Functioneren van de (oudere) nierpatiënt
Uitgangsvraag
Welke maten van somatisch, cognitief en sociaal functioneren zijn geassocieerd met mortaliteit, een vermindering van functionaliteit, kwaliteit van leven en cognitie?
Aanbeveling
Overweeg bij patiënten die eindstadium chronische nierschade bereiken kwetsbaarheid in kaart te brengen met een daartoe gevalideerd instrument, zoals de criteria van Fried, Rockwood of Groningen Frailty Indicator.
Overweeg bij patiënten die eindstadium chronische nierschade bereiken cognitief functioneren in kaart te brengen met een daartoe gevalideerd screeningsinstrument om cognitieve stoornissen uit te sluiten, bijvoorbeeld met de MOCA of Mini-mental state examination (MMSE) in combinatie met een klok.
Overweeg beperkingen in functioneren in kaart te brengen met een daartoe gevalideerd instrument, zoals de Lawton IADL of de Katz ADL schaal, of de Karnofsky performance schaal.
Betrek eventuele risico's, geassocieerd met kwetsbaarheid of beperkingen in somatisch/mentaal/sociaal functioneren, in de besluitvorming rondom het al dan niet starten met nierfunctievervangende therapie.
Research aanbeveling: het verdient aanbeveling te komen tot een landelijk in te voeren screeningsinstrument met betrekking tot kwetsbaarheid en somatisch/mentaal/sociaal functioneren, zodat deze in combinatie met systematische registratie van eindpunten kan worden uitgewerkt tot een gevalideerd predictie-instrument.
Overwegingen
Op het moment dat de nierfunctie dermate slecht wordt dat nierfunctievervangende therapie in beeld komt moet door patiënt en arts een keuze worden gemaakt voor een behandelmodaliteit: conservatieve behandeling of nierfunctievervangende therapie middels dialyse of transplantatie. De keuze voor deze behandeling wordt mede gebaseerd op de situatie en voorkeuren van de patiënt.
De literatuursearch leverde op dat aanwezigheid van kwetsbaarheid of beperkingen in somatisch of cognitief functioneren veelvoorkomende bevindingen zijn. Het is algemeen geaccepteerd dat deze bevindingen - in vele diverse patiëntengroepen - samengaan met een hogere kans op slechte uitkomst (mortaliteit, verminderde functionaliteit, lagere kwaliteit van leven). De literatuursearch identificeerde geen gerandomiseerde klinische trial die een keuze voor behandelmodaliteit op basis van kwetsbaarheid of functioneren kan helpen onderbouwen voor patiënten met eindstadium chronische nierschade. Van de observationele studies die wel werden geïdentificeerd, rapporteerde ten minste 88% in een geselecteerde populatie patiënten, waarin het besluit tot dialyseren reeds was genomen, waardoor de externe validiteit dus laag was. Gezien het hoge aantal studies (18 van 19 associaties, 95%) die een significante associatie rapporteren tussen determinanten (kwetsbaarheid en functioneren) en uitkomsten (mortaliteit, functioneren) is het mogelijk dat hier sprake is van een publicatie bias: die studies die geen significante associaties vonden zijn wellicht nooit opgeschreven of geaccepteerd voor publicatie. Samenvattend zijn er geen RCT’s gevonden, de beschreven patiëntengroepen in observationele studies zijn niet representatief voor het totaal van de patiënten dat eindstadium chronische nierschade bereikt en er is mogelijk sprake van een publicatie bias.
Toch acht de werkgroep het onwaarschijnlijk dat de gevonden associaties tussen determinanten (kwetsbaarheid en functioneren) en uitkomsten (mortaliteit, functioneren) hierdoor wezenlijk zouden veranderen. De associaties tussen kwetsbaarheid en beperkingen in somatisch/mentaal/sociaal functioneren enerzijds en negatieve uitkomsten zoals mortaliteit en functionele achteruitgang anderzijds, zijn over diverse heterogene patiëntengroepen dermate consistent gevonden dat het a priori onwaarschijnlijk lijkt dat deze associaties in deze patiëntengroepen anders zouden zijn. Om die reden acht de werkgroep het mogelijk toch aanbevelingen op basis van deze studies te formuleren.
De beschreven associaties zijn zeer heterogeen met betrekking tot de gemeten determinanten. Er zijn vele verschillende maten gebruikt voor het kwantificeren van kwetsbaarheid, functionele capaciteit, somatisch en mentaal functioneren. Met betrekking tot sociaal functioneren vonden we geen beschreven associaties. Ook de geobserveerde eindpunten waren zeer heterogeen zowel voor wat betreft follow-up duur als type (mortaliteit en functionele achteruitgang). Deze heterogeniteit, in combinatie met de geselecteerde patiëntenpopulaties maakt het onmogelijk om zeer specifieke groepen patiënten aan te wijzen waarvoor een specifieke behandelkeuze evident is. Vele andere gevalideerde instrumenten om kwetsbaarheid of somatisch/functioneel/sociaal functioneren in kaart te brengen zijn voorhanden en zijn wellicht van evenveel waarde als de instrumenten beschreven in de literatuurstudie. Mogelijk zijn sommige niet beschreven instrumenten van toegevoegde waarde.
Predictiemodellen waarin kwetsbaarheid of beperkingen in fysiek, cognitief of sociaal functioneren worden gekoppeld aan absolute risico's op slechte uitkomsten ontbreken. Toch kunnen gegevens over kwetsbaarheid en fysiek, mentaal en sociaal functioneren elementen zijn die in samenspraak tussen arts en patiënt een rol spelen bij het afwegen van voor- en nadelen van verschillende behandelmodaliteiten.
Er kan in de aanbevelingen geen duidelijke leeftijdsgrens aangegeven worden waarop bij patiënten in ieder geval bepaalde test moeten worden afgenomen. Bij patiënten met een jongere leeftijd zal dit soms ook nodig zijn, terwijl dit bij oudere patiënten (iets) vaker het geval is.
De werkgroep wilt geen standaard screening aanbevelen. Wel is laagdrempelig screenen een optie en indien er dan aanleiding is tot een uitgebreidere beoordeling is daar de mogelijkheid toe.
Onderbouwing
Achtergrond
Veroudering zorgt voor een verhoogde kans op ziekte en sterfte. Dat komt tot uiting in een grote prevalentie van multimorbiditeit en polyfarmacie bij ouderen, daarnaast komt de kwetsbaarheid van de patiënt ook tot uiting in beperkingen in somatisch, cognitief en sociaal functioneren. Deze functionele achteruitgang is voor ouderen in hoge mate bepalend voor hun kwaliteit van leven. Verschillende parameters van kwetsbaarheid (en somatisch, cognitief en sociaal functioneren) zijn belangrijke voorspellers van mortaliteit enerzijds en van functionele of cognitieve achteruitgang anderzijds. Deze ongewenste uitkomsten komen bij patiënten met eindstadium chronische nierschade, onafhankelijk van hun leeftijd, frequent voor.
Bij het maken van de keuze van de behandelmodaliteit bij eindstadium chronische nierschade (dialyse, transplantatie, conservatief) wordt in hoge mate de individuele situatie van de patiënt betrokken. Er is echter geen wetenschappelijk onderbouwd instrument voorhanden om arts en patiënt te helpen in deze keuze, waarin kwetsbaarheid een rol speelt. Enerzijds is weinig bekend over de voorspellende waarde van verschillende maten van kwetsbaarheid en van somatisch, cognitief en sociaal functioneren op negatieve uitkomsten zoals sterfte en functionele achteruitgang. Anderzijds is onvoldoende bekend wat het effect van het starten van dialyse of transplantatie is op verschillende maten van functioneren en kwaliteit van leven.
Kennis van de voorspellende waarde van kwetsbaarheid (en somatisch, cognitief en sociaal functioneren) op negatieve uitkomsten bij de verschillende behandelmodaliteiten zou kunnen helpen in het afwegen van voor- en nadelen van de verschillende behandelmogelijkheden bij de individuele patiënt. Om die reden is de volgende uitgangsvraag geformuleerd: Welke maten van kwetsbaarheid, (en van somatisch, cognitief en sociaal functioneren) zijn geassocieerd met mortaliteit, een vermindering van functionaliteit, kwaliteit van leven en cognitie bij patiënten met eindstadium chronische nierschade (nog) zonder nierfunctievervangende therapie? Er bestaan vele verschillende definities van kwetsbaarheid en frailty. Er is geen algemeen erkende definitie van deze begrippen. In algemene zin houdt de richtlijn aan: kwetsbaar = risico op schade.
Conclusies
|
GRADE-like |
Kwetsbaarheid is een zeer prevalente bevinding (68 tot 78%) bij patiënten die eindstadium chronische nierschade bereiken.
Bronnen (Alfaadhel, 2015; Bao, 2012; Johansson, 2007) |
|
GRADE-like |
Kwetsbaarheid bij het begin van dialyse is geassocieerd met een verhoogd risico op mortaliteit en ziekenhuisopname.
Bronnen (Alfaadhel, 2015; Bao, 2012; Johansson, 2007) |
|
GRADE-like |
Verminderde mobiliteit is geassocieerd met een verhoogde kans op mortaliteit.
Bronnen (Arai, 2014; Couchoud, 2009; Dusseux, 2015; Glaudet, 2013; Kurella, 2007) |
|
GRADE-like |
Beperkingen in de functionele capaciteit zijn geassocieerd met een verhoogd risico op mortaliteit.
Bronnen (Chandna, 1999; Hussain, 2013; Joly, 2003; Mauri, 2008; Murtagh, 2011; Shum, 2014) |
|
GRADE-like |
Patiënten met dementie hebben een kleinere kans op behoud van functionele capaciteit en een lagere overleving na twee jaar na starten van dialyse (24%) in vergelijking met patiënten zonder dementie (66%).
Bronnen (Rokowski, 2006) |
Samenvatting literatuur
Beschrijving studies
De mediaan van het aantal deelnemers in de 17 studies was 557, de gemiddelde leeftijd van de deelnemers 72 jaar. Twaalf studies (71%) bestudeerden uitsluitend patiënten die na de initiële meting van de determinant startten met dialyse, een studie (7%) bestudeerde patiënten die uitsluitend conservatieve therapie kregen (Murtagh, 2011), vier studies (24%) bestudeerden patiënten ongeacht behandelmodaliteit (Hussain, 2013; Joly, 2003; Shum, 2013; Stenvinkel, 2002).
De 17 studies beschrijven in totaal 19 associaties tussen een determinant (kwetsbaarheid, fysiek/mentaal/sociaal functioneren) en verschillende uitkomsten (mortaliteit, achteruitgang in functioneren of kwaliteit van leven). Drie studies (18%) rapporteerden over kwetsbaarheid (Alfaadhel, 2015; Bao, 2012; Johansen, 2007), zes (35%) rapporteerden over mobiliteit als maat voor somatisch functioneren (Arai, 2014; Couchoud, 2009; Dusseux, 2015; Glaudet, 2013; Kurella, 2007; Rakowski, 2006), zes (35%) rapporteerden over functionele capaciteit (Chandna, 1999; Hussain, 2013; Joly, 2003; Mauri, 2008; Murtagh, 2011; Shum, 2013) en een studie (6%) rapporteerde over knijpkracht (Stenvinkel, 2002), als objectieve maat voor somatisch functioneren. Drie studies (24%) rapporteerden over een voorgeschiedenis van dementie als maat voor cognitief functioneren (Joly, 2003; Kurella, 2009; Rakowski, 2006), maar geen studie rapporteerde over de associatie van een specifieke neurocognitieve test met een negatieve uitkomst.
De meest gerapporteerde uitkomstmaat was mortaliteit in vijftien (88%) van de studies. Twee studies (12%) rapporteerden over functionele achteruitgang (Kurella, 2009; Murtagh, 2011). Geen studie rapporteerde over associaties met kwaliteit van leven of cognitieve achteruitgang als uitkomst.
Van de 19 gerapporteerde associaties, betrof het 18-maal (95%) een statistisch significante associatie tussen enerzijds aanwezigheid van kwetsbaarheid of beperkingen in somatisch, mentaal of sociaal functioneren met anderzijds een toename van risico op slechte uitkomst (mortaliteit of functionele achteruitgang).
Resultaten
Determinanten kwetsbaarheid en fysiek, cognitief, sociaal functioneren werden in meerdere studies meegenomen als variabele in multivariabele analyses. Daardoor zijn meestal wel relatieve associaties van de betreffende determinant met de uitkomst te geven (zoals relatieve risico's, odds ratio's of hazard ratio's) maar in het merendeel van de gevallen geen absolute associaties. Daar waar deze beschikbaar waren zijn ze opgenomen in het overzicht.
Kwetsbaarheid
De drie studies die rapporteerden over kwetsbaarheid vonden prevalenties van kwetsbaarheid tussen 68% en 79%. De aanwezigheid van kwetsbaarheid was significant geassocieerd met een toename in risico op mortaliteit en ziekenhuisopname, onafhankelijk van kalenderleeftijd. De grootste studie (Johansen, 2007) rapporteerde een toename van mortaliteitsrisico binnen één jaar van 2,2 (hazard ratio) voor kwetsbare patiënten volgens de definitie van Fried (twee of meer afwijkende bevindingen in: knijpkracht, loopsnelheid, energieniveau, lichamelijke activiteit, gewichtsverlies), in vergelijking met patiënten die volgens die definitie niet kwetsbaar zijn.
Somatisch functioneren
Beperkingen in mobiliteit waren aanwezig bij 7 tot 34% van de patiënten in zes studies. In alle zes studies waren beperkingen in mobiliteit significant geassocieerd met een toename van kans op mortaliteit. In geen van deze studies was mobiliteit objectief gemeten (met bijvoorbeeld ‘gait speed’ of ‘timed up and go’), maar telkens door middel van de vraag of er beperkingen waren in de mobiliteit. Een van de grootste studies (Couchoud, 2009) rapporteerde een 70% toename van risico op zesmaands mortaliteit voor patiënten met beperkingen in mobiliteit.
Beperkingen van de functionele mogelijkheden waren aanwezig bij 23 tot 53% van de patiënten in zes studies, die daarvoor de Karnofsky Performance Scale (KPS) gebruikten, of basic Activities of Daily Living of de WHO-performance scale. Mediane overleving na starten van dialyse was zeven maanden bij afhankelijke patiënten (KPS 10 tot 40) en 44 maanden bij patiënten die enige hulp nodig hadden (KPS 50 tot 70) (Chandna, 1999). Overleving werd niet beschreven voor patiënten zonder beperkingen. Slechts een studie rapporteerde over objectief gemeten lichamelijk functioneren door middel van knijpkracht (Stenvinkel, 2002). Deze studie rapporteerde een significant lager risico op mortaliteit voor patiënten met een knijpkracht boven de mediaan.
Cognitief functioneren
Twee van de drie studies (67%) die rapporteerden over de associatie van een voorgeschiedenis van dementie met negatieve uitkomsten (Kurella, 2009; Rakowski, 2006), vonden een significante uitkomst, de derde studie (Joly, 2003) vond geen statistisch significante associatie in 144 patiënten. Twee andere rapporteerden over "severe behavioral disorders" (waar ook dementie onder kan vallen), maar beschreven geen uitkomsten (Couchoud, 2009; Dusseux, 2015). In een grote studie onder 272.024 incidente dialysepatiënten was de tweejaarsoverleving 24% voor patiënten met dementie vs. 66% voor patiënten zonder dementie (Rakowski, 2006). Kurella rapporteerde dat bij verpleeghuispatiënten de kans op behoud van functionele status twaalf maanden na initiëren van dialyse 40% lager was bij patiënten met dementie vs. patiënten zonder dementie (Kurella, 2009).
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende vraagstelling:
Welke patiëntgebonden determinanten op het gebied van kwetsbaarheid of somatisch, cognitief of sociaal functioneren associëren met ongewenste uitkomsten?
Determinanten
Omdat het starten van nierfunctievervangende behandeling (dialyse of transplantatie) significante effecten kan hebben op de functionele uitkomstmaten werd gezocht naar artikelen waar de meting van kwetsbaarheid of somatisch, cognitief of sociaal functioneren plaatsvond voordat nierfunctievervangende therapie werd gestart.
Relevante uitkomstmaten
De werkgroep achtte mortaliteit, fysiek, cognitief of sociaal functioneren en kwaliteit van leven voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten. Toename van kans op mortaliteit en achteruitgang in functioneren of kwaliteit van leven werden als negatieve uitkomsten beschouwd. De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.
Zoeken en selecteren (Methode)
In de databases Pubmed, EMBASE, Web of Science, CENTRAL, CINAHL, PsycINFO and COCHRANE is met relevante zoektermen gezocht naar studies waarin een associatie tussen patiëntgebonden factoren en bepaalde uitkomstmaten waren beschreven. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 6736 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:
- patiënten met nierschade met een GFR van < 20 ml/min (nog) zonder nierfunctievervangende therapie.
- Patiënten van alle leeftijden.
- Determinanten: maten van kwetsbaarheid of van somatisch, mentaal of sociaal functioneren.
- Geen beperking op uitkomstmaten.
- Uitkomsten, gemeten na follow-up (geen minimum): mortaliteit, somatisch/cognitief/sociaal functioneren, kwaliteit van leven.
- Inclusies van studies waarin follow-up is meegenomen, zonder selectie op studie-type.
Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 260 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 247 studies geëxcludeerd, en dertien studies definitief geselecteerd. Na het doornemen van de literatuurlijsten zijn hier nog vier studies aan toegevoegd.
(Resultaten)
In totaal zijn 17 onderzoeken opgenomen in de literatuuranalyse (Alfaadhel, 2015; Arai, 2014; Bao, 2012; Chandna, 1999; Couchoud, 2009; Dusseux, 2015; Glaudet, 2013; Hussain, 2013; Johansen, 2007; Joly, 2003; Kurella, 2007; Kurella, 2009; Mauri, 2008; Murtagh, 2011; Rakowski, 2006; Shum, 2014; Stenvinkel, 2002). De evidence tabellen hiervan en beoordeling van individuele studiekwaliteit kunt u onder het tabblad Onderbouwing vinden. Van deze 17 artikelen is beoordeeld
a) algemene studie-karakteristieken van de 17 studies,
b) per domein (kwetsbaarheid, somatisch/mentaal/sociaal functioneren):
- prevalentie van beperkingen op het betreffende domein
- associatie van beperking op het betreffende domein met uitkomst na follow-up
Referenties
- Alfaadhel TA, Soroka SD, Kiberd BA, et al. Frailty and mortality in dialysis: evaluation of a clinical frailty scale. Clin J Am Soc Nephrol. 2015;10(5):832-40. PubMed PMID: 25739851.
- Arai Y, Kanda E, Kikuchi H, et al. Decreased mobility after starting dialysis is an independent risk factor for short-term mortality after initiation of dialysis. Nephrology (Carlton). 2014;19(4):227-33. PubMed PMID:24397310.
- Bao Y, Dalrymple L, Chertow GM, et al. Frailty, dialysis initiation, and mortality in end-stage renal disease. Arch Intern Med. 2012;172(14):1071-7. PubMed PMID: 22733312.
- Chandna SM, Schulz J, Lawrence C, et al. Is there a rationale for rationing chronic dialysis? A hospital based cohort study of factors affecting survival and morbidity. BMJ. 1999;318(7178):217-23. PubMed PMID: 9915728.
- Couchoud C, Labeeuw M, Moranne O, et al.; French Renal Epidemiology and Information Network (REIN) registry. A clinical score to predict 6-month prognosis in elderly patients starting dialysis for end-stage renal disease. Nephrol Dial Transplant. 2009;24(5):1553-61. PubMed PMID: 19096087.
- Dusseux E, Albano L, Fafin C, et al. A simple clinical tool to inform the decision-making process to refer elderly incident dialysis patients for kidney transplant evaluation. Kidney Int. 2015;88(1):121-9. PubMed PMID: 25671769.
- Glaudet F, Hottelart C, Allard J, et al. REIN Limousin. The clinical status and survival in elderly dialysis: example of the oldest region of France. BMC Nephrol. 2013;14:131. PubMed PMID: 23800023.
- Hussain JA, Mooney A, Russon L. Comparison of survival analysis and palliative care involvement in patients aged over 70 years choosing conservative management or renal replacement therapy in advanced chronic kidney disease. Palliat Med. 2013;27(9):829-39. PubMed PMID: 23652841.
- Johansen KL, Chertow GM, Jin C, et al. Significance of frailty among dialysis patients. J Am Soc Nephrol. 2007;18(11):2960-7. PubMed PMID: 17942958.
- Joly D, Anglicheau D, Alberti C, et al. Octogenarians reaching end-stage renal disease: cohort study of decision-making and clinical outcomes. J Am Soc Nephrol. 2003;14(4):1012-21. PubMed PMID:12660336.
- Kurella M, Covinsky KE, Collins AJ, et al. Octogenarians and nonagenarians starting dialysis in the United States. Ann Intern Med. 2007;146(3):177-83. PubMed PMID: 17283348.
- Kurella Tamura M, Covinsky KE, Chertow GM, et al. Functional status of elderly adults before and after initiation of dialysis. N Engl J Med. 2009;361(16):1539-47. PubMed PMID: 19828531.
- Mauri JM, Clèries M, Vela E; Catalan Renal Registry. Design and validation of a model to predict early mortality in haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant. 2008;23(5):1690-6. PubMed PMID: 18272779.
- Murtagh FE, Addington-Hall JM, Higginson IJ. End-stage renal disease: a new trajectory of functional decline in the last year of life. J Am Geriatr Soc. 2011;59(2):304-8. PubMed PMID: 21275929.
- Rakowski DA, Caillard S, Agodoa LY, et al. Dementia as a predictor of mortality in dialysis patients. Clin J Am Soc Nephrol. 2006;1(5):1000-5. PubMed PMID: 17699319.
- Shum CK, Tam KF, Chak WL, et al. Outcomes in older adults with stage 5 chronic kidney disease: comparison of peritoneal dialysis and conservative management. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2014;69(3):308-14. PubMed PMID: 23913933.
- Stenvinkel P, Barany P, Chung SH, et al. A comparative analysis of nutritional parameters as predictors of outcome in male and female ESRD patients. Nephrol Dial Transplant. 2002;17(7):1266-74. PubMed PMID: 12105251.
Evidence tabellen
Characteristics of included studies
|
Publication |
Patients |
Treatment modalitya |
|||
|
Author |
Publication year |
Country |
Number of patients |
Age, years (mean) |
|
|
Alfaadhel[35] |
2015 |
Canada |
390 |
63 |
HD, PD |
|
Arai[28] |
2014 |
Japan |
202 |
80.4 |
HD, PD |
|
Bao[34] |
2012 |
USA |
1576 |
59.6 |
HD, PD |
|
Chandna[19] |
1999 |
United Kingdom |
292 |
61.3 |
HD, PD |
|
Couchoud[29] |
2009 |
France |
2500 |
80.9 |
HD, PD |
|
Dusseux[27] |
2015 |
France |
8955 |
78b |
HD, PD |
|
Glaudet[26] |
2013 |
France |
557 |
71.3 |
HD, PD |
|
Hussain[24] |
2013 |
United Kingdom |
441 |
NA |
HD, PD, RCC |
|
Johansen[33] |
2007 |
USA |
2275 |
58.2 |
HD, PD |
|
Joly[21] |
2003 |
France |
144 |
83.4 |
HD, RCC |
|
Kurella[25] |
2007 |
USA |
83.996 |
84.2 |
HD, PD |
|
Kurella[32] |
2009 |
USA |
3702 |
73.4 |
HD, PD |
|
Mauri[20] |
2008 |
Spain |
3445 |
64.6 |
HD |
|
Murtagh[22] |
2011 |
United Kingdom |
74 |
80.7 |
RCC |
|
Rakowski[30] |
2006 |
USA |
272.024 |
62.6 |
HD, PD |
|
Shum[23] |
2013 |
China |
199 |
73.8 |
PD, RCC |
|
Stenvinkel[31] |
2002 |
Sweden |
206 |
52 |
HD, PD, KT |
|
a HD = haemodialysis, PD = peritoneal dialysis, RCC = renal conservative care, KT = kidney transplantation b Median |
|||||
Risk of Bias assessment of included studies based on Newcastle-Ottawa Scale
|
Publication |
Selection |
|
|
Comparability |
Outcome |
|
|
|||
|
Author |
Publication year |
Representativeness of the exposed cohort |
Ascertainment of exposure |
Outcome not present at start of study |
Comparability of cohorts |
Assessment of outcome |
Sufficient duration of follow-up |
Adequacy of follow-up |
||
|
Alfaadhel[35] |
2015 |
+ |
+/- |
+ |
NA |
+ |
+ |
+ |
||
|
Arai[28] |
2014 |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
||
|
Bao[34] |
2012 |
+ |
+/- |
+ |
NA |
+ |
+ |
+ |
||
|
Chandna[19] |
1999 |
+ |
+ |
+ |
NA |
+ |
+ |
+ |
||
|
Couchoud[29] |
2009 |
+ |
+ |
+ |
NA |
+ |
+ |
+ |
||
|
Dusseux[27] |
2015 |
+ |
+ |
+ |
NA |
+ |
+ |
+ |
||
|
Glaudet[26] |
2013 |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
||
|
Hussain[24] |
2013 |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
? |
+ |
||
|
Johansen[33] |
2007 |
+ |
+/- |
+ |
NA |
+ |
? |
? |
||
|
Joly[21] |
2003 |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
? |
+ |
||
|
Kurella[25] |
2007 |
+ |
+ |
+ |
NA |
+ |
+ |
? |
||
|
Kurella[32] |
2009 |
+ |
+ |
+ |
NA |
+ |
+ |
- |
||
|
Mauri[20] |
2008 |
+ |
+ |
+ |
NA |
+ |
+ |
+ |
||
|
Murtagh[22] |
2011 |
+ |
+ |
+ |
- |
+ |
+ |
? |
||
|
Rakowski[30] |
2006 |
+ |
+/- |
+ |
NA |
+ |
+ |
? |
||
|
Shum[23] |
2013 |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
||
|
Stenvinkel[31] |
2002 |
+ |
+ |
+ |
NA |
+ |
+ |
+ |
||
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 11-10-2016
Laatst geautoriseerd : 11-10-2016
Geplande herbeoordeling : 01-01-2021
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2020 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Internisten Vereniging/Nederlandse federatie voor Nefrologie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt van de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Internisten Vereniging is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door Nefrovisie (www.nefrovisie.nl) & het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd mede gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ.
De financier heeft tijdens het ontwikkelproces op geen enkele wijze invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
Doel en doelgroep
Doel
Het doel van deze richtlijn is ondersteuning bieden bij het maken van een keuze betreffende het starten van nierfunctievervangende therapie dan wel conservatief behandelen. De verwachting is dat patiënten de optie om geen nierfunctievervangende therapie te starten beter kunnen overwegen, indien zij beschikken over aangepaste informatie. Ook zal er mogelijk een afname zijn van onbegrepen praktijkvariatie. Met behulp van concrete gegevens en getallen hopen we handvatten te bieden voor goede voorlichting waarbij centraal staat welke behandeling het beste aansluit bij wensen en verwachtingen van de individuele patiënt.
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor alle beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met chronische nierschade stadium 4 en 5 (eGFR <30 ml/min/1,73m2), die progressief is en zal leiden tot eindstadium chronische nierschade.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2014 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met chronische nierschade. In de werkgroep participeerden de Nederlandse Internisten Vereniging-sectie Ouderengeneeskunde, Nederlandse Federatie voor Nefrologie, Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie, Vereniging Maatschappelijk Werk Nefrologie, Nederlands Huisartsen Genootschap, Nierpatiënten Vereniging Nederland, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland – Dialyse en Nefrologie.
De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
- Mw. dr. C.E. Douma, internist-nefroloog, werkzaam in het Spaarne Gasthuis, Hoofddorp; Nederlandse Internisten Vereniging/Nederlandse federatie voor Nefrologie (voorzitter)
- Dhr. dr. F.T.J. Boereboom, internist-nefroloog, werkzaam in het Diakonessenhuis en Dianet, Utrecht; Nederlandse Internisten Vereniging/Nederlandse federatie voor Nefrologie
- Mw. dr. M. van Buren, internist-nefroloog, werkzaam in het Hagaziekenhuis, Den Haag en LUMC, Leiden; Nederlandse Internisten Vereniging/Nederlandse federatie voor Nefrologie
- Dhr. dr. W. de Grauw, huisarts, werkzaam bij Huisartsenpraktijk Berghem, Berghem en Radboudumc, Nijmegen; Nederlands Huisartsen Genootschap
- Mw. dr. E.J.M. van Melick, klinisch geriater, werkzaam in het Reinier de Graaf Gasthuis, Delft; Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
- Dhr. dr. S.P. Mooijaart, internist-ouderengeneeskunde, werkzaam in het LUMC, Leiden; Nederlandse Internisten Vereniging - sectie ouderengeneeskunde
- Mw. drs. K. Prantl, patiëntvertegenwoordiger, Nierpatiënten Vereniging Nederland
- Anonieme ervaringsdeskundige; Nierpatiënten Vereniging Nederland
- Mw. G. Smeets, verpleegkundige, werkzaam in de Isala Klinieken, Zwolle; Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland – Dialyse en Nefrologie
- Mw. G. Verbraak-Wijers, maatschappelijk werker nefrologie, werkzaam in het Amphia Ziekenhuis, Breda; Vereniging Maatschappelijk Werk Nefrologie
Met ondersteuning van:
- Mw. drs. A.T.M. Jorna, internist n.p., richtlijncommissie Nederlandse federatie voor Nefrologie, Utrecht.
- Dhr. A.A. Lamberts, MSc, junior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten, Utrecht.
- Mw. M.E. Wessels, MSc, literatuurspecialiste, Kennisinstituut van Medisch Specialisten, Utrecht.
Belangenverklaringen
De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar (financieel ondersteunde) betrekkingen onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen door middel van reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden vindt u hieronder.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Persoonlijke financiële belangen |
Persoonlijke relaties |
Reputatiemanagement |
Extern gefinancierd onderzoek |
Kennisvalorisatie |
Overige belangen |
|
Boereboom |
medisch specialist diakonessenhuis (40%) |
geen bezoldigde nevenfunctie |
geen nevenfuncties, ook niet onbezoldigd, bij farmaceutische of medisch anderszins actieve bedrijven in de zorg. Geen aandeelhouder van bedrijven actief in de zorg. |
geen |
Niet aan de orde. Eerder actief geweest binnen de OMS en BBC van de NIV. Onderwerp sluit aan bij interesse en sinds kort gestart prospectief wetenschappelijk project. |
Dianet financiert de AIOS/promovenda van onze GOUD-studie. GOUD=Geriatric assessments in Older patients starting Dialysis. |
geen |
geen |
|
De Grauw |
huisarts te Berghem 0,7 fte |
bestuurslid diabetes huisartsen adviesgroep, aansturen expertgroep huisartsen, onbetaald. Hulpherder Grazerie, hoeden schaapskunde in natuurgebieden, onbetaald |
geen |
geen |
bestuurslid diabetes huisartsen adviesgroep medeauteur Landelijke Transmurale Afspraken CNS |
begeleiding onderzoek (promoverend) gefinancierd door Nierstichting Nederland |
Concept telenefrologie ontwikkeld, e-health product voor communicatie tussen huisarts en nefroloog en in toekomst mogelijk patiënt. |
geen |
|
Douma (vz) |
internist nefroloog |
lid Kwaliteitscommissie NfN, vergoeding onkosten |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
Jorna |
internist np, functionaris kwaliteitscommissie Nederlandse federatie voor Nefrologie en richtlijncommissie NIV |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
Lamberts |
junior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
Mooijaart |
internist afd. Ouderengeneeskunde LUMC (100%) |
Directeur van het institute for Evidence-Based Medicine in Old Age(IEMO). Het instituut is een project dat wordt gefinancierd door het ministerie van VWS en wordt uitgevoerd door ZonMW. Het LUMC treedt op als penvoerder. Werkzaamheden vallen derhalve onder de hoofdaanstelling |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
Ervarings-deskundige |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
Prantl |
Coördinator Kwaliteit en Onderzoek Nierpatiënten Vereniging Nederland (NVN) |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
Smeets |
verpleegkundig specialist |
geen |
geen |
geen |
afgevaardigde vanuit landelijke netwerkgroep verpleegkundig specialisten nefrologie (LENN) en vanuit VenVN Dialyse & Nefrologie beroepsgroep |
geen |
geen |
geen |
|
Van Buren |
Internist-nefroloog Haga Ziekenhuis (0,8 fte) |
expertpanel nefrologie Amgen (12-16 uur/jaar betaald) |
geen |
geen |
geen |
hoofdonderzoeker van COPE-studie naar cognitieve achteruitgang en prognose bij oudere pre-dialyse patiënten. Dit onderzoek wordt deels gefinancierd door Roche NI. Roche heeft geen belang bij uitkomst van dit onderzoek |
Met het COPE onderzoek hopen we een model te kunnen maken voor betere inschatting en voorspelling van prognose van oudere pre-dialyse patienten. Dit zou uiteindelijk een model kunnen worden vor bredere uitrol in Nederland. Resultaten worden pas over 4-5 jaar verwacht, dus nu geen directe invloed op richtlijn. |
geen |
|
Van Melick |
klinisch geriater |
lid werkgroep klinische gerontofarmacologie; onbetaald |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
Verbraak-Wijers |
medisch maatschappelijk werker nefrologie Amphia Ziekenhuis Breda |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd uitgebreid aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door ervaringsdeskundigen uit te nodigen tijdens de Invitational Conference, daarnaast hebben twee afgevaardigden van de Nierpatiënten Vereniging Nederland zitting genomen in de werkgroep (één ervaringsdeskundige en één patiëntvertegenwoordiger) en is er tijdens de oriënterende zoekactie gezocht naar literatuur over het patiëntenperspectief. De conceptrichtlijn is voor commentaar voorgelegd aan Nierpatiënten Vereniging Nederland.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreecollaboration.org), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen, en op de ‘Richtlijn voor richtlijnen’ (www.zorginstituutnederland.nl).
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep, de adviseurs en de afgevaardigden van de NVN de knelpunten. Tevens zijn er tijdens de invitational conference knelpunten aangedragen. Een verslag van deze bijeenkomst is opgenomen onder aanverwante producten. De volgende organisaties zijn uitgenodigd voor de invitational conference:
- Diëtisten Nierziekten Nederland;
- Inspectie voor de Gezondheidszorg;
- Nederlandse Federatie voor Nefrologie;
- Nederlands Huisartsen Genootschap;
- Nederlandse Internisten Vereniging;
- Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie;
- Nefrovisie;
- Nierpatiënten Vereniging Nederland;
- Nierstichting;
- Vereniging Maatschappelijk Werk Nefrologie;
- Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland – Dialyse & Nefrologie;
- Zorginstituut Nederland;
- Zorgverzekeraars Nederland.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseurs concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen, systematische reviews, en literatuur over patiëntvoorkeuren in de Guidelines International Network (G-I-N) database & Medline database via Ovid. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in het hoofdstuk van desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie is opgenomen onder aanverwante producten.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen schatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van vertrouwen in de literatuurconclusie (zie http://www.guidelinedevelopment.org/handbook/).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
er is veel vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de conclusie worden toegevoegd. |
|
Matig |
er is matig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de conclusie worden toegevoegd. |
|
Laag |
er is beperkt vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is waarschijnlijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de conclusie worden toegevoegd. |
|
Zeer laag |
er is weinig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; de conclusie is zeer onzeker. |
B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De GRADE-methodiek is door de Nederlandse werkgroep GRADE-NL (nog) niet vastgesteld voor dit type vraagstelling. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de GRADE-Like-methode.
Formuleren van de conclusies
Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie(s). Er is geen mate van bewijskracht toegevoegd.
Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.
Overwegingen
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’. In enkele bleek het niet mogelijk om relevante literatuur die uit de search naar voren is gekomen middels de GRADE-systematiek te waarderen. Er is toen voor gekozen om deze artikelen in de ‘Overwegingen’ aan bod te laten komen.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.
Indicatorontwikkeling
Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn heeft de werkgroep besloten om interne kwaliteitsindicatoren te ontwikkelen om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl). De werkgroep heeft uiteindelijk één indicator ontwikkeld bij de huidige richtlijn.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers M, Kho M, Browman GP, et al. for the AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: Advancing guideline development, reporting and evaluation in healthcare. Can Med Assoc J. 2010;182:E839-842.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from www.guidelinedevelopment.org/handbook.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.