ‘Conservatieve behandelopties’, ‘Operatieve behandelopties’ en ‘Factoren die de effectiviteit behandeling beïnvloeden’. Daarom is door de werkgroep besloten om geen aparte zoekstrategie op te stellen voor de beantwoording van deze submodule.

 

Voor de beantwoording van de huidige submodule is daarnaast gezocht naar de aanwezigheid van bestaande nationale en internationale richtlijnen: de multidisciplinaire richtlijn Chronische achilles tendinopathie (2007), richtlijndatabases van het NHG, NICE, NGC en G-I-N. Tevens is gezocht naar bestaande systematische reviews.

 

Resultaten

Uit de zoekstrategie behorend bij submodules ‘Conservatieve behandelopties’, ‘Operatieve behandelopties’ en ‘Factoren die de effectiviteit behandeling beïnvloeden’ kwam één artikel naar voren dat relevant is voor de beantwoording van de huidige uitgangsvraag (Silbernagel, 2007). Voor de weergave van het selectie proces verwijzen we naar figuur 1.

 

De werkgroep acht het voor de vraagstelling niet mogelijk om deze middels de GRADE-methodiek uit te werken. Hier is voor gekozen omdat het niet mogelijk was om de uitgangsvraag PICO te stellen en daarom geen aparte zoekstrategie is opgesteld. De uitgangsvraag zal daarom hoofdzakelijk op basis van expert opinion uitgewerkt worden.

 

Daarnaast heeft de werkgroep zich gebaseerd op de nationale richtlijn Chronische achilles tendinopathie, in het bijzonder de tendinosis, bij sporters (VSG, 2007). In de databases van de NHG, NICE, NGC en G-I-N werden geen bestaande richtlijnen gevonden op het gebied van adviezen omtrent leefstijl, werk- en/of sportbelasting bij patiënten met achilles tendinopathie.

Referenties

  1. Achilles Pain, Stiffness, and Muscle Power Deficits: Midportion Achilles Tendinopathy Revision 2018: Using the Evidence to Guide Physical Therapist Practice. (2018). J Orthop Sports Phys Ther, 48(5), 425-426.
  2. Archambault, J. M., Wiley, J. P., Bray, R. C., Verhoef, M., Wiseman, D. A., & Elliott, P. D. (1998). Can sonography predict the outcome in patiënts with achillodynia? J Clin Ultrasound, 26(7), 335-339.
  3. Auclair, J., Georges, M., Grapton, X., Gryp, L., D'Hooghe, M., Meiser, R. G.,... Schmidtmayer, B. (1989). A double-blind controlled mutlicenter study of percutaneous niflumic acid gel and placebo in the treatment of Achilles heel tendinitis. CURR THER RES CLIN EXP, 46(4), 782-788.
  4. Balius, R., Álvarez, G., Baró, F., Jiménez, F., Pedret, C., Costa, E., & Martínez-Puig, D. (2016). A 3-Arm Randomized Trial for Achilles Tendinopathy: Eccentric Training, Eccentric Training Plus a Dietary Supplement Containing Mucopolysaccharides, or Passive Stretching Plus a Dietary Supplement Containing Mucopolysaccharides. CURR THER RES CLIN EXP, 78, 1-7.
  5. Bell, K. J., Fulcher, M. L., Rowlands, D. S., & Kerse, N. (2013). Impact of autologous blood injections in treatment of mid-portion Achilles tendinopathy: Double blind randomised controlled trial. BMJ (Online), 346(7908).
  6. Beyer, R., Kongsgaard, M., Hougs Kjær, B., Øhlenschlæger, T., Kjær, M., & Magnusson, S. P. (2015). Heavy Slow Resistance Versus Eccentric Training as Treatment for Achilles Tendinopathy: A Randomized Controlled Trial. AM J SPORTS MED, 43(7), 1704-1711.
  7. Boesen, A. P., Hansen, R., Boesen, M. I., Malliaras, P., & Langberg, H. (2017). Effect of High-Volume Injection, Platelet-Rich Plasma, and Sham Treatment in Chronic Midportion Achilles Tendinopathy: A Randomized Double-Blinded Prospective Study. AM J SPORTS MED, 45(9), 2034-2043.
  8. Bowen, L., Gross, A. S., Gimpel, M., Bruce-Low, S., & Li, F. X. (2019). Spikes in acute:chronic workload ratio (ACWR) associated with a 5-7 times greater injury rate in English Premier League football players: a comprehensive 3-year study. Br J Sports Med.
  9. Brukner, P., & Khan, K. (2012). Brukner & Khan's Clinical Sports Medicine. Sydney: McGraw-Hill.
  10. Challoumas, D., Clifford, C., Kirwan, P., & Millar, N. L. (2019). How does surgery compare to sham surgery or physiotherapy as a treatment for tendinopathy? A systematic review of randomised trials. BMJ Open Sport Exerc Med, 5(1), e000528.
  11. Cook, J. L., & Purdam, C. (2012). Is compressive load a factor in the development of tendinopathy? Br J Sports Med, 46(3), 163-168.
  12. Cook, J. L., & Purdam, C. R. (2009). Is tendon pathology a continuum? A pathology model to explain the clinical presentation of load-induced tendinopathy. Br J Sports Med, 43(6), 409-416.
  13. Coombes, B. K., Bisset, L., & Vicenzino, B. (2010). Efficacy and safety of corticosteroid injections and other injections for management of tendinopathy: a systematic review of randomised controlled trials. Lancet, 376(9754), 1751-1767.
  14. Costa, M. L., Shepstone, L., Donell, S. T., & Thomas, T. L. (2005). Shock wave therapy for chronic Achilles tendon pain: a randomized placebo-controlled trial. Clin Orthop Relat Res, 440, 199-204.
  15. DaCruz, D. J., Geeson, M., Allen, M. J., & Phair, I. (1988). Achilles paratendonitis: an evaluation of steroid injection. Br J Sports Med, 22(2), 64-65.
  16. de Jonge, S., de Vos, R. J., Van Schie, H. T., Verhaar, J. A., Weir, A., & Tol, J. L. (2010). One-year follow-up of a randomised controlled trial on added splinting to eccentric exercises in chronic midportion Achilles tendinopathy. Br J Sports Med, 44(9), 673-677.
  17. de Jonge, S., de Vos, R. J., Weir, A., van Schie, H. T., Bierma-Zeinstra, S. M., Verhaar, J. A.,... Tol, J. L. (2011a). One-year follow-up of platelet-rich plasma treatment in chronic Achilles tendinopathy: a double-blind randomized placebo-controlled trial. AM J SPORTS MED, 39(8), 1623-1629.
  18. de Jonge, S., de Vos, R. J., Weir, A., van Schie, H. T. M., Bierma-Zeinstra, S. M. A., Verhaar, J. A. N.,... Tol, J. L. (2011b). Platelet-rich plasma for chronic achilles tendinopathy: a double-blind randomised controlled trial with one year follow-up. British Journal of Sports Medicine British Journal of Sports Medicine, 45(2), e1.
  19. de Jonge, S., Tol, J. L., Weir, A., Waarsing, J. H., Verhaar, J. A., & de Vos, R. J. (2015). The Tendon Structure Returns to Asymptomatic Values in Nonoperatively Treated Achilles Tendinopathy but Is Not Associated With Symptoms: A Prospective Study. Am J Sports Med, 43(12), 2950-2958.
  20. de Vos, R. J., Weir, A., van Schie, H. T., Bierma-Zeinstra, S. M., Verhaar, J. A., Weinans, H., & Tol, J. L. (2010a). Platelet-rich plasma injection for chronic Achilles tendinopathy: a randomized controlled trial. Jama, 303(2), 144-149.
  21. De Vos, R. J., Weir, A., Van Schie, H. T. M., Bierma-Zeinstra, S. M. A., Verhaar, J. A. N., Weinans, H., & Tol, J. L. (2010b). Platelet-rich plasma injection for chronic Achilles tendinopathy: A randomized controlled trial. J Am Med Assoc, 303(2), 144-149.
  22. de Vos, R. J., Weir, A., Visser, R. J., de Winter, T., & Tol, J. L. (2007). The additional value of a night splint to eccentric exercises in chronic midportion Achilles tendinopathy: a randomised controlled trial. Br J Sports Med, 41(7), e5.
  23. Ebbesen, B. H., Mølgaard, C. M., Olesen, J. L., Gregersen, H. E., & Simonsen, O. (2018). No beneficial effect of Polidocanol treatment in Achilles tendinopathy: a randomised controlled trial. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 26(7), 2038-2044.
  24. Fahlstrom, M., Jonsson, P., Lorentzon, R., & Alfredson, H. (2003). Chronic Achilles tendon pain treated with eccentric calf-muscle training. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 11(5), 327-333.
  25. Goel, D. P., Chan, D., Watson, K., & Mohtadi, N. (2009). Safety and hospital costs of Achilles tendon surgery: the serendipitous impact of a randomized clinical trial. Can J Surg, 52(6), 467-472.
  26. Guyatt, G. H., Oxman, A. D., Vist, G. E., Kunz, R., Falck-Ytter, Y., Alonso-Coello, P.,... Group, G. W. (2008). GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. Bmj, 336(7650), 924-926.
  27. Heinemeier, K. M., Øhlenschlæger, T. F., Mikkelsen, U. R., Sønder, F., Schjerling, P., Svensson, R. B., & Kjaer, M. (2017). Effects of anti-inflammatory (NSAID) treatment on human tendinopathic tissue. J Appl Physiol, 123(5), 1397-1405.
  28. Herrington, L., & McCulloch, R. (2007). The role of eccentric training in the management of Achilles tendinopathy: A pilot study. Phys Ther Sport, 8(4), 191-196.
  29. Horstmann, T., Jud, H. M., Frohlich, V., Mundermann, A., & Grau, S. (2013). Whole-body vibration versus eccentric training or a wait-and-see approach for chronic Achilles tendinopathy: a randomized clinical trial. J Orthop Sports Phys Ther, 43(11), 794-803.
  30. Hulin, B. T., Gabbett, T. J., Blanch, P., Chapman, P., Bailey, D., & Orchard, J. W. (2014). Spikes in acute workload are associated with increased injury risk in elite cricket fast bowlers. Br J Sports Med, 48(8), 708-712.
  31. Hulin, B. T., Gabbett, T. J., Lawson, D. W., Caputi, P., & Sampson, J. A. (2016). The acute:chronic workload ratio predicts injury: high chronic workload may decrease injury risk in elite rugby league players. Br J Sports Med, 50(4), 231-236.
  32. Hunt, K. J., Cohen, B. E., Davis, W. H., Anderson, R. B., & Jones, C. P. (2015). Surgical Treatment of Insertional Achilles Tendinopathy with or Without Flexor Hallucis Longus Tendon Transfer. Foot Ankle Int, 36(9), 998-1005.
  33. Hutchison, A. M., Pallister, I., Evans, R. M., Bodger, O., Topliss, C. J., Williams, P., & Beard, D. J. (2013). Intense pulsed light treatment of chronic midbody Achilles tendinopathy: A double blind randomised placebo-controlled trial. Bone Jt J, 95 B(4), 504-509.
  34. Iversen, J. V., Bartels, E. M., & Langberg, H. (2012). The victorian institute of sports assessment - achilles questionnaire (visa-a) - a reliable tool for measuring achilles tendinopathy. Int J Sports Phys Ther, 7(1), 76-84.
  35. Johnston, R., Cahalan, R., Bonnett, L., Maguire, M., Nevill, A., Glasgow, P.,... Comyns, T. (2019). Training Load and Baseline Characteristics Associated With New Injury/Pain Within an Endurance Sporting Population: A Prospective Study. Int J Sports Physiol Perform, 14(5), 590-597.
  36. Jonsson, P., Alfredson, H., Sunding, K., Fahlstrom, M., & Cook, J. (2008). New regimen for eccentric calf-muscle training in patiënts with chronic insertional Achilles tendinopathy: results of a pilot study. Br J Sports Med, 42(9), 746-749.
  37. Khan, K. M., Forster, B. B., Robinson, J., Cheong, Y., Louis, L., Maclean, L., & Taunton, J. E. (2003). Are ultrasound and magnetic resonance imaging of value in assessment of Achilles tendon disorders? A two year prospective study. Br J Sports Med, 37(2), 149-153.
  38. Krogh, T. P., Ellingsen, T., Christensen, R., Jensen, P., & Fredberg, U. (2016). Ultrasound-Guided Injection Therapy of Achilles Tendinopathy With Platelet-Rich Plasma or Saline: A Randomized, Blinded, Placebo-Controlled Trial. AM J SPORTS MED, 44(8), 1990-1997.
  39. Lagas, I. F., Fokkema, T., Bierma-Zeinstra, S. M. A., Verhaar, J. A. N., Middelkoop, M., & De Vos, R. J. (2018). Risk factors for Achilles tendinopathy in runners: a large prospective cohort study. Paper presented at the International Scientific Tendinopathy Symposium (ISTS), Groningen, The Netherlands.
  40. Lagas, I. F., van der Vlist, A. C., van Oosterom, R. F., van Veldhoven, P. L. J., Reijman, M., Verhaar, J. A. N., & de Vos, R. J. (2019). The minimal clinically important difference and patiënt acceptable symptom state of the VISA-A score for Achilles tendinopathy. Submitted to Clin Orthop Relat Res.
  41. Lohrer, H., David, S., & Nauck, T. (2016). Surgical treatment for achilles tendinopathy - a systematic review. BMC Musculoskelet Disord, 17, 207.
  42. Lynen, N., De Vroey, T., Spiegel, I., Van Ongeval, F., Hendrickx, N. J., & Stassijns, G. (2017). Comparison of Peritendinous Hyaluronan Injections Versus Extracorporeal Shock Wave Therapy in the Treatment of Painful Achilles' Tendinopathy: A Randomized Clinical Efficacy and Safety Study. Arch Phys Med Rehabil, 98(1), 64-71.
  43. Macdermid, J. C., & Silbernagel, K. G. (2015). Outcome Evaluation in Tendinopathy: Foundations of Assessment and a Summary of Selected Measures. J Orthop Sports Phys Ther, 45(11), 950-964.
  44. Mafi, N., Lorentzon, R., & Alfredson, H. (2001). Superior short-term results with eccentric calf muscle training compared to concentric training in a randomized prospective multicenter study on patiënts with chronic Achilles tendinosis. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 9(1), 42-47.
  45. Mayer, F., Hirschmüller, A., Müller, S., Schuberth, M., & Baur, H. (2007). Effects of short-term treatment strategies over 4 weeks in Achilles tendinopathy. Br J Sports Med, 41(7), e6.
  46. McCormack, J., Underwood, F., Slaven, E., & Cappaert, T. (2015). The Minimum Clinically Important Difference on the Visa-a and Lefs for Patiënts with Insertional Achilles Tendinopathy. Int J Sports Phys Ther, 10(5), 639-644.
  47. Morrison, R. J. M., Brock, T. M., Reed, M. R., & Muller, S. D. (2017). Radiofrequency Microdebridement Versus Surgical Decompression for Achilles Tendinosis: A Randomized Controlled Trial. J Foot Ankle Surg, 56(4), 708-712.
  48. Munteanu, S. E., Scott, L. A., Bonanno, D. R., Landorf, K. B., Pizzari, T., Cook, J. L., & Menz, H. B. (2015). Effectiveness of customised foot orthoses for Achilles tendinopathy: a randomised controlled trial. Br J Sports Med, 49(15), 989-994.
  49. Njawaya, M. M., Moses, B., Martens, D., Orchard, J. J., Driscoll, T., Negrine, J., & Orchard, J. W. (2017). Ultrasound Guidance Does Not Improve the Results of Shock Wave for Plantar Fasciitis or Calcific Achilles Tendinopathy: A Randomized Control Trial. CLIN J SPORT MED.
  50. Paavola, M., Kannus, P., Paakkala, T., Pasanen, M., & Jarvinen, M. (2000). Long-term prognosis of patiënts with achilles tendinopathy. An observational 8-year follow-up study. Am J Sports Med, 28(5), 634-642.
  51. Pearson, J., Rowlands, D., & Highet, R. (2012). Autologous blood injection to treat achilles tendinopathy? A randomized controlled trial. J Sport Rehabil, 21(3), 218-224.
  52. Redler, A., Proietti, L., Mazza, D., Koverech, G., Vadala, A., De Carli, A., & Ferretti, A. (2020). Rupture of the Patellar Tendon After Platelet-Rich Plasma Treatment: A Case Report. Clin J Sport Med, 30(1), e20-e22.
  53. Robinson, J. M., Cook, J. L., Purdam, C., Visentini, P. J., Ross, J., Maffulli, N.,... Victorian Institute Of Sport Tendon Study, G. (2001). The VISA-A questionnaire: a valid and reliable index of the clinical severity of Achilles tendinopathy. Br J Sports Med, 35(5), 335-341.
  54. Rompe, J. D., Furia, J., & Maffulli, N. (2008). Eccentric loading compared with shock wave treatment for chronic insertional achilles tendinopathy: A randomized, controlled trial. J Bone Jt Surg Ser A, 90(1), 52-61.
  55. Rompe, J. D., Furia, J., & Maffulli, N. (2009). Eccentric loading versus eccentric loading plus shock-wave treatment for midportion achilles tendinopathy: A randomized controlled trial. AM J SPORTS MED, 37(3), 463-470.
  56. Rompe, J. D., Nafe, B., Furia, J. P., & Maffulli, N. (2007). Eccentric loading, shock-wave treatment, or a wait- and-see policy for tendinopathy of the main body of tendo Achillis: A randomized controlled trial. AM J SPORTS MED, 35(3), 374-383.
  57. Roos, E. M., Engström, M., Lagerquist, A., & Söderberg, B. (2004). Clinical improvement after 6 weeks of eccentric exercise in patiënts with mid-portion Achilles tendinopathy - A randomized trial with 1-year follow-up. Scand J Med Sci Sports, 14(5), 286-295.
  58. Seeger, J. D., West, W. A., Fife, D., Noel, G. J., Johnson, L. N., & Walker, A. M. (2006). Achilles tendon rupture and its association with fluoroquinolone antibiotics and other potential risk factors in a managed care population. Pharmacoepidemiol Drug Saf, 15(11), 784-792.
  59. Sierevelt, I., van Sterkenburg, M., Tol, H., van Dalen, B., van Dijk, N., & Haverkamp, D. (2018). Dutch version of the Victorian Institute of Sports Assessment-Achilles questionnaire for Achilles tendinopathy: Reliability, validity and applicability to non-athletes. World J Orthop, 9(1), 1-6.
  60. Silbernagel, K. G., Thomee, R., Eriksson, B. I., & Karlsson, J. (2007). Continued sports activity, using a pain-monitoring model, during rehabilitation in patiënts with Achilles tendinopathy: a randomized controlled study. Am J Sports Med, 35(6), 897-906.
  61. Silbernagel, K. G., Thomeé, R., Thomeé, P., & Karlsson, J. (2001). Eccentric overload training for patiënts with chronic Achilles tendon pain--a randomised controlled study with reliability testing of the evaluation methods. Scand J Med Sci Sports, 11(4), 197-206.
  62. Sterne, J. A. C., Savović, J., Page, M. J., Elbers, R. G., Blencowe, N. S., Boutron, I.,... Higgins, J. P. T. (2019). RoB 2: a revised tool for assessing risk of bias in randomised trials. Bmj, 366, l4898.
  63. Stevens, M., & Tan, C. W. (2014). Effectiveness of the Alfredson protocol compared with a lower repetition-volume protocol for midportion Achilles tendinopathy: a randomized controlled trial. J Orthop Sports Phys Ther, 44(2), 59-67.
  64. Tashjian, R. Z., Deloach, J., Porucznik, C. A., & Powell, A. P. (2009). Minimal clinically important differences (MCID) and patiënt acceptable symptomatic state (PASS) for visual analog scales (VAS) measuring pain in patiënts treated for rotator cuff disease. J Shoulder Elbow Surg, 18(6), 927-932.
  65. Tumilty, S., Mani, R., & Baxter, G. D. (2016). Photobiomodulation and eccentric exercise for Achilles tendinopathy: a randomized controlled trial. Lasers Med Sci, 31(1), 127-135.
  66. Tumilty, S., McDonough, S., Hurley, D. A., & Baxter, G. D. (2012). Clinical effectiveness of low-level laser therapy as an adjunct to eccentric exercise for the treatment of Achilles' tendinopathy: A randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil, 93(5), 733-739.
  67. Tumilty, S., Munn, J., Abbott, J. H., McDonough, S., Hurley, D. A., & Baxter, G. D. (2008). Laser therapy in the treatment of achilles tendinopathy: a pilot study. Photomed Laser Surg, 26(1), 25-30.
  68. Usuelli, F. G., Grassi, M., Maccario, C., Vigano, M., Lanfranchi, L., Alfieri Montrasio, U., & de Girolamo, L. (2017). Intratendinous adipose-derived stromal vascular fraction (SVF) injection provides a safe, efficacious treatment for Achilles tendinopathy: results of a randomized controlled clinical trial at a 6-month follow-up.
  69. van der Plas, A., de Jonge, S., de Vos, R. J., van der Heide, H. J., Verhaar, J. A., Weir, A., & Tol, J. L. (2012). A 5-year follow-up study of Alfredson's heel-drop exercise programme in chronic midportion Achilles tendinopathy. Br J Sports Med, 46(3), 214-218.
  70. Vicenzino, B., de Vos, R. J., Alfredson, H., Bahr, R., Cook, J. L., Coombes, B. K.,... Zwerver, J. (2019). ICON 2019-International Scientific Tendinopathy Symposium Consensus: There are nine core health-related domains for tendinopathy (CORE DOMAINS): Delphi study of healthcare professionals and patiënts. Br J Sports Med.
  71. Yelland, M. J., Sweeting, K. R., Lyftogt, J. A., Ng, S. K., Scuffham, P. A., & Evans, K. A. (2011). Prolotherapy injections and eccentric loading exercises for painful Achilles tendinosis: a randomised trial. Br J Sports Med, 45(5), 421-428.
  72. Zhang, B. M., Zhong, L. W., Xu, S. W., Jiang, H. R., & Shen, J. (2013). Acupuncture for chronic achilles tendnopathy: A randomized controlled study. Chin J Integr Med, 19(12), 900-904.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 15-10-2020

Laatst geautoriseerd : 15-10-2020

Uiterlijk in 2025 bepaalt het bestuur van de Vereniging voor Sportgeneeskunde (VSG) of deze richtlijn en de afzonderlijke modules nog actueel zijn. Indien noodzakelijk, wordt een nieuwe werkgroep geformeerd voor het herzien van de richtlijn of specifieke modules van deze richtlijn. Tijdens het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden. In een aantal gevallen zijn er aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn om een herziening te initiëren.

 

De VSG is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

 

Module

Regiehouder

Jaar van autorisatie

Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn

Frequentie van beoordeling op actualiteit

Wie houdt er toezicht op actualiteit

Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling

Behandeling achilles tendinopathie

VSG

2020

2025

Eens per 5 jaar

VSG

Beschikbaarheid van uitkomsten consensus meeting ISTS congres 2020 (wordt verwacht eind 2020). Hoogkwalitatief onderzoek (n>50) die bijdragen aan de beantwoording van één van de submodules van de huidige uitgangsvraag.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Vereniging voor Sportgeneeskunde
Geautoriseerd door:
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Vereniging voor Sportgeneeskunde
  • Patiëntenfederatie Nederland

Algemene gegevens

Het Nederlands Huisartsen Genootschap heeft de richtlijn bestuurlijk goedgekeurd.

 

Deze richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:

  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging

  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie

  • Nederlandse Health Professionals in de Reumatologie
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Patiëntenfederatie Nederland

 

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

 

Op sommige plaatsen in deze richtlijn wordt verwezen naar de richtlijn ‘Chronische achillestendinopathie, in het bijzonder de tendinosis, bij sporters’ uit 2007. Deze richtlijn is op te vragen bij de VSG. Hoewel de huidige richtlijn als een herziening is opgezet, zijn de veranderingen in methodologie, geïdentificeerde knelpunten en wetenschappelijke kennis dusdanig groot dat deze huidige richtlijn uit 2020 als een vernieuwde richtlijn kan worden beschouwd.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn uit 2007 is een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor achilles tendinopathie. Bij deze revisie van de richtlijn is een herbeoordeling gedaan wegens voortschrijdend inzicht over deze aandoening en verandering van het zorglandschap. Dit heeft ertoe geleid dat er voor deze herziening vertegenwoordigers van andere relevante specialismen zijn uitgenodigd.

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende drie jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep

  • Dr. R.J. de Vos (voorzitter), sportarts, afdeling orthopedie en sportgeneeskunde, Erasmus MC, Universitair Medisch Centrum, Rotterdam; VSG
  • Prof. dr. J. Zwerver, hoogleraar Sportgeneeskunde Universitair Medisch Centrum Groningen, sportarts Sports Valley, Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede; VSG
  • Dr. D.E. Meuffels, orthopaedisch chirurg, afdeling orthopedie en sportgeneeskunde, Erasmus MC, Universitair Medisch Centrum, Rotterdam; NOV
  • F.F. Smithuis, musculoskeletaal radioloog, afdeling radiologie & nucleaire geneeskunde, Amsterdam UMC, Amsterdam; NVvR
  • R.D. van Ingen, kaderhuisarts Bewegingsapparaat, Huisartsenpraktijk Van Ingen - Breugem, Apeldoorn; NHG
  • Dr. F.J. van der Giesen, physician assistant Reumatologie, afdeling Reumatologie Leids Universitair Medisch Centrum; Nederlandse Health Professionals in de Reumatologie
  • E. Visser, Sportfysiotherapeut/Master Manueel therapeut, Sportgeneeskunde Rotterdam, KNGF en NVFS

 

Klankbordgroep

  • Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten
  • Nederlands Genootschap voor Sportmassage
  • Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde
  • Patiëntenfederatie Nederland
  • Koninklijke Nederlandse Atletiekunie

 

Met medewerking van

  • A.C. van der Vlist (coördinator ontwikkeling richtlijn), promovendus afdeling orthopedie en sportgeneeskunde, Erasmus MC, Universitair Medisch Centrum, Rotterdam

 

Met ondersteuning van

  • Dr. A.C.J. Balemans, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten. Vanaf maart 2019
  • Dr. M.A. Pols, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten. Vanaf maart 2019
  • Dr. N. van Veen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten. Tot Maart 2019
  • Dr. M. den Ouden - Vierwind, beleidsmedewerker VSG

 

Met dank aan

  • Dr. M. Winters, fysiotherapeut en klinisch epidemioloog, Centre for General Practice, Aalborg University, Denemarken.
  • Dr. A. Weir, sportarts, afdeling orthopedie en sportgeneeskunde, Erasmus MC Universitair Medisch Centrum, Rotterdam.
  • Dr. C. Ardern, senior wetenschappelijk onderzoeker, Division of Physiotherapy, Karolinska Institute, Zweden.
  • Prof. Dr. N.J. Welton, Hoogleraar Population Health Sciences, University of Bristol, Verenigd Koninkrijk.
  • Dr. D.M. Caldwell, senior wetenschappelijk onderzoeker Population Health Sciences, University of Bristol, Verenigd Koninkrijk.
  • W. Bramer, biomedisch informatie specialist, Erasmus MC, Universitair Medisch Centrum, Rotterdam

Belangenverklaringen

De KNMG-Code “Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling” is gevolgd (KNAW 2016). Alle werkgroepleden hebben mondeling en schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar directe of indirecte (financiële) belangen hebben gehad die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden is weergegeven in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Achternaam werkgroeplid

Hoofdfunctie

Nevenwerkzaamheden

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Extern gefinancierd onderzoek

Intellectuele belangen en reputatie

Overige belangen

Getekend op

Actie

Zwerver

Hoogleraar sportgeneeskunde UMCG/ sportarts SportsValley

Onderwijsactiviteiten op gebied van peesaandoeningen en Sportgeneeskunde (freelance)

niet van toepassing

nee

niet van toepassing

niet van toepassing

Firma UTC Imaging heeft 2 maal kosten voor internationaal sportmedisch congres
voor mij betaald

12-10-2018

Geen actie vereist

Smithuis

MSK radioloog AUMC locatie Meibergdreef

Onderwijs in het AMC (onderdeel van hoofdfunctie): studenten, AIOS,
specialisten divers

geen

neen

geen

geen

nee

13-11-2018

Geen actie vereist

Meuffels

Orthopedisch chirurg en traumatologisch chirurg Erasmus MC

Buitengewoon staflid Rijndam Revalidatie Centrum Rotterdam; Consulent Feyenoord, Excelsior, Sparta; Consulent Scapino Ballet, Conny Jansen Danst; voorzitter werkgroep Sportorthopedie van NOV; Docent Rotterdam Hogeschool, Breederoode Hogeschool

geen conflicts of interests

geen conflicts of interests

geen conflicts of interests

geen conflicts of interests

geen conflicts of interests

22-11-2018

Geen actie vereist

Visser

Sportfysiotherapeut / manueel therapeut bij Sportgeneeskunde Rotterdam, gedetacheerd bij KNWV; Eigenaar E. Visser Sportfysiotherapie (eenmanszaak), werkzaam voor Scapino Ballet, ABN AMRO WTT,
Hogeschool Rotterdam (docent) ErasmusMC (onderzoek)

Multidisciplinair spreekuur EMC, onderdeel van Fit to Perform onderzoek

geen persoonlijke financiële belangen

geen

geen financiële belangen van externen

Er is in mijn opinie altijd winst op basis van intellectuele eigendom, met name door procesmatig werken met andere experts op dit gebied. Of dit leidt tot belangenverstrengeling is niet na te gaan. Een bepaalde mate van bekendheid werft men met het publiceren van een richtlijn, maar heeft voor zover ik kan inschatten geen invloed op de toekomst.

geen andere belangen

21-11-2018

Geen actie vereist

van der Giesen

Physician assistant
reumatologie, LUMC

Docent opleiding Handtherapie Erasmus MC Rotterdam en Docent opleiding Handtherapie, Nederlands Paramedisch Instituut

geen

nee

nee

nee

nee

27-11-2018

Geen actie vereist

Van Ingen

Huisarts, vrijgevestigd

Lid stuurgroep Kader opleiding bewegingsapparaat, Erasmusuniversiteit (betaald)
Docent kaderopleiding bewegingsapparaat Erasmus universiteit (betaald)
Kaderarts bewegingsapparaat

geen

geen

geen

geen

geen

27-12-2018

Geen actie vereist

De Vos

Sportarts en wetenschappelijk onderzoeker Erasmus MC

Clubarts SBV Excelsior

geen persoonlijke financiële belangen

nee

er worden momenteel onderzoeksprojecten uitgevoerd onder mijn supervisie die worden gefinancierd door ReumaNederland, Annafonds, ZonMw, Maria Sklodowska-Curie, GE Healthcare en de National Basketball Association (NBA). Deze financiers hebben echter geen belangen bij de uitkomst van het advies of de richtlijn

een van de persoonlijke drijfveren om deze richtlijn te herzien is dat het meer expertise zal verschaffen en daardoor zal leiden tot een betere reputatie in het wetenschappelijke veld. Een neven effect kan zijn dat het leidt tot herkenbaarheid van expertise bij verwijzende zorgverleners en zorgvragers. Dit zal echter geen invloed hebben op de uitkomst van het advies of de richtlijn.

geen overige belangen

13-12-2018

Geen actie vereist

Inbreng patiëntenperspectief

Bij het opstellen en uitwerken van deze richtlijn is aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afvaardiging van Patiëntenfederatie Nederland. Via deze organisatie is ook een online vragenlijst op nationaal niveau uitgezet met als doel om meer kennis te vergaren over het huidige zorgproces voor patiënten met achilles tendinopathie en de knelpunten die zij ervaren. Deze conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Patiëntenfederatie Nederland.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de afzonderlijke modules. Daarbij is ook de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen in ogenschouw genomen. Er is gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. Voor deze richtlijn zijn geen interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld (zie ook Indicatorontwikkeling onder Werkwijze).

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een gedetailleerde beschrijving van de totstandkoming van een evidence-based richtlijn wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de coördinator de knelpunten. Tevens zijn er via een Invitational conference knelpunten aangedragen door de volgende verenigingen: Vereniging voor Sportgeneeskunde, Nederlandse Orthopaedische Vereniging, Nederlandse Vereniging voor Radiologie, Nederlands Huisartsen Genootschap, Nederlandse Health Professionals in de Reumatologie, Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie en Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie in de Sportgezondheidszorg, Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten en Patiëntenfederatie Nederland. Een verslag van de Invitational conference is opgenomen in de aanverwante producten van deze richtlijn.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de coördinator concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken en vervolgens zijn de definitieve uitgangsvragen vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn. Daarbij werden ook de resultaten van de enquête gebruikt die door Patiëntenfederatie Nederland is uitgezet. De werkgroep schatte vervolgens in welke uitkomstmaten cruciaal (kritiek voor de besluitvorming) of belangrijk (maar niet cruciaal) werden geacht. Tevens definieerde de werkgroep - waar mogelijk - voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen als klinisch relevant konden worden beschouwd. Dit klinisch relevante verschil kan worden vertaald als een verschil dat voor de patiënt ook als relevante verandering kan worden gemerkt. Deze klinisch relevante verschillen werden zoveel mogelijk gebaseerd op bestaande wetenschappelijke literatuur.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

De zoekstrategie werd op verschillende manieren uitgezet. Er werd oriënterend gezocht naar bestaande binnenlandse en buitenlandse richtlijnen en systematische reviews. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van een specifieke zoekopdracht gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. Deze zoekstrategie werd opgesteld in samenwerking met een biomedisch informatiespecialist. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn in iedere afzonderlijke (sub)module terug te vinden.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden op een systematische wijze beoordeeld. Dit werd gedaan op basis van opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten te kunnen inschatten (risk of bias beoordeling). Deze beoordelingen zijn per afzonderlijke (sub)module zichtbaar in de Risk of bias (ROB) tabellen.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante gegevens van alle geselecteerde artikelen in de afzonderlijke modules zijn overzichtelijk weergegeven in de zogenoemde evidencetabellen. De belangrijkste wetenschappelijke bevindingen zijn beschreven in de samenvatting van de literatuur. Indien het aantal studies voldoende was en er aanvaardbare overeenkomstigheid was tussen de studies (homogeniteit) werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse). Daarnaast werd een poging gedaan om afzonderlijke behandelingen in een netwerk met elkaar te kunnen vergelijken (netwerk meta-analyse).

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE is een afkorting voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties refereren naar de mate van zekerheid die er bestaat over de conclusie op basis van de wetenschappelijke literatuur (Schünemann, 2013). Er zijn verschillende GRADE-classificatie systemen gebruikt, omdat vraagstellingen gericht op prognose anders zijn dan vraagstellingen gericht op effectiviteit van behandeling. Daarnaast is een aparte GRADE-classificatie gebruikt bij het toepassen van een netwerk meta-analyse.(Guyatt, 2008)

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • Er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • Het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • Er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • Het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • Er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • Er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • Er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • De literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Bij het graderen van de kracht van het wetenschappelijk bewijs volgens de GRADE-methodiek is het van belang om grenzen van klinische relevantie te bepalen, die de uiteindelijke besluitvorming beïnvloeden (Hultcrantz, 2017). Overschrijding van deze grenzen kunnen een sterkere aanleiding geven tot het wijzigen van de aanbeveling. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn gebaseerd op het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Echter, de klinische besluitvorming moet altijd in het klinische perspectief worden beoordeeld. Bij bijvoorbeeld de beoordeling van een eenvoudige en goedkope interventie die geen belangrijke nadelen heeft, kan worden geaccepteerd dat de effectiviteit van de betreffende interventie onder de drempel van de MCID ligt (Hultcrantz, 2017).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat is het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere conclusies. Bij de formulering van deze conclusies is de gradering van het bewijs geïncorporeerd.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

De overwegingen vormen de brug van het wetenschappelijke bewijs naar de uiteindelijke aanbeveling. In dit proces worden, naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs, ook andere belangrijke aspecten meegewogen. Een aantal belangrijke onderwerpen die in deze weging zijn meegenomen zijn: de waarden en voorkeuren van de patiënt, de expertise van de werkgroepleden, veiligheid, beschikbaarheid en zorgkosten. Deze aspecten zijn per module vermeld en beoordeeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op een combinatie van het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat de werkgroep toekent aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Dit leidt ertoe dat de kracht van het wetenschappelijke bewijs alleen niet doorslaggevend is voor de sterkte en richting van de aanbeveling die gedaan wordt. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle gezamenlijke relevante argumenten.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is rekening gehouden met de organisatie van zorg. Aspecten die een randvoorwaarde zijn voor zorgverlening zijn onder andere: coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur. Deze randvoorwaarden zijn, waar van toepassing, onderdeel van de overwegingen in een module.

 

Indicatorontwikkeling

Voor deze richtlijn zijn geen interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld. Potentiele indicatoren voor deze richtlijn zouden kunnen zijn: Welk percentage patiënten krijgt terecht beeldvorming? Welk percentage patiënten wordt door de huisarts terecht naar een medisch specialist verwezen? Welk percentage patiënten ondergaat een operatieve ingreep en op welke termijn na het starten van adequate conservatieve therapie wordt dit besluit genomen? De werkgroep was van mening dat het meten van dit soort relevante indicatoren op praktische problemen zal stuiten. In alle gevallen zou moeten worden bepaald of er sprake is van een terechte of onterechte medische besluitvorming. Daarvoor is toepassing van strikte criteria en een adequate verslaglegging in EPD of patiëntendossier noodzakelijk. Een standaardisering van de verslaglegging kan in de toekomst mogelijk wel aanknopingspunten bieden voor het ontwikkelen van indicatoren.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is getracht om al het beschikbare wetenschappelijke bewijs te verzamelen dat een adequaat antwoord kan geven op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er belangrijke hiaten zijn in de wetenschappelijke kennis. Dit kan richting geven aan toekomstig wetenschappelijk onderzoek binnen dit werkveld. Een overzicht van deze kennislacunes staat in de Kennislacunes weergegeven.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en Patiëntenfederatie Nederland voorgelegd voor commentaar. Daarnaast werden de volgende verenigingen en organisaties benaderd voor commentaar: Bijwerkingencentrum Lareb, Zorginstituut Nederland, Zelfstandige Klinieken Nederland, de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra, de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, de Samenwerkende Topklinische opleidingsZiekenhuizen, Zorgverzekeraars Nederland, Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, de Nederlandse Zorgautoriteit, Beroepsvereniging Verzorgenden Verpleegkundigen, Nederlandse Associatie Physician Assistants en Runners world. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

 

Literatuur

Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G.,... Consortium, A. N. S. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Cmaj, 182(18), E839-842.

Hultcrantz, M., Rind, D., Akl, E. A., Treweek, S., Mustafa, R. A., Iorio, A.,... Guyatt, G. (2017). The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol, 87, 4-13.