Beïnvloedbare factoren
Uitgangsvraag
Welke door interventies te beïnvloeden factoren kunnen herstel van aanhoudende klachten na licht THL bevorderen?
Aanbeveling
- Wees bewust van verschillende factoren die ook in de chronische fase na een ongeval beïnvloedbaar zijn., zoals: gehanteerde coping stijlen en bijkomende psychische klachten zoals depressie, angst of stress.
- Houd rekening met een interactie van psychologische factoren met eventueel aanwezige pijn of slaapproblemen.
- Heb aandacht voor de sociale context van de patiënt waarin de klachten aanwezig zijn.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
De werkgroep heeft een literatuuronderzoek verricht naar de prestatie van (multivariabele) modellen welke (de kans op) een gunstige uitkomst bij aanhoudende klachten na lichtTHL onderzoeken. Er werden geen gevalideerde modellen gevonden die beïnvloedbare factoren bepaald in de chronische fase, bevatten. De vraag is of studies die factoren in de subacute fase meenemen, mogelijk aanvullende informatie kunnen geven.
Voor de klinische praktijk is de vraag wanneer, na welk interval na het ongeval, een ongunstig herstelprofiel kan worden herkend bij patiënten met aanhoudende klachten na licht THL en of op basis hiervan een specifieke interventie kan worden aangeboden om uiteindelijk een betere uitkomst te bewerkstelligen. Een betere uitkomst kan bestaan uit: 1) afname van klachten die van invloed zijn op het dagelijkse functioneren of 2) het daadwerkelijk beter functioneren met hervatten van werk en activiteiten of gemeten door hiervoor ontwikkelde meetschalen.
Er zijn verschillende predictiestudies over de factoren die van invloed zijn op de uiteindelijke uitkomst van patiënten met aanhoudende klachten na licht THL. Vaak worden hierbij verschillende factoren meegenomen zoals demografische factoren (leeftijd en opleiding), factoren gerelateerd aan de ernst van het ongeval (CT-afwijkingen, GCS score, PTA-duur), klachten (op de SEH of na ontslag uit het ziekenhuis) en persoonlijke/psychologische factoren. De afgelopen jaren is er toenemend bewijs dat aanhoudende klachten na een licht THL moeten worden gezien vanuit het biopsychosociale model (Hou 2021, Silverberg 2015, Polinder 2018). De aanwezigheid van klachten en de omgang hiermee blijkt belangrijker voor de uiteindelijke uitkomst dan de ernst van het letsel zoals gedocumenteerd direct bij opname.
Aangezien deze module de vraag wil beantwoorden of er beïnvloedbare factoren zijn in de chronische fase die kunnen bijdragen aan een betere uitkomst, zal alleen over de categorie van persoonlijke/psychologische factoren een uitspraak kunnen worden gedaan. Hoewel predictiemodellen de invloed van meerdere factoren analyseren, zijn demografische factoren, de ernst van het ongeval of klachten bij opvang op de SEH in de chronische fase niet meer beïnvloedbaar. Verder is ervoor gekozen om alleen de factoren die significant zijn in de multivariate analyse mee te nemen in de aanbevelingen.
Een overzicht van verschillende observationele studies die de associatie tussen individuele beïnvloedbare factoren en herstel hebben onderzocht, is te vinden in tabel 1.
Tabel 1. Overzicht observationele studies met multivariabele analyse naar de associatie tussen individuele beïnvloedbare factoren en herstel.
|
Studie |
Populatie |
Uitkomsten |
Follow-up |
Statistische analyse
|
Beïnvloedbare (psychologische) variabelen |
|
Cnossen, 2018 |
N= 591 GCS 13-15 17-89 jaar
|
Symptomen (HISC)
|
6 maanden |
Multivariabel predictiemodel (intern gevalideerd)
|
Klachten en stress bij 2 weken
|
|
De Koning 2017, |
N=319 GCS 13-15 18-65 jaar
|
Terugkeer naar werk (geen/gedeeltelijk /volledig) |
6 en 12 maanden |
Multivariabel predictiemodel (intern gevalideerd) |
6 en 12 maanden: depressie en klachten 2 weken na het ongeval |
|
Dischinger, 2009 |
N= 180 GCS13-15 18-64 jaar |
Symptomen (concussion symptom checklist) |
3 maanden |
Multivariabel predictiemodel (geen interne validatie) |
Angst en gevoeligheid voor geluid bij 1 week na het ongeval |
|
Hellstrom, 2017 |
N= 147 GCS 13-15 16-65 jaar |
Gunstige uitkomst (GOSE, RPQ, PHQ-9 gecombineerd) |
12 maanden |
Univariabel predictiemodel (intern gevalideerd)
|
Stress, angst, depressie en pijn bij 8 weken na het ongeval |
|
Skandsen, 2021 |
N= 371 GCS 13-15 16-59 jaar
|
Symptomen (British Columbia Postconcussion Symptom Inventory) |
3 maanden |
Multivariabel predictiemodel (intern gevalideerd) |
Verminderde veerkracht, persoonlijksheidsfactoren (ADHD, neuroticisme), slaapproblemen bij 1 week na het ongeval |
|
Stulemeijer, 2008 |
N=201 GCS 13-15 18-60 jaar
|
Symptomen (RPQ)
|
6 maanden |
Multivariabel predictiemodel (intern gevalideerd)
|
Klachten en stress < 6weken na het ongeval
|
|
van der Naalt, 2017 |
N= 671 GCS 13-15 17-89 jaar
|
Gunstige uitkomst (GOSE) |
6 maanden |
Multivariabel predictiemodel (intern gevalideerd) |
Coping, angst, klachten, stress, depressie bij 2 weken na het ongeval |
|
Waljas, 2015 |
N=126 GCS13-15 16-64 jaar |
Symptomen (RPQ) |
12 maanden |
Multivariabel predictiemodel (geen interne validatie) |
Depressie en klachten bij 1 mnd na het ongeval |
Zahniser, 2019 |
N=717 GCS 13-15 16-73 jaar |
1. Depressie (BSI) 2. Angst (BSI) 3. Gunstige uitkomst (GOSE) |
2 weken en 3 maanden |
Multivariabele regressieanalyse. |
Depressie en angst na 2 weken en 3 maanden na het ongeval |
Afkortingen: GCS: Glasgow Coma Scale, HISC: Head Injury Symptom Checklist, GOSE: Extended Glasgow Coma Scale, RPQ: Rivermead Post-concussion Symptoms Questionnaire, PHQ-9: Patient Healicht THL Questionnaire-9, BSI: Brief Symptom Inventory.
Uit literatuuronderzoek blijkt dat er geen predictiemodellen zijn die beïnvloedbare factoren meenemen die zijn bepaald in de chronische fase, d.w.z. 3 maanden of later na het ongeval. Wel worden diverse psychologische factoren in kaart gebracht, met een interval na het ongeval variërend van 1-8 weken. Deze studies tonen aan dat er een aantal psychologische factoren zoals aanwezige angst en depressie, verminderde veerkracht, persoonlijkheidskenmerken (zoals neuroticisme) van invloed kunnen zijn op de uiteindelijke uitkomst. Neuroticisme wordt omschreven als emotionele instabiliteit, met een grotere gevoeligheid voor stress en moeilijker omgang met tegenslagen. Een discussiepunt is vervolgens of deze relatief vroeg na het ongeval gedetecteerde psychologische factoren, ook nog in de chronische fase van invloed kunnen zijn op het uiteindelijke herstel.
Extra informatie om deze vraag te beantwoorden kan worden verkregen door naar de resultaten van studies te kijken waarbij de uitkomst op een bepaald tijdstip is geassocieerd met een aanwezige factor op hetzelfde moment als de uitkomst wordt gemeten. Er zijn twee studies die het verloop van verschillende psychologische factoren over de tijd relateren aan de uitkomst.
Losoi (2016) laat zien dat bij patiënten met aanhoudende klachten bij 1 en 6 maanden beïnvloedbare factoren zoals depressie, stress, posttraumatische klachten en verminderde veerkracht aanwezig waren. Ook Fordal (2022) liet zien dat verminderde veerkracht en neuroticisme bij 3 maanden waren geassocieerd met posttraumatische klachten na 1 jaar.
Wat betreft de gehanteerde uitkomstmaten is functioneel herstel of aanwezigheid van posttraumatische klachten een uitkomstmaat die bij diverse onderzoeken wordt gehanteerd. Drie studies in tabel 1 laten zien dat aanwezige klachten na een ongeval op variabele tijdstippen na een ongeval variërend van 2-6 weken voorspellend kunnen zijn voor aanhoudende klachten (Cnossen, Stulemeier, Waljas) en functionele uitkomst (van der Naalt). Vaak betreft dit echter het aantal klachten waarbij geen onderscheid is gemaakt of er specifieke klachten zijn die een associatie vertonen met een ongunstig herstel.
De behandelaar van patiënten met licht THL dient zich bewust te zijn van de overlap van verschillende symptomenclusters en de interactie daartussen zoals beschreven in module 1.
Daarnaast richten de studies zich op terugkeer naar werk als een uitkomstmaat. De studie van de Koning laat als een van de weinige zien dat vroeg aanwezige klachten en depressie voorspellend zijn voor de mate van werkhervatting (tabel 1). Er werd ook een relatie gezien met de aard van het werk. In het algemeen zijn er in studies over werkhervatting geen gegevens bekend over de inhoud van het werk en de mate van hervatten, d.w.z in hoeverre pre-existente werkzaamheden zijn hervat of er sprake is van aanpassingen in taakinhoud of uren. Mogelijk zijn andere factoren wel van invloed op de werkhervatting zoals aard en inhoud van het werk, de ervaren zinvolheid van het werk, benodigde kwalificaties en vaardigheden, maar dit valt buiten de opdracht van deze module. Er zijn op grond van gevonden onderzoeken derhalve geen uitspraken te doen over beïnvloedbare factoren wat betreft werkhervatting.
Diverse onderzoeken lieten zien dat psychische klachten een rol spelen bij het herstelpatroon: dit gaat om klachten die geduid kunnen worden als min of meer direct gevolg van het trauma, zoals angst en depressie. Ook angst en depressie voor het letsel kunnen invloed hebben op het gevolg van trauma. Zes studies in tabel 1 laten zien dat aanwezige angst, depressie of stress op variabele tijdstippen na een ongeval variërend van 2-8 weken voorspellend kunnen zijn voor aanhoudende klachten (Stulemeier, Hellstrom, Cnossen, Waljas) en functionele uitkomst (van der Naalt, Stulemeier, Hellstrom). Deze bijkomende psychische klachten behoeven uiteraard aandacht en alertheid is aan te raden voor het ontstaan van psychische klachten jaren na het trauma.
Er zijn diverse onderzoeken die ingaan op de invloed van verschillende copingstijlen van patiënten bij herstel na ziekte. In het onderzoek van Van der Naalt (2017) werd de prognostische waarde van het hanteren van een passieve copingstijl op de functionele uitkomst na licht THL vastgesteld. Een passieve copingstijl wordt gekenmerkt door het ontkennen of vermijden van problemen met het focussen op negatieve gedachten in plaats van het actief oplossen van een probleem. De vraag is echter of de aanwezigheid van een passieve copingstijl ook in deze module als een beïnvloedende factor kan worden aangemerkt. Aangezien uit onderzoek blijkt dat copingstijlen niet spontaan veranderen over de tijd, is het aannemelijk dat bij psychologische ondersteuning expliciet aandacht besteed dient te worden aan de gehanteerde copingstijlen en herstel-belemmerende gedachten hierbij (zie module Psychotherapie).
De werkgroep heeft geen onderzoeken gevonden die expliciet ingaan op persoonlijke omgevingsfactoren zoals het hebben van een relatie, het hebben van een (thuiswonend) gezin, de aanwezigheid van een sociaal steunsysteem, het hebben van werk en opleidingsniveau. Ten dele heeft dat te maken met het feit dat hoewel een deel van deze aspecten (mogelijk) een prognostische waarde hebben, ze niet beïnvloedbaar zijn. Ondanks het feit dat deze factoren niet beïnvloedbaar zijn, dient er wel aandacht aan gegeven te worden. Denk bijvoorbeeld aan voorlichting aan de partner over het klachtenpatroon en –verloop.
Ook wanneer gekeken wordt naar de invloed van levensstijl, is te veronderstellen dat een adequaat slaappatroon in zijn algemeenheid een gunstige rol speelt. Er zijn echter geen onderzoeken gevonden over de effecten van slaap als factor in de chronische fase. Dit geldt ook voor de aanwezigheid van pijn. De ervaring van experts is echter dat pijn een negatieve invloed kan hebben op de ervaren klachten en het uiteindelijke slaappatroon. Uit onderzoek bij adolescenten blijkt verder dat consumptie van cafeïnehoudende dranken en alcohol het herstel na licht THL nadelig kunnen beïnvloeden (Ilie, 215). Er is geen onderzoek bekend over de rol van deze middelen bij volwassenen, maar het is te veronderstellen dat ook bij volwassenen een beperkte consumptie van dergelijke middelen is te adviseren.
In de praktijk blijken patiënten soms geneigd prikkels te vermijden. Er zijn geen onderzoeken gevonden die de stelling ondersteunen dat het vermijden van prikkels of het opzoeken van prikkels het herstel beïnvloeden. Blootstelling aan prikkels zal anderzijds het participeren in het leven verregaand kunnen beperken en zou mede daarom vermeden moeten worden. Dit onderwerp en de mogelijke behandeling komt in de module over Exposure aan bod.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Voor de patiënt is het hebben van eigen regie belangrijk. Anderzijds kan een patiënt iets willen dat niet bevorderlijk is voor het herstel. Daarom is het belangrijk om zoveel mogelijk samen te beslissen met de patiënt en bij voorkeur gebaseerd op wetenschappelijk bewijs van de effectiviteit van een behandeling. Hierbij moet rekening worden gehouden met het feit dat er geen wetenschappelijk bewijs is voor de effectiviteit van beperking van bezigheden of juist stimulering daarvan. Herstel naar het pre-incident functioneren en geruststelling is (waarschijnlijk) een belangrijk doel van de patiënt. Voor naasten en verzorgenden is geruststelling ten aanzien van het klachtenpatroon (i.v.m. mogelijke zorgen rond wat iemand t.z.t. nog kan, snelheid van herstel, angsten voor karakterveranderingen etc.) ook van belang.
In acht moet worden genomen dat werken aan herstel veel inspanning, eigen verantwoordelijkheid en regie vraagt. Afhankelijk van de (psychosociale en fysieke) status van de patiënt kan dit consequenties met zich meebrengen. Daarom is het van belang om voorlichting en uitleg te geven over het belang van werken aan herstel.
Rekening moet worden gehouden met (eventuele) culturele of religieuze overwegingen ten aanzien van therapievormen.
Kosten (middelenbeslag)
Met name terugkeer naar werk maakt uit ten aanzien van participatie in de samenleving, uitkeringskosten etc. Deze maatschappelijke baten worden vaak niet meegenomen in medisch wetenschappelijk onderzoek.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Eventuele kwesties rond aanvaardbaarheid hangen samen met de aard van de interventie. Aangezien het doel van deze module niet was om concrete interventies te identificeren maar beïnvloedbare factoren waarvan de eventuele behandeling in de andere modules aan bod komen, zijn over de aanvaardbaarheid daarvan zijn dus geen uitspraken te doen. Zoals hierboven gemeld, betreffen interventies maatwerk in samenspraak met de patiënt. Kwesties over aanvaardbaarheid en haalbaarheid kunnen dan eventueel naar voren komen en moeten dan worden besproken. De werkgroep kan nu geen factoren aanwijzen, die zouden stuiten op vragen rond aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Wel is het wenselijk om scholing te ontwikkelen en organiseren over de beïnvloedbare factoren bij aanhoudende klachten na licht THL. Dit ligt ter overweging bij de eigenaar van deze richtlijn (VRA).
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten
Uit literatuuronderzoek blijkt dat er geen predictiemodellen zijn die factoren meenemen die zijn bepaald in de chronische fase, d.w.z. 3 maanden of later na het ongeval. Wel worden diverse psychologische factoren in kaart gebracht, met een interval na het ongeval variërend van 1-8 weken. Deze studies tonen aan dat er een aantal psychologische factoren zoals aanwezige angst, depressie, stress en persoonlijkheidskenmerken (zoals copingstijl, verminderde veerkracht en neuroticisme) van invloed kunnen zijn op de uiteindelijke uitkomst. Een discussiepunt is vervolgens of deze relatief vroeg na het ongeval gedetecteerde psychologische factoren, ook nog in de chronische fase van invloed kunnen zijn op het uiteindelijke herstel.
De werkgroep is van mening dat psychologische factoren aangetoond in de vroege fase na het ongeval van invloed zijn op het uiteindelijke herstel en indien nog aanwezig, ook op een later tijdstip nog beïnvloedbaar kunnen zijn. Ook is het belangrijk om te realiseren dat er een interactie plaats vindt tussen diverse psychologische factoren zoals bijvoorbeeld de mogelijkheid dat een depressie kan toenemen bij een te passieve/te actieve copingstijl of de invloed van een bijkomende PTSS. In de richtlijn komen aspecten van behandeling in diverse modules aan bod. Voor angststoornissen wordt verwezen naar de richtlijn Angststoornissen.
Hoewel deze module zich richt op beïnvloedbare en daarmee behandelbare factoren is het van belang te realiseren dat de ernst van het letsel in kaart moet worden gebracht en dat ook demografische factoren zoals leeftijd, opleiding en omgevingsfactoren een belangrijk onderdeel zijn van het herstelproces zoals gezien vanuit het biopsychosociale model.
Wanneer gekeken wordt naar de studies die de invloed van factoren op de uitkomst na licht THL hebben onderzocht, zijn er aanwijzingen dat psychische factoren, persoonlijkheid, het hebben van AD(H)D/autismespectrumstoornissen en copingstijlen van invloed kunnen zijn. Hierbij kan een goede diagnostiek met passende psychologische behandeling bij aanhoudende klachten na licht THL een positieve rol spelen.
Met betrekking tot terugkeer naar werk, zijn uit tot nog toe gedaan onderzoek geen duidelijke factoren te halen die terugkeer naar werk kunnen bevorderen of belemmeren. Dat maakt het formuleren van adviezen over beïnvloedende factoren lastig.
Terugkeer naar werk wordt belangrijk geacht om verschillende redenen: de patiënt neemt dan meer deel aan de samenleving, kan zijn eigen inkomen verdienen, kan zingeving ontlenen aan het hebben van werk, etc. Voor terugkeer naar werk zal een plan moeten worden gemaakt dat enerzijds zoveel mogelijk gebaseerd is op mogelijkheden binnen de werksituatie, en anderzijds in samenspraak met de patiënt moet worden opgesteld. De aard en organisatie van het werk spelen daarbij ook een rol, zoals het aantal uren per dag, hoe vaak per week, de inhoud van de werkzaamheden, de snelheid van opbouw van werkzaamheden, werken aan herstel door niet-werk gerelateerde activiteiten, de locatie van werkzaamheden en mogelijkheid om thuis te werken. Vervoer kan een probleem zijn bij opbouw van werk als thuis werken niet mogelijk is.
Onderbouwing
Achtergrond
De afgelopen jaren is er toenemend bewijs dat aanhoudende klachten na een licht THL moeten worden gezien vanuit het biopsychosociale model (Hou 2021, Silverberg 2015, Polinder 2018). De aanwezigheid van klachten en de omgang hiermee blijkt belangrijker voor de uiteindelijke uitkomst dan de ernst van het letsel zoals gedocumenteerd direct bij opname. In onderzoek naar aanhoudende klachten na licht traumatisch hersenletsel zijn factoren genoemd die een rol spelen bij het herstel. Denk aan factoren zoals de aard van het trauma, verschillen tussen man en vrouw, pre-existente persoonlijkheidsstructuur van de patiënt, het hebben van een PTSS, een depressie, AD(H)D of een autismespectrumstoornis. Dat zijn prognostische factoren. Voor het beantwoorden van vragen die betrekking hebben op de huidige richtlijn die de chronische fase omvat, is het vooral van belang om factoren te identificeren die ook te beïnvloeden zijn in de chronische fase na een ongeval. De werkgroep heeft derhalve specifiek gezocht naar beïnvloedbare factoren meer dan drie maanden na het ongeval op het herstel. Herstel kan betekenen hervatten van activiteiten of werk maar ook verbetering/afname van klachten. Hierbij is gekeken naar niet-medicamenteuze beïnvloedbaarheid. Voor medicamenteuze interventies wordt verwezen naar de richtlijn Neuropsychiatrische gevolgen na NAH bij volwassenen.
Conclusies
|
No GRADE |
No evidence was found regarding the performance of validated prediction models (based on factors in the chronic phase that can be influenced by an intervention) on favorable outcome in patients with mTBI.
Sources: - |
Samenvatting literatuur
No studies were included in the analysis of the literature.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question: Which prediction model can predict recovery in patients with remaining complaints at least three months after mild traumatic brain injury (mTBI)?
P: Patients with remaining complains after mTBI;
I: Prediction model recovery of mild traumatic brain injury:
Outcome: recovery after at least three months
Factors: not specified
C: Prediction based on coincidence;
O: Model performance (discrimination parameters like area under the curve, sensitivity, specificity, predictive value).
Timing and setting: secondary care (sports doctor, rehabilitation physician, neurologist), at least three months after mTBI.
Relevant outcome measures
The guideline development group considered area under the receiver operating characteristic (AUC) as a critical outcome measure for decision making and sensitivity, specificity and predictive values as important outcome measures for decision making.
A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.
The working group defined the performance of the included models as follows:
0.7≤AUC<0.8: acceptable,
0.8≤AUC<0.9: excellent,
AUC≥0.9: outstanding.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched for systematic reviews and observational studies with relevant search terms from 2000 until June 15th, 2022. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 1489 hits.
Studies were selected based on the following criteria:
- Reporting prospective multivariable longitudinal association model or prediction model with outcome as dependent variable and factors that can be influenced by an intervention as independent variables;
- The described model(s) were at least internally validated (preferably externally validated);
- Studies were full text available in English or Dutch;
- Studies published between 2000 and June 15th, 2022.
42 studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, all studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods). Overall, no prediction models were present that only determined factors in the chronic phase after injury to predict outcome.
Referenties
- Cnossen MC, van der Naalt J, Spikman JM, Nieboer D, Yue JK, Winkler EA, Manley GT, von Steinbuechel N, Polinder S, Steyerberg EW, Lingsma HF. Prediction of Persistent Post-Concussion Symptoms after Mild Traumatic Brain Injury. J Neurotrauma. 2018 Nov 15;35(22):2691-2698. doi: 10.1089/neu.2017.5486. Epub 2018 Jul 23. PMID: 29690799.
- de Koning ME, Scheenen ME, van der Horn HJ, Timmerman ME, Hageman G, Roks G, Spikman JM, van der Naalt J. Prediction of work resumption and sustainability up to 1 year after mild traumatic brain injury. Neurology. 2017 Oct 31;89(18):1908-1914. doi: 10.1212/WNL.0000000000004604. Epub 2017 Oct 6. PMID: 28986414.
- Dischinger PC, Ryb GE, Kufera JA, Auman KM. Early predictors of postconcussive syndrome in a population of trauma patients with mild traumatic brain injury. J Trauma. 2009 Feb;66(2):289-96; discussion 296-7. doi: 10.1097/TA.0b013e3181961da2. PMID: 19204499.
- Hellstrøm T, Kaufmann T, Andelic N, Soberg HL, Sigurdardottir S, Helseth E, Andreassen OA, Westlye LT. Predicting Outcome 12 Months after Mild Traumatic Brain Injury in Patients Admitted to a Neurosurgery Service. Front Neurol. 2017 Apr 10;8:125. doi: 10.3389/fneur.2017.00125. PMID: 28443058; PMCID: PMC5385465.
- Ilie G, Boak A, Mann RE, Adlaf EM, Hamilton H, Asbridge M, Rehm J, Cusimano MD. Energy Drinks, Alcohol, Sports and Traumatic Brain Injuries among Adolescents. PLoS One. 2015 Sep 16;10(9):e0135860. doi: 10.1371/journal.pone.0135860. PMID: 26375286; PMCID: PMC4572704.
- Skandsen T, Stenberg J, Follestad T, Karaliute M, Saksvik SB, Einarsen CE, Lillehaug H, Håberg AK, Vik A, Olsen A, Iverson GL. Personal Factors Associated With Postconcussion Symptoms 3 Months After Mild Traumatic Brain Injury. Arch Phys Med Rehabil. 2021 Jun;102(6):1102-1112. doi: 10.1016/j.apmr.2020.10.106. Epub 2020 Oct 27. PMID: 33127352.
- Silverberg ND, Gardner AJ, Brubacher JR, Panenka WJ, Li JJ, Iverson GL. Systematic review of multivariable prognostic models for mild traumatic brain injury. J Neurotrauma. 2015 Apr 15;32(8):517-26. doi: 10.1089/neu.2014.3600. Epub 2015 Jan 13. PMID: 25222514.
- Stulemeijer M, van der Werf S, Borm GF, Vos PE. Early prediction of favourable recovery 6months after mild traumatic brain injury. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2008 Aug;79(8):936-42. doi: 10.1136/jnnp.2007.131250. Epub 2007 Oct 19. PMID: 17951281.
- van der Naalt J, Timmerman ME, de Koning ME, van der Horn HJ, Scheenen ME, Jacobs B, Hageman G, Yilmaz T, Roks G, Spikman JM. Early predictors of outcome after mild traumatic brain injury (UPFRONT): an observational cohort study. Lancet Neurol. 2017 Jul;16(7):532-540. doi: 10.1016/S1474-4422(17)30117-5. Epub 2017 Jun 13. PMID: 28653646.
- Wäljas M, Iverson GL, Lange RT, Hakulinen U, Dastidar P, Huhtala H, Liimatainen S, Hartikainen K, Öhman J. A prospective biopsychosocial study of the persistent post- concussion symptoms following mild traumatic brain injury. J Neurotrauma. 2015 Apr 15;32(8):534-47. doi: 10.1089/neu.2014.3339. Epub 2015 Feb 25. PMID: 25363626.
- Zahniser E, Nelson LD, Dikmen SS, Machamer JE, Stein MB, Yuh E, Manley GT, Temkin NR; TRACK-TBI Investigators. The Temporal Relationship of Mental Healicht THL Problems and Functional Limitations following mTBI: A TRACK-TBI and TED Study. J Neurotrauma. 2019 Jun;36(11):1786-1793. doi: 10.1089/neu.2018.6172. Epub 2019 Jan 31. PMID: 30543138; PMCID: PMC6551992.
Evidence tabellen
Table of excluded studies
|
Reference |
Reason for exclusion |
|
Bogner JA, Corrigan JD, Mysiw WJ, Clinchot D, Fugate L. A comparison of substance abuse and violence in the prediction of long-term rehabilitation outcomes after traumatic brain injury. Arch Phys Med Rehabil. 2001 May;82(5):571-7. doi: 10.1053/apmr.2001.22340. PMID: 11346830. |
No internal validation |
|
Bookbinder HA, Houston MN, Peck KY, Habecker S, Colsant BJ, Kelly TF, Roach SP, Malvasi SR, McGinty GT, Campbell DE, Svoboda SJ, Cameron KL. Factors Associated With Delayed Concussion Reporting by United States Service Academy Cadets. J Athl Train. 2020 Aug 1;55(8):843-849. doi: 10.4085/1062-6050-362-19. PMID: 32607554; PMCID: PMC7462178. |
Included factors were not influenceable |
|
Booker J, Sinha S, Choudhari K, Dawson J, Singh R. Predicting functional recovery after mild traumatic brain injury: the SHEFBIT cohort. Brain Inj. 2019;33(9):1158-1164. doi: 10.1080/02699052.2019.1629626. Epub 2019 Jun 19. PMID: 31215812. |
No prognostic model |
|
Cnossen MC, van der Naalt J, Spikman JM, Nieboer D, Yue JK, Winkler EA, Manley GT, von Steinbuechel N, Polinder S, Steyerberg EW, Lingsma HF. Prediction of Persistent Post-Concussion Symptoms after Mild Traumatic Brain Injury. J Neurotrauma. 2018 Nov 15;35(22):2691-2698. doi: 10.1089/neu.2017.5486. Epub 2018 Jul 23. PMID: 29690799. |
Wrong design (model based on two existing models) |
|
Dabek F, Hoover P, Jorgensen-Wagers K, Wu T, Caban JJ. Evaluation of Machine Learning Techniques to Predict the Likelihood of Mental Healicht THL Conditions Following a First mTBI. Front Neurol. 2022 Feb 2;12:769819. doi: 10.3389/fneur.2021.769819. PMID: 35185749; PMCID: PMC8847217. |
Wrong study objective (evaluation of the utility of machine learning techniques). |
|
de Koning ME, Scheenen ME, van der Horn HJ, Timmerman ME, Hageman G, Roks G, Spikman JM, van der Naalt J. Prediction of work resumption and sustainability up to 1 year after mild traumatic brain injury. Neurology. 2017 Oct 31;89(18):1908-1914. doi: 10.1212/WNL.0000000000004604. Epub 2017 Oct 6. PMID: 28986414. |
Included factors were not influenceable |
|
Guglielmetti M, Serafini G, Amore M, Martelletti P. The Relation between Persistent Post-Traumatic Headache and PTSD: Similarities and Possible Differences. Int J Environ Res Public Healicht THL. 2020 Jun 5;17(11):4024. doi: 10.3390/ijerph17114024. PMID: 32516965; PMCID: PMC7313050. |
No prognostic model |
|
Han SD, Suzuki H, Drake AI, Jak AJ, Houston WS, Bondi MW. Clinical, cognitive, and genetic predictors of change in job status following traumatic brain injury in a military population. J Head Trauma Rehabil. 2009 Jan-Feb;24(1):57-64. doi: 10.1097/HTR.0b013e3181957055. PMID: 19158597; PMCID: PMC3319716. |
Wrong population (also moderate TBI) and wrong outcome measures. |
|
Hellstrøm T, Kaufmann T, Andelic N, Soberg HL, Sigurdardottir S, Helseth E, Andreassen OA, Westlye LT. Predicting Outcome 12 Months after Mild Traumatic Brain Injury in Patients Admitted to a Neurosurgery Service. Front Neurol. 2017 Apr 10;8:125. doi: 10.3389/fneur.2017.00125. PMID: 28443058; PMCID: PMC5385465. |
Wrong population (acute mTBI) |
|
Hixson KM, Allen AN, Williams AS, McLeod TCV. Is State Anxiety, Trait Anxiety, or Anxiety Sensitivity a Clinical Predictor of Symptoms in Those Presenting With Mild Traumatic Brain Injury or Concussion? J Sport Rehabil. 2017 Nov;26(6):588-594. doi: 10.1123/jsr.2016-0122. Epub 2017 Feb 9. PMID: 28182530. |
No prognostic model |
|
Iverson GL, Gardner AJ, Terry DP, Ponsford JL, Sills AK, Broshek DK, Solomon GS. Predictors of clinical recovery from concussion: a systematic review. Br J Sports Med. 2017 Jun;51(12):941-948. doi: 10.1136/bjsports-2017-097729. PMID: 28566342; PMCID: PMC5466929. |
Wrong population (mainly children) |
|
Mantua J, Grillakis A, Mahfouz SH, Taylor MR, Brager AJ, Yarnell AM, Balkin TJ, Capaldi VF, Simonelli G. A systematic review and meta-analysis of sleep architecture and chronic traumatic brain injury. Sleep Med Rev. 2018 Oct;41:61-77. doi: 10.1016/j.smrv.2018.01.004. Epub 2018 Feb 2. PMID: 29452727. |
No prognostic model |
|
Nelson LD, Furger RE, Ranson J, Tarima S, Hammeke TA, Randolph C, Barr WB, Guskiewicz K, Olsen CM, Lerner EB, McCrea MA. Acute Clinical Predictors of Symptom Recovery in Emergency Department Patients with Uncomplicated Mild Traumatic Brain Injury or Non-Traumatic Brain Injuries. J Neurotrauma. 2018 Jan 15;35(2):249-259. doi: 10.1089/neu.2017.4988. Epub 2017 Nov 17. PMID: 29017409; PMCID: PMC5784791. |
No internal validation |
|
Pilkar R, Veerubhotla A, Ehrenberg N. Objective evaluation of the risk of falls in individuals with traumatic brain injury: feasibility and preliminary validation. Annu Int Conf IEEE Eng Med Biol Soc. 2021 Nov;2021:4658-4661. doi: 10.1109/EMBC46164.2021.9630020. PMID: 34892252. |
Wrong study goal (intervention) |
|
Raj R, Siironen J, Kivisaari R, Hernesniemi J, Skrifvars MB. Predicting outcome after traumatic brain injury: development of prognostic scores based on the IMPACT and the APACHE II. J Neurotrauma. 2014 Oct 15;31(20):1721-32. doi: 10.1089/neu.2014.3361. Epub 2014 Aug 12. PMID: 24836936; PMCID: PMC4179932. |
Wrong population (moderate-severe TBI) |
|
Ritter AC, Wagner AK, Szaflarski JP, Brooks MM, Zafonte RD, Pugh MJ, Fabio A, Hammond FM, Dreer LE, Bushnik T, Walker WC, Brown AW, Johnson-Greene D, Shea T, Krellman JW, Rosenthal JA. Prognostic models for predicting posttraumatic seizures during acute hospitalization, and at 1 and 2 years following traumatic brain injury. Epilepsia. 2016 Sep;57(9):1503-14. doi: 10.1111/epi.13470. Epub 2016 Jul 19. PMID: 27430564. |
Included factors were not influenceable |
|
Scaratti C, Leonardi M, Sattin D, Schiavolin S, Willems M, Raggi A. Work-related difficulties in patients with traumatic brain injury: a systematic review on predictors and associated factors. Disabil Rehabil. 2017 May;39(9):847-855. doi: 10.3109/09638288.2016.1162854. Epub 2016 Apr 10. PMID: 28293979. |
Wrong population (also mild-moderate TBI) |
|
Schoenfeld AJ, Goodman GP, Burks R, Black MA, Nelson JH, Belmont PJ Jr. The Influence of Musculoskeletal Conditions, Behavioral Healicht THL Diagnoses, and Demographic Factors on Injury-Related Outcome in a High-Demand Population. J Bone Joint Surg Am. 2014 Jul 2;96(13):e106. doi: 10.2106/JBJS.M.01050. Epub 2014 Jul 2. PMID: 24990980. |
Wrong population (not restricted to TBI) |
|
Skandsen T, Stenberg J, Follestad T, Karaliute M, Saksvik SB, Einarsen CE, Lillehaug H, Håberg AK, Vik A, Olsen A, Iverson GL. Personal Factors Associated With Postconcussion Symptoms 3 Months After Mild Traumatic Brain Injury. Arch Phys Med Rehabil. 2021 Jun;102(6):1102-1112. doi: 10.1016/j.apmr.2020.10.106. Epub 2020 Oct 27. PMID: 33127352. |
Included factors were not influenceable |
|
Silverberg ND, Gardner AJ, Brubacher JR, Panenka WJ, Li JJ, Iverson GL. Systematic review of multivariable prognostic models for mild traumatic brain injury. J Neurotrauma. 2015 Apr 15;32(8):517-26. doi: 10.1089/neu.2014.3600. Epub 2015 Jan 13. PMID: 25222514. |
Included factors were not influenceable |
|
Stewart-Willis JJ, Heyanka D, Proctor-Weber Z, England H, Bruhns M. Premorbid IQ Predicts Postconcussive Symptoms in OEF/OIF/OND Veterans with mTBI. Arch Clin Neuropsychol. 2018 Mar 1;33(2):206-215. doi: 10.1093/arclin/acx053. PMID: 28595276. |
Wrong outcome measures |
|
Stulemeijer M, van der Werf S, Borm GF, Vos PE. Early prediction of favourable recovery 6months after mild traumatic brain injury. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2008 Aug;79(8):936-42. doi: 10.1136/jnnp.2007.131250. Epub 2007 Oct 19. PMID: 17951281.
|
Wrong population (acute mTBI) |
|
Thelin EP, Nelson DW, Vehviläinen J, Nyström H, Kivisaari R, Siironen J, Svensson M, Skrifvars MB, Bellander BM, Raj R. Evaluation of novel computerized tomography scoring systems in human traumatic brain injury: An observational, multicenter study. PLoS Med. 2017 Aug 3;14(8):e1002368. doi: 10.1371/journal.pmed.1002368. PMID: 28771476; PMCID: PMC5542385. |
Wrong population (not mTBI) |
|
Vanderploeg RD, Silva MA, Soble JR, Curtiss G, Belanger HG, Donnell AJ, Scott SG. The structure of postconcussion symptoms on the Neurobehavioral Symptom Inventory: a comparison of alternative models. J Head Trauma Rehabil. 2015 Jan-Feb;30(1):1-11. doi: 10.1097/HTR.0000000000000009. PMID: 24263177. |
Wrong population (not restricted to TBI |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 11-03-2024
Laatst geautoriseerd : 11-03-2024
Geplande herbeoordeling : 11-03-2025
Algemene gegevens
In samenwerking met het Nederlands Huisartsen Genootschap.
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Doel en doelgroep
De richtlijn is bestemd voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de diagnostiek, advisering of behandeling bij mensen met langer bestaande klachten (3 maanden) na licht traumatisch hoofd/hersenletsel, met name voor neurologen, revalidatieartsen en paramedici. De NHG-standaard Hoofdtrauma is leidend voor de huisartsen. Naast deze professionals is het van groot belang dat patiënten zelf ook weten waar ze in welk stadium met welke klachten terecht kunnen.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten aanhoudende klachten na licht THL.
Werkgroep
- drs. E.W.J. Agterhof, revalidatiearts, VRA
- drs. A. Baars, ergotherapeut, EN
- prof. dr. C.A.M van Bennekom, revalidatiearts/manager, VRA
- dr. N.L. Frankenmolen, i.o. tot klinisch neuropsycholoog, NIP
- drs. P.A.W. Frima-Verhoeven, neuroloog BreinPoli, NVN
- drs. E.A. Goedhart, bondsarts/manager sportgeneeskunde, VSG
- drs. R. Grond, revalidatiearts, VRA
- drs. A. Hansma, huisarts, NHG
- drs. E. Jagersma, revalidatiearts, VRA
- prof. dr. G. Kwakkel, hoogleraar Neurorevalidatie AUMC, KNGF
- drs. S.M. de Lange, bedrijfsarts, NVAB
- mr. M.A.C. Lindhout, Beleidsmedewerker patiëntenvereniging Hersenletstel.nl
- prof. dr. J. van der Naalt, neuroloog, NVN
- prof. dr. R.W.H.M. Ponds, klinisch neuropsycholoog, NIP
- drs. J.M. Schuurman, revalidatiearts, VRA
- prof. dr. J.M. Spikman, klinisch neuropsycholoog, hoogleraar klinische neuropsychologie, NIP
- dr. Melloney Wijenberg, GZ-psycholoog i.o., afdeling neurologie, Adelante, NIP
Met ondersteuning van:
- drs. F. Ham, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- drs. A.A. Lamberts, senior adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Bennekom, van |
Revalidatiearts/ manager R&D, revalidatiecentrum Heliomare te Wijk aan Zee |
Bijzonder hoogleraar revalidatie en arbeid, AUMC te Amsterdam, lid WHR (onbetaald) |
Geen. |
Geen. |
|
Schuurman |
Revalidatiearts Stichting Klimmendaal Revalidatiespecialisten |
Lid WHR (onbetaald) |
Geen. |
Geen. |
|
Jagersma |
Revalidatiearts, Basalt Den Haag |
Voorzitter Werkgroep Hersenletsel Revalidatie (WHR) van de VRA (onbetaalde nevenfunctie) |
Geen. |
Geen. |
|
Agterhof |
Revalidatiearts en medisch manager (0,6 en 0,2) bij de Hoogstraat Revalidatie |
Lid WHR (onbetaald) |
Geen. |
Geen. |
|
Grond |
Revalidatiearts Basalt en HMC (0,4 fte en 0,4 fte). Gedetacheerd vanuit Basalt naar HMC |
Lid stafbestuur Basalt (onbetaald), Lid WHR (onbetaald) |
Geen. |
Geen. |
|
Naalt |
Neuroloog Universitair Medisch Centrum Groningen |
Vanuit expertise in de neurotraumatologie lid van diverse regionale en landelijke commissies, allen onbezoldigd. |
Er is geen financier die belangen heeft bij de uitkomst van de richtlijn. Lopend onderzoek gefinancierd onderzoek door derden betreft:
T-Scemo4all gesubsidieerd door de Hersenstichting: Sociale cognitie en sociaal gedrag verbeteren bij diverse hersenaandoeningen (start 2020). Rol: Medeaanvrager UMCG, nationale multicenter studie.
BRAIN-ReADAPT studie naar het effect van veroudering bij NAH- patienten gesubsidieerd door Zon-MW (start 2021). Rol: PI UMCG, nationale multicenter studie. |
Geen. |
|
Frima-Verhoeven |
Neuroloog bij stichting BreinPoli |
Advies opdrachten bij het CCE, gemiddeld één per anderhalf jaar, betaald. |
Geen. |
Geen. |
|
Goedhart |
Bondarts/ Manager sportgeneeskunde KNVB |
Adviseur Stichting Hersenschudding - onbetaald |
Geen. |
Geen. |
|
Lindhout |
Beleidsmedewerker bij patiëntenvereniging Hersenletstel.nl |
Bestuurslid bij CVA-Kennisnetwerk, onbetaald |
Geen. |
Geen. |
|
Kwakkel |
* Hoogleraar Neurorevalidatie AUMC |
Geen |
Geen. |
Geen. |
|
Hansma |
Huisarts |
Geen |
Geen. |
Geen. |
|
Lange, de |
AIOS bedrijfsgeneeskunde vierde jaar SGBO |
Geen |
Geen. |
|
|
Baars |
Ergotherapeut en mede-eigenaar Plan4 (ergotherapie praktijk in de 1e lijn) |
Voorzitter werkgroep ergotherapie en hersenletsel van Ergotherapie Nederland |
Geen. |
Geen. |
|
Wijenberg |
* Psycholoog, Afdeling Neurologie/ NAH, Adelante Revalidatiecentrum., Hoensbroek 0,8 fte * Docent, Faculty of Psychology and Neuroscience (PFN), Maastrciht University, Maastricht, 0,2 fte |
Bestuurslid Sectie Revalidatie, Nederlands Instituut van Psychologen (NIP), onbetaald
Ik geef les over neuropsychologische onderwerpen vanuit mijn functie als psycholoog bij Adelante (Adelante ontvangt hier een compensatie voor). Dit verricht ik voor meerdere partijen w.o. RINO Zuid, Pro-Education, Maastiricht Univeristy |
Geen. |
Geen. |
|
Frankenmolen |
* GZ-psycholoog in opleiding tot klinisch neuropsycholoog, Klimmendaal Revalidatiespecialisten - 27 uur per week. * Senior onderzoeker, Klimmendaal Revalidatiespecialisten - 8 uur per week |
* Docent Praktijkresearch voor de KP-opleiding bij het RCSW, Nijmegen (betaald) * Gastdocent 'Pain and Psychology' voor de opleiding psychologie van de Radboud Universiteit Nijmegen (betaald) * Lid werkgroep Onderzoek binnen de sectie Revalidatie van het NIP (onbetaald) |
Geen. |
Geen. |
|
Ponds |
* klinisch neuropsycholoog * Hoogleraar Medische Psychologie, VU * Hoofd afdeling Medische Psychologie, Amsterdam UMC |
* Voorzitter Nederlandse Vereniging voor Gezondheidszorgpsychologie (NVGzP), maandvergoeding * Bestuurslid TOP opleidingsplaatse, vacatiegeld * Bestuurslid PAON (post-acad. Opleiding klinisch neuropscycholoog), geen vergoeding * Bestuurslid P3NL, vacatiegeld |
Extern gefinancierd onderzoek: Hersenstichting - PsyMate: e-healicht THL interventue vermoeidheid na hersenletsel – projectleider |
Geen. |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde van de patiëntvereniging Hersenletsel.nl te betrekken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen (zie kop “Waarden en voorkeuren van patiënten”). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Patiëntenfederatie Nederland en Stichting hersenschudding.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Symptoomclusters en diagnostiek |
Geen financiële gevolgen |
Gebruikmakend van het stroomschema komt de module uit op uitkomst 2 (geen financiele gevolgen). De omvang van de patiëntenpopulatie ligt tussen de 5.000 en 40.000. Er zijn voor de voorgestelde aanpassingen geen substantiële financiele investeringen nodig. |
|
Beïnvloedbare factoren |
Geen financiële gevolgen |
Gebruikmakend van het stroomschema komt de module uit op uitkomst 2 (geen financiele gevolgen). De omvang van de patiëntenpopulatie ligt tussen de 5.000 en 40.000. Er zijn voor de voorgestelde aanpassingen geen substantiële financiele investeringen nodig. |
|
Psycho-educatie |
Geen financiële gevolgen |
Gebruikmakend van het stroomschema komt de module uit op uitkomst 2 (geen financiele gevolgen). De omvang van de patiëntenpopulatie ligt tussen de 5.000 en 40.000. Er zijn voor de voorgestelde aanpassingen geen substantiële financiele investeringen nodig. |
|
Psychotherapie |
Geen financiële gevolgen |
Gebruikmakend van het stroomschema komt de module uit op uitkomst 2 (geen financiele gevolgen). De omvang van de patiëntenpopulatie ligt tussen de 5.000 en 40.000. Er zijn voor de voorgestelde aanpassingen geen substantiële financiele investeringen nodig. |
|
(Graded) physical activity |
Geen financiële gevolgen |
Gebruikmakend van het stroomschema komt de module uit op uitkomst 2 (geen financiele gevolgen). De omvang van de patiëntenpopulatie ligt tussen de 5.000 en 40.000. Er zijn voor de voorgestelde aanpassingen geen substantiële financiele investeringen nodig. |
|
Exposure |
Geen financiële gevolgen |
Gebruikmakend van het stroomschema komt de module uit op uitkomst 2 (geen financiele gevolgen). De omvang van de patiëntenpopulatie ligt tussen de 5.000 en 40.000. Er zijn voor de voorgestelde aanpassingen geen substantiële financiele investeringen nodig. |
|
Vestibulaire therapie en visuele training |
Geen financiële gevolgen |
Gebruikmakend van het stroomschema komt de module uit op uitkomst 2 (geen financiele gevolgen). De omvang van de patiëntenpopulatie ligt tussen de 5.000 en 40.000. Er zijn voor de voorgestelde aanpassingen geen substantiële financiele investeringen nodig. |
|
Sensorische integratie interventies |
Geen financiële gevolgen |
Gebruikmakend van het stroomschema komt de module uit op uitkomst 2 (geen financiele gevolgen). De omvang van de patiëntenpopulatie ligt tussen de 5.000 en 40.000. Er zijn voor de voorgestelde aanpassingen geen substantiële financiele investeringen nodig. |
|
Terugkeer naar werk |
Geen financiële gevolgen |
Gebruikmakend van het stroomschema komt de module uit op uitkomst 2 (geen financiele gevolgen). De omvang van de patiëntenpopulatie ligt tussen de 5.000 en 40.000. Er zijn voor de voorgestelde aanpassingen geen substantiële financiele investeringen nodig. |
|
Interdisciplinaire revalidatie |
Geen financiële gevolgen |
Gebruikmakend van het stroomschema komt de module uit op uitkomst 2 (geen financiele gevolgen). De omvang van de patiëntenpopulatie ligt tussen de 5.000 en 40.000. Er zijn voor de voorgestelde aanpassingen geen substantiële financiele investeringen nodig. |
|
Organisatie van zorg |
Geen financiële gevolgen |
Gebruikmakend van het stroomschema komt de module uit op uitkomst 2 (geen financiele gevolgen). De omvang van de patiëntenpopulatie ligt tussen de 5.000 en 40.000. Er zijn voor de voorgestelde aanpassingen geen substantiële financiele investeringen nodig. |
Implementatie
Inleiding
Dit plan is opgesteld ter bevordering van de implementatie van de richtlijn aanhoudende klacht na licht THL. Voor het opstellen van dit plan is een inventarisatie gedaan van de mogelijk bevorderende en belemmerende factoren voor het toepassen en naleven van de aanbevelingen. Daarbij heeft de richtlijncommissie een advies uitgebracht over het tijdspad voor implementatie, de daarvoor benodigde randvoorwaarden en de acties die voor verschillende partijen ondernomen dienen te worden.
Werkwijze
De werkgroep heeft per aanbeveling geïnventariseerd:
• per wanneer de aanbeveling overal geïmplementeerd moet kunnen zijn;
• de verwachtte impact van implementatie van de aanbeveling op de zorgkosten;
• randvoorwaarden om de aanbeveling te kunnen implementeren;
• mogelijk barrières om de aanbeveling te kunnen implementeren;
• mogelijke acties om de implementatie van de aanbeveling te bevorderen;
• verantwoordelijke partij voor de te ondernemen acties.
Voor iedere aanbevelingen is nagedacht over de hierboven genoemde punten. Echter niet voor iedere aanbeveling kon ieder punt worden beantwoord. Er kan een onderscheid worden gemaakt tussen “sterk geformuleerde aanbevelingen” en “zwak geformuleerde aanbevelingen”. In het eerste geval doet de richtlijncommissie een duidelijke uitspraak over iets dat zeker wel of zeker niet gedaan moet worden. In het tweede geval wordt de aanbeveling minder zeker gesteld (bijvoorbeeld “Overweeg om …”) en wordt dus meer ruimte gelaten voor alternatieve opties. Voor “sterk geformuleerde aanbevelingen” zijn bovengenoemde punten in principe meer uitgewerkt dan voor de “zwak geformuleerde aanbevelingen”. Bij elke module is onderstaande tabel opgenomen.
|
Aanbeveling |
Tijdspad voor implementatie: 1 tot 3 jaar of > 3 jaar |
Verwacht effect op kosten |
Randvoorwaarden voor implementatie (binnen aangegeven tijdspad) |
Mogelijke barrières voor implementatie1 |
Te ondernemen acties voor implementatie2 |
Verantwoordelijken voor acties3 |
Overige opmerkingen |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 Barrières kunnen zich bevinden op het niveau van de professional, op het niveau van de organisatie (het ziekenhuis) of op het niveau van het systeem (buiten het ziekenhuis). Denk bijvoorbeeld aan onenigheid in het land met betrekking tot de aanbeveling, onvoldoende motivatie of kennis bij de specialist, onvoldoende faciliteiten of personeel, nodige concentratie van zorg, kosten, slechte samenwerking tussen disciplines, nodige taakherschikking, et cetera.
2 Denk aan acties die noodzakelijk zijn voor implementatie, maar ook acties die mogelijk zijn om de implementatie te bevorderen. Denk bijvoorbeeld aan controleren aanbeveling tijdens kwaliteitsvisitatie, publicatie van de richtlijn, ontwikkelen van implementatietools, informeren van ziekenhuisbestuurders, regelen van goede vergoeding voor een bepaald type behandeling, maken van samenwerkingsafspraken.
3 Wie de verantwoordelijkheden draagt voor implementatie van de aanbevelingen, zal tevens afhankelijk zijn van het niveau waarop zich barrières bevinden. Barrières op het niveau van de professional zullen vaak opgelost moeten worden door de beroepsvereniging. Barrières op het niveau van de organisatie zullen vaak onder verantwoordelijkheid van de ziekenhuisbestuurders vallen. Bij het oplossen van barrières op het niveau van het systeem zijn ook andere partijen, zoals de NZA en zorgverzekeraars, van belang. Echter, aangezien de richtlijn vaak enkel wordt geautoriseerd door de (participerende) wetenschappelijke verenigingen is het aan de wetenschappelijke verenigingen om deze problemen bij de andere partijen aan te kaarten.
Implementatietermijnen
Voor “sterk geformuleerde aanbevelingen” geldt dat zij zo spoedig mogelijk geïmplementeerd dienen te worden. Voor de meeste “sterk geformuleerde aanbevelingen” betekent dat dat zij komend jaar direct geïmplementeerd moeten worden en dat per 2023 dus iedereen aan deze aanbevelingen dient te voldoen.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met aanhoudende klachten na licht THL in de chronische fase. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, Koepels van zorginstellingen, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland, Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen, Nederlandse Associate Physician Assistants, Zorginstituut Nederland, Zorgverzekeraars Nederland, Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mesendieck, CZ en Zilveren Kruis via een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healicht THLcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healicht THLcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in healicht THL care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for healicht THL professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.