Geriatrisch assessment bij eindstadium nierfalen
Uitgangsvraag
Dient een geriatrisch assessment deel uit te maken van het besluitvormingsproces bij oudere (>70 jaar) en/of kwetsbaar geachte patiënten?
P: Patiënten met eindstadium nierfalen ouder dan 70 jaar, al dan niet met comorbiditeit, al dan niet met kwetsbaarheid
I: Geriatrisch assessment
C: (Geen geriatrisch assessment)
O: Kwaliteit van leven, mortaliteit
Aanbeveling
De werkgroep beveelt aan om een verhoogd risico op kwetsbaarheid te inventariseren volgens de aanbevelingen in de richtlijn ‘Nierfunctievervangende behandeling: wel of niet’ (module ‘Functioneren van de (oudere) nierpatiënt’ en module ‘Demografische en klinische patiëntkenmerken’).
Naar aanleiding van de resultaten van deze screening kan een comprehensive geriatrisch assessment (CGA) worden aanbevolen.
De werkgroep is van mening dat een CGA niet routinematig dient te worden uitgevoerd.
De werkgroep beveelt aan deze module te herzien bij het beschikbaar komen van de resultaten van de twee lopende Nederlandse studies (zie overwegingen).
Overwegingen
Beide genoemde richtlijnen wijzen op het belang van het in kaart brengen van kwetsbaarheid bij met name oudere patiënten als screeningsinstrument, maar laten slechts mager bewijs zien op de effectiviteit en op ‘hardere’ eindpunten als kwaliteit van leven en mortaliteit.(5, 7) Het meeste bewijs voor de effectiviteit van het CGA komt uit studies in de acute ziekenhuissetting.(8) De rol van het CGA in een chronische setting is minder duidelijk uitgekristalliseerd. Er worden wel suggesties gedaan voor het toepassen van het CGA in een chronische setting als de zorg voor nefrologische patiënten.(9) Het kan bijvoorbeeld behulpzaam zijn bij coördineren van de zorg bij patiënten die starten met nierfunctievervangende therapie met grote multimorbiditeit. Ook kan het CGA behulpzaam zijn bij het opstellen van een eindstadium nierfalen levensplan (zie ook de module ‘Behandelmodaliteiten’) of een conservatief zorgplan (zie ook de module ‘Conservatief beleid’).
Sinds het verschijnen van beide richtlijnen in 2016 zijn er diverse publicaties op dit gebied verschenen. Zo is ook in een Nederlands cohort aangetoond dat de mate van kwetsbaarheid gerelateerd is aan mortaliteit bij patiënten die starten met dialyse en dat ook individuele domeinen van het CGA gerelateerd zijn aan mortaliteit en hospitalisatie.(10) Dit suggereert dat een CGA de clinicus kan helpen in het besluitvormingsproces. In 118 prevalente Britse dialysepatiënten werd een ‘gemodificeerd geriatrisch assessment’ verricht waarbij aan de hand van de uitkomsten hiervan gerichte interventies worden gedaan. Dit leidde tot betere patiënttevredenheid en daling van ‘distress’ bij patiënten, alhoewel er geen controlegroep was.(2)
Het uitvoeren van een CGA kost veel tijd en moet gedaan worden door geschoolde professionals. Dit behoort niet standaard tot de competenties van de internist-nefroloog. Gezien de steeds grotere patiëntengroep van oudere en/of kwetsbare patiënten met eindstadium nierfalen lijkt het niet haalbaar om bij iedere patiënt op de nierfalenpolikliniek een CGA uit te (laten) voeren. Ook is de kosteneffectiviteit van uitgebreide screening bij deze patiëntengroep niet onderzocht.
Op dit moment is er dan ook geen direct bewijs voor de effectiviteit van een routine geriatrisch assessment op patiënt relevante uitkomstmaten bij patiënten met eindstadium nierfalen ouder dan 70 jaar. De werkgroep erkent desalniettemin dat er zeker situaties kunnen zijn waarbij een CGA behulpzaam kan zijn bij de gedeelde besluitvorming over wel of niet nierfunctievervangende behandeling. Hierbij kunnen niet nagevraagde functionele of cognitieve beperkingen aan het licht komen. Er zijn diverse screeningsinstrumenten die behulpzaam zouden kunnen zijn om de patiënten die hier baat bij hebben te identificeren (zie de module 'Functioneren van de (oudere) nierpatiënt'). Ook overleg met de eerste lijn die de patiënt vaak goed kent in een chronische setting kan hierbij belangrijke informatie opleveren.
Momenteel zijn er twee Nederlandse onderzoeksinitiatieven om de rol van een geriatrisch assessment voor oudere patiënten met eindstadium nierfalen te onderzoeken. Het Pathway for Older Patients Reaching End Stage Renal Disease (POLDER; https://www.polderstudie.nl/nl) pilotonderzoek is een implementatiestudie waarbij een zorgpad ontwikkeld wordt om de oudere nierpatiënt in kaart te brengen; een nefrogeriatrisch assessment maakt onderdeel hiervan uit. In de DIALysis or not: Outcomes in older kidney patients with GeriatriC Assessment (DIALOGICA, http://dialogicastudy.nl) studie wordt onderzocht of conservatieve behandeling bij (een subgroep van) oudere patiënten met eindstadium nierfalen leidt tot minder snelle achteruitgang van kwaliteit van leven, gelijke klinische uitkomsten en lagere kosten in vergelijking met dialyse; waarbij tevens bekeken wordt of een nefrogeriatrisch assessment voorspellend is over de uitkomsten op de lange termijn bij patiënten die wel of niet kiezen voor nierfunctievervangende behandeling.
Onderbouwing
Achtergrond
De populatie patiënten met eindstadium nierfalen is de afgelopen jaren gemiddeld steeds ouder geworden en laat bovendien een steeds grotere kwetsbaarheid zien. In een Nederlandse studie bij 123 patiënten ouder dan 65 jaar die startten met dialyse kon 75% als ‘kwetsbaar’ beschouwd worden volgens een geriatrisch assessment, waarbij de sensitiviteit verschilde tussen de diverse screeningsinstrumenten.(1) Al deze screeningsinstrumenten hadden een slechte negatief voorspellende waarde, inclusief het oordeel van de nefroloog. In hetzelfde cohort vertoonde 77% van de patiënten twee of meer ‘geriatric impairments’ tijdens een geriatrisch assessment, met name op gebied van instrumentele ADL en cognitie.(2)
In bovenstaande cohorten zijn alleen oudere patiënten die starten met dialyse geïncludeerd. Het lijkt aannemelijk dat ook onder oudere patiënten die een nierfalenpolikliniek bezoeken, kwetsbaarheid op diverse domeinen veel voorkomt. Zowel de klinische blik van een nefroloog als diverse scores/instrumenten om kwetsbaarheid in te schatten zijn slechts matig in staat is om dit te herkennen.(1) Ook blijkt dat nefrologen moeite hebben om bij patiënten die in hun ogen een slechte prognose hebben (door toepassen van de ‘surprise question’), passend beleid voor ‘advance care planning’ en zorg rondom levenseinde in te zetten.(3) (zie de module ‘Conservatief beleid’)
Het gestructureerd in kaart brengen van de oudere patiënt met eindstadium nierfalen op alle domeinen zou ondersteuning kunnen bieden bij het gezamenlijk besluitvormingsproces in het kiezen van nierfunctievervangende behandeling dan wel conservatief beleid. Een ‘comprehensive geriatrisch assessment’ (CGA) zou hierbij behulpzaam kunnen zijn.
Volgens de richtlijn van de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie uit 2010 is een CGA een uitgebreid klinisch geriatrisch multidisciplinair onderzoek dat de multipele problemen (lichamelijk, psychisch, functioneel en sociaal) van een oudere zo veel mogelijk opspoort, beschrijft en verklaart en de capaciteiten en zorgbehoeften van de persoon onderzoekt.(4) Het doel is om functieverlies op te sporen, indien mogelijk te verbeteren of anders te voorkomen of te beperken, zodat de patiënt zo onafhankelijk als mogelijk kan blijven of worden.
Samenvatting literatuur
In 2016 verscheen een Nederlandse richtlijn over nierfunctievervangende behandeling.(5) Deze richtlijn heeft tot doel om ondersteuning te bieden bij het maken van een keuze over het al dan niet starten van nierfunctievervangende behandeling. In deze richtlijn wordt aanbevolen te overwegen om bij patiënten die eindstadium chronische nierschade bereiken de kwetsbaarheid in kaart te brengen met een daartoe gevalideerd instrument, zoals de criteria van Fried, Rockwood of de Groningen Frailty Indicator. Ook wordt aanbevolen bij deze patiënten te overwegen het cognitief functioneren in kaart te brengen met een daartoe gevalideerd screeningsinstrument, bijvoorbeeld met de MOCA of MMSE in combinatie met een klok. Ten derde wordt aanbevolen te overwegen om beperkingen in functioneren in kaart te brengen met een daartoe gevalideerd instrument, zoals de Lawton IADL of de Katz ADL schaal of de Karnofsky performance schaal. De eventuele risico’s, geassocieerd met kwetsbaarheid of beperkingen in functioneren dienen dan in de besluitvorming rondom het al dan niet starten met nierfunctievervangende therapie te worden betrokken. Een aanvullend geriatrisch assessment kan overwogen worden bij patiënten die volgens een comorbiditeitsscore een intermediair of hoog risico (arbitrair gesteld op risico >20% en >40%) hebben op overlijden in de eerste 6 maanden na start van dialyse. Dit laatste advies is gebaseerd op een Franse retrospectieve studie van ruim 24.000 patiënten van 75 jaar en ouder die startten met dialyse en waarbij primair gekeken werd naar overlijden in de eerste drie maanden na start van dialyse.(6)
In 2016 is ook een European Renal Best Practice richtlijn verschenen over de zorg voor oudere patiënten (>65 jaar) met chronische nierschade stadium 3b of hoger (eGFR <45 ml/min/1,73m2).(7) Eén van de uitgangsvragen in deze richtlijn is wat de beste methode is om functionele achteruitgang en/of kwetsbaarheid bij oudere patiënten met gevorderde chronische nierschade te bepalen. Met een systematische zoekstrategie werden alleen observationele studies gevonden en veel van de gevonden studies hadden een beperkte betrouwbaarheid en validiteit, vaak waren bijvoorbeeld alleen dialysepatiënten geïncludeerd. Deze richtlijn adviseert gebruik te maken van een simpele score op ‘regelmatige basis’ (d.w.z. ieder poliklinisch bezoek) om de functionele status van oudere patiënten met gevorderde chronische nierschade te bepalen, en zo patiënten te identificeren die baat zouden kunnen hebben bij een geriatrisch assessment. De richtlijn benoemt dat een geïndividualiseerd beleid een positieve invloed kan hebben op kwetsbaarheid, en mogelijk ook mortaliteit, kwaliteit van leven of andere patiëntrelevante uitkomsten. In de richtlijn wordt geen onderscheid gemaakt voor patiënten met eindstadium nierfalen; ook wordt er niet gesproken over invloed van de screening op het besluitvormingsproces rondom het al dan niet starten met nierfunctievervangende therapie en komt conservatief beleid als optie niet of nauwelijks aan bod.
Zoeken en selecteren
Voor beantwoording van deze uitgangsvraag is uitgegaan van de informatie uit andere richtlijnen en expertise van de werkgroepleden.
Referenties
- 1 - van Loon IN, Goto NA, Boereboom FTJ, Bots ML, Verhaar MC, Hamaker ME. Frailty Screening Tools for Elderly Patients Incident to Dialysis. Clin J Am Soc Nephrol. 2017;12(9):1480-8.
- 2 - Goto NA, van Loon IN, Morpey MI, Verhaar MC, Willems HC, Emmelot-Vonk MH, et al. Geriatric Assessment in Elderly Patients with End-Stage Kidney Disease. Nephron. 2019;141(1):41-8.
- 3 - Salat H, Javier A, Siew ED, Figueroa R, Lipworth L, Kabagambe E, et al. Nephrology Provider Prognostic Perceptions and Care Delivered to Older Adults with Advanced Kidney Disease. Clin J Am Soc Nephrol. 2017;12(11):1762-70.
- 4 - Geriatrie. NVvK. Comprehensive geriatric assessment. 2010.
- 5 - Vereniging NI. Richtlijn nierfunctievervangende behandeling, wel of niet? 2016.
- 6 - Couchoud CG, Beuscart JB, Aldigier JC, Brunet PJ, Moranne OP, registry R. Development of a risk stratification algorithm to improve patient-centered care and decision making for incident elderly patients with end-stage renal disease. Kidney Int. 2015;88(5):1178-86.
- 7 - Farrington K, Covic A, Aucella F, Clyne N, de Vos L, Findlay A, et al. Clinical Practice Guideline on management of older patients with chronic kidney disease stage 3b or higher (eGFR <45 mL/min/1.73 m2). Nephrol Dial Transplant. 2016;31(suppl 2):ii1-ii66.
- 8 - Parker SG, McLeod A, McCue P, Phelps K, Bardsley M, Roberts HC, et al. New horizons in comprehensive geriatric assessment. Age Ageing. 2017;46(5):713-21.
- 9 - Wiggins J, Bitzer M. Geriatric assessment for the nephrologist. Semin Dial. 2012;25(6):623-7.
- 10 - van Loon IN, Goto NA, Boereboom FTJ, Bots ML, Hoogeveen EK, Gamadia L, et al. Geriatric Assessment and the Relation with Mortality and Hospitalizations in Older Patients Starting Dialysis. Nephron. 2019:1-12.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 19-05-2020
Laatst geautoriseerd : 19-05-2020
Geplande herbeoordeling : 19-05-2020
De Nederlandse Federatie voor Nefrologie beziet jaarlijks of herziening van (delen van) deze richtlijn noodzakelijk is. Indien dat het geval is, dan spant de Nederlandse Federatie voor Nefrologie zich ervoor in om de voorwaarden hiervoor te realiseren.
Algemene gegevens
Deze richtlijn is ontwikkeld met ondersteuning van PROVA.
Samenstelling werkgroep
Voor de ontwikkeling van deze richtlijn is een werkgroep geformeerd onder voorzitterschap van mw. dr. Neelke van der Weerd, internist-nefroloog. In de werkgroep hadden gemandateerde vertegenwoordigers van de belangrijkste beroepsverenigingen die te maken hebben met de zorg rondom patiënten met (eindstadium) nierfalen. Om het patiëntenperspectief te waarborgen, hadden een ervaringsdeskundige en een medewerker van de Nierpatiënten Vereniging Nederland zitting in de werkgroep. De werkgroep is procedureel en methodologisch ondersteund door PROVA en logistiek door het bureau van de Nederlandse Internisten Vereniging. De ontwikkeling van deze richtlijn is gefinancierd vanuit een projectbudget door de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten.
- Mw. dr. Neelke van der Weerd, internist-nefroloog, Amsterdam UMC, Amsterdam, namens NIV/NfN, voorzitter
- Mw. drs. Mariska Tuut, epidemioloog/richtlijnmethodoloog, PROVA, Varsseveld, secretaris
- Dhr. dr. Harmen Krepel, internist-nefroloog, Bravis Ziekenhuis, Bergen op Zoom/Roosendaal, namens NIV/NfN
- Mw. Inez Jans, diëtist nierziekten, Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede, namens DNN
- Mw. Geertje Pronk, maatschappelijk werker, Alrijne Ziekenhuis, Leiderdorp, namens VMWN
- Dhr. dr. Maarten Snoeijs, vaatchirurg, MUMC+, Maastricht, namens NVVH
- Mw. Judith Wierdsma M.Sc., verpleegkundig specialist nierfalen, UMCU, Utrecht, namens V&VN
- Mw. drs. Adry Diepenbroek, verpleegkundig specialist nierfalen, UMCG, Groningen, namens V&VN
- Mw. Elisabeth van Schaik, ervaringsdeskundige, namens NVN
- Mw. drs. Karen Prantl, beleidsmedewerker, NVN
- Mw. dr. Marije Baas, internist-nefroloog, RadboudUMC, Nijmegen, namens LONT
Met medewerking van dhr. dr. Azam Nurmohamed, internist-nefroloog, Amsterdam UMC, namens LONT
Belangenverklaringen
Alle leden van de werkgroep hebben een belangenverklaring ingevuld. Hieruit bleken geen beperkingen voor deelname aan de werkgroep.
|
Naam |
Hoofdfunctie(s) |
Nevenwerkzaamheden |
Persoonlijke financiële belangen |
Persoonlijke relaties |
Extern gefinancierd onderzoek |
Intellectuele belangen en reputatie |
Overige belangen |
|
Neelke van der Weerd (voorzitter) |
Internist-nefroloog AMC Amsterdam |
Lid richtlijncommissie NfN
|
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
N.v.t. |
|
Mariska Tuut (secretaris) |
Eigenaar PROVA (adviesbureau evidence-based richtlijnontwikkeling, richtlijnmethodoloog) |
PhD-candidate CAPRHI Research School, Maastricht University |
- |
- |
- |
- |
- |
|
Marije Baas |
Internist-nefroloog, Radboudumc, Nijmegen |
|
Geen belangen |
nee |
geen |
geen |
nee |
|
Adry Diepenbroek |
Verpleegkundig specialist nefrologie UMC Groningen |
Geen |
N.v.t. |
Nee |
Deelname aan het ‘Polder’ initiatief (Pathway for OLDer patients reaching End stage Renal disease). Dit initiatief ontvangt subsidie van de Nierstichting. |
n.v.t. |
nee |
|
Inez Jans |
Diëtist, Ziekenhuis Gelderse Vallei Ede Vanuit functie betrokken bij de Alliantie Voeding in de Zorg Fulltime dienstverband Belangrijkste aandachtsgebieden: nierziekten, voedingsteam |
DNN – voorzitter werkgroep kwaliteit – onbetaald DNN – lid werkgroep richtlijnen – onbetaald Lid adviesgroep Zorgstandaard AL-amyloïdose )vanuit VSOP) – onbetaald Referent teksten over voeding voor www.nieren.nl – onbetaald Tot voor kort: lid werkgroep chronische nierschade; werkgroep is opgeheven, maar nog wel betrokken bij implementatie – was vacatiegeld |
n.v.t. |
nee |
n.v.t. |
n.v.t. |
n.v.t. |
|
Harmen Krepel |
Internist-nefroloog Bravis ziekenhuis Roosendaal / Bergen op Zoom |
- Lid richtlijnencommissie Nederlandse Federatie voor Nefrologie - Lid Taskforce Thuisdialyse |
Geen |
Geen |
Geen |
N.v.t. |
Geen |
|
Karen Prantl |
Beleidsmedewerker Kwaliteit & Onderzoek bij Nierpatiënten Vereniging Nederland (NVN) |
Geen |
Geen |
Geen. NVN zet zich in voor algemene belangenbehartiging van nierpatiënten, hun naasten en donoren. |
Geen |
Geen |
Neen |
|
Geertje Pronk |
Maatschappelijk werk dialyseafdeling, Alrijne ziekenhuis |
Geen |
n.v.t. |
nee |
n.v.t. |
geen |
nee |
|
Elisabeth van Schaik |
Vrijwilliger richtlijnontwikkeling vanuit Nierpatiëntenvereniging Nederland |
n.v.t. |
Geen persoonlijke financiële belangen |
Nier patiënten uit mijn naaste omgeving kunnen wel baat hebben bij het advies. Uiteraard wordt hier vanuit de NVN gekeken naar een algemeen belang voor nierpatiënten voor wie de richtlijn uiteindelijk ook bedoeld zal zijn. |
n.v.t. |
n.v.t. |
Niet dat ik weet |
|
Maarten Snoeijs |
Vaatchirurg MUMC+ |
Werkgroep zorgevaluatie NVVH |
Nee |
Nee |
Nee |
Mijn aandachtsgebied binnen de vaatchirurgie is de vaattoegangschirurgie en MUMC+ is een expertisecentrum/verwijscentrum voor complexe shuntchirurgie |
Nee |
|
Judith Wierdsma |
Verpleegkundig specialist UMC Utrecht: nefrologie (80%) vasculaire geneeskunde (20%) |
- Polikliniek chronische nierschade (alle stadia van nierfalen + getransplanteerde patiënt) - Polikliniek gecompliceerde hypertensie (samenwerking nefrologie en vasculaire geneeskunde) - Lid kernteam zorgpad(ontwikkeling) nierfalen binnen afdeling nefrologie UMC Utrecht |
Nee |
Nee |
Nee |
Nee |
Nee |
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
Gedurende het hele proces van richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met implementatie van de richtlijn in de praktijk, bijvoorbeeld bij de samenstelling van de werkgroep, de brede knelpunteninventarisatie, het formuleren van implementeerbare aanbevelingen en de uitgebreide commentaarronde. Daarnaast wordt getracht samenvattingen van de richtlijn in Nederlandse tijdschriften te publiceren en aandacht aan de richtlijn te besteden op congressen. Informatie voor patiënten is beschikbaar via www.nieren.nl en www.thuisarts.nl waar nodig wordt deze informatie op basis van deze richtlijn bijgesteld.
Bij deze richtlijn hoort een implementatieplan (zie aanverwante producten).
Werkwijze
Knelpunteninventarisatie
In een invitational conference, gehouden op 15 mei 2018 zijn knelpunten in de zorg voor patiënten met (eindstadium) nierfalen geïnventariseerd. Voor deze invitational conference waren de volgende partijen uitgenodigd:
- Werkgroepleden + achterban
- Nederlandse Internisten Vereniging
- Ouderengeneeskunde
- Nefrologie
- Nederlandse Vereniging voor Urologie
- Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
- Nederlands Huisartsen Genootschap
- Nierstichting
- Zorgverzekeraars Nederland
- Zorginstituut Nederland
- Inspectie voor de Gezondheidszorg
- Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen
- Nederlandse Vereniging van Universitair Medische Centra
- Stichting Topklinische Ziekenhuizen
- Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen
- Nederlandse Zorgautoriteit
- Patiëntenfederatie Nederland
- Verenso
- Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter Bevordering der Pharmacie
- Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
- Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
- College van Medisch Immunologen
De richtlijnwerkgroep heeft in de eerste werkgroepvergadering eveneens knelpunten geïdentificeerd. Deze zijn in de invitational conference ter commentaar voorgelegd aan de deelnemers.
In de tweede vergadering van de richtlijnwerkgroep zijn de in de richtlijn te behandelen knelpunten en uitgangsvragen vastgesteld.
Uitwerking knelpunten en uitgangsvragen in conceptrichtlijn
Per uitgangsvraag is tevoren door de werkgroep vastgesteld op welke wijze deze werd uitgewerkt. Dit is in de inhoudelijke modules van de richtlijn vermeld.
Bij de uitgangsvragen die met behulp van systematisch literatuuronderzoek zijn beantwoord, is gebruik gemaakt van de GRADE-methodiek. Voor achtergrondinformatie hierover wordt verwezen naar de Nederlandse handleiding voor het gebruik van GRADE.(2) De evidence is samengevat door de epidemioloog in de werkgroep, met inhoudelijke input en feedback van de inhoudelijk experts in de werkgroep. Per uitgangsvraag was hiervoor een aantal ‘ambassadeurs’ aangewezen. De praktische overwegingen en conceptaanbevelingen zijn voorbereid door deze ‘ambassadeurs’ per uitgangsvraag.
De aanbevelingen, en de gehele conceptrichtlijn, zijn plenair door de werkgroep vastgesteld.
Uit het systematische literatuuronderzoek kwam naar voren dat op een aantal vragen met behulp van evidence nog geen antwoord gegeven kan worden. Een overzicht van deze kennislacunes is opgenomen in de aanverwante producten. Deze kennislacunes kunnen dienen als input voor nieuwe wetenschappelijk onderzoek.
Procedure voor commentaar en autorisatie
Na vaststelling van de teksten van de modules door de werkgroep, zijn deze ter commentaar aangeboden aan alle partijen die bij de knelpunteninventarisatie om input gevraagd zijn, aangevuld met de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie, de onderzoekers van het DOMESTICO-project, de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie en de Taskforce Thuisdialyse (opgericht door NfN, NVN en Nierstichting). Het binnengekomen commentaar is door de werkgroep beoordeeld en verwerkt in de richtlijn. Daarbij is beargumenteerd welke commentaren wel en welke niet zijn overgenomen.
Juridische betekenis van richtlijnen
Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar op ‘evidence' gebaseerde inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Na autorisatie van de richtlijn door een beroepsvereniging, wordt de richtlijn gezien als deel van de ‘professionele standaard'. Aangezien de aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd zijn op de ‘gemiddelde patiënt', kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie waar nodig afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen kan in bepaalde situaties zelfs noodzakelijk zijn. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd en gedocumenteerd te worden.