Uitgangsvraag

Welke determinanten gerelateerd aan demografische en klinische patiëntkenmerken en comorbiditeit associëren met uitkomstmaten zoals mortaliteit, functionaliteit, kwaliteit van leven, cognitie na start nierfunctievervangende therapie?

Aanbeveling

Betrek bij patiënten met chronische  nierschade stadium 4 en 5 de comorbiditeit in de besluitvorming rondom wel of niet starten van dialyse.

Een comorbiditeit score kan daarbij behulpzaam zijn, bijvoorbeeld:

  • REIN-risico score;
  • QxCalc;
  • Charlson Comorbidity Index (CCI).

(zie figuren voor comorbiditeit score onder 'aanverwant')

 

Schat hiermee het risico op mortaliteit na zes of twaalf maanden in.

 

Overweeg bij patiënten die volgens een comorbiditeit score een intermediair of hoog risico (arbitrair gesteld op risico > 20% en > 40%) hebben op overlijden in de eerste zes maanden na start dialyse, aanvullend een geriatrisch assessment te doen. Dit kan behulpzaam zijn bij de besluitvorming over het wel of niet starten van dialyse.

 

Overweeg bij patiënten die volgens een comorbiditeit score een geschat hoog risico (>40%) hebben op overlijden in de eerste zes maanden, niet te starten met dialyse.

 

Overweeg bij de kleine groep patiënten permanent verblijvend in een verpleeghuis niet te starten met dialyse.

 

Overweeg bij patiënten met twee of meer van de volgende karakteristieken geen dialyse te starten.

  • > 75 jaar
  • Hoge comorbiditeitsscore (bv Charlson Comorbidity Index >8)
  • Ernstige functionele beperking (bv Karnofsky score < 40)
  • Ernstige chronische ondervoeding en/of serum albumine < 25 g/l

 

Informeer deze patiënten over het feit dat dialyse in hun situatie waarschijnlijk geen overlevingswinst of verbetering van functionele status of kwaliteit van leven biedt ten opzichte van conservatieve behandeling.

Inleiding

Het aantal oudere patiënten met eindstadium chronische nierschade neemt toe. In deze groep bestaat uitgebreide (cardiovasculaire) comorbiditeit met toegenomen kwetsbaarheid, risico op ondervoeding en cognitieve stoornissen. Deze factoren hebben ieder op zich weer invloed op de prognose en kwaliteit van leven van deze patiëntengroep na starten van dialyse.

 

Op dit moment is echter nog onvoldoende duidelijk welke factoren bepalend zijn voor uitkomstmaten zoals mortaliteit, functionaliteit, kwaliteit van leven, en cognitie na starten van nierfunctievervangende therapie.

 

Er is behoefte aan concrete informatie over prognostische factoren voor de uitkomst na starten van dialyse bij de oudere, kwetsbare patiënt, zodanig dat dit kan worden meegenomen in de voorlichting over en keuzes voor wel of geen nierfunctievervangende therapie.

Conclusies

Uitkomstmaat Ziekenhuisopnames

GRADE

LAAG

Er zijn aanwijzingen dat een hogere leeftijd, een hogere eGFR bij starten van dialyse, een lager albumine gehalte, hartfalen en kwetsbaarheid associëren met een hoger risico op ziekenhuisopnames.

 

Bronnen (Bao, 2012)

 

GRADE

LAAG

Het lijkt dat roken, diabetes, CVA, hartziekten, perifeer arterieel vaatlijden, COPD en maligniteiten, niet associëren met significant meer ziekenhuisopnames.

 

Bronnen (Bao, 2012)

 

Uitkomstmaat ‘Mortaliteit’

GRADE

ZEER LAAG

Er zijn aanwijzingen dat hogere leeftijd, diabetes, ondergewicht, gedragsproblemen, lagere systolische bloeddruk, roken, en kwetsbaarheid associëren met een hogere kans op overlijden.

 

Bronnen (Foote, 2012; Bao, 2012; Wagner, 2011; Plantinga, 2007; Couchoud, 2009; Robinson, 2012)

 

GRADE

ZEER LAAG

Er zijn aanwijzingen dat comorbiditeit zoals hart- en vaatziekten, hartritmestoornissen, perifeer arterieel vaatlijden, COPD associëren met een hogere kans op overlijden.

 

Bronnen (Foote, 2012; Bao, 2012; Wagner, 2011; Couchoud, 2009; Fernandez, 2007)

 

GRADE

ZEER LAAG

Er zijn aanwijzingen dat een lager serum albumine en een hoger calcium, associëren met een hoger risico op mortaliteit.

 

Bronnen (Wagner, 2011; Plantinga, 2007)

Samenvatting literatuur

Beschrijving studies

In totaal zijn acht artikelen geschikt bevonden voor de literatuuranalyse. In alle studies is de uitkomstmaat mortaliteit beschreven, echter verschilt de manier waarop. Een studie beschrijft bijvoorbeeld de mortaliteit binnen zes maanden na start dialyse, een andere studie bekeek de mortaliteit na vier jaar.

 

In een internationaal prospectief cohort (Robinson, 2012) waar twaalf landen in vertegenwoordigd waren zijn 24.525 patiënten met een gemiddelde leeftijd van 62 jaar geïncludeerd. In deze studie is alleen gekeken naar de invloed van systolische en diastolische bloeddruk op mortaliteit. Een lagere systolische bloeddruk is geassocieerd met een significant hoger risico op overlijden (HR 1,11 [95% CI 1,0 tot 1,23])

 

In een systematische review + meta-analyse uit 2012 (Pan, 2012) is gekeken naar de invloed van ‘vroege start’ van dialyse ten opzichte van ‘late start’ van dialyse op de mortaliteit. ‘Vroege start’ is gedefinieerd als starten van dialyse bij een eGFR >10 ml/min per 1,73m2. Er werd een adjusted OR van 1,33 [95% CI 1,18 tot 1,49] gevonden. Gemiddelde leeftijd van de geïncludeerde studies varieerde van 52 jaar tot 72 jaar.

 

In het cohortonderzoek van Foote (Foote, 2012) uit Australië en Nieuw-Zeeland zijn 1781 patiënten van 75 jaar of ouder beschreven. Leeftijd, ondergewicht en comorbiditeit waren geassocieerd met mortaliteit; geslacht, etniciteit en overgewicht niet. De resultaten zijn uitgedrukt in hazard ratios.

 

Een multicenter database onderzoek (Bao, 2012), gepubliceerd in 2012, beschreef 1576 patiënten. Alle patiënten waren volwassen incidente dialysepatiënten, met een gemiddelde leeftijd van 59 jaar. Dit was de enige studie waar ook de uitkomstmaat ‘ziekenhuisopnames’ is beschreven. Ook deze studie presenteerde hazard ratios.

 

De Nationwide multicenter cohortstudie uit de UK (Wagner, 2011) beschreef 3631 volwassen incidente dialysepatiënten met een gemiddelde leeftijd van 64 jaar. Follow-up was minimaal 36 maanden. De beschreven uitkomstmaat was mortaliteit binnen drie jaar.

 

In een Frans cohortonderzoek uit 2009 (Couchoud, 2009) zijn 2500 patiënten beschreven met een gemiddelde leeftijd van 80,9 jaar. Mediane follow-up was 12 maanden. De enige uitkomstmaat beschreven is mortaliteit binnen zes maanden. In de studie werden adjusted odds ratio’s gepresenteerd.

 

Plantinga et al. publiceerde een multicenter onderzoek met 1041 volwassen patiënten met een gemiddelde leeftijd van 58 jaar (Plantinga, 2007). In deze studie uit de VS is naar de vierjaarsoverleving gekeken. Leeftijd, werkloosheid en albuminegehalte bleken geassocieerd met overleving. Deze studie rapporteerde als enige adjusted risk ratio's.

 

In een cohortonderzoek uit Spanje bij 304 patiënten (Fernandez, 2007) is gekeken naar de invloed van verschillende soorten comorbiditeit op de mortaliteit. Het betrof incidente dialysepatiënten met een mediane leeftijd van 64 jaar. Vaatlijden, diabetes en een geschiedenis met maligniteiten bleken geassocieerd met mortaliteit.

 

Resultaten

Uitkomstmaat ‘Functioneren’

De uitkomstmaat ‘functioneren’ is niet beschreven in de geïncludeerde studies. Deze uitkomstmaat is daarom niet meegenomen in de GRADE-analyse.

 

Uitkomstmaat ‘Kwaliteit van leven’

De uitkomstmaat ‘Kwaliteit van leven’ is niet beschreven in de geïncludeerde studies. Deze uitkomstmaat is daarom niet meegenomen in de GRADE-analyse.

 

Uitkomstmaat ‘Ziekenhuisopnames’

De uitkomstmaat ziekenhuisopnames is in één studie beschreven (Bao, 2012). Vijf patiëntkarakteristieken bleken van invloed op ziekenhuisopnames, negen bleken echter geen significante invloed te hebben (zie tabel 1).

 

Tabel 1

Uitkomstmaat Ziekenhuisopnames

Patiëntkarakteristieken

Hazard Ratio

Leeftijd↑

1,12 (1,06 – 1,18)*

Frailty

1,26 (1,09 – 1,45)*

eGFR ↑ (per 5 mL/min/ 1,73 m2)

1,08 (1,01 – 1,15)*

Albumine (< 2,5 g/dL)

1,26 (1,03 – 1,53)*

Hartfalen

1,15 (1,00 – 1,31)*

Geslacht

0,94 (0,83 – 1,07)

Roken

1,23 (0,97 – 1,56)

Diabetes

1,00 (0,89-1,13)

Hartziekten

1,05 (0,90 – 1,23)

CVA

1,22 (0,97 – 1,54)

Perifeer arterieel vaatlijden

1,12 (0,95 – 1,32)

COPD

1,00 (0,78- 1,29)

Maligniteiten

1,02 (0,77 – 1,35)

Bao, 2012:

* significant

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat ziekenhuisopnames is niet verlaagd. De uitgangspositie van de bewijskracht is vanwege het observationele studiedesign ‘LAAG’. Het uiteindelijke niveau van de bewijskracht is ‘LAAG’.

 

Uitkomstmaat ‘Mortaliteit’

De uitkomstmaat mortaliteit is in totaal in tien studies beschreven, echter zijn de meeste patiëntkarakteristieken in deze studies in de meeste gevallen maar één of twee keer beschreven. Leeftijd (n=5), roken (n=3), diabetes (n=4), Perifeer Arterieel Vaatlijden (n=3), maligniteiten (n=3) en geslacht (n=4) zijn de patiëntkenmerken die meer dan twee keer zijn beschreven. In totaal zijn er 34 verschillende patiëntkarakteristieken uit de studies naar voren gekomen. De wijze van rapporteren verschilde per studie, zeven studies rapporteerden hazard ratio’s, twee studies odds ratio’s en één studie risk ratio’s. In de meeste gevallen betrof het ‘adjusted’ uitkomstmaten, zie de evidence tabellen voor meer informatie. In tabel 2 zijn de gevonden uitkomsten gepresenteerd.

 

Tabel 2 Uitkomstmaat mortaliteit

Patiëntkarakteristieken

Uitkomstmaat

Referentie

Leeftijd↑

HR 1,09 (1,00 – 1,18) * ¥

OR 1,2 (0,9 – 1,6)

RR 1,29 (1,10 – 1,51) *

Foote, 2012; Bao, 2012; Wagner, 2011.

Couchoud, 2009

Plantinga, 2007

Geslacht

HR 1,00 (0,92 – 1,10) ¥

OR 1,11 (0,91 - 1,25)

Foote, 2012; Wagner, 2011; Bao, 2012

Couchoud, 2009

Diabetes

HR 1,40 (0,90 – 2,18) ¥

OR 1,2 (1,1 – 1,3) *

Fernandez, 2007; Bao, 2012, Wagner, 2011.

Couchoud, 2009

Ondergewicht

HR 1,78 (1,33 – 2,38) *

OR 1,3 (1,1 -1,6) *

Foote, 2012

Couchoud, 2009

Overgewicht

HR 0,96 (0,83 – 1,12)

Foote, 2012

Gedragsproblemen◊

OR 1,5 (1,2 – 1,8) *

Couchoud, 2009

Lagere systolische bloeddruk

HR 1,11 (1,00–1,23) *

RR 1,06 (0,98 – 1,16)

Robinson, 2012

Plantinga, 2007

Mobiliteit (totaal afhankelijk van transfer)

OR 1,7 (1,4 – 2,0) *

Couchoud, 2009

Halfzijdig of geheel verlamd

OR 1,5 (0,7-3,1)

Couchoud, 2009

Roken

HR 1,40 (1,19 – 1,66) * ¥

RR 1,27 (0,97- 1,6)

Bao, 2012; Wagner, 2011.

Plantinga, 2007

Frailty

HR 1,57 (1,25 – 1,97) *

Bao, 2012

Comorbiditeiten

Comorbiditeiten algemeen

HR 1,38 (1,13 – 1,69) *

Foote, 2012

Hart- en Vaatziekten

HR 1,36 (1,05 – 1,78) * ¥

OR 1,1 (0,9-1,5)

Wagner, 2011; Bao 2012.

Couchoud, 2009

Hartfalen

HR 1,11 (0,91 – 1,35)

OR 1,3 (1,2 – 1,5) *

Bao, 2012

Couchoud, 2009

Hartritmestoornis

OR 1,2 (1,1 – 1,3) *

Couchoud, 2009

CVA

HR 0,87 (0,63 – 1,21)

Bao, 2012

Perifeer arterieel vaatlijden

HR 1,39 (1,01 – 1,91) * ¥

OR 1,3 (1,1 – 1,5) *

Bao, 2012; Fernandez, 2007

Couchoud, 2009

COPD

HR 1,36 (1,04 – 1,78) * ¥

Bao, 2012; Fernandez, 2007

Chronische leveraandoening

HR 1,83 (0,96-3,57)

Fernandez, 2007

Systemische aandoening

HR 1,77 (0,86-2,82)

Fernandez, 2007

Gastro-intestinale aandoening

HR 1,33 (0,65-2,60)

Fernandez, 2007

Maligniteiten

HR 1,92 (0,53 – 6,91) ¥

OR 1,3 (1,1 – 1,5)*

Bao, 2012; Fernandez, 2007

Couchoud, 2009

Overig

Hemoglobine (> per 1 g/L)

HR 0,93 (0,89 – 0,98)

Wagner, 2011

SCr ( per 1mg/DL)

HR 0,96 (0,93 – 0,99)

Wagner, 2011

Albumine (per -1g/dL)

< 2,5 g/dL)

HR 1,47 (1,01 – 1,15) *

RR 3,33 (2,22 – 5,00) *

Bao, 2012

Plantinga, 2007

Calcium (per log mg/dL)

HR 2,72 (1,13 – 6,58) *

Wagner, 2011

eGFR

HR 1,08 (0,98 – 1,19)

Bao, 2012

* significant

¥ gecombineerde uitkomst op basis van meerdere studies. Op basis van een random effects model

◊ Gedragsproblemen werden niet verder gespecificeerd

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat mortaliteit is met één niveau verlaagd gezien de verschillende onderzoekspopulaties die zijn opgenomen in de verschillende studies (indirectheid); en het geringe aantal patiënten in enkele studies (imprecisie). Vanwege het observationele studiedesign is de uitgangspositie van de bewijskracht ‘LAAG’, de uiteindelijke bewijskracht komt uit op ‘ZEER LAAG’.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende vraagstelling:

Welke patiëntkarakteristieken zijn geassocieerd met mortaliteit, functionaliteit, kwaliteit van leven en ziekenhuisopnames bij patiënten met chronische nierschade stadium 5 die gestart zijn met een nierfunctievervangende therapie?

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte mortaliteit en kwaliteit van leven voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten; en ziekenhuisopnames en functionaliteit voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.

 

De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de database Medline (OVID) is met relevante zoektermen gezocht naar studies die patiëntkarakteristieken beschrijven van patiënten die een nierfunctievervangende behandeling ondergingen. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 1268 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:

  • Primair onderzoek gepubliceerd tussen 2004 en 2015.
  • RCT of prospectief observationeel onderzoek (eventueel aangevuld met retrospectief onderzoek).
  • Beschrijving (klinische) patiëntkarakteristieken (geen biomarkers).
  • Beschrijving van minimaal één van de uitkomstmaten.
  • patiënten met chronische nierschade stadium 4 en 5 (eGFR <30 ml/min/1,73m2), die nog niet met een nierfunctievervangende behandeling zijn begonnen of patiënten die minder dan drie maanden geleden aan de nierfunctievervangende therapie zijn begonnen. (incidente patiënten, geen niertransplantatie).

 

Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 84 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 76 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel), en acht studies definitief geselecteerd.

 

(Resultaten)

Acht onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De evidence tabellen hiervan en beoordeling van individuele studiekwaliteit kunt u onder het tabblad Onderbouwing vinden.

Referenties

  1. Bao Y, Dalrymple L, Chertow GM, et al. Frailty, dialysis initiation, and mortality in end-stage renal disease. Archives of Internal Medicine. 2012;172(14):1071-7.
  2. Chandna SM, Da Silva-Gane M, Marshall C, et al. Survival of elderly patients with stage 5 CKD: comparison of conservative management and renal replacement therapy. Nephrol Dial Transplant. 2011;26(5):1608-14. PubMed PMID: 21098012.
  3. Charlson Comorbidity Index for estimating prognosis in dialysis patients: http://nephron.com/cgi-bin/rpa_sdm.cgi.
  4. Cohen LM, Ruthazer R, Moss AH, et al. Predicting six-month mortality for patients who are on maintenance hemodialysis. Clin J Am Soc Nephrol. 2010;5(1):72-9. PubMed PMID: 19965531.
  5. Couchoud C, Labeeuw M, Moranne O, et al. A clinical score to predict 6-month prognosis in elderly patients starting dialysis for end-stage renal disease. Nephrology Dialysis Transplantation. 2009;24(5):1553-61.
  6. Couchoud CG, Beuscart JB, Aldigier JC, et al. Development of a risk stratification algorithm to improve patient-centered care and decision making for incident elderly patients with end-stage renal disease. Kidney Int. 2015;88(5):1178-86. PubMed PMID: 26331408.
  7. Fernandez Lucas M, Teruel JL, Zamora J, et al. A Mediterranean age-comorbidity prognostic index for survival in dialysis populations. Journal of Nephrology. 2007;20(6):696-702.
  8. Foote C, Ninomiya T, Gallagher M, et al. Survival of elderly dialysis patients is predicted by both patient and practice characteristics. Nephrology Dialysis Transplantation. 2012;27(9):3581-7.
  9. Kurella Tamura M, Covinsky KE, Chertow GM, et al. Functional status of elderly adults before and after initiation of dialysis. N Engl J Med. 2009;361(16):1539-47. PubMed PMID: 19828531.
  10. Pan Y, Xu X, Guo L, et al. Association of early versus late initiation of dialysis with mortality: systematic review and meta-analysis. Nephron. 2012;120(3):c121-31.
  11. Plantinga L, Fink N, Levin N, et al. Early, intermediate, and long-term risk factors for mortality in incident dialysis patients: the Choices for Healthy Outcomes in Caring for ESRD (CHOICE) Study. American Journal of Kidney Diseases. 2007;49(6):831-40.
  12. QxMD: Medical app. Calculate. http://qxmd.com/calculate/
  13. Renal Physicians Association (RPA). Guideline recommendations and their rationales for the treatment of adult patients. Shared decision-making in the appropriate initiation of withdrawal from dialysis. 2nd ed. Rockville (MD): Renal Physicians Association (RPA). 2010:39-92.
  14. Robinson B, Tong L, Zhang J, et al. Blood pressure levels and mortality risk among hemodialysis patients in the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study. Kidney International. 2012;82(5):570-80.
  15. Wagner M, Ansell D, Kent D, et al. Predicting mortality in incident dialysis patients: an analysis of the United Kingdom Renal Registry. American Journal of Kidney Diseases. 2011;57(6):894-902.
  16. Wong SP, Kreuter W, O'Hare AM. Healthcare intensity at initiation of chronic dialysis among older adults. J Am Soc Nephrol. 2014;25(1):143-9. PubMed PMID: 24262795.

Evidence tabellen

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Prognostic factor(s)

Follow-up

 

Outcome measures and effect size

Comments

Robinson 2012

Type of study:

Prospective cohort

 

Setting:

Multi-center

 

Countries:

France, Germany, Italy, Japan, Spain, United Kingdom, and United States, Australia, Belgium, Canada, New Zealand and Sweden.

 

Source of funding:

The DOPPS is administered by Arbor Research Collaborative for Health and is supported by scientific research grants from Amgen (since 1996), Kyowa Hakko Kirin (since 1999, in Japan), Genzyme (since 2009), and Abbott (since 2009), without restrictions on publications.

 

Dr. Akizawa receives consulting fees from Chugai, Kirin, and Abbott; grants/funds from Chugai and Kirin.

 

Dr. Kerr is on clinical advisory boards for Amgen, Fresenius, and Baxter.

Inclusion criteria:

Included in the DOPPS studies.

- HD initiated;

 

Exclusion criteria:

- pre-dialysis SBP <110 mm Hg;

 

N= 24525

mean SBP mm Hg: 147 ± 24

mean DBP mm Hg: 77 ± 14

 

Characteristics (confounders and effect modifiers):

None mentioned.

 

Describe prognostic factor(s) and method of measurement:

 

Measurement of bloodpressure, both systolic blood pressure (SBP) and diastolic blood pressure (DBP)

 

 

 

Endpoint of follow-up:

Average 21 months.

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%):

 

For missing data, missing indicators were used. In confirmatory

analyses, multiple imputation of missing data was performed using IVEware, and mortality

analyses were repeated using the imputed data.

 

Outcome measures and effect size:

 

Only categorical HR presented.

Compared with the reference category 130–139 mm Hg, all-cause mortality was elevated for patients with SBP 110–119 mm Hg (hazard ratio [HR]=1.14, 95% confidence interval [CI]=1.01–1.28, p=0.03)

and 120–129 mm Hg (HR=1.11, 95% CI=1.00–1.23, p=0.04), and lower for patients with SBP 150–159 mm Hg (HR=0.90, 95% CI=0.81–0.99, p=0.03). For patients with SBP ≥160 mm Hg, there was no consistent difference in mortality from the reference category.

 

Systolic 120–129 mm Hg (HR=1.11, 95% CI=1.00–1.23, p=0.04)

 

 

Pan 2012

Type of study:

Systematic Review + meta-analysis.

 

Setting:

N/A

 

Country:

N/A

 

Source of funding:

Not mentioned.

Inclusion criteria:

- initiation of dialysis;

- outcome mortality;

 

Exclusion criteria:

- not human;

- narrative review;

 

N= 1.285.747

 

Mean age ± SD:

 

Sex: 56% M / 44% F

 

 

Describe prognostic factor(s) and method of measurement:

 

estimated  glomerular  filtration  rate  (eGFR) at initiation of dialysis.

 

MDRD equation (eGFR = 186 !  (SCr)  –1.154    X  (age)  –0.203    X  (0.742 if female)  X  (1.212 if black)) or the Cockcroft-Gault equation (eGFR = (140 – age)  X  mass  X  (0.85 if female)  X  (72  X  SCr)-1 ), with correction  for  body  surface  area.  Average  eGFR  was  >  10.97 ml/min/1.73 m2   in patients who started dialysis early  and  was  <  5.98  ml/min/1.73  m2    in  patients  who

started dialysis late.

Early vs. late initiation. Definition differed between studies.

Early: average > 7-10 ml/min/1.73 m 2

Late: < 5-7 ml/min/1.73 m 2

Endpoint of follow-up:

Minimum of two years.

 

For how many participants were no complete outcome data available?

Not mentioned

Outcome measures and effect size:

 

Mortality

Early vs. late initiation

OR  1.33;  95%  CI:  1.18–1.49,  p<0,001

 

Foote 2012

Type of study:

Cohort

 

Setting:

Database inquiry

 

Country:

Australia & New Zealand.

 

Source of funding:

C.F. was supported by a National Health and Medical Research Council (NHMRC) Medical and Dental Postgraduate Scholarship. A.C. was supported by an NHMRC Principal Research Fellowship. V.P. was supported by an Australian Heart Foundation Career Development Award. M.J. and M.G. were supported by Jacquot Research Establishment Awards & Jacquot Research Fellowship Awards respectively. M.J. was also supported by a Royal Australasian College of Physicians Servier Staff Post Doctoral Fellowship.

Inclusion criteria:

- Aged 75 years or over;

- Initiated chronic RRT;

 

Exclusion criteria:

 

N=1781

Mean age (IQR): 79 (77-81)

Sex: 62% M / 38% F

 

 

Describe prognostic factor(s) and method of measurement:

 

Age, BMI, Late referral, gender, ethnicity, comorbidity.

 

Endpoint of follow-up:

Median 28 months

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N=21 (2%):

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Mortality

Age (5yr increment)

HR Crude 1,27 (1,17 – 1,38) p<0,001

HR adjusted 1,24 (1,13 – 1,36) p<0,001

 

Underweight (< 18,5)

HR Crude 1,56 (1,21 – 2,01) p=0,001

HR adjusted 1,78 (1,33 – 2,38) p<0,001

 

Other comorbid conditions

HR Crude 1,43 (1,19 – 1,70) p=0,001

HR adjusted 1,38 (1,13 – 1,69) p<0,001.

 

 

 

Not associated:

Gender 1,04 (0,91-1,19)

Ethnicity 1,22 (0,96 – 1,55)

Overweight 0,96 (0,83 – 1,12)

Bao 2012

Type of study:

Prospective cohort

 

Setting:

Multicentre database

 

Country:

US

 

Source of funding:

This work was supported through contracts N01-DK-7-0005 from the National Institute of

Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK). Dr Bao’s effort was supported by grant No. 69734 from the

Graduate Medical Education funding through the VA and by T32 2T32DK007418-31 from the National Institutes

of Health. Dr Dalrymple’s effort was supported by grant No. UL1 RR024146 from the National Center for

Research Resources. A portion of Dr Johansen’s effort was supported by 1K24DK085153 from the NIDDK.

Inclusion criteria:

- incident patients receiving maintenance dialysis;

- adults;

Exclusion criteria:

-incomplete outcome data

 

N=1576

 

Mean age ± SD: 59 ± 14,2

 

Sex: 55% M / 45% F

 

Other important characteristics (confounders and effect modifiers):

 

eGFR: 10 ± 4,45

 

Describe prognostic factor(s) and method of measurement:

 

We obtained data on age; sex; race/ethnicity; smoking status; Medicaid coverage at the start of dialysis; comorbid conditions, including the inability to transfer or ambulate; use of erythropoietin; selected laboratory values (serum albumin, creatinine, and haemoglobin levels) within 45 days of dialysis initiation; and whether patients were under the care of a nephrologist before initiation of dialysis from the Medical Evidence Report (CMS form No.

2728)

 

Frailty definition:

 

The phenotype of frailty was established using criteria similar to the earlier modification of

Fried’s criteria

 

 

 

Endpoint of follow-up:

Median 2,9 years

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N=102 (9%):

 

Reasons for incomplete outcome data described?

Outcome measures and effect size:

 

 

Mortality

Age per 10yrs

HR adjusted 1,38 (1,27 – 1,50) p<0,001.

 

Smoking (current)

HR adjusted 1,48 (1,05 – 2,08) p=0,03.

 

Frailty

HR adjusted 1,57 (1,25 – 1,97) p<0,001.

 

Albumin (< 2,5 g/dL)

HR adjusted 1,47 (1,01 – 1,15) p=0,03.

 

 

Hospitalisation

Age per 10yrs

HR adjusted 1,12 (1,06 – 1,18) p<0,001.

 

Frailty

HR adjusted 1,26 (1,09 – 1,45) p<0,001.

 

eGFR

HR adjusted 1,08 (1,01 – 1,15) p=0,03.

 

Albumin (< 2,5 g/dL)

HR adjusted 1,26 (1,03 – 1,53) p=0,02.

 

Congestive heart failure

HR adjusted 1,15 (1,00 – 1,31) p=0,04.

Not associated mortality: gender, 1,00 (0,85 – 1,18)

eGFR 1,08 (0,98 – 1,19)

Hb N/A

DM 1,00 (0,83 – 1,20)

Congestive heart failure 1,11 (0,91 – 1,35)

Heart disease 1,19 (0,97 – 1,46)

CVA 0,87 (0,63 – 1,21)

PAV 1,27 (0,97 – 1,55)

COPD 1,32 (0,97 – 1,81)

Cancer 1,04 (0,74 – 1,46)

EPO use (1,02 (0,70 – 1,22)

 

Not associated hospitalisation:

Gender 0,94 (0.83 – 1.07)

Smoking 1,23 (0.97 – 1.56)

Hb N/A

DM 1.00 (0.89-1.13)

Heart disease 1.05 (0.90 – 1.23)

CVA 1.22 (0.97 – 1.54)

PAV 1.12 (0.95 – 1.32)

COPD 1.00 (0.78- 1.29)

Cancer 1.02 (0.77 – 1.35)

EPO 1.01 (0.87 – 1.17)

 

Wagner 2011

Type of study:

Prospective cohort

 

Setting:

Nationwide multicentre

 

Country:

UK

 

Source of funding:

Dr Wagner receives funding from the fellowship training program of the National Kidney Foundation

Center for Clinical Practice Guideline Development and Implementation at Tufts Medical Center. Dr Kent is

supported by a grant of the National Institute of Health (NIH/NCRR 1UL1 RR025752). Dr Tangri is supported by the KRESCENT postdoctoral fellowship award, a joint initiative of the Kidney Foundation of Canada, the Canadian

Institute of Health Research and the Canadian Society of Nephrology. The UK Renal Registry is funded by an

annual capitation charge to UK renal units and is independent of industry and government.

Inclusion criteria:

- adults;

- incident dialysis;

Exclusion criteria:

 

N=3631

 

Mean age (25th & 75th percentile): 64 ( 49-73

 

Sex: 62% M / 38% F

 

 

Describe prognostic factor(s) and method of measurement:

 

At initiation of dialysis treatment, the UKRR collects information about diabetes, smoking status, and history of CVD according to ischemic heart disease (angina, previous myocardial infarction, coronary artery bypass graft or angioplasty), cerebrovascular disease and peripheral vascular disease (claudication, ischemic or neuropathic ulcers, non coronary angioplasty, vascular graft or aneurysm, amputation for peripheral vascular disease)

 

 

Endpoint of follow-up:

36 months

 

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%): not possible to asses

 

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Mortality (within 3 years)

Age

HR adjusted 1,04 (1,03 – 1,04) Wald X2 – 99.3

 

DM

HR adjusted 1,77 (1,28 – 2,44) Wald X2 – 11,8

 

CVD

HR adjusted 1,56 (1,28 – 1,90) Wald X2 – 19,8

 

Smoking

HR adjusted 1,38 (1,14 – 1,68) Wald X2 – 11,1

 

Hb (> per 1 g/L)

HR adjusted 0,93 (0,89 – 0,98) Wald X2 – 8,2

 

Albumin ( per log   g/L)

HR adjusted 0,14 (0,09 – 0,21) Wald X2 – 95,9

 

SCr ( per 1mg/DL)

HR adjusted 0,96 (0,93 – 0,99) Wald X2 – 4,1

 

calcium ( per log  mg/dL)

HR adjusted 2,72 (1,13 – 6,58) Wald X2 – 4,9

Not associated:

Gender 0.95 (0.80-1.12)

Couchoud 2009

Type of study:

Prospective cohort

 

Setting:

Multicenter database REIN

 

Country:

France

 

Source of funding:

Not mentioned

Inclusion criteria:

- aged 75 years or older;

- Started dialysis.

 

Exclusion criteria:

- Acute renal failure;

 

N=2500

 

Mean age ± SD:80,9 ± 4,1

 

Sex: 61% M / 39% F

 

Describe prognostic factor(s) and method of measurement:

 

Baseline information at dialysis initiation included age, gender, primary renal disease, comorbidities, mobility sta-

tus (walks without help, needs assistance for transfers or totally dependent for transfers), body mass index (BMI) and

context of first dialysis.

 

 

 

 

Endpoint of follow-up:

Median 12 months

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%): 17%

 

 

Outcome measures and effect size:

 

Mortality (within 6 months)

BMI ( <18,5 kg/m2)

OR adjusted 1,3 (1,1 – 1,6)

 

Diabetes

OR adjusted 1,2 (1,1 – 1,3)

 

Congestive heart failure

OR adjusted 1,3 (1,2 – 1,5)

 

PAV

OR adjusted 1,3 (1,1 – 1,5)

 

Dysrhythmia

OR adjusted 1,2 (1,1 – 1,3)

 

Cancer

OR adjusted 1,3 (1,1 – 1,5)

 

Severe behavioural disorder

OR adjusted 1,5 (1,2 – 1,8)

 

Totally dependent for tranfer

OR adjusted 1,7 (1,4 – 2,0)

Not associated:

Gender (male) 1,11 ( 0.91 - 1.25)

Age 1,2 (0.9 – 1.6)

ischeamic heart disease  1.1 (0.9-1.5)

impaired vision 0.9 (0.4-1.9) Haemiplegia or paraplegia 1.5 (0.7-3.1)

 

Plantinga 2007

Type of study:

Prospective cohort

 

Setting:

Multicentre

 

Country:

US

 

Source of funding:

This work was supported by grant no. RO1 DK 59616 from the National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, Bethesda, MD, grant no. R01-HS-08365 from the Agency for Health Care Research and Quality, Rockville, MD, and grant no. R01 HL 62985 from the National Heart, Lung, and Blood Institute, Bethesda,MD. N.R.P is supported by grant no. K24DK02643 andM.J.K. by grant no. K24 DK02856 from the National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, Bethesda, MD

Inclusion criteria:

- aged 18 years or older;

- Speaking English or Spanish;

 

Exclusion criteria:

 

N=1041

 

Mean age ± SD: 57,9 ± 15

 

 

Describe prognostic factor(s) and method of measurement:

 

All-cause mortality information was obtained from clinic report, medical records, and data from the Centers for

Medicare & Medicaid Services (CMS; death notification forms and Social Security records), United States Renal

Data System, and the National Death Index.

 

 

Endpoint of follow-up:

Mean 37 months

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%):

 

Not mentioned

Outcome measures and effect size:

 

Survival (4 years)

Age (10 yr increment)

RR adjusted 0,77 (0,66 – 0,91)

Inverse 1,29 (1,10 – 1,51)

 

Unemployed

RR adjusted 0,48 (0,27 – 0,86)

Inverse 2,08 (1,16 – 3.70)

 

Decreases albumin (-1 g/dL)

RR adjusted 0,30 (0,20 – 0,45)

Inverse 3.33 (2,22 – 5,00)

 

 

 

Not associated:

Smoking 1,27 (0,97- 1,6)

 

decreases systolic blood pressure 1,06 (0.98 – 1,16)

 

 

Fernandez 2007

Type of study:

Prospective cohort

 

Setting:

Single center

 

Country:

Spain

 

Source of funding:

Not mentioned

Inclusion criteria:

- patients with ESRD;

- incident dialysis patients;

 

 

Exclusion criteria:

Not mentioned

 

N=304

 

Mean age ± SD: 64 ± 15

 

Sex: 63% M / 37% F

 

Other important characteristics (confounders and effect modifiers):

 

Describe prognostic factor(s) and method of measurement:

 

The prognostic index was constructed in relation to age and 11 diseases. Diseases were cardiopathy, including ischemic heart disease (IHD) with or without previous his- tory of chronic heart failure (CHF) and CHF without ischemic heart disease; chronic atrial fibrillation (AF); peripheral vascular disease (PVD), including intermittent claudication, aorto-femoral-popliteal surgery, aortic aneurysm or aneurysm surgery, amputation due to arterial ischemia; cerebral vascular disease (CVD) including acute ischemic or hemorrhagic cerebral vascular stroke, or carotid endarterectomy; diabetes mellitus (DM); arterial hypertension (HT) defined as blood pressure >140/90 mm Hg, recorded a mean of 3 times each year in the last 3 years; chronic obstructive pulmonary disease (COPD); chronic hepatopathy (CH), including hepatitis C, hepatitis B, alcoholism, unspecified liver disease, liver transplantation and Caroli’s disease; gastrointestinal disease (GI) including chronic pancreatitis, diverticulosis, malabsorption syndrome and inflammatory bowel disease; neoplasia (N) including solid malignancies, multiple myeloma, lymphomas, leukemias; systemic diseases (S) including systemic lupus erythematosus, vasculitis, amyloidosis,rheumatoid arthritis.

Endpoint of follow-up:

Median follow-up 19 months

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%):

Not mentioned

Outcome measures and effect size:

 

Peripheral vascular diseases

HR adjusted 1,86 (1,03 – 3,37)

 

Diabetes

HR adjusted 1,72 (1,04 – 3,0)

 

Malignancy

HR adjusted 3,85 (1,87 – 7,99)

 

 

 

Not associated:

noncontrolled hypertension 1.38 (0.83-2.27)

Chronic atrial fibrillation 1.33 (0.74-2.32)

Chronic pulmonary disease 1.48 (0.80-2.38)

Chronic liver disease 1.83 (0.96-3.57)

Gastrointestinal disease  1.33 (0.65-2.60)

Systemic diseases 1.77 (0.86-2.82)

 

Risk of bias assessment prognostische studies

Study reference

 

(first author, year of publication)

Was there a representative and well-defined sample of patients at a similar point in the course of the disease?

 

(yes/no/unclear)

Was follow-up sufficiently long and complete?

 

 

(yes/no/unclear)

Was the outcome of interest defined and adequately measured?

 

 

(yes/no/unclear)

Was the prognostic factor of interest defined and adequately measured?

 

(yes/no/unclear)

Was loss to follow-up / incomplete outcome data  described and acceptable?

 

(yes/no/unclear)

Was there statistical adjustment for all  important prognostic factors?

 

 (yes/no/unclear)

Robinson 2012

yes

yes

yes

yes

yes

yes

Pan 2012

unclear

yes

yes

yes

unclear

yes

Foote 2012

yes

yes

yes

yes

yes

yes

Bao 2012 2011

yes

yes

yes

yes

unclear

yes

Wagner 2011

yes

yes

yes

yes

yes

 

yes

Couchoud 2009

yes

yes

yes

yes

yes

yes

Plantinga 2007

yes

yes

yes

yes

unclear

yes

Fernandez 2007

yes

unclear

unclear

unclear

 

unclear

yes


Overwegingen

Ondanks verbeteringen in de dialyse-zorg, blijft het mortaliteitsrisico bij dialysepatiënten erg hoog, met name door het hoge cardiovasculaire risico, maar ook door infecties en plotselinge hartdood. Het risico op overlijden lijkt geassocieerd met comorbiditeit, zoals diabetes mellitus, perifeer vaatlijden, anemie en chronische inflammatie. Het blijft echter moeilijk om de prognose van individuele dialysepatiënten te voorspellen. In de afgelopen jaren zijn er diverse instrumenten ontwikkeld die een poging doen om aan de hand van diverse comorbiditeit scores de uitkomst en mortaliteit van incidente dialysepatiënten te voorspellen.

 

Hoewel de bestaande risico-scores ons kunnen helpen om inzicht te krijgen in de prognose van patiënten na starten van dialyse, blijft het moeilijk om de afweging te maken of voor de betreffende patiënt conservatieve therapie gepaard gaat met betere uitkomsten voor wat betreft bijvoorbeeld ziekenhuisopnames en kwaliteit van leven dan dialyse.

 

De predictiemodellen zijn alle getest op incidente of prevalente dialysepatiënten, waarbij al de keuze is gemaakt voor dialyse-behandeling. Een controlegroep met dezelfde metingen bij een conservatief behandelde groep ontbreekt. Bijna alle studies waarin men tot een vergelijking tussen conservatieve of dialyse-therapie is gekomen heeft last van selectiebias, waarbij de conservatief behandelde groep aanzienlijk meer comorbiditeit heeft.

 

In een grote prospectieve vergelijking (Chandna, 2011) tussen conservatieve therapie (155 patiënten) en dialyse-therapie (689 patiënten), was de mediane overleving vanaf het moment dat de eGFR <15 ml/min daalde (entry into CKD-stage 5) in de conservatief behandelde groep 21,2 maanden, versus 67,1 maanden in de met dialyse behandelde groep. Bij patiënten >75 jaar, was na correctie voor leeftijd, hoge comorbiditeit score en diabetes het overlevingsvoordeel voor dialyse behandeling verdwenen. De aanwezigheid van diabetes en hoge comorbiditeit score waren onafhankelijke voorspellers voor slechte uitkomst in de dialysegroep. In de conservatief behandelde groep lijkt het vrouwelijke geslacht en een leeftijd van boven de 75 jaar te leiden tot een betere overleving.

 

Het is de vraag of de hogere eGFR (eGFR >10 ml/min per 1,73m2) gevonden in de systematische review van Pan (2012) de primaire oorzaak is van een slechtere overleving (OR van 1,33 [95% CI 1,18 tot 1,49]) of dat dat bepaald wordt door het feit dat patiënten met veel comorbiditeit en kwetsbaarheid soms eerder starten met dialyse. Klachten passend bij kwetsbaarheid zijn namelijk soms moeilijk te onderscheiden van uremische klachten.  De hogere mortaliteit is dan niet zo zeer geassocieerd met de hogere eGFR maar met kwetsbaarheid.

 

Er zijn een groot aantal retrospectieve analyses gedaan uit diverse dialyse-registraties, waarbij een associatie gevonden wordt tussen comorbiditeit en overleving. Zo liet een recente retrospectieve analyse van 416.657 Medicare patiënten ≥67 jaar die met chronische dialyse waren gestart, een associatie zien tussen ziekenhuisopname met intensieve behandeling (zoals IC opname, sondevoeding of reanimatie) en overleving. Patiënten die poliklinisch startten hadden een mediane overleving van 2,1 jaar, terwijl patiënten die klinisch startten in combinatie met een intensieve behandeling een mediane overleving van 0,7 jaar hadden (Wong, 2014).

 

Een prospectieve analyse van 512 dialysepatiënten (Cohen, 2010) liet een onafhankelijke associatie zien tussen zesmaands mortaliteit en oudere leeftijd (HR 1,36 voor 10 jaar toename in leeftijd), perifeer vaatlijden (HR 1,88), dementie (HR 2,24), laag serum albumine en een negatief antwoord op de surprise question (HR 2,71). Ook verblijf in een verpleeghuis op het moment van starten van dialyse, is geassocieerd met slechte overleving. In een retrospectieve analyse van 3700 patiënten die in een verpleeghuis zaten op het moment van starten van dialyse was 50% na een half jaar overleden, en na één jaar 75% (Kurella, 2009). Slechts een paar procent van de patiënten met chronische nierschade stadium 5 woont in het verpleegtehuis.

 

De Amerikaanse richtlijn (Renal Physicians Association 2010): “Shared decision making in the appropriate initiation of and withdrawal from Dialysis” adviseert om conservatieve therapie te overwegen bij patiënten >75 jaar en met meer dan één van de volgende factoren: een Karnofsky score <40, of met immobiliteit en afhankelijk van speciale zorg, een Charlson Comorbidity Index >8; en patiënten met ernstige ondervoeding in combinatie met een serum albumine <25 g/l. Ook een negatief antwoord (=nee) op de surprise question (“zou ik verbaasd zijn als deze patiënt binnen een jaar komt te overlijden”) is aanleiding om dit te overwegen.

 

Ondanks het ontbreken van harde bewijzen om een keuze voor wel of geen dialyse te rechtvaardigen kunnen de bestaande studies ons wel helpen om een risico inschatting voor de individuele patiënt te maken en kan dit worden meegenomen in de afweging van keuzemogelijkheden, voor zowel patiënt als het behandelteam.

 

In de bijlage staan een aantal voorbeelden van risico-scores die bruikbaar zouden kunnen zijn om hoog risicopatiënten te herkennen (REIN Risico Score, QxCalculate App, CCI). Onderlinge vergelijking van deze scores heeft niet plaats gevonden. De werkgroep doet dan ook geen uitspraak over welke score het meest bruikbaar is.

 

Indien patiënten in deze comorbiditeit scores een geschat risico van >40% hebben om binnen zes maanden te overlijden, kunnen aanvullende testen plaatsvinden om de patiënt uitgebreider geriatrisch in kaart te brengen, zoals in een recente studie (Couchoud, 2015) is voorgesteld.

 

De betekenis en bruikbaarheid van biomarkers zoals VEGF, RAGES et cetera is op dit moment onduidelijk. In ieder geval zijn dit geen routine bepalingen, en lijkt bepaling hiervan in de dagelijkse praktijk niet aanbevolen.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 11-10-2016

Laatst geautoriseerd : 11-10-2016

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2020 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Internisten Vereniging/Nederlandse federatie voor Nefrologie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt van de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Internisten Vereniging is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Internisten Vereniging

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door Nefrovisie (www.nefrovisie.nl) & het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft tijdens het ontwikkelproces op geen enkele wijze invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van deze richtlijn is ondersteuning bieden bij het maken van een keuze betreffende het starten van nierfunctievervangende therapie dan wel conservatief behandelen. De verwachting is dat patiënten de optie om geen nierfunctievervangende therapie te starten beter kunnen overwegen, indien zij beschikken over aangepaste informatie. Ook zal er mogelijk een afname zijn van onbegrepen praktijkvariatie. Met behulp van concrete gegevens en getallen hopen we handvatten te bieden voor goede voorlichting waarbij centraal staat welke behandeling het beste aansluit bij wensen en verwachtingen van de individuele patiënt.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met chronische nierschade stadium 4 en 5 (eGFR <30 ml/min/1,73m2), die progressief is en zal leiden tot eindstadium chronische nierschade.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2014 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met chronische nierschade. In de werkgroep participeerden de Nederlandse Internisten Vereniging-sectie Ouderengeneeskunde, Nederlandse Federatie voor Nefrologie, Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie, Vereniging Maatschappelijk Werk Nefrologie, Nederlands Huisartsen Genootschap, Nierpatiënten Vereniging Nederland, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland – Dialyse en Nefrologie.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

  • Mw. dr. C.E. Douma, internist-nefroloog, werkzaam in het Spaarne Gasthuis, Hoofddorp; Nederlandse Internisten Vereniging/Nederlandse federatie voor Nefrologie (voorzitter)
  • Dhr. dr. F.T.J. Boereboom, internist-nefroloog, werkzaam in het Diakonessenhuis en Dianet, Utrecht; Nederlandse Internisten Vereniging/Nederlandse federatie voor Nefrologie
  • Mw. dr. M. van Buren, internist-nefroloog, werkzaam in het Hagaziekenhuis, Den Haag en LUMC, Leiden; Nederlandse Internisten Vereniging/Nederlandse federatie voor Nefrologie
  • Dhr. dr. W. de Grauw, huisarts, werkzaam bij Huisartsenpraktijk Berghem, Berghem en Radboudumc, Nijmegen; Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Mw. dr. E.J.M. van Melick, klinisch geriater, werkzaam in het Reinier de Graaf Gasthuis, Delft; Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Dhr. dr. S.P. Mooijaart, internist-ouderengeneeskunde, werkzaam in het LUMC, Leiden; Nederlandse Internisten Vereniging - sectie ouderengeneeskunde
  • Mw. drs. K. Prantl, patiëntvertegenwoordiger, Nierpatiënten Vereniging Nederland
  • Anonieme ervaringsdeskundige; Nierpatiënten Vereniging Nederland
  • Mw. G. Smeets, verpleegkundige, werkzaam in de Isala Klinieken, Zwolle; Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland – Dialyse en Nefrologie
  • Mw. G. Verbraak-Wijers, maatschappelijk werker nefrologie, werkzaam in het Amphia Ziekenhuis, Breda; Vereniging Maatschappelijk Werk Nefrologie

 

Met ondersteuning van:

  • Mw. drs. A.T.M. Jorna, internist n.p., richtlijncommissie Nederlandse federatie voor Nefrologie, Utrecht.
  • Dhr. A.A. Lamberts, MSc, junior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten, Utrecht.
  • Mw. M.E. Wessels, MSc, literatuurspecialiste, Kennisinstituut van Medisch Specialisten, Utrecht.

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar (financieel ondersteunde) betrekkingen onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen door middel van reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden vindt u hieronder.

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatiemanagement

Extern gefinancierd onderzoek

Kennisvalorisatie

Overige belangen

Boereboom

medisch specialist diakonessenhuis (40%)
medisch specialist Dianet (30%)
medisch manager Dianet, locatie Utrecht (30 %)

geen bezoldigde nevenfunctie
Onbezoldigd:
Voorzitter calamiteitencommissie Diakonessenhuis
SIRE-onderzoeker Diakonessenhuis
Appraiser Diakonessenhuis
Lid klachtencommissie Dianet

geen nevenfuncties, ook niet onbezoldigd, bij farmaceutische of medisch anderszins actieve bedrijven in de zorg. Geen aandeelhouder van bedrijven actief in de zorg.

geen

Niet aan de orde. Eerder actief geweest binnen de OMS en BBC van de NIV. Onderwerp sluit aan bij interesse en sinds kort gestart prospectief wetenschappelijk project.

Dianet financiert de AIOS/promovenda van onze GOUD-studie. GOUD=Geriatric assessments in Older patients starting Dialysis.

geen

geen

De Grauw

huisarts te Berghem 0,7 fte
senior staflid afd. Eerstelijnsgeneeskunde Radboudumc Nijmegen, 0,3 fte

bestuurslid diabetes huisartsen adviesgroep, aansturen expertgroep huisartsen, onbetaald. Hulpherder Grazerie, hoeden schaapskunde in natuurgebieden, onbetaald

geen

geen

bestuurslid diabetes huisartsen adviesgroep medeauteur Landelijke Transmurale Afspraken CNS

begeleiding onderzoek (promoverend) gefinancierd door Nierstichting Nederland

Concept telenefrologie ontwikkeld, e-health product voor communicatie tussen huisarts en nefroloog en in toekomst mogelijk patiënt.

geen

Douma (vz)

internist nefroloog

lid Kwaliteitscommissie NfN, vergoeding onkosten
lid programma commissie PD Initiatives (Baxter)

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Jorna

internist np, functionaris kwaliteitscommissie Nederlandse federatie voor Nefrologie en richtlijncommissie NIV

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Lamberts

junior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Mooijaart

internist  afd. Ouderengeneeskunde LUMC (100%)

Directeur van het institute for Evidence-Based Medicine in Old Age(IEMO). Het instituut is een project dat wordt gefinancierd door het ministerie van VWS en wordt uitgevoerd door ZonMW. Het LUMC treedt op als penvoerder. Werkzaamheden vallen derhalve onder de hoofdaanstelling

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Ervarings-deskundige

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Prantl

Coördinator Kwaliteit en Onderzoek Nierpatiënten Vereniging Nederland (NVN)

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Smeets

verpleegkundig specialist

geen

geen

geen

afgevaardigde vanuit landelijke netwerkgroep verpleegkundig specialisten nefrologie (LENN) en vanuit VenVN Dialyse & Nefrologie beroepsgroep

geen

geen

geen

Van Buren

Internist-nefroloog Haga Ziekenhuis (0,8 fte)
Internist-nefroloog LUMC (0,2fte)

expertpanel nefrologie Amgen (12-16 uur/jaar betaald)
RedactieRaad Ned.Tijdschr. Voor Nefrologie (20-25 uur/jaar, betaald)
RedactieRaad Capita Selecta Nefrologie (12 uur/jaar betaald)

geen

geen

geen

hoofdonderzoeker van COPE-studie naar cognitieve achteruitgang en prognose bij oudere pre-dialyse patiënten. Dit onderzoek wordt deels gefinancierd door Roche NI. Roche heeft geen belang bij uitkomst van dit onderzoek

Met het COPE onderzoek hopen we een model te kunnen maken voor betere inschatting en voorspelling van prognose van oudere pre-dialyse patienten. Dit zou uiteindelijk een model kunnen worden vor bredere uitrol in Nederland. Resultaten worden pas over 4-5 jaar verwacht, dus nu geen directe invloed op richtlijn.

geen

Van Melick

klinisch geriater

lid werkgroep klinische gerontofarmacologie; onbetaald

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Verbraak-Wijers

medisch maatschappelijk werker nefrologie Amphia Ziekenhuis Breda

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd uitgebreid aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door ervaringsdeskundigen uit te nodigen tijdens de Invitational Conference, daarnaast hebben twee afgevaardigden van de Nierpatiënten Vereniging Nederland zitting genomen in de werkgroep (één ervaringsdeskundige en één patiëntvertegenwoordiger) en is er tijdens de oriënterende zoekactie gezocht naar literatuur over het patiëntenperspectief. De conceptrichtlijn is voor commentaar voorgelegd aan Nierpatiënten Vereniging Nederland.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit (www.kwaliteitskoepel.nl). Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreecollaboration.org), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen, en op de ‘Richtlijn voor richtlijnen’ (www.zorginstituutnederland.nl).

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep, de adviseurs en de afgevaardigden van de NVN de knelpunten. Tevens zijn er tijdens de invitational conference knelpunten aangedragen. Een verslag van deze bijeenkomst is opgenomen onder aanverwante producten. De volgende organisaties zijn uitgenodigd voor de invitational conference:

  • Diëtisten Nierziekten Nederland;
  • Inspectie voor de Gezondheidszorg;
  • Nederlandse Federatie voor Nefrologie;
  • Nederlands Huisartsen Genootschap;
  • Nederlandse Internisten Vereniging;
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie;
  • Nefrovisie;
  • Nierpatiënten Vereniging Nederland;
  • Nierstichting;
  • Vereniging Maatschappelijk Werk Nefrologie;
  • Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland – Dialyse & Nefrologie;
  • Zorginstituut Nederland;
  • Zorgverzekeraars Nederland.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseurs concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen, systematische reviews, en literatuur over patiëntvoorkeuren in de Guidelines International Network (G-I-N) database & Medline database via Ovid. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in het hoofdstuk van desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie is opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen schatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van vertrouwen in de literatuurconclusie (zie http://www.guidelinedevelopment.org/handbook/).

 

GRADE

Definitie

Hoog

­     er is veel vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;

­     het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er  resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de conclusie worden toegevoegd.

Matig

­     er is matig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;

­     het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de conclusie worden toegevoegd.

Laag

­     er is beperkt vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;

­     het is waarschijnlijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de conclusie worden toegevoegd.

Zeer laag

­     er is weinig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;

­     de conclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De GRADE-methodiek is door de Nederlandse werkgroep GRADE-NL (nog) niet vastgesteld voor dit type vraagstelling. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de GRADE-Like-methode.

 

Formuleren van de conclusies

Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie(s). Er is geen mate van bewijskracht toegevoegd.

 

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

 

Overwegingen

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’. In enkele bleek het niet mogelijk om relevante literatuur die uit de search naar voren is gekomen middels de GRADE-systematiek te waarderen. Er is toen voor gekozen om deze artikelen in de ‘Overwegingen’ aan bod te laten komen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn heeft de werkgroep besloten om interne kwaliteitsindicatoren te ontwikkelen om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl). De werkgroep heeft uiteindelijk één indicator ontwikkeld bij de huidige richtlijn.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers M, Kho M, Browman GP, et al. for the AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: Advancing guideline development, reporting and evaluation in healthcare.  Can Med Assoc J. 2010;182:E839-842.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from www.guidelinedevelopment.org/handbook.

Zoekverantwoording

Database

Zoektermen

Totaal

Medline (OVID)

 

Engels,
Nederlands

2004-april 2015

 

10     exp *Renal Insufficiency, Chronic/ or ("severe kidney" adj3 (failure* or impairment* or disease*)).ti,ab. or ("severe renal" adj3 (failure* or impairment* or disease*)).ab,ti. or ("chronic kidney" adj3 (failure* or impairment* or disease*)).ab,ti. or ("chronic renal" adj3 (failure* or impairment* or disease*)).ab,ti. or ("end-stage kidney" adj3 (failure* or impairment* or disease*)).ab,ti. or ("end-stage renal" adj3 (failure* or impairment* or disease*)).ab,ti. or CKD.ti,ab. (101958)

11     exp *Renal Replacement Therapy/ or exp *Kidney Transplantation/ or ('renal replacement therapy' or dialysis or hemodialy* or haemodialy*).ti,ab. or (replacement adj3 'renal function').ti,ab. or (Hemofiltration* or Hemodiafiltration* or Haemofiltration* or Haemodiafiltration).ti,ab. or "Glomerular Filtration Rate"/ (228380)

12     10 or 11 or *"Dialysis"/ or (h?emodialysis adj4 patient*).ti,ab. (275811)

13     exp Comorbidity/ or Multimorbidit*.ti,ab. or comorbidit*.ab,ti. (116058)

14     exp Frail Elderly/ or frail*.ti,ab. or elderly.ti,ab. or *Age factors/ (191550)

15     13 or 14 (298101)

16     exp "Quality of Life"/ or exp "Activities of Daily Living"/ or exp mortality/ or exp Hospitalization/ or exp Cognition/ or exp Hand Strength/ or "quality of life".ab,ti. or qol.ab,ti. or adl.ti,ab. or "activities of daily living".ab,ti. or (mortal* or mortalit* or survival*).ti,ab. or (hospital adj3 admision).ab,ti. or hospitali*.ab,ti. or (cognition or cognit*).ab,ti. (1884160)

17     12 and 15 and 16 (5229)

18     limit 17 to (yr="2004 -Current" and (dutch or english)) (3775)

35     (decision-making or Model* or index or decision* or scale* or score* or (predict* adj6 (mortality or survival))).ti,ab. (3163037)

36     ((comorbidity adj2 assessment*) or ((care or clinical) adj2 pathway*) or "Charlson Comorbidity Index").ti,ab. (6959)

37     (Predialysis or "symptom burden").ti,ab. (3875)

38     Prognosis/ or Risk Assessment/ or Decision Making/ or Disability Evaluation/ or Severity of Illness Index/ (774191)

39     35 or 36 or 37 or 38 (3697811)

40     18 and 39 (2348)

41     (("end-stage kidney" adj3 (failure* or impairment* or disease*)) or ("end-stage renal" adj3 (failure* or impairment* or disease*))).ti. (6570)

42     exp *Renal Insufficiency, Chronic/ (61910)

43     (predialysis or (predicting adj6 mortality)).ti. (1261)

44     CKD.ti,ab. (13590)

45     (("end-stage kidney" adj3 (failure* or impairment* or disease*)) or ("end-stage renal" adj3 (failure* or impairment* or disease*))).ti,ab. (28283)

46     42 or 43 or 44 or 45 (83392)

47     40 and 46 (1309) – 1268 uniek

1268

 

Nummer in search

Auteur

Jaar

Inclusie / Exclusie?

Toelichting

1

 Weiss

2015

Exclusie

Niet juiste studiedesign

9

 Neirynck

2015

Exclusie

Niet juiste studiepopulatie

16

 Isoyama

2015

Exclusie

Niet juiste uitkomstmaten

24

Germain

2015

Exclusie

Narrative review, geen primair onderzoek.

26

Fortier

2015

Exclusie

Niet juiste studiepopulatie

36

Bansal

2015

Exclusie

Niet juiste studiepopulatie

38

Zhang

2015

Exclusie

Niet juiste studiedesign

62

Ting

2014

Exclusie

Niet juiste studiepopulatie

63

Takahashi

2014

Exclusie

Niet juiste studiedesign

64

Shridharan

2014

Exclusie

Niet juiste studiepopulatie

68

Shum

2014

Exclusie

Niet juiste studiedesign

71

Shafi

2014

Exclusie

Niet juiste studiepopulatie

94

Matsuzawa

2014

Exclusie

Niet juiste studiepopulatie

108

Lee

2014

Exclusie

Niet juiste studiedesign

130

Hernandez

2014

Exclusie

Niet juiste studiedesign en niet juiste populatie

155

Chua

2014

Exclusie

Niet juiste studiedesign

157

Cheung

2014

Exclusie

Niet juiste studiedesign

160

Chen

2014

Exclusie

Niet juiste studiedesign

164

Caravaca

2014

Exclusie

Artikel in het Spaans

171

Arai

2014

Exclusie

Niet juiste studiedesign

180

Yuan

2013

Exclusie

Niet juiste uitkomstmaten

184

Wu

2013

Exclusie

Niet juiste studiedesign

197

Thorsteinsdottir

2013

Exclusie

Narrative review, bevat geen bruikbare gegevens voor meta-analyse.

218

Seow

2013

Exclusie

Niet juiste studiepopulatie

219

Schell

2013

Exclusie

Narrative review, geen primair onderzoek.

225

Rigler

2013

Exclusie

Niet juiste studiedesign

240

Pang

2013

Exclusie

Geen antwoord op PICO

242

Oliva

2013

Exclusie

Niet juiste studiedesign

252

McAdams

2013

Exclusie

Niet juiste studiepopulatie

263

Lin

2013

Exclusie

Niet juiste studiedesign

288

Hussain

2013

Exclusie

Niet juiste studiedesign

346

Alam

2013

Exclusie

Niet juiste studiepopulatie

348

Yu

2012

Exclusie

Niet juiste studiepopulatie

354

Wu

2012

Exclusie

Niet juiste studiepopulatie

389

Santos

2012

Exclusie

Niet juiste studiepopulatie

394

Robinson

2012

Inclusie

Uitkomstmaat: Mortaliteit

Factoren: Bloeddruk

397

Rattanasompattikul

2012

Exclusie

Niet juiste studiepopulatie

402

Pilotto

2012

Exclusie

Narrative review, geen primair onderzoek.

407

Pan

2012

Inclusie

Uitkomstmaat: mortaliteit

Factoren: eGFR.

435

Liu

2012

Exclusie

Niet juiste studiepopulatie

455

Kervinen

2012

Exclusie

Niet juiste studiedesign

464

Isaacs

2012

Exclusie

Niet juiste studiedesign

479

Haapio

2012

Exclusie

Niet juiste studiedesign en niet juiste studiepopulatie

482

Grams

2012

Exclusie

Geen antwoord op PICO

483

Garonzik

2012

Exclusie

Niet juiste studiepopulatie

487

Foote

2012

Inclusie

Uitkomstmaat: mortaliteit

Factoren: patiëntkarakteristieken.

500

Chien

2012

Exclusie

Niet juiste studiedesign

514

Bao

2012

Inclusie

Uitkomstmaat: mortaliteit, ziekenhuisopnames

Factoren: Comorbiditeit

519

Andreu-Periz

2012

Exclusie

Artikel in het Spaans

531

Westenbrink

2011

Exclusie

Niet juiste studiepopulatie

535

Wagner

2011

Inclusie

Uitkomstmaat: mortaliteit

Factoren:  patiëntkarakteristieken.

538

vdLuijtgaarden

2011

Exclusie

Niet juiste studiepopulatie

548

Szentkiralyi

2011

Exclusie

Niet juiste studiepopulatie

565

Scialla

2011

Exclusie

Niet de juiste uitkomstmaten

577

Ozen

2011

Exclusie

Niet juiste studiepopulatie

591

Moore

2011

Exclusie

Niet juiste studiepopulatie

607

Kawaguchi

2011

Exclusie

Niet juiste studiepopulatie

627

Fenske

2011

Exclusie

Niet juiste studiepopulatie

653

Chandna

2011

Exclusie

Niet juiste studiedesign

655

Chae

2011

Exclusie

Niet juiste studiepopulatie

687

Verdalles

2010

Exclusie

Studie bevat onvoldoende data voor analyse

688

Walraven

2010

Exclusie

Niet juiste studiepopulatie

707

Shantouf

2010

Exclusie

Niet juiste studiepopulatie

725

Myers

2010

Exclusie

Studie bevat onvoldoende data voor analyse

731

Marinovich

2010

Exclusie

Niet juiste studiedesign

736

Liu

2010

Exclusie

Niet juiste studiedesign + niet juiste studiepopulatie

737

Lindholm

2010

Exclusie

Niet juiste studiedesign

740

Kasiske

2010

Exclusie

Niet juiste studiedesign

751

Hakemi

2010

Exclusie

Niet juiste studiepopulatie

771

Cohen

2010

Exclusie

Niet juiste studiedesign

779

Campbell

2010

Exclusie

Niet juiste studiedesign

877

Couchoud

2009

Inclusie

Uitkomstmaat: mortaliteit, factoren:   patiëntkarakteristieken

918

Santoro

2008

Exclusie

Niet juiste studiedesign

919

Sanabria

2008

Exclusie

Geen antwoord op PICO

934

Moss

2008

Exclusie

Niet juiste studiepopulatie

982

Yang

2007

Exclusie

Niet juiste studiedesign

1000

Sugaya

2007

Exclusie

Studie bevat onvoldoende data voor analyse

1007

Portoles

2007

Exclusie

Niet juiste studiepopulatie

1010

Plantinga

2007

Inclusie

Uitkomstmaat: mortaliteit

Factoren:   patiëntkarakteristieken

1018

Murtagh

2007

Exclusie

Niet juiste studiedesign

1027

Kurella

2007

Exclusie

Niet juiste studiedesign

1054

Fernandez

2007

Inclusie

Uitkomstmaat: mortaliteit, factoren:   patiëntkarakteristieken

1238

Miskulin

2004

Exclusie

Niet juiste studiepopulatie

1254

Di Iorio

2004

Exclusie

Niet juiste studiedesign