Symptoomclusters en diagnostiek

Beoordeeld: 11-03-2024

Uitgangsvraag

Welke diagnostiek voor verschillende symptoomclusters kan het beste worden ingezet bij patiënten met aanhoudende klachten in de subacute en chronische fase na licht THL?

De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:

Welke clusters van symptomen zijn er te onderscheiden?
Welk diagnostisch instrument kan relevante klachten of clusters van symptomen meten?

Aanbeveling

Exploreer aanwezige symptomen met gericht lichamelijk onderzoek en meetinstrumenten. Maak vervolgens gebruik van symptoomclusters om de symptomen te categoriseren.
Breng tijdens de anamnese ook letsel gerelateerde factoren, prognostische factoren, beïnvloedende factoren, uitlokkers van symptomen en de impact van symptomen op activiteiten en participatie in kaart.
Maak tijdens het in kaart brengen van aanwezige symptomen gebruik van -afhankelijk van de setting-, een keuze aan instrumenten of schakel daartoe geschoolde professional/professionals in voor uitgebreidere diagnostiek.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Het doel van deze uitgangsvraag is het komen tot een set van diagnostische meetinstrumenten welke bruikbaar is tijdens een poli consult bij de specialist. Diagnostiek is gericht op het vaststellen van de diagnose aanhoudende klachten na licht THL, inventarisatie van symptoomclusters en onderkenning van factoren die leiden tot verergering van symptomen of een vertraagd herstel (“symptom generators” Leddy, 2021). Zie de module over Beïnvloedende factoren. Door het maken van een inschatting van de neuroanatomische en psychologische basis van klachten, ondersteund door passende meetinstrumenten, kunnen op de patiënt afgestemde interventies worden ingezet.

Symptoomclustering

De evidentie voor symptoomclusters bestaat uit: 1. een systematische review en meta-cluster analyse (Langdon, 2020) en; 2. een evidence-based methode van vaststelling van “commotio”-subtypen (Lumba-Brown,2020). Beide studies beschrijven subtypes in de acute fase. Lumba-Brown maakt een onderscheid tussen jongeren en volwassen patiënten. De meta-analyse van Langdon beschrijft symptomen na een licht THL bij adolescenten. Waar de studie van Lumba-Brown verschillende ontstaansmechanismen meeneemt, is de studie van Langdon gericht op letsel bij atleten.

De studies laten zien dat er verschillende symptoomclusters zijn te onderscheiden. Lumba-Brown stelt dat symptomen specifiek na een licht THL lijken op te treden, omdat er een verschil bestaat in prevalentie van symptomen tussen patiënten en controles.

De gevonden clusters evenals de overeenkomsten tussen de clusters zijn weergegeven in tabel 2. Hierbij moet worden opgemerkt dat Lumba-Brown concludeert dat het migraine cluster meer bij kinderen voorkomt en derhalve bij volwassenen minder prominent aanwezig is en ook in een ander symptoomcluster kan vallen zoals in het cluster “neurological”. Beide studies beschrijven clusters met louter fysieke klachten, iets wat herkenbaar is uit de praktijk.

Tabel 2. Overeenkomsten tussen symptoomclusters tussen Lumba-Brown (2020) en Langdon (2020)

Lumba-Brown	Langdon
Cognitive cluster	Cognitive-emotional cluster
Ocular-motor cluster	Neurological cluster
Headache-migraine cluster	Migraine cluster
Vestibular cluster	Niet gevonden in studie
Anxiety/Mood cluster	Cognitive-emotional en sleep-emotional cluster
Sleep	Niet gevonden in studie

Er zijn ook opvallende verschillen tussen de studies. Het vestibulaire cluster wordt als zodanig niet beschreven in de studie van Langdon. De clusteranalyse van Langdon geeft verder aan dat er overlap is tussen clusters. Zo is er een cognitive-emotional en sleep-emotional cluster (en geen apart anxiety-mood of sleep cluster). Dit past bij de klinische praktijk waarbij bijvoorbeeld een comorbide PTSS zowel emotionele als cognitieve symptomen kan veroorzaken en een gebrek aan slaap emotionele labiliteit kan uitlokken. De gevonden overlap in symptomen tussen symptoomclusters maakt echter dat men minder een directe relatie tussen een symptoom en onderliggende neurologische/psychologische basis kan veronderstellen. Mogelijk is een netwerkbenadering van symptomen accurater (Barbey, 2015). De werkgroep is echter van mening dat de clusterbenadering een grote verbetering is ten opzichte van de “one size fits all” benadering die momenteel in de praktijk wordt gehanteerd en dat de clusterbenadering praktische handvatten biedt voor in de spreekkamer. De studies leveren bruikbare domeinen op voor diagnostiek in de chronische fase, ondanks dat deze de acute fase beschrijven. De aanwezigheid van het vestibulaire cluster is relevant voor de praktijk. En de clusters van Lumba-Brown zijn intuïtief en kunnen eenvoudig worden toegepast.

Wellicht wordt in de toekomst duidelijk of behandeling van een symptoom binnen een bepaald cluster ook zal leiden tot afname van andere symptomen binnen hetzelfde cluster.

Zeer recent en na de uitvoer van de systematische literatuursearch is er echter nog een artikel verschenen van Langdon (2022), waarin cognitieve clusters werden beschreven in de chronische fase. Clustering vond plaats met behulp van een clustermethode (k-means clustering). Er waren subgroepen van symptomen die regelmatig samengingen zoals neurocognitive-migraine, fatigue, migraine-emotional en neurocognitive-emotional. Subgroepen verschilden van elkaar in gerapporteerde ernst van de symptomen evenals in andere karakteristieken.

De gevonden symptoomclusters in de acute en chronische fase verschillen van elkaar zoals te zien in tabel 3.

Tabel 3. Symptoomclusters acute versus chronische fase (Langdon 2020 en Langdon 2022)

Acute fase		Chronische fase
Cluster	Symptoms	Cluster
Cognitive-emotional	Difficulty concentrating Difficulty remembering Fogginess Feeling more emotional Irritability Feeling slowed down Sadness Nervousness	Neurocognitive	Blurred Vision Feeling like in a fog Difficulty concentrating Difficulty remembering Confusion
Neurological	Blurred vision Vomiting Neck pain Pressure in head Visual problems Double vision	Vestibular Ocular	Dizziness Blurred Vision Balance Problems
Migraine	Headache Sensitivity to light Sensitivity to noise Nausea	Migraine	Headache Sensitivity to light Sensitivity to noise
Sleep-emotional	Trouble falling asleep Sleeping less Feeling more emotional Irritability Sleeping more Sadness Nervousness	Emotional	More emotional Irritability Sadness Nervousness or Anxious
Undefined feelings	Don’t feel right Confusion	Fatigue	Don’t feel right Difficulty concentrating Fatigue or lower energy Drowsiness

Symptomen kunnen dus door de tijd anders clusteren, een fenomeen dat elders ook is beschreven (Rabinowitz, 2020). Mogelijk spelen de beïnvloedende factoren (zie module Beïnvloedbare factoren) hierbij een rol, zoals ook naar voren komt bij onderstaande studies. Hellstrom (2013) beschreef 4 clusters in 270 patiënten met licht THL bestaande uit low symptoms (laag klachtenniveau), high symptoms (hoog klachtenniveau), cognitive (veel cognitieve klachten) en hoofdpijn, slaapproblemen en vermoeidheid (somatic). De high symptoms groep scoorde significant hoger op indicatoren voor angst en depressie en hadden een slechtere uitkomst gemeten via de GOSE.

Rakers (2021) analyseerde met behulp van Latent Class Growth Analysis het herstel in een groep van 456 patiënten met licht THL. Het herstel verliep volgens 4 clusters van factoren, waarbij de samenhang met vermoeidheid bij 2 weken, 3 en 6 maanden na het ongeval werd onderzocht. Het bleek dat met name een toename van een passieve coping stijl of een toename van stress over de tijd was gerelateerd aan ongunstig herstelpatroon van vermoeidheid. Dit trad vaker op bij vrouwen en bij aanwezigheid van slaapproblemen of pijn.

De bevindingen van bovenstaande studies laten zien dat naast het herkennen van specifieke klachtenclusters ook de aanwezigheid van psychologische factoren meegenomen kan worden in de beoordeling in de chronische fase met de daarbij behorende meetinstrumenten.

De symptoomclusters en beïnvloedende factoren geven weinig informatie over het effect van de symptomen op uitvoer van activiteiten en participatie. Om de impact op het dagelijks functioneren te bepalen en hiermee ook de urgentie voor behandeling wordt aanbevolen om naast symptoomclusters en beïnvloedende factoren ook het dagelijks functioneren en participatie in kaart te brengen.

Diagnostische instrumenten

Er is geen systematische literatuursearch verricht naar de diagnostische instrumenten die kunnen worden ingezet om symptomen na licht THL in de chronische fase te verkennen in de spreekkamer. De werkgroep erkent methodologische en klinimetrische tekortkomingen en wenselijkheid van meer validatie van de onderliggend constructen. Dit afwegend is de werkgroep van mening dat de systematische search naar symptoomclusters wel handvatten biedt voor de selectie van passende diagnostische testen. Met deze testen kunnen afwijkingen worden vastgesteld en mogelijk effectieve behandelmethoden worden ingezet.

Tijdens de anamnese wordt de diagnose licht THL aan de hand van letsel gerelateerde factoren bepaald (zoals trauma mechanisme, bewustzijnsverlies, PTA, beeldvorming). Aanvullend kunnen specifieke negatieve prognostische patiëntfactoren zoals (premorbide) migraine (Yue, 2019), nekklachten, PTSS en passieve coping worden uitgevraagd om te bepalen of deze bij de specifieke patiënt van toepassing zijn en behandeld kunnen worden (van der Naalt, 2017; Cnossen, 2018). Daarnaast wordt aanbevolen om comorbiditeit en relevante voorgeschiedenis, zoals endocriene afwijkingen of voorgeschiedenis van meerdere licht THL’s op te nemen in de anamnese. Psychologische en gedragsmatige factoren die herstel belemmeren en wel beïnvloedbaar zijn (zie module Beïnvloedbare factoren) kunnen worden vastgesteld met het gevolgenmodel (van Rood, 2011).

Relevante symptoomclusters kunnen anamnestisch of met behulp van een gevalideerde klachtenlijst zoals de Rivermead Postconcussion Questionnaire of de Head Injury Symptom Checklist (HISC) worden vastgesteld (de Koning, 2016). In de sportomgeving zal de meest recente versie van de SCAT vragenlijst gebruikt worden (Sport Concussion Assessment Tool, 2017) (zie tabel 4). Uitlokkers van symptomen (zoals fysieke activiteit, hoofdbewegingen, nekbeweging, schermtijd, cognitieve inspanning, spanning tijdens uitvoer van dezelfde activiteit als tijdens het ontstaan van het letsel) kunnen helpen differentiëren tussen onderliggende ontstaansmechanismen (Leddy, 2021). Algemeen neurologisch onderzoek van hersenzenuwen, coordinatie, balans en sensibiliteit alsook en orthopedisch onderzoek van bijvoorbeeld de nek kan inzicht geven in onderliggende (comorbide) neurologische functiestoornissen of bewegingsstoornissen. Onderdelen van de SCAT en onderzoeken zoals de BESS, VOMS of DHI kunnen subtielere afwijkingen zichtbaar maken. Andere lijsten omvatten meer subjectieve zelfrapportage maten. Deze lijsten kunnen meer inzicht geven in de (ervaren) ernst van de problematiek. Meetinstrumenten uit onderstaande tabellen kunnen explorerend gebruikt worden ter screening in de spreekkamer. De testen zijn niet door de werkgroep op psychometrische eigenschappen getoetst bij deze doelgroep. De tabel is tot stand gekomen op basis van expert opinion.

Langdon 2022	Meetinstrument
Neurocognitie cluster	Onderdelen SCAT-5 en Rivermead Postconcussion Questionnaire, Head Injury Symptom Checklist
Vestibulair/Oculair cluster	BESS, VOMS, DHI, Dynamic Gait Index, Brain Injury Vision Symptom Survey
Migraine cluster	MIDAS
Emotioneel cluster	HADS, BSI, PCL-5, LEC-5
Vermoeidheid cluster	Insomnia Severity Index, Dutch Multifactor Fatigue Scale

Tabel 4 symptoomclusters chronische fase en diagnostische meetinstrumenten

Afkortingen: SCAT-5: Sport Concussion Assessment Tool 5, BESS: Balance Error Scoring System, VOMS: Vestibular/Ocular Motor Screening, DHI: Dizziness Handicap Inventory, MIDAS: Migraine Disability Assessment Scale, HADS: Hospital Anxiety and Depression Scale, BSI: Brief Symptom Inventory, PCL-5: PTSS Checklist voor de DSM-5, LEC-5: Life Events Checklist for DSM-V.

Tabel 5. Impact en beïnvloedende factoren en diagnostische meetinstrumenten

	Meetinstrument
Impact	USER-p
Beïnvloedende factoren	Gevolgenmodel

Afkortingen: USER-p: Utrecht Scale for Evaluation of Rehabilitation - Participation

Tezamen met een inschatting van de impact op het dagelijkse leven en kennis over beïnvloedende factoren (tabel 5) geeft dit voldoende informatie om maatwerk behandeling in te zetten.

Afhankelijk van de setting kan gekozen worden voor een gedeeltelijke set aan diagnostiek en kan aanvullende diagnostiek plaatsvinden middels vragenlijsten, diagnostiek volgens het gevolgenmodel of bijvoorbeeld een multidisciplinaire analyse waarbij de interactie tussen fysieke en cognitieve klachten, persoonlijkheidsfactoren en psychosociale stressoren in kaart wordt gebracht.

Welke test op welk moment ingezet wordt is vooral een inschatting op basis van de kennis en ervaring van de behandelaar. Voor het volgen van het beloop zijn niet alle onderzoeksinstrumenten geschikt. Een groot deel is ontwikkeld vanuit een diagnostisch perspectief, niet voor het in kaart brengen van het herstel.

Testresultaten op zichzelf zeggen weinig. De resultaten, die de diverse meetinstrumenten opleveren, zijn indicatief voor de aan- of afwezigheid van een disfunctie en zijn vooral ondersteunend aan de klinische diagnose.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Het belangrijkste doel van de inventarisatie van aanhoudende klachten na licht THL middels het gebruikmaken van symptoomclusters is zowel het komen tot een volledig beeld van de aanwezige symptomen, als het effectief inzetten van (vervolg)diagnostiek en behandeling. Het voordeel voor de patiënt is dat de niet spontaan gerapporteerde klachten worden uitgevraagd en dus behandeld kunnen worden en dat er diagnostiek en behandeling op maat plaats vindt. Dit voorkomt langdurig zoeken naar de juiste behandeling door patiënt en zorgverlener. Tegelijkertijd zorgt onderkenning van het verschil tussen chronische en acute fase na het licht THL ervoor dat beïnvloedende factoren kunnen worden geëxploreerd en behandeld. Dit maakt dat ook patiënten die niet profiteren van behandeling binnen een enkel domein ook een passende behandeling aangereikt kunnen krijgen middels een geïntegreerde aanpak waarbij meerdere domeinen en beïnvloedende factoren worden meegenomen. Daarnaast is de verwachting dat de aanwezige vestibulaire en oculaire klachten binnen een subgroep van patiënten meer erkend zullen worden. Omschrijving van de diagnostische procedure beoogt een zorgproces te creëren waarbij elke patiënt in Nederland met een licht THL in de chronische fase dezelfde toegang heeft tot diagnostiek en uiteindelijk behandeling. Wel is het belangrijk om rekening te houden met de belasting van de patiënten bij het afnemen van vragenlijsten.

Kosten (middelenbeslag)

Correcte diagnostiek maakt doelmatige inzet van behandeling mogelijk. Hiermee kunnen mogelijk kosten voor het minder doelmatig inzetten van de behandeling worden gereduceerd.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Er is geen kwantitatief of kwalitatief onderzoek gedaan naar de aanvaardbaarheid en haalbaarheid van het verrichten van diagnostisch onderzoek aan de hand van symptoomclustering. Wel blijkt in de praktijk dat het volledig en correct inzetten van diagnostisch onderzoek afhangt van de beschikbare mogelijkheden die de zorgverlener heeft. Daarnaast hebben verschillende zorgverleners een verschillende focus binnen het diagnostische traject. Zo focust de neuroloog op neurologie, de revalidatiearts op de relatie tussen neurologie, symptomen en beperkingen in activiteiten en participatie en richt de sportarts zich op participatie binnen sportactiviteiten. Zo nodig kunnen de zorgverleners doorverwijzen voor uitgebreider onderzoek (bijvoorbeeld naar de slaappoli, fysiotherapeut met expertise op het gebied van vestibulaire revalidatie, optometrist en de neuropsycholoog).

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de diagnostische procedure

Aanhoudende klachten na licht THL zijn uiteenlopend maar wel onder te verdelen in symptoomclusters. Patiënten kunnen symptomen hebben binnen meerdere clusters. Afhankelijk van het tijdstip en methode van onderzoek zijn er clusters binnen meerdere gebieden te formuleren (neurocognitief, vestibulair/oculair, hoofdpijn-migraine, emotioneel, vermoeidheid).

Symptoomclusters kunnen richting geven aan diagnostiek en behandeling.

Onderbouwing

Achtergrond

Na een licht THL kan een patiënt zich presenteren met een verscheidenheid aan symptomen. Deze heterogeniteit ontstaat door een verschil in kracht van de impact (bijvoorbeeld tijdens sport of deelname in het verkeer), het soort impact (lineaire of roterende krachten, directe of indirecte impact) en locatie van de impact. Daarnaast heeft het ontstaan van bijkomend letsel (zoals nektrauma of perifeer neurologisch letsel) invloed op de symptoompresentatie. De pathofysiologische verklaringsmodellen zijn eveneens heterogeen. Er worden hormonale en immunologische veranderingen in het brein beschreven, evenals verstoringen in structuur (axonale schade) en functie (functionele connectiviteit). Ook zijn er aanwijzingen dat ontregeling van het autonome zenuwstelsel kan optreden (Bigler, 2012; vd Horn, 2020; Wu, 2020).
Slechts een minderheid (ongeveer 15%) van de patiënten na een licht THL ontwikkelt chronische klachten die van invloed zijn op het functioneren (Maas, 2017). Inmiddels is er een aantal prognostische factoren voor het ontstaan van postcommotionele klachten bekend (vd Naalt, 2017).
Het is aannemelijk dat secundair klachten kunnen ontstaan door bijvoorbeeld verstoorde slaap, het nemen van onvoldoende rust om te herstellen of juist vermijding van specifieke activiteiten (Leddy, 2021, Iverson, 2019). Dit alles maakt dat klachten en patiëntkarakteristieken kunnen verschillen in de chronische fase (>3 maanden) en subacute fase (> 48 uur, ≤ 3 maanden). Zo staan in de eerste maanden fysieke klachten zoals hoofdpijn, moeheid en duizeligheid meer op de voorgrond terwijl daarna cognitieve klachten meer aanwezig zijn zoals geheugenproblemen, concentratieproblemen en traagheid (Machamer, 2022; Theadom, 2016).

In een studie van Machamer (2022) was een sterke afname van het aantal klachten te zien in de eerste drie maanden, met nog verdere afname van klachten tot een jaar. In deze onderzoekspopulatie had echter 45% van de patiënten een jaar na het oplopen van het licht THL nog steeds 3 of meer klachten.

Diagnostiek in de acute fase is gericht op het onderkennen van urgente medische toestandsbeelden om zo tijdig te kunnen interveniëren. In de chronische fase is diagnostiek gericht op het zo precies mogelijk in kaart brengen en objectiveren van klachten met als doel inzet van een passende behandeling. De klinische praktijk laat zien dat maatwerk hierbij van belang is. De heterogeniteit van klachtontwikkeling zoals hierboven beschreven maakt dat er per patient een andere onderliggende pathofysiologie en onstaanswijze van klachten na een licht THL kan bestaan. Oftewel, mogelijk is er niet sprake van een enkel onderliggend construct. Dit maakt dat er niet één gouden standaard is om de klachten te meten. De werkgroep acht de methode van meten van klachten middels indeling in symptoomclusters de best beschikbare methode om klachten in kaart te brengen en handvatten te bieden voor behandeling. Waarbij er ruimte bestaat voor extra onderbouwing en specificering in de toekomst. Deelvraag 1 is gericht op het onderscheiden van symptoomclusters.

Deelvraag 2 is gericht op het meten van symptomen en klinische verschijnselen bij aanhoudende klachten na licht THL in de spreekkamer.
Het is voor inzet van de behandeling van belang om, naast het in kaart brengen van klachten, factoren in kaart te brengen die herstel beïnvloeden (zie module Beïnvloedbare factoren). Dit om in de chronische fase daadwerkelijk verbetering te bewerkstelligen in het klachtenpatroon.

Conclusies

No GRADE

The following clusters of symptoms could be distinguished in patients with mildtraumatic brain injury:

Cognitive
Ocular-motor
Headache-migraine
Vestibular
Anxiety/mood
Sleep disturbance

Bron: Lumba-Brown, 2020

Samenvatting literatuur

Description of studies

Symptom clusters

Langdon (2020) described a systematic review and meta-cluster analysis about sport-related concussion (SRC) subtypes (severity not specified). A systematic literature search was performed in Ovid MEDLINE, Embase, PsyINFO and SPORTDiscus from 1946 until December 19, 2018. Studies were included if SRC symptom clusters using classification methodology were identified, or the association of SRC symptom clusters with clinical outcome variables was examined. Studies were excluded if they were not peer-reviewed or represented abstracts of congress presentations. From the 22 studies included in total, six studies using classification methodology were divided in subsections according to their methods of analysis: 1) explorative (data-driven; n=2); 2) explorative and confirmative (data-driven and subsequently verification of clusters; n=1); 3) supportive (collapsing symptoms into clusters as determined prior research or based on theory/hypothesis; n=3)). To systematically aggregate the results a multiple correspondence analysis (MCA) for clustering of binary data was conducted. When an association between the clusters and clinical outcome was present, clusters were matched to MCA-identified clusters (highest match in overlapping symptoms between clusters). 19 of the 22 identified studies investigated these associations between SRC symptoms clusters and clinical outcomes. These clusters were matched to the clusters as identified by MCA according to the overlap in symptoms that were captured in each cluster (minimum overlap of 50% of symptoms).

Lumba-Brown (2020) described an evidence-based methodology about five concussion subtypes and two associated conditions in acute concussion patients within three days post-injury. First, a multidisciplinary expert work group was established to define the most common concussion subtypes and their associated conditions. Thereafter, a systematic literature search was performed in MEDLINE, SCOPUS, COCHRANE controlled trials registers, PsycInfo and SPORTDiscuss from January 1^st, 1990 to July 1^st, 2017. Studies were included if 1) patients were diagnosed with concussion/mTBI with clinical study evaluations within three months of injury; 2) prevalence of symptoms or measure relevant to concussion subtypes and associated conditions were reported; 3) studies were randomized controlled trials, cohort studies, case-control studies, pre-post studies, time series or cross-sectional studies. Studies were excluded if 1) patients had moderate or severe TBI (or mixed populations); 2) patients had penetrating head injury; 3) the concussive event occurred >3 months prior the clinical study’s evaluation; 4) studies were reviews, letters to editor, case reports, commentaries or editorials. As a result, a meta-analysis as performed reporting 1) the prevalence of each concussion subtype/associated condition (n=427 studies); 2) comparing concussed patients with uninjured/baseline controls (n=10 studies); 3) comparing differences in concussion test scores between concussed patients and uninjured baseline controls (n=15 patients), including the diagnostic measurements/instruments used to distinguish the clusters.

Results

Symptom clusters

The systematic review of Langdon (2020) in children and adolescents identified five symptom clusters in patients with SRC within one month post-injury. Data shows that the reported clusters were in the literature mapped most frequently to the migraine cluster, followed by the cognitive-emotional cluster and the neurological cluster. From these clusters, the association from the migraine cluster with clinical outcome was the strongest. However, overlap of symptoms within clusters was present. For example, the cognitive-emotional cluster and the sleep-emotional cluster comprised four overlapping symptoms. The identified clusters are presented in table 1.

The systematic review of Lumba-Brown (2020) in both adults and children pre-identified six symptom clusters in acute concussed patients. Data shows that in adults the cognitive subtype was most prevalent, followed by the headache/migraine subtype, the ocular-motor subtype/sleep disturbance subtype, the vestibular subtype and the anxiety/mood subtype respectively. When compared to uninjured/baseline controls, prevalence of cognitive, ocular-motor and vestibular symptoms in concussed patients was higher. Also, concussed patients were more likely to show cognitive, vestibular and anxiety/mood subtypes of concussion. The identified clusters are presented in table 1.

Table 1. Identified symptom clusters by Lumbo-Brown (2020) and Langdon (2020)

Lumba-Brown 2020		Langdon 2020
Cluster	Symptoms	Cluster	Symptoms
Cognitive	Concentration Remembering Retrograde amnesia Posttraumatic amnesia Cognitive problems Feeling slow	Cognitive-emotional	Difficulty concentrating Difficulty remembering Fogginess Feeling more emotional Irritability Feeling slow Sadness Nervousness
Ocular-motor	Visual problems Blurred vision Visual changes Sensitivity to light Double vision	Neurological	Blurred vision Vomiting Neck pain Head Pressure Visual problems Double vision
Headache-migraine	Headache Sensitivity to light Sensitivity to noise Neck pain Vomiting Nausea Abnormal coordination	Migraine	Headache Sensitivity to light Sensitivity to noise Nausea
Vestibular	Dizziness Balance problem Tinnitus Fogginess Disequilibrium Confusion Disorientation Vomiting Nausea Abnormal coordination
Anxiety-mood	Depression Irritability Emotional problems Nervousness disorientation Confusion Sadness Feeling Slow Photophobia Personality changes Numbness Tingling	Sleep-emotional	Trouble falling asleep Sleeping less Feeling more emotional Irritability Sleeping more Sadness Nervousness
Sleep disturbance	Drowsiness Sleeping more than usual Sleeping less than usual Trouble falling asleep Sleepiness	Undefined feelings	Don’t feel right Confusion

Zoeken en selecteren

To answer the main question of this module, the following subquestions were distinguished:

Which symptom clusters can be identified for mild TBI with persistent complains in the subacute and the chronic phase?
Which diagnostic tool can measure relevant complaints or clusters of symptoms?

No systematic review of the literature was performed to answer subquestion 2, because this knowledge could be extracted from existing (international) guidelines, policy documents and treatment protocols.

For subquestion 1, a systematic review was performed with relevant search terms concerning the following elements:

Patients with persistent complains after mild TBI after three months;
Symptom clusters;
Timing and setting: Secondary care (sports doctor, rehabilitation doctor, neurologist), 3 months after mild traumatic brain injury.

Relevant outcome measures

The guideline development group did not a priori define outcome measures, but used the outcome measures as defined by the studies.

Search and select (Methods)

The databases Embase (via Embase.com) and Medline (via OVID) were searched with relevant search terms from 2000 until June 9^th, 2022. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 1051 hits. Studies were selected based on the following criteria:

Systematic review and/or meta-analysis, randomized controlled trial (RCT) or observational studies;
Included adult patients (18+);
Patients were categorized based on type, cluster or classification of symptoms;
Included at least 20 patients.

Five systematic reviews were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, no studies were strictly eligible for the selection criteria for this module. Still, two studies were selected for the summary of the literature concerning symptom clustering in traumatic brain injury patients of any severity, including children. Three

studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods).

Results

Two studies were included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence table. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias table.

Referenties

Aron K Barbey, Antonio Belli, Ann Logan, Rachael Rubin, Marta Zamroziewicz, Joachim T Operskalski, Network topology and dynamics in traumatic brain injury, Current Opinion in Behavioral Sciences, Volume 4, 2015, Pages 92-102, ISSN 2352-1546, https://doi.org/10.1016/j.cobeha.2015.04.002
Bigler ED, Maxwell WL. Neuropathology of mild traumatic brain injury: relationship to neuroimaging findings. Brain Imaging Behav. 2012 Jun;6(2):108-36. doi: 10.1007/s11682-011-9145-0. PMID: 22434552.
Cnossen MC, van der Naalt J, Spikman JM, Nieboer D, Yue JK, Winkler EA, Manley GT, von Steinbuechel N, Polinder S, Steyerberg EW, Lingsma HF. Prediction of Persistent Post-Concussion Symptoms after Mild Traumatic Brain Injury. J Neurotrauma. 2018 Nov 15;35(22):2691-2698. doi: 10.1089/neu.2017.5486. Epub 2018 Jul 23. PMID: 29690799.
de Koning ME, Gareb B, El Moumni M, Scheenen ME, van der Horn HJ, Out ML, de de Koning ME, Gareb B, El Moumni M, Scheenen ME, van der Horn HJ, Timmerman ME, Spikman JM, van der Naalt J. Subacute posttraumatic complaints and psychological distress in trauma patients with or without mild traumatic brain injury. Injury. 2016 Sep;47(9):2041-7. doi: 10.1016/j.injury.2016.04.036. Epub 2016 Apr 24. PMID: 27297705.
Hellstrom T, Vikane E, Skouen JS, Bautz-Holter E, Roe A, et al. (2013) Symptoms at 2 Months after Mild TBI: are they Related to Brain Injury? The Results of a Cluster Analysis. Int J Phys Med Rehabil 1: 143. doi:10.4172/2329-9096.1000143
Iverson GL. Network Analysis and Precision Rehabilitation for the Post-concussion Syndrome. Front Neurol. 2019 May 29;10:489. doi: 10.3389/fneur.2019.00489. PMID: 31191426; PMCID: PMC6548833
Langdon S, Königs M, Adang EAMC, Goedhart E, Oosterlaan J. Subtypes of Sport-Related Concussion: a Systematic Review and Meta-cluster Analysis. Sports Med. 2020 Oct;50(10):1829-1842. doi: 10.1007/s40279-020-01321-9. PMID: 32720230; PMCID: PMC7497426.
Langdon S, Goedhart E, Inklaar M, Oosterlaan J, Königs M. Heterogeneity of persisting symptoms after sport-related concussion (SRC): exploring symptom subtypes and patient subgroups. J Neurol. 2022 Nov 21. doi: 10.1007/s00415-022-11448-6. Epub ahead of print. PMID: 36411387.
Leddy JJ, Haider MN, Noble JM, Rieger B, Flanagan S, McPherson JI, Shubin-Stein K, Saleem GT, Corsaro L, Willer B. Clinical Assessment of Concussion and Persistent Post- Concussive Symptoms for Neurologists. Curr Neurol Neurosci Rep. 2021 Nov 24;21(12):70. doi: 10.1007/s11910-021-01159-2. PMID: 34817724.
Leddy JJ, Haider MN, Noble JM, Rieger B, Flanagan S, McPherson JI, Shubin-Stein K, Saleem GT, Corsaro L, Willer B. Management of Concussion and Persistent Post-Concussive Symptoms for Neurologists. Curr Neurol Neurosci Rep. 2021 Nov 24;21(12):72. doi: 10.1007/s11910-021-01160-9. PMID: 34817719.
Lumba-Brown A, Teramoto M, Bloom OJ, Brody D, Chesnutt J, Clugston JR, Collins M, Gioia G, Kontos A, Lal A, Sills A, Ghajar J. Concussion Guidelines Step 2: Evidence for Subtype Classification. Neurosurgery. 2020 Jan 1;86(1):2-13. doi: 10.1093/neuros/nyz332. PMID: 31432081; PMCID: PMC6911735.
van der Naalt J, Timmerman ME, de Koning ME, van der Horn HJ, Scheenen ME, Jacobs B, Hageman G, Yilmaz T, Roks G, Spikman JM. Early predictors of outcome after mild traumatic brain injury (UPFRONT): an observational cohort study. Lancet Neurol. 2017 Jul;16(7):532-540. doi: 10.1016/S1474-4422(17)30117-5. Epub 2017 Jun 13. PMID: 28653646.
Maas AIR, Menon DK, Adelson PD, Andelic N, Bell MJ, Belli A, Bragge P, Brazinova A, Büki A, Chesnut RM, Citerio G, Coburn M, Cooper DJ, Crowder AT, Czeiter E, Czosnyka M, Diaz-Arrastia R, Dreier JP, Duhaime AC, Ercole A, van Essen TA, Feigin VL, Gao G, Giacino J, Gonzalez-Lara LE, Gruen RL, Gupta D, Hartings JA, Hill S, Jiang JY, Ketharanathan N, Kompanje EJO, Lanyon L, Laureys S, Lecky F, Levin H, Lingsma HF, Maegele M, Majdan M, Manley G, Marsteller J, Mascia L, McFadyen C, Mondello S, Newcombe V, Palotie A, Parizel PM, Peul W, Piercy J, Polinder S, Puybasset L, Rasmussen TE, Rossaint R, Smielewski P, Söderberg J, Stanworth SJ, Stein MB, von Steinbüchel N, Stewart W, Steyerberg EW, Stocchetti N, Synnot A, Te Ao B, Tenovuo O, Theadom A, Tibboel D, Videtta W, Wang KKW, Williams WH, Wilson L, Yaffe K; InTBIR Participants and Investigators. Traumatic brain injury: integrated approaches to improve prevention, clinical care, and research. Lancet Neurol. 2017 Dec;16(12):987-1048. doi: 10.1016/S1474-4422(17)30371-X. Epub 2017 Nov 6. PMID: 29122524.
Machamer J, Temkin N, Dikmen S, Nelson LD, Barber J, Hwang P, Boase K, Stein MB, Sun X, Giacino J, McCrea MA, Taylor SR, Jain S, Manley G; TRACK-TBI Investigators. Symptom Frequency and Persistence in the First Year after Traumatic Brain Injury: A TRACK-TBI Study. J Neurotrauma. 2022 Mar;39(5-6):358-370. doi: 10.1089/neu.2021.0348. Epub 2022 Feb 9. PMID: 35078327; PMCID: PMC8892966.
Pugh MJ, Kennedy E, Prager EM, Humpherys J, Dams-O'Connor K, Hack D, McCafferty MK, Wolfe J, Yaffe K, McCrea M, Ferguson AR, Lancashire L, Ghajar J, Lumba-Brown A. Phenotyping the Spectrum of Traumatic Brain Injury: A Review and Pathway to Standardization. J Neurotrauma. 2021 Dec;38(23):3222-3234. doi: 10.1089/neu.2021.0059. Epub 2021 Jun 10. PMID: 33858210; PMCID: PMC8917880.
Rabinowitz AR, Fisher AJ. Person-Specific Methods for Characterizing the Course and Temporal Dynamics of Concussion Symptomatology: A Pilot Study. Sci Rep. 2020 Jan 27;10(1):1248. doi: 10.1038/s41598-019-57220-1. PMID: 31988354; PMCID: PMC6985195.
Sport concussion assessment tool - 5th edition. Br J Sports Med. 2017 Jun;51(11):851-858. doi: 10.1136/bjsports-2017-097506SCAT5. Epub 2017 Apr 26. PMID: 28446451.
Van Rood, Y., Van Ravesteijn, H., De Roos, C., Spinhoven, P., & Speckens, A. (2011). Protocol voor de diagnostiek en behandeling van patiënten met somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten. Het gevolgenmodel. In G. Keijers, A. van Minnen, & K. Hoogduin (eds.), Protocollaire behandelingen voor volwassenen met psychische klachten 2. Amsterdam: Uitgeverij Boom
Wu Y, Wu H, Guo X, Pluimer B, Zhao Z. Blood-Brain Barrier Dysfunction in Mild Traumatic Brain Injury: Evidence From Preclinical Murine Models. Front Physiol. 2020 Aug 21;11:1030. doi: 10.3389/fphys.2020.01030. PMID: 32973558; PMCID: PMC7472692.
Rakers SE, Timmerman ME, Scheenen ME, de Koning ME, van der Horn HJ, van der Naalt J, Spikman JM. Trajectories of Fatigue, Psychological Distress, and Coping Styles After Mild Traumatic Brain Injury: A 6-Month Prospective Cohort Study. Arch Phys Med Rehabil. 2021 Oct;102(10):1965-1971.e2. doi: 10.1016/j.apmr.2021.06.004. Epub 2021 Jul 1. PMID: 34217729.
Theadom A, Parag V, Dowell T, McPherson K, Starkey N, Barker-Collo S, Jones K, Ameratunga S, Feigin VL; BIONIC Research Group. Persistent problems 1 year after mild traumatic brain injury: a longitudinal population study in New Zealand. Br J Gen Pract. 2016 Jan;66(642):e16-23. doi: 10.3399/bjgp16X683161. PMID: 26719482; PMCID: PMC4684031.
Yue JK, Cnossen MC, Winkler EA, Deng H, Phelps RRL, Coss NA, Sharma S, Robinson CK, Suen CG, Vassar MJ, Schnyer DM, Puccio AM, Gardner RC, Yuh EL, Mukherjee P, Valadka AB, Okonkwo DO, Lingsma HF, Manley GT; TRACK-TBI Investigators. Pre-injury Comorbidities Are Associated With Functional Impairment and Post-concussive Symptoms at 3- and 6-Months After Mild Traumatic Brain Injury: A TRACK-TBI Study. Front Neurol. 2019 Apr 9;10:343. doi: 10.3389/fneur.2019.00343. PMID: 31024436; PMCID: PMC6465546.

Evidence tabellen

Exclusietabel

Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel

Auteur en jaartal	Redenen van exclusie
Barbey, 2015	Wrong study goal (description of physiology) and wrong population (contains all phases of TBI).
Ellis, 2015	Wrong study design (descriptive review).
Pugh, 2021	Wrong study goal (systematic review of TBI phenotypes)

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 11-03-2024

Laatst geautoriseerd : 11-03-2024

Geplande herbeoordeling : 11-03-2025

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen

Geautoriseerd door:

Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
Nederlandse Vereniging voor Neurologie
Vereniging voor Sportgeneeskunde
Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
Ergotherapie Nederland
Nederlands Instituut van Psychologen
Hersenletsel.nl

Algemene gegevens

In samenwerking met het Nederlands Huisartsen Genootschap.

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Doel en doelgroep

De richtlijn is bestemd voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de diagnostiek, advisering of behandeling bij mensen met langer bestaande klachten (3 maanden) na licht traumatisch hoofd/hersenletsel, met name voor neurologen, revalidatieartsen en paramedici. De NHG-standaard Hoofdtrauma is leidend voor de huisartsen. Naast deze professionals is het van groot belang dat patiënten zelf ook weten waar ze in welk stadium met welke klachten terecht kunnen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten aanhoudende klachten na licht THL.

Werkgroep

drs. E.W.J. Agterhof, revalidatiearts, VRA
drs. A. Baars, ergotherapeut, EN
prof. dr. C.A.M van Bennekom, revalidatiearts/manager, VRA
dr. N.L. Frankenmolen, i.o. tot klinisch neuropsycholoog, NIP
drs. P.A.W. Frima-Verhoeven, neuroloog BreinPoli, NVN
drs. E.A. Goedhart, bondsarts/manager sportgeneeskunde, VSG
drs. R. Grond, revalidatiearts, VRA
drs. A. Hansma, huisarts, NHG
drs. E. Jagersma, revalidatiearts, VRA
prof. dr. G. Kwakkel, hoogleraar Neurorevalidatie AUMC, KNGF
drs. S.M. de Lange, bedrijfsarts, NVAB
mr. M.A.C. Lindhout, Beleidsmedewerker patiëntenvereniging Hersenletstel.nl
prof. dr. J. van der Naalt, neuroloog, NVN
prof. dr. R.W.H.M. Ponds, klinisch neuropsycholoog, NIP
drs. J.M. Schuurman, revalidatiearts, VRA
prof. dr. J.M. Spikman, klinisch neuropsycholoog, hoogleraar klinische neuropsychologie, NIP
dr. Melloney Wijenberg, GZ-psycholoog i.o., afdeling neurologie, Adelante, NIP

Met ondersteuning van:

drs. F. Ham, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
drs. A.A. Lamberts, senior adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
*Bennekom, van*	Revalidatiearts/ manager R&D, revalidatiecentrum Heliomare te Wijk aan Zee	Bijzonder hoogleraar revalidatie en arbeid, AUMC te Amsterdam, lid WHR (onbetaald)	Geen.	Geen.
*Schuurman*	Revalidatiearts Stichting Klimmendaal Revalidatiespecialisten	Lid WHR (onbetaald)	Geen.	Geen.
*Jagersma*	Revalidatiearts, Basalt Den Haag	Voorzitter Werkgroep Hersenletsel Revalidatie (WHR) van de VRA (onbetaalde nevenfunctie)	Geen.	Geen.
*Agterhof*	Revalidatiearts en medisch manager (0,6 en 0,2) bij de Hoogstraat Revalidatie	Lid WHR (onbetaald)	Geen.	Geen.
*Grond*	Revalidatiearts Basalt en HMC (0,4 fte en 0,4 fte). Gedetacheerd vanuit Basalt naar HMC	Lid stafbestuur Basalt (onbetaald), Lid WHR (onbetaald)	Geen.	Geen.
*Naalt*	Neuroloog Universitair Medisch Centrum Groningen	Vanuit expertise in de neurotraumatologie lid van diverse regionale en landelijke commissies, allen onbezoldigd. - Expert Panel American Congress of Rehabilitation Medicine on mild traumatic brain injury (2020-) - Gezondheidsraad commissie rijgeschiktheid (2020- ) - Kennisnetwerk Niet-aangeboren Hersenletsel (NAH) 'Gewoon Bijzonder (2017-) - Adviesraad Brain Protect studie (onderzoek naar prehospitale zorg van traumapatienten) (2017-) - Scientific committee International Brain lnjury Association (IBIA) (2016-) - Hersenletsel-centrum Noord-Nederland (adviseur 2e schil) (2010-)	Er is geen financier die belangen heeft bij de uitkomst van de richtlijn. Lopend onderzoek gefinancierd onderzoek door derden betreft: T-Scemo4all gesubsidieerd door de Hersenstichting: Sociale cognitie en sociaal gedrag verbeteren bij diverse hersenaandoeningen (start 2020). Rol: Medeaanvrager UMCG, nationale multicenter studie. BRAIN-ReADAPT studie naar het effect van veroudering bij NAH- patienten gesubsidieerd door Zon-MW (start 2021). Rol: PI UMCG, nationale multicenter studie.	Geen.
*Frima-Verhoeven*	Neuroloog bij stichting BreinPoli	Advies opdrachten bij het CCE, gemiddeld één per anderhalf jaar, betaald. Het betreft mensen met een hersenletsel en probleemgedrag.	Geen.	Geen.
*Goedhart*	Bondarts/ Manager sportgeneeskunde KNVB	Adviseur Stichting Hersenschudding - onbetaald	Geen.	Geen.
*Lindhout*	Beleidsmedewerker bij patiëntenvereniging Hersenletstel.nl	Bestuurslid bij CVA-Kennisnetwerk, onbetaald	Geen.	Geen.
*Kwakkel*	* Hoogleraar Neurorevalidatie AUMC * Hoofd onderzoek NAH revalidatiecentrum Reade	Geen	Geen.	Geen.
*Hansma*	Huisarts	Geen	Geen.	Geen.
*Lange, de*	AIOS bedrijfsgeneeskunde vierde jaar SGBO ZZP er: De Lange bedrijfsmedisch advies	Geen	Geen.
*Baars*	Ergotherapeut en mede-eigenaar Plan4 (ergotherapie praktijk in de 1e lijn)	Voorzitter werkgroep ergotherapie en hersenletsel van Ergotherapie Nederland Werkzaamheden: zichtbaar ergotherapie en hersenletsel vergroten, kennis bundelen en delen voor ergotherapeuten Onbetaald. Lid beoordelingscommissie society for cognitive rehabilitation. Werkzaamheden: Beoordeling casus en video gericht op certificering van therapeuten die kunnen aantonen te beschikken over voldoende kennis en vaardigheden om cognitieve revalidatie therapie te kunnen uitvoeren binnen hun discipline. Zij krijgen dan het certificaat certified in the practice of cogniteve rehabilitation therapy (CPCRT). Onbetaald	Geen.	Geen.
*Wijenberg*	* Psycholoog, Afdeling Neurologie/ NAH, Adelante Revalidatiecentrum., Hoensbroek 0,8 fte * Docent, Faculty of Psychology and Neuroscience (PFN), Maastrciht University, Maastricht, 0,2 fte	Bestuurslid Sectie Revalidatie, Nederlands Instituut van Psychologen (NIP), onbetaald Ik geef les over neuropsychologische onderwerpen vanuit mijn functie als psycholoog bij Adelante (Adelante ontvangt hier een compensatie voor). Dit verricht ik voor meerdere partijen w.o. RINO Zuid, Pro-Education, Maastiricht Univeristy	Geen.	Geen.
*Frankenmolen*	* GZ-psycholoog in opleiding tot klinisch neuropsycholoog, Klimmendaal Revalidatiespecialisten - 27 uur per week. * Senior onderzoeker, Klimmendaal Revalidatiespecialisten - 8 uur per week	* Docent Praktijkresearch voor de KP-opleiding bij het RCSW, Nijmegen (betaald) * Gastdocent 'Pain and Psychology' voor de opleiding psychologie van de Radboud Universiteit Nijmegen (betaald) * Lid werkgroep Onderzoek binnen de sectie Revalidatie van het NIP (onbetaald)	Geen.	Geen.
*Ponds*	* klinisch neuropsycholoog * Hoogleraar Medische Psychologie, VU * Hoofd afdeling Medische Psychologie, Amsterdam UMC	* Voorzitter Nederlandse Vereniging voor Gezondheidszorgpsychologie (NVGzP), maandvergoeding * Bestuurslid TOP opleidingsplaatse, vacatiegeld * Bestuurslid PAON (post-acad. Opleiding klinisch neuropscycholoog), geen vergoeding * Bestuurslid P3NL, vacatiegeld	Extern gefinancierd onderzoek: Hersenstichting - PsyMate: e-healicht THL interventue vermoeidheid na hersenletsel – projectleider	Geen.

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde van de patiëntvereniging Hersenletsel.nl te betrekken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen (zie kop “Waarden en voorkeuren van patiënten”). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Patiëntenfederatie Nederland en Stichting hersenschudding.

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

Module	Uitkomst raming	Toelichting
Symptoomclusters en diagnostiek	Geen financiële gevolgen	Gebruikmakend van het stroomschema komt de module uit op uitkomst 2 (geen financiele gevolgen). De omvang van de patiëntenpopulatie ligt tussen de 5.000 en 40.000. Er zijn voor de voorgestelde aanpassingen geen substantiële financiele investeringen nodig.
Beïnvloedbare factoren	Geen financiële gevolgen	Gebruikmakend van het stroomschema komt de module uit op uitkomst 2 (geen financiele gevolgen). De omvang van de patiëntenpopulatie ligt tussen de 5.000 en 40.000. Er zijn voor de voorgestelde aanpassingen geen substantiële financiele investeringen nodig.
Psycho-educatie	Geen financiële gevolgen	Gebruikmakend van het stroomschema komt de module uit op uitkomst 2 (geen financiele gevolgen). De omvang van de patiëntenpopulatie ligt tussen de 5.000 en 40.000. Er zijn voor de voorgestelde aanpassingen geen substantiële financiele investeringen nodig.
Psychotherapie	Geen financiële gevolgen	Gebruikmakend van het stroomschema komt de module uit op uitkomst 2 (geen financiele gevolgen). De omvang van de patiëntenpopulatie ligt tussen de 5.000 en 40.000. Er zijn voor de voorgestelde aanpassingen geen substantiële financiele investeringen nodig.
(Graded) physical activity	Geen financiële gevolgen	Gebruikmakend van het stroomschema komt de module uit op uitkomst 2 (geen financiele gevolgen). De omvang van de patiëntenpopulatie ligt tussen de 5.000 en 40.000. Er zijn voor de voorgestelde aanpassingen geen substantiële financiele investeringen nodig.
Exposure	Geen financiële gevolgen	Gebruikmakend van het stroomschema komt de module uit op uitkomst 2 (geen financiele gevolgen). De omvang van de patiëntenpopulatie ligt tussen de 5.000 en 40.000. Er zijn voor de voorgestelde aanpassingen geen substantiële financiele investeringen nodig.
Vestibulaire therapie en visuele training	Geen financiële gevolgen	Gebruikmakend van het stroomschema komt de module uit op uitkomst 2 (geen financiele gevolgen). De omvang van de patiëntenpopulatie ligt tussen de 5.000 en 40.000. Er zijn voor de voorgestelde aanpassingen geen substantiële financiele investeringen nodig.
Sensorische integratie interventies	Geen financiële gevolgen	Gebruikmakend van het stroomschema komt de module uit op uitkomst 2 (geen financiele gevolgen). De omvang van de patiëntenpopulatie ligt tussen de 5.000 en 40.000. Er zijn voor de voorgestelde aanpassingen geen substantiële financiele investeringen nodig.
Terugkeer naar werk	Geen financiële gevolgen	Gebruikmakend van het stroomschema komt de module uit op uitkomst 2 (geen financiele gevolgen). De omvang van de patiëntenpopulatie ligt tussen de 5.000 en 40.000. Er zijn voor de voorgestelde aanpassingen geen substantiële financiele investeringen nodig.
Interdisciplinaire revalidatie	Geen financiële gevolgen	Gebruikmakend van het stroomschema komt de module uit op uitkomst 2 (geen financiele gevolgen). De omvang van de patiëntenpopulatie ligt tussen de 5.000 en 40.000. Er zijn voor de voorgestelde aanpassingen geen substantiële financiele investeringen nodig.
Organisatie van zorg	Geen financiële gevolgen	Gebruikmakend van het stroomschema komt de module uit op uitkomst 2 (geen financiele gevolgen). De omvang van de patiëntenpopulatie ligt tussen de 5.000 en 40.000. Er zijn voor de voorgestelde aanpassingen geen substantiële financiele investeringen nodig.

Implementatie

Inleiding

Dit plan is opgesteld ter bevordering van de implementatie van de richtlijn aanhoudende klacht na licht THL. Voor het opstellen van dit plan is een inventarisatie gedaan van de mogelijk bevorderende en belemmerende factoren voor het toepassen en naleven van de aanbevelingen. Daarbij heeft de richtlijncommissie een advies uitgebracht over het tijdspad voor implementatie, de daarvoor benodigde randvoorwaarden en de acties die voor verschillende partijen ondernomen dienen te worden.

Werkwijze

De werkgroep heeft per aanbeveling geïnventariseerd:

• per wanneer de aanbeveling overal geïmplementeerd moet kunnen zijn;

• de verwachtte impact van implementatie van de aanbeveling op de zorgkosten;

• randvoorwaarden om de aanbeveling te kunnen implementeren;

• mogelijk barrières om de aanbeveling te kunnen implementeren;

• mogelijke acties om de implementatie van de aanbeveling te bevorderen;

• verantwoordelijke partij voor de te ondernemen acties.

Voor iedere aanbevelingen is nagedacht over de hierboven genoemde punten. Echter niet voor iedere aanbeveling kon ieder punt worden beantwoord. Er kan een onderscheid worden gemaakt tussen “sterk geformuleerde aanbevelingen” en “zwak geformuleerde aanbevelingen”. In het eerste geval doet de richtlijncommissie een duidelijke uitspraak over iets dat zeker wel of zeker niet gedaan moet worden. In het tweede geval wordt de aanbeveling minder zeker gesteld (bijvoorbeeld “Overweeg om …”) en wordt dus meer ruimte gelaten voor alternatieve opties. Voor “sterk geformuleerde aanbevelingen” zijn bovengenoemde punten in principe meer uitgewerkt dan voor de “zwak geformuleerde aanbevelingen”. Bij elke module is onderstaande tabel opgenomen.

Aanbeveling

Tijdspad voor implementatie:
< 1 jaar,

1 tot 3 jaar of

> 3 jaar

Verwacht effect op kosten

Randvoorwaarden voor implementatie (binnen aangegeven tijdspad)

Mogelijke barrières voor implementatie¹

Te ondernemen acties voor implementatie²

Verantwoordelijken voor acties³

Overige opmerkingen

¹ Barrières kunnen zich bevinden op het niveau van de professional, op het niveau van de organisatie (het ziekenhuis) of op het niveau van het systeem (buiten het ziekenhuis). Denk bijvoorbeeld aan onenigheid in het land met betrekking tot de aanbeveling, onvoldoende motivatie of kennis bij de specialist, onvoldoende faciliteiten of personeel, nodige concentratie van zorg, kosten, slechte samenwerking tussen disciplines, nodige taakherschikking, et cetera.

² Denk aan acties die noodzakelijk zijn voor implementatie, maar ook acties die mogelijk zijn om de implementatie te bevorderen. Denk bijvoorbeeld aan controleren aanbeveling tijdens kwaliteitsvisitatie, publicatie van de richtlijn, ontwikkelen van implementatietools, informeren van ziekenhuisbestuurders, regelen van goede vergoeding voor een bepaald type behandeling, maken van samenwerkingsafspraken.

³ Wie de verantwoordelijkheden draagt voor implementatie van de aanbevelingen, zal tevens afhankelijk zijn van het niveau waarop zich barrières bevinden. Barrières op het niveau van de professional zullen vaak opgelost moeten worden door de beroepsvereniging. Barrières op het niveau van de organisatie zullen vaak onder verantwoordelijkheid van de ziekenhuisbestuurders vallen. Bij het oplossen van barrières op het niveau van het systeem zijn ook andere partijen, zoals de NZA en zorgverzekeraars, van belang. Echter, aangezien de richtlijn vaak enkel wordt geautoriseerd door de (participerende) wetenschappelijke verenigingen is het aan de wetenschappelijke verenigingen om deze problemen bij de andere partijen aan te kaarten.

Implementatietermijnen

Voor “sterk geformuleerde aanbevelingen” geldt dat zij zo spoedig mogelijk geïmplementeerd dienen te worden. Voor de meeste “sterk geformuleerde aanbevelingen” betekent dat dat zij komend jaar direct geïmplementeerd moeten worden en dat per 2023 dus iedereen aan deze aanbevelingen dient te voldoen.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met aanhoudende klachten na licht THL in de chronische fase. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, Koepels van zorginstellingen, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland, Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen, Nederlandse Associate Physician Assistants, Zorginstituut Nederland, Zorgverzekeraars Nederland, Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mesendieck, CZ en Zilveren Kruis via een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healicht THLcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healicht THLcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in healicht THL care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for healicht THL professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Richtlijnendatabase

Aanhoudende klachten na Licht Traumatisch Hoofd/Hersenletsel