Inhalatieanesthetica op de IC
Uitgangsvraag
Wat is de plaats van inhalatieanesthetica voor sedatie in vergelijking met intraveneuze sedativa bij volwassen beademde patiënten op de IC?
Aanbeveling
Overweeg inhalatie-anesthetica bij patiënten waarbij snel ontwaken wenselijk is, zoals na chirurgie of out-of -hospital cardiac arrest.
Gebruik inhalatie-anesthetica in plaats van intraveneuze sedatie alleen voor beperkte duur.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Voor de cruciale uitkomstmaten ventilatievrije dagen (in 28 dagen) en ligduur op de IC was enkel sprake van een klinisch relevant effect in het voordeel van inhalatieanesthetica, wanneer deze werd vergeleken met midazolam. Echter was de bewijskracht van deze gevonden effecten laag tot zeer laag. Wanneer inhalatie anesthetica werden vergeleken met propofol werd geen klinisch relevant effect gevonden. De laagste bewijskracht van de cruciale uitkomstmaten is zeer laag. Hiermee is de overall bewijskracht ook zeer laag. Dit kan worden verklaard door de beperkingen van de studies omtrent de blindering en het passeren van de grenzen van klinische relevantie, waardoor een gevonden effect in de meeste gevallen overlapt met ‘geen effect’. Daarom kan op basis van de cruciale uitkomstmaten geen eenduidig besluit worden genomen over welke interventie de voorkeur heeft. Ook kunnen de belangrijke uitkomstmaten geen richting geven aan de besluitvorming om dezelfde redenen als bij de cruciale uitkomstmaten.
Ondanks dat er weinig harde eindpunten zijn waarop inhalatie-anesthetica het beter doen dan klassieke intraveneuze anesthetica, zijn er in de studies ook weinig bijwerkingen beschreven bij gebruik van minder dan 5 dagen. Er is nog weinig in de literatuur bekend over effecten van langdurige sedatie met dampvormige anesthetica. Een potentieel risico kan fluoride-accumulatie zijn, hetgeen tot nierfalen zou kunnen leiden, doch in de praktijk is dit zelfs bij hogere fluoridewaarden dan de algemeen aanvaarde veiligheidsdrempel van 50 ug/l niet aangetoond (Rohm, 2009). Het is dus onbekend wat het effect is van langdurig gebruik en/of de lange termijn effecten van inhalatieanesthetica. Hier ligt dus een kennislacune. Daarnaast ontstaat er, door toevoeging van een verdamper aan het beademingscircuit, hetgeen bij beide thans beschikbare systemen het geval is, een toename van de zogenaamde instrumentele dode ruimte. Dit zou kunnen leiden tot toename van dode-ruimte ventilatie en als gevolg daarvan hypercapnie. Hoewel dit niet als complicatie beschreven wordt in de onderzochte studies en in een experimentele setting niet direct aangetoond werd (Bomberg, 2018; Jabaudon, 2017), kan dit bij patiënten met een reeds complexe beademing en kleine teugvolumes toch leiden tot hypercapnie (Sturesson, 2014).
Er kunnen praktische argumenten zijn voor het gebruik van inhalatie-anesthetica zoals: voordelen van de afwezige vocht volumebelasting, de makkelijke titreerbaarheid en een korte halfwaardetijd. Daarnaast is het voordeel dat er geen apart intraveneus lumen beschikbaar hoeft te zijn voor toediening. Dit kan vooral makkelijk zijn bij een patiëntencategorie waarbij snel ontwaken wenselijk is, bijvoorbeeld postoperatieve patiënten of patiënten bij wie men het onderliggende neurologische toestandsbeeld snel wil kunnen beoordelen, zoals patiënten na een out-of-hospital cardiac arrest. Daarnaast kunnen bijwerkingen die optreden bij klassieke intraveneuze anesthetica, zoals hypertriglyceridemie en een propofol-infusie syndroom, reden zijn om te switchen naar inhalatieanesthetica. Tenslotte kunnen de bronchodilatatoire effecten van inhalatie-ansthetica reden zijn om dit middel toe te passen bij patiënten met een ernstige exacerbatie astma, hoewel dit enkel anekdotisch beschreven is (Kostakou, 2019). Er is momenteel nog weinig bekend over de effecten van langdurig gebruik (>5 dagen) van inhalatieanesthetica. Tussen de momenteel gebruikte inhalatieanesthetica op de IC (sevofluraan en isofluraan) lijken geen belangrijke verschillen te bestaan, hoewel er geen vergelijkend onderzoek op de IC is gedaan.
Tenslotte merkt de werkgroep op dat dampanesthetica een negatieve impact zouden kunnen hebben op het milieu omdat deze gassen zich gedragen als broeikasgas. Dit lijkt meer te zijn dan de impact van bijvoorbeeld propofol (Sherman, 2012). Hoewel deze studies op de operatiekamer zijn uitgevoerd en de specifieke milieueffecten van dampanesthetica op de IC (nog) niet bekend zijn, kan dit in de toekomst mogelijk van invloed gaan zijn op de keuze voor deze groep van medicijnen. De werkgroep is er zich van bewust dat er in de toekomst standaarden voor vergelijking van duurzaamheid van behandelingen zullen komen, maar die zijn nu nog niet beschikbaar. Het is goed voor te stellen dat in het kader daarvan aanbevelingen kunnen wijzigen, maar in deze uitgangsvraag laten we dit aspect buiten beschouwing en wegen het dus niet mee in de aanbeveling.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Er zijn weinig argumenten om aan te nemen dat het gebruik van inhalatie-anesthetica leidt tot nadelige effecten voor de patiënt ten opzichte van gebruik van intraveneuze anesthetica. Wel kan een patiënt die inhalatie-anesthetica krijgt minder makkelijk verplaatst worden, hetgeen indirect zou kunnen leiden tot een verandering of vertraging in het diagnostisch of therapeutisch proces, aangezien er dan eerst naar een ander sedativum geswitcht moet worden. Zoals eerder beschreven zijn er zorgen over het vrijkomen van inhalatieanesthetica in de kamerlucht, hetgeen zou kunnen leiden tot inademing en mogelijk nadelige effecten bij de zorgverleners en of familieleden die op die kamer aanwezig zijn. Onderzoek naar concentraties van sevoflurane na disconnectie van tube, autodetubatie en klaarmaken van spuiten hebben waardes laten zien die onder de algemeen aanvaarde toxiciteitsgrens liggen (Bos, 2017). In de gevonden studies is niet gekeken naar ervaring van patiënten en familieleden zelf. Hier is dus sprake van een kennislacune.
Kosten (middelenbeslag)
Het gebruik van inhalatie-anesthetica leidt niet tot een toename van kosten ten opzichte van gebruik van propofol (Meiser, 2005). Echter, daar zit de premisse in dat er reeds apparatuur op de Intensive Care aanwezig is om gebruik te kunnen maken van inhalatie-anaesthetica. Indien dit niet het geval is, en dat geldt voor de meeste Nederlandse Intense Care afdelingen, zullen er kosten gemaakt dienen te worden voor de aanschaf of aanpassing van beademingsmachines/- circuits (bijv. middels inzet Anaconda of Mirus) die beademen en tegelijkertijd toedienen van inhalatie-anesthetica mogelijk maken. Zoals eerder aangegeven zijn de studies met het gebruik van inhalatie-anesthetica beperkt tot maximaal 5 dagen en is er weinig bekend over de kosten van langdurige inhalatie-anesthetica ten opzichte van klassieke intraveneuze sedativa.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
De ervaring met inhalatie-anesthetica ontbreekt vaak bij IC-artsen en -verpleegkundigen. Voorafgaande aan implementatie dient er dan ook uitgebreide scholing plaats te vinden voor zowel verpleegkundig en medisch personeel, waarbij er aandacht is voor de farmacologie, de techniek, bijwerkingen en risico’s. Daarnaast dient er apparatuur aangeschaft te worden, welke getest en goedgekeurd moet worden. Dit betreft voor de thans gangbare systemen (Anaconda en Mirus) disposable verdampers, filters, infuuslijnen alsmede apparatuur om de end-tidal inhalatie-anesthesie concentratie te meten. Als er gekozen wordt voor de aanschaf van beademingsmachines waarin het gebruik van inhalatie-anesthetica geïntegreerd is (‘anaesthesie beademingsmachines) dan zal personeel hierin geschoold moeten worden. Uiteindelijk dient e.e.a. vastgelegd te worden in een lokaal protocol c.q. werkinstructie. Voor zover de auteurs bekend is, wordt er inmiddels in een aantal centra in Nederland inhalatie-anesthetica op de IC gebruikt. Overigens worden inhalatieanesthetica, naast propofol en benzodiazepines, genoemd als haalbare opties voor therapie (DAS-Taskforce 2015).
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Er is naar mening van de werkgroep, inmiddels voldoende evidence om dampvormige anesthesie veilig op de IC toe te passen voor een beperkte duur, mits kwaliteitseisen geborgd zijn en er adequate introductie met voldoende scholing binnen het ziekenhuis heeft plaatsgevonden. Hoewel de kwaliteit van evidence beperkt is, zijn er geen grote nadelen verbonden aan de inzet van dampvormige sedativa ten opzichte van intraveneuze sedativa. Het farmacokinetisch profiel met een korte halfwaardetijd na staken van toediening, biedt voordelen boven middelen met een langere halfwaardetijd in situaties waarin snelle beoordeling van het neurologisch toestandsbeeld wenselijk is. Daarnaast is naar mening van de werkgroep, nog onvoldoende bekend over effecten van langdurige toediening (>5 dagen) van dampvormige sedativa.
Er is gezien de evidence geen reden om dampvormige sedativa aan te bevelen boven intraveneuze sedativa. Maar gezien diezelfde evidence is er geen reden om het gebruik van of onderzoek naar dampvormige sedativa te ontmoedigen.
Onderbouwing
Achtergrond
De meeste invasief beademde IC-patiënten worden hedendaags gesedeerd met intraveneuze sedativa, terwijl op de operatiekamer gebruik wordt gemaakt van inhalatieanesthetica, zoals sevofluraan, isofluraan en desfluraan. Praktische probleem voor gebruik van inhalatieanesthetica buiten de OK is dat hiervoor speciale beademingsmachines en apparatuur om gassen op te vangen en af te zuigen noodzakelijk zijn. Sinds enige jaren zijn er apparaten beschikbaar, die het mogelijk maken om buiten de OK, gebruikmakend van IC-beademingsmachines, inhalatie-anesthetica ter sedatie toe te dienen aan patiënten. Theoretische voordelen van het gebruik van inhalatie-anesthetica zijn de korte halfwaardetijd, besparing op het aantal noodzakelijke intraveneuze toegangen en de afwezigheid van additieve vochtbelasting. Daarentegen is het gebruik van en ervaring met inhalatieanesthetica voor sedatie van IC-patiënten nog beperkt, ook in Nederland. Daarom is de vraag: “Wat is de plaats van inhalatieanesthetica voor sedatie in vergelijking met intraveneuze sedativa bij volwassen beademde patiënten op de IC?”
Conclusies
1.1. Ventilator free days (28-VFD)
|
Low GRADE |
The evidence suggests that inhalational anesthetics may result in more ventilator-free days than intravenous midazolam.
Sources: Jabaudon, 2017 |
1.2. ICU length of stay
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effects of inhalational anesthetics versus midazolam on ICU length of stay.
Sources: Jerath, 2017 (Sackey, 2008); Jabaudon, 2017. |
1.3. Mortality
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effects of inhalational anesthetics versus midazolam on mortality.
Sources: Jerath, 2017 (Sackey, 2004; Sackey, 2008); Jabaudon, 2017 |
1.4. Delirium
|
- GRADE |
Delirium was not reported as an outcome measure in the included studies.
Sources: - |
1.5. Oxygenation
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effects of sevoflurane versus midazolam on oxygenation.
Sources: Jabaudon, 2017 |
1.6. Adverse events
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effects of inhalational anesthetics versus midazolam on adverse events.
Sources: Sackey, 2004. |
2.1. Ventilator free days (28-VFD)
|
- Grade |
Ventilator free days were not reported as an outcome measure in the included studies.
Sources: - |
2.2. ICU length of stay
|
Low GRADE |
The evidence suggests that inhalational anesthetics may result in little to no difference in ICU length of stay, compared to propofol.
Sources: Jerath, 2017 (Röhm, 2008; Röhm, 2009; Steurer, 2012; Mesnil, 2003). |
2.3. Mortality
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effects of inhalational anesthetics versus propofol on mortality.
Sources: Jerath, 2017 (Hellström, 2012; Röhm, 2008; Röhm, 2009). |
2.4. Delirium
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effects of inhalational anesthetics versus propofol on delirium.
Sources: Jarath, 2017 (Röhm, 2008). |
2.5. Oxygenation
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effects of inhalational anesthetics versus propofol on oxygenation.
Sources: Jerath, 2017 (Mesnil, 2011; Meiser, 2003). |
2.6. Adverse events
|
Low GRADE |
The evidence suggests that inhalational anesthetics may result in little to no difference in adverse events, compared to propofol.
Sources: Jerath, 2017 (Meiser, 2003; Röhm, 2009; Röhm, 2009; Steurer, 2012). |
Samenvatting literatuur
Description of studies
Jerath (2017) describes a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials published between 1900 and 2015, comparing different volatile anesthetic agents versus intravenous midazolam or propofol in critical care patients. In total, 15 studies were included in the review. To answer our clinical question, eight RCTs were eligible, comprising 592 patients (Hellström 2011, Hellström 2012, Meiser 2003, Mesnil 2011, Röhm 2008, Röhm 2009, Sackey 2008, Steurer 2012). The median duration of sedation ranged between 2.8 and 52 hours. Patients were evaluated with respect to the duration of mechanical ventilation, ICU length of stay, delirium, mortality, oxygenation index and adverse events.
Jabaudon (2017) describes a parallel, open-label single-center randomized controlled trial, including 50 patients with acute respiratory distress syndrome (ARDS) at three ICUs. Patients were randomly allocated in two groups using the following agents for 48-hour sedation: The intervention group (n=25) received inhaled sevoflurane, starting at 6mL/h and adapted every 15 minutes. The control group (n=25) received intravenous midazolam, starting at 0.1mg/kg/h and modified every hour if needed. Remifentanil and cistracurium were administered to all patients and patients were treated for a maximum of 5 days. Also, all patients received the same ventilatory strategy, including protective ventilation. Patients were evaluated on the number of ventilator-free days, ICU length of stay, and mortality after 30 days follow-up, and patient were evaluated on oxygenation was evaluated after one, two and five days after treatment.
Results
As different types of interventions and controls were compared in the included studies, we divided the results in two parts:
- Comparison 1: Inhalational anesthetics versus intravenous midazolam
- Comparison 2: Inhalational anesthetics versus intravenous propofol
Comparison 1: Inhalational anesthetics versus intravenous midazolam
Three RCTs compared the effects of inhalational anesthetics and midazolam (Sackey 2004; Sackey 2008; Jabaudon, 2017).
1.1. Ventilator free days (28-VFD) (crucial)
Jabaudon (2017) assessed the number of ventilator-free days in ARDS patients after 30 days (n=50). The sevoflurane group showed a median of 13.0 days (IQR 1.0 – 20.0), while the midazolam group showed a median of 5.5 days (IQR 0.0 – 28.0). This difference was clinically relevant in favour of the sevoflurane group.
The level of evidence in the literature
The level of evidence regarding the outcome ventilator free days started at high because it was based on a randomized controlled trial, but was downgraded by two levels due to limited number of included patients and skewed distribution of the data (imprecision, -2). The final level is low.
1.2. ICU length of stay (crucial)
Sackey (2008) and Jabaudon (2017) assessed ICU length of stay by the hours spent on the ICU in patients at the general ICU and in ARDS patients, respectively (n total=90). Sackey (2008) reported in a mean difference (MD) of -28.2 hours (95% Confidence Interval (CI) -158.75 to 102.35), favoring inhalational anesthetics (isoflurane) (n=40). Jabaudon (2017) showed a median ICU length of stay of 18 days (IQR 10 to 37) in the inhalational anesthetic group (sevoflurane), while the midazolam group showed a median of 23 days (IQR 9 to 43) (n=50). These differences were clinically relevant in favour of inhalational anesthetics.
The level of evidence in the literature
The level of evidence regarding the outcome ICU length of stay started at high, because it was based on a randomized controlled trial, but was downgraded by three levels due to unclear randomization (risk-of-bias, -1) and limited number of included patients (imprecision, -1). The final level is low.
1.3. Mortality (crucial)
Sackey (2004), Sackey (2008) and Jabaudon (2017) assessed mortality by the number of individuals who died during sedation, direct after sedation or after two days of sedation, respectively. Due to this methodological heterogeneity, results were not pooled. Patients derived from the general ICU and were ARDS patients (n=130). Data of Sackey (2004) and Jabaudon 2017) resulted in an equal mortality rate in both groups, respectively (1/25) 4% and 5% (1/20) in both groups. Data of Sackey (2008) resulted in a mortality of 0/20 (0%) in the inhalational anesthetic group versus 1/20 (5%) in the midazolam group (RR 0.33 (95% CI 0.01 to 7.72)). This difference was clinically relevant in favour of inhalational anesthetics.
The level of evidence in the literature
The level of evidence regarding the outcome mortality started at high because it was based on randomized controlled trials, but was downgraded by three levels due to inadequate blinding of outcome assessors (risk-of-bias, -1) and methodological heterogeneity (indirectness, -2). The final level is very low.
1.4. Delirium (important)
Delirium was not described as an outcome in the included studies.
1.5. Oxygenation: P/F ratio (important)
Jabaudon (2017) assessed oxygenation by the PaO2/FIO2 ratio (mmHg) after one, and two days of treatment in ARDS patients (n=50). After one day, the P/F ratio increased up to 186 mmHg (SD 58) (moderate ARDS) in the sevoflurane group compared to 180 (SD 62) (moderate ARDS) in the midazolam group (MD of 6.0 mmHg (95% CI -27.28 to 39.28). This difference was not clinically relevant. After two days, the P/F ratio increased up to 205 mmHg (SD 56) (mild ARDS) in the sevoflurane group, compared to a decrease to 166 mmHg (SD 59) (moderate ARDS in the midazolam group (MD of 39 mmHg (95% CI 7.11 to 70.89). This difference was clinically relevant in favour of inhalation anesthetics.
The level of evidence in the literature
The level of evidence regarding the outcome oxygenation started at high because it was based on a randomized controlled trial, but was downgraded by three levels due to selective outcome reporting (risk of bias, -1) and limited number of included patients (imprecision, -2). The final level is very low.
1.6. Adverse events (important)
Sackey (2004) assessed adverse events (n=40). In the isoflurane group, two adverse events occurred (10%); one had a relative high end-tidal concentration of isoflurane and one had increased infusion needs (patient with pneumonia with copious secretions). Furthermore, in the isoflurane group, 25% of the patients reported adverse events related to the sedative drug (close to self-extubation or showed overt signs of agitation), compared to 30% in the midazolam group (RR 0.83 (95% CI 0.30 to 2.29). This difference was not clinically relevant.
The level of evidence in the literature
The level of evidence regarding the outcome adverse started at high because it was based on a randomized controlled trial, but was downgraded by three levels due to inadequate blinding of outcome assessors (risk-of-bias, -1) and limited number of included patients (imprecision, -2). The final level is very low.
Comparison 2: Inhalational anesthetics versus intravenous propofol
Six RCTs compared the effects of inhalational anesthetics versus propofol (Röhm 2008; Röhm 2009; Steurer 2012; Mesnil 2011; Meiser 2003)
2.1. Ventilator free days (28-VFD) (crucial)
None of the included studies reported ventilator free days.
2.2. ICU length of stay (crucial)
Röhm (2008), Röhm (2009), Steurer (2012), and Mesnil (2011) assessed ICU length of stay (n=330). Data of Röhm (2008) resulted in a MD of -11.80 hours (95% CI -24.44 to 0.84 hours) favouring sevoflurane (n=70). Data of Röhm (2009) resulted in a MD of -7.9 (95% CI -20.49 o 4.69) favouring sevoflurane (n=125). Steurer (2012) reported a MD of 1.68 hours (95% CI -12 to 16.8 hours), favouring propofol (n=102). This effect was adjusted for age, blood products and ECC time. This difference was not clinically relevant. Mesnil (2011) showed a median ICU length of stay of 10 hours (interquartile range (IQR) 5 to 16) in the sevoflurane group (n=19) and 12 hours (IQR 7 to 19) in the propofol group (n=14). This difference was not clinically relevant.
The level of evidence in the literature
The level of evidence regarding the outcome ICU length of stay started at high because it was based on randomized controlled trials, but was downgraded by two levels due to study limitations (risk-of-bias) and limited number of included patients (imprecision, -1). The final level is low.
2.3. Mortality (important)
Hellström (2012), Röhm (2008) and Röhm (2009) assessed mortality in post cardiac surgical patients 30 days after surgery, during hospital stay or after long-term ventilation, respectively (n=294). Results showed a mortality of (3/148) 2.0% in the sevoflurane group, compared to (3/146) 2.1% in the propofol group (RR of 0.95 (95% CI 0.20 to 4.53). Results are shown in a forest plot (figure 5.1). This difference was clinically relevant.
The level of evidence in the literature
The level of evidence regarding the outcome mortality started at high because it was based on randomized controlled trials, but was downgraded by three levels due to inadequate blinding of outcome assessors (risk-of-bias, -1), heterogenous results (inconsistency, -1) and crossing the borders of clinical relevance (imprecision, -1). The final level is very low.
Figure 5.1. Forest plot showing mortality after sevoflurane or propofol administration.
2.4. Delirium (important)
Röhm (2008) assessed delirium-incidence in post-cardiothoracic surgery ICU patients (n=70). Results showed a delirium incidence of 11.4% in the sevoflurane group, compared to 14.2% in the propofol group (RR of 0.80 (95% CI 0.23 to 2.73)). This difference was clinically relevant.
The level of evidence in the literature
The level of evidence regarding the outcome delirium started at high because it was based on a randomized controlled trial, but was downgraded by two levels due to unclear blinding of the outcome assessors (risk-of-bias, -1) and limited number of included patients (imprecision, -2). The final level is very low.
2.5. Oxygenation: P/F ratio (important)
Mesnil (2011) and Meiser (2003) assessed oxygenation (n=145). The study of Mesnil (2011) comprised 60 general ICU patients, showed a median oxygenation of 261 mmHg (IQR 205 to 345) in the sevoflurane group, while the propofol group showed a median oxygenation of 253 mmHg (IQR 215 to 360). This difference was not clinically relevant. The study of Meiser (2003) comprised 53 postoperative patients, showed a mean oxygenation of 265.3 (SD 80.7) in the desflurane group, while the propofol group showed a mean oxygenation of 359 (SD 91.3) before extubation. This difference was not clinically relevant.
The level of evidence in the literature
The level of evidence regarding the outcome oxygenation started at high because it was based on randomized controlled trials, but was downgraded by three levels due to inadequate blinding of the nursing staff (risk of bias, -1) and limited number of included patients (imprecision, -2). The final level is very low.
2.6. Adverse events (important)
Meiser (2003), Röhm (2008), Röhm (2009) and Steurer (2012) assessed adverse events (n=353). Results are shown in table 5.1.
No results could be presented for Röhm (2008) since only the total number of adverse events were reported instead of the number of patients with adverse events. In this study 39 adverse events occurred in the sevoflurane group compared to 45 in the propofol group. Furthermore, no results could be presented for Steurer (2012) since the adjusted odds ratio (OR) was presented for postoperative pulmonary complications and postoperative nausea and vomiting. OR’s were respectively 0.4 (95% CI 0.2 to 1.2) in favour of sevoflurane and 1.3 (95% CI 0.6 to 2.8) in favour of propofol.
Table 5.1. Characteristics and incidence of adverse events
|
Study |
No. of patients (inh/prop) |
Anesthetic type |
Description of adverse events |
Incidence inhalational anesthetics (%) |
Incidence propofol (%) |
|
Meiser, 2003 |
28/28 |
Desflurane |
Agitation, nausea, vomiting, dry mouth, dizziness, shivering and headache |
36.0% |
42.9% |
|
Röhm, 2008 |
35/35 |
Sevoflurane |
Atrial fibrillation, shivering, postoperative nausea and vomiting, respiratory insufficiency, renal insufficiency, diarrhea, reoperation, gut ischemia and pericardial tamponade |
- |
- |
|
Röhm, 2009 |
64/61 |
Sevoflurane |
postoperative nausea and vomiting, agitation, reoperation, respiratory insufficiency, reintubation, tracheotomy |
9.4% |
6.6% |
|
Steurer, 2012 |
46/56 |
Sevoflurane |
Postoperative pulmonary complication, nausea and vomiting |
- |
- |
The level of evidence in the literature
The level of evidence regarding the outcome adverse events started at high, because it was based on randomized controlled trials, but was downgraded by two levels due to heterogenous definitions of the outcome measure and heterogenous results (inconsistency, -2). The final level is low.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question: What are the (un)favorable effects of inhalational anesthetics compared to intravenous sedatives for adult ICU patients who are mechanically ventilated?
P: Adult ICU patients who are mechanically ventilated.
I: Inhalational anesthetics
C: Intravenous sedatives
O: Ventilator free days, ICU length of stay, delirium, mortality, costs, oxygenation, and adverse events.
Relevant outcome measures
The guideline development group considered ventilator-free days (28-VFD), ICU length of stay and mortality as a critical outcome measure for decision making; and delirium, oxygenation, and adverse events as an important outcome measure for decision making.
The working group defined the outcome measures as follows:
- Ventilator free days (28-VFD): The number of ventilator-free days in 28 days (length of ICU stay – duration of mechanical ventilation in 28 days).
- ICU length of stay: The number of days at the ICU.
- Mortality: The number of patients who died during IC/hospital stay.
- Delirium: The number of participants who were diagnosed with delirium during IC/hospital stay.
- Oxygenation: P/F ratio (mmHg)
- Adverse events: defined as the number of patients with adverse events reported.
The working group defined the following differences as a minimal clinically (patient) important differences:
- Ventilator free days (28-VFD): A difference of one day.
- ICU length of stay: A difference of one day.
- Mortality: A difference of 3% in relative risk, based on the SDD-trial (Smet, 2009) (RR<0.97, RR>1.03).
- Delirium: A difference of 5% in relative risk in delirium incidence (RR <0.95, RR>1.05).
- Oxygenation: A difference in the degree of severity, according to the Berlin criteria for acute respiratory distress syndrome (ARDS) (Mild: 200 mmHg < PaO2FiO2 ≥ 300 mmHg; Moderate: 100 mmHg < PaO2FiO2 ≥ 200 mmHg; Severe: PaO2FiO2 ≤ 100) (Ferguson, 2012)).
- Adverse events: A difference of 25% in relative risk in adverse events (RR <0.80, RR>1.25).
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until 7th of January 2021. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 848 hits. Studies were selected based on the following criteria:
- Describing adult patients at the ICU.
- Comparison between inhalational anesthetics for sedation and intravenous sedatives.
- Study design: RCT or systematic reviews.
- Articles published in Dutch or English.
- Articles published between January 2000 and January 2021.
- Describing at least one of the outcome measures.
A total of seven studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, five studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and two studies (one systematic review and one RCT) were included.
Results
Two studies were included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
Referenties
- Bomberg H, Veddeler M, Volk T, Groesdonk HV, Meiser A. Volumetric and reflective device
dead space of anaesthetic reflectors under different conditions. J Clin Monit Comput. 2018 Dec;32(6):1073-1080. doi: 10.1007/s10877-018-0105-8. Epub 2018 Jan 27. PMID: 29374847. - Bos AT and Thomas O. The AnaConDa® and Sevoflurane in the ICU: data on ambient
pollution and staff exposure [version 1; not peer reviewed]. F1000Research 2017, 6:301 (poster) (https://doi.org/10.7490/f1000research.1113770.1) - DAS-Taskforce 2015, Baron R, Binder A, Biniek R, Braune S, Buerkle H, Dall P, Demirakca S,
Eckardt R, Eggers V, Eichler I, Fietze I, Freys S, Fründ A, Garten L, Gohrbandt B, Harth I, Hartl W, Heppner HJ, Horter J, Huth R, Janssens U, Jungk C, Kaeuper KM, Kessler P, Kleinschmidt S, Kochanek M, Kumpf M, Meiser A, Mueller A, Orth M, Putensen C, Roth B, Schaefer M, Schaefers R, Schellongowski P, Schindler M, Schmitt R, Scholz J, Schroeder S, Schwarzmann G, Spies C, Stingele R, Tonner P, Trieschmann U, Tryba M, Wappler F, Waydhas C, Weiss B, Weisshaar G. Evidence and consensus based guideline for the management of delirium, analgesia, and sedation in intensive care medicine. Revision 2015 (DAS-Guideline 2015) - short version. Ger Med Sci. 2015 Nov 12;13:Doc19. doi: 10.3205/000223. PMID: 26609286; PMCID: PMC4645746. - Ferguson ND, Fan E, Camporota L, Antonelli M, Anzueto A, Beale R, Brochard L, Brower R, Esteban A, Gattinoni L, Rhodes A, Slutsky AS, Vincent JL, Rubenfeld GD, Thompson BT, Ranieri VM. The Berlin definition of ARDS: an expanded rationale, justification, and supplementary material. Intensive Care Med. 2012 Oct;38(10):1573-82. doi: 10.1007/s00134-012-2682-1. Epub 2012 Aug 25. Erratum in: Intensive Care Med. 2012 Oct;38(10):1731-2. PMID: 22926653.
- Hellström J, Öwall A, Sackey PV. Wake-up times following sedation with sevoflurane versus propofol after cardiac surgery. Scand Cardiovasc J. 2012 Oct;46(5):262-8. doi: 10.3109/14017431.2012.676209. Epub 2012 Mar 29. PMID: 22420466.
- Hellström J, Öwall A, Bergström J, Sackey PV. Cardiac outcome after sevoflurane versus propofol sedation following coronary bypass surgery: a pilot study. Acta Anaesthesiol Scand. 2011 Apr;55(4):460-7. doi: 10.1111/j.1399-6576.2011.02405.x. Epub 2011 Feb 22. PMID: 21342154.
- Jabaudon M, Boucher P, Imhoff E, Chabanne R, Faure JS, Roszyk L, Thibault S, Blondonnet R, Clairefond G, Guérin R, Perbet S, Cayot S, Godet T, Pereira B, Sapin V, Bazin JE, Futier E, Constantin JM. Sevoflurane for Sedation in Acute Respiratory Distress Syndrome. A Randomized Controlled Pilot Study. Am J Respir Crit Care Med. 2017 Mar 15;195(6):792-800. doi: 10.1164/rccm.201604-0686OC. PMID: 27611637.
- Jerath A, Panckhurst J, Parotto M, Lightfoot N, Wasowicz M, Ferguson ND, Steel A, Beattie WS. Safety and Efficacy of Volatile Anesthetic Agents Compared With Standard Intravenous Midazolam/Propofol Sedation in Ventilated Critical Care Patients: A Meta-analysis and Systematic Review of Prospective Trials. Anesth Analg. 2017 Apr;124(4):1190-1199. doi: 10.1213/ANE.0000000000001634. PMID: 27828800.
- Kostakou E, Kaniaris E, Filiou E, Vasileiadis I, Katsaounou P, Tzortzaki E, Koulouris N, Koutsoukou A, Rovina N. Acute Severe Asthma in Adolescent and Adult Patients: Current Perspectives on Assessment and Management. J Clin Med. 2019 Aug 22;8(9):1283. doi: 10.3390/jcm8091283. PMID: 31443563; PMCID: PMC6780340.
- Meiser A, Laubenthal H. Inhalational anesthetics in the ICU: theory and practice of
inhalational sedation in the ICU, economics, risk-benefit. Best Practice & research. Clinical Anaesthesiology. 2005 Sep;19(3):523-538. DOI: 10.1016/j.bpa.2005.02.006. PMID: 16013698. - Meiser A, Sirtl C, Bellgardt M, Lohmann S, Garthoff A, Kaiser J, Hügler P, Laubenthal HJ. Desflurane compared with propofol for postoperative sedation in the intensive care unit. Br J Anaesth. 2003 Mar;90(3):273-80. doi: 10.1093/bja/aeg059. PMID: 12594136.
- Mesnil M, Capdevila X, Bringuier S, Trine PO, Falquet Y, Charbit J, Roustan JP, Chanques G, Jaber S. Long-term sedation in intensive care unit: a randomized comparison between inhaled sevoflurane and intravenous propofol or midazolam. Intensive Care Med. 2011 Jun;37(6):933-41. doi: 10.1007/s00134-011-2187-3. Epub 2011 Mar 29. PMID: 21445642.
- Röhm KD, Mengistu A, Boldt J, Mayer J, Beck G, Piper SN. Renal integrity in sevoflurane sedation in the intensive care unit with the anesthetic-conserving device: a comparison with intravenous propofol sedation. Anesth Analg. 2009 Jun;108(6):1848-54. doi: 10.1213/ane.0b013e3181a1988b. PMID: 19448211.
- Röhm KD, Wolf MW, Schöllhorn T, Schellhaass A, Boldt J, Piper SN. Short-term sevoflurane sedation using the Anaesthetic Conserving Device after cardiothoracic surgery. Intensive Care Med. 2008 Sep;34(9):1683-9. doi: 10.1007/s00134-008-1157-x. Epub 2008 May 24. PMID: 18500419.
- Sackey PV, Martling CR, Granath F, Radell PJ. Prolonged isoflurane sedation of intensive care unit patients with the Anesthetic Conserving Device. Crit Care Med. 2004 Nov;32(11):2241-6. doi: 10.1097/01.ccm.0000145951.76082.77. PMID: 15640636.
- Sackey PV, Martling CR, Carlswärd C, Sundin O, Radell PJ. Short- and long-term follow-up of intensive care unit patients after sedation with isoflurane and midazolam--a pilot study. Crit Care Med. 2008 Mar;36(3):801-6. doi: 10.1097/CCM.0B013E3181652FEE. PMID: 18431266.
- Sherman J, Le C, Lamers V, Eckelman M. Life cycle greenhouse gas emissions of anesthetic drugs. Anesth Analg. 2012 May;114(5):1086-90. doi: 10.1213/ANE.0b013e31824f6940. Epub 2012 Apr 4. PMID: 22492186.
- Steurer MP, Steurer MA, Baulig W, Piegeler T, Schläpfer M, Spahn DR, Falk V, Dreessen P, Theusinger OM, Schmid ER, Schwartz D, Neff TA, Beck-Schimmer B. Late pharmacologic conditioning with volatile anesthetics after cardiac surgery. Crit Care. 2012 Oct 14;16(5):R191. doi: 10.1186/cc11676. PMID: 23062276; PMCID: PMC3682293.
- Sturesson LW, Bodelsson M, Jonson B, Malmkvist G. Anaesthetic conserving device
AnaConDa: dead space effect and significance for lung protective ventilation. Br J Anaesth. 2014 Sep;113(3):508-14. doi: 10.1093/bja/aeu102. Epub 2014 May 28. PMID: 24871871.
Evidence tabellen
Evidence table for systematic reviews of RCTs and observational studies (inervention studies)
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Intervention (I) |
Comparison / control (C)
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Jerath, 2017 |
SR and meta-analysis of RCTs
Literature search up to 2015.
A: Sackey, 2004 B: Röhm, 2008 C: Röhm, 2009 D: Hellström, 2011 E: Hellström, 2012 F: Steurer, 2012 J: Meiser, 2003
Study design: A: RCT B: RCT C: RCT D: RCT E: RCT F: RCT J: RCT K: RCT L: RCT
Setting and Country: Department of Anesthesia and Pain Medicine, Toronto General Hospital, Toronto, Ontario, Canada.
Source of funding and conflicts of interest: Alternative Funding Plan (AFP), Mount Sinai Hospital-University Health Network Academic Medical Organization. Conflicts of Interest: See Disclosures at the end of the article. |
Inclusion criteria SR: randomized controlled trials (RCTs) in which adult (>18 years of age) ICU patients received either inhaled volatile anesthetic agent or intravenous benzodiazepines or propofol-based sedation. Patients within medical, surgical, and specialized cardiac ICUs were included.
Exclusion criteria SR: Quasirandomized trials, crossover, case-control, or case series studies were excluded.
9 studies included
Important patient characteristics at baseline:
N, mean age A: 40 patients, 57.6 yrs B: 70 patients, 65.5 yrs. C: 125 patients, 67 yrs D: J: 56 patients, 59,2 yrs.
Sex: A: 50% Male B: 75.7% Male C: 72% Male D:
Groups comparable at baseline? Yes |
Describe intervention:
A: Isoflurane (AnaConDa) B: Sevoflurane (via ACD), 1-2 mL, 2-6 mL/h C: Sevoflurane (via ACD), 1-2 mL, 2-6 mL/h D: E: Sevoflurane (AnaConDa) F: Sevoflurane (AnaConDa) K: Sevoflurane (AnaConDa) |
Describe control:
A: Midazolam B: Propofol (2mg/kg/h, 2%) C: Propofol (2mg/kg/h, 2%) D: E: Propofol (20 mg/mL, 2 mg/kg/h) F: Propofol (0.5 – 4.0 mg/kg BW /h) K: Propofol (2%, 2MG/KG/H), Midazolam (0.1 mg/kg/h) |
End-point of follow-up:
A: 96 hours / 6 months B: End of hospital stay. C: 24h / 48h D: E: 30 days after surgery. F: 4h after ICU admission. J: after extubation K: n.r.
For how many participants were no complete outcome data available? (intervention/control) A: 1/2 (96 hours), 9/11 (6 months) B: 0/0 C: 0/1 D: E: 2/0 F: 0/0 K: 0/3.3 |
Ventilator free days Defined as the number of ventilator-free days in 28 days or the ventilation time.
Effect measure mean difference [95% CI] or median [IQR]: A: n.r. B: MD [I95% CI]: -3.5 [-5.83 - -1.17] C: n.r. D: E: n.r. F: n.r. K: n.r. ICU length of stay Defined as the days spent on the ICU after drug administration.
Effect measure mean difference [95% CI] or median [IQR): A: n.r. B: MD [I95% CI]: -11.8 [-24.44 – 0.84] C: MD [I95% CI]: -7.9 [-20.49 – 4.69] D: E: Median [IQR] F: MD [I95% CI]: J: n.r. P: 12 [7–19]
Delirium Defined as the number of patients who had signs of delirium.
Effect measure: RR [95% CI]: A: n.r. B: MD [I95% CI]: C: n.r. D: n.r. E: F: n.r. J: n.r. K: n.r.
Mortality Defined as the percentage of deaths.
Effect measure: RR [95% CI]: A: 0.57 [0.20 – 1.65] at 6 mnth B: 1 [0.07 – 15.36] C: 0.48 [0.04 – 5.12] D: 0.00 [-0.14 – 0.14] E: 3.06 [0.13 – 73.34] F: n.r. J: n.r. K: n.r. Oxygenation Defined as the oxygenation index (paO2/FiO2, 4 hours (mm Hg))
Effect measure: adjusted mean difference [95% CI]: A: n.r. B: n.r. C: n.r. D: E: n.r. F: MD [I95% CI]: 12 [-13 – 38] J: After: 35 [-20.92 – 90.92] K: Median [IQR]
|
Facultative:
Our results indicate that volatile agents promote rapid extubation and may be the ultimate fast-track agent for postoperative patients and promote faster weaning in complex ICU patients requiring longer-term sedation. These findings were greater in comparison with the use of intravenous midazolam than propofol. However, there is limited literature assessing the safety and efficacy of these agents in the short term and the longer term, and the current trials demonstrate marked heterogeneity and high probability of publication bias. Currently, these data do not support the regular use of this technique, but given the current data and potential of these agents to improve patient outcomes, a well-designed, adequately powered RCT within a homogeneous population to truly understand the potential clinical effects of this sedation modality is required.
Risk-of-bias (ROB): A: Detection bias (moderate) |
Evidence table for RCTs
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics 2 |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) 3
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size 4 |
Comments |
|
Jabaudon, 2017 |
Type of study: parallel, open-label single-center randomized controlled trial
Setting and country: three ICUs from a French university hospital between April 2014 and February 2016.
Funding and conflicts of interest: Supported by grants from the Auvergne Regional Council (Programme Nouveau Chercheur de la Re´ gion Auvergne 2013) and the French Agence Nationale de la Recherche and the Direction Ge´ ne´ rale de l’Offre de Soins (Programme de Recherche Translationnelle en Sante´ ANR-13-PRTS-0010). The funders had no influence in the study design, conduct, and analysis or in the preparation of this article. |
Inclusion criteria: Patients with Acute respiratory distress syndrome (ARDS)
Exclusion criteria: age less than 18; suspected or proven intracranial hypertension; allergy to midazolam, sevoflurane, or cisatracurium; VT (6 ml/kg predicted body weight [PBW]) less than 250 ml; history of malignant hyperthermia; severe liver failure; neutropenia (,0.53109 neutrophils per liter); and chemotherapy in the last month.
N total at baseline: Intervention: 25 Control: 25
Important prognostic factors2: For example age ± SD: I: 66 ± 10 C: 63 ± 14
Sex: I: 70% M C: 75% M
Groups comparable at baseline?
|
Sevoflurane was vaporized with the AnaConDa (Sedana Medical, Uppsala, Sweden); residual expired gas was scavenged following manufacturer’s instructions using an active carbon filter. Remifentanil and cisatracurium were administered to all patients. The same ventilatory strategy was applied in all patients, including protective ventilation
|
Midazolam rate was started at 0.1 mg $ kg21 $ h21 and modified every hour if needed. Remifentanil and cisatracurium were administered to all patients. The same ventilatory strategy was applied in all patients, including protective ventilation
|
Length of follow-up: 30 days.
Loss-to-follow-up: Intervention: 0 Control: 0
Incomplete outcome data: Intervention: 0 Control: 0
|
Ventilator free days Defined as the number of ventilator free days in 28 days or the ventilation time.
Effect measure median [IQR]: I: 13.0 (1.0–20.0) C: 5.5 (0.0–28.0)
ICU length of stay Defined as the days spent on the ICU after drug administration.
Effect measure median [IQR]: I: 18 (10–37) C: 23 (9–43)
Delirium n.r.
Mortality Defined as the percentage of deaths.
Effect measure: RR [95% CI]: 1.82 [1.12 – 2.95]
Costs n.r.
Oxygenation Defined by the extracorporeal membrane oxygenation
Effect measure: risk raito [95% CI]:
Headache n.r. |
In conclusion, we found that early use of inhaled sevoflurane was associated with improved oxygenation and a reduction of some proinflammatory markers and of a marker of lung epithelial injury in patients with ARDS. In our cohort, sevoflurane inhalational through dedicated device was well tolerated, with no major adverse effect. These results reinforce those from previously published preclinical studies and may suggest a protective effect of sevoflurane from reduced epithelial injury, as assessed by plasma sRAGE. Such novel findings may stimulate the design of future prospective multicenter studies of inhaled sevoflurane and its impact on patient outcome during ARDS. |
Notes:
- Prognostic balance between treatment groups is usually guaranteed in randomized studies, but non-randomized (observational) studies require matching of patients between treatment groups (case-control studies) or multivariate adjustment for prognostic factors (confounders) (cohort studies); the evidence table should contain sufficient details on these procedures
- Provide data per treatment group on the most important prognostic factors [(potential) confounders]
- For case-control studies, provide sufficient detail on the procedure used to match cases and controls
- For cohort studies, provide sufficient detail on the (multivariate) analyses used to adjust for (potential) confounders
Risk-of-bias tables
Table of quality assessment for systematic reviews of RCTs and observational studies
Based on AMSTAR checklist (Shea et al.; 2007, BMC Methodol 7: 10; doi:10.1186/1471-2288-7-10) and PRISMA checklist (Moher et al 2009, PLoS Med 6: e1000097; doi:10.1371/journal.pmed1000097)
|
Study
First author, year |
Appropriate and clearly focused question?1
Yes/no/unclear |
Comprehensive and systematic literature search?2
Yes/no/unclear |
Description of included and excluded studies?3
Yes/no/unclear |
Description of relevant characteristics of included studies?4
Yes/no/unclear |
Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?5
Yes/no/unclear/notapplicable |
Assessment of scientific quality of included studies?6
Yes/no/unclear |
Enough similarities between studies to make combining them reasonable?7
Yes/no/unclear |
Potential risk of publication bias taken into account?8
Yes/no/unclear |
Potential conflicts of interest reported?9
Yes/no/unclear |
|
Jerath, 2017 |
Yes
|
Yes
|
Yes |
Yes |
Not applicable. |
Yes |
No |
Yes |
Yes |
- Research question (PICO) and inclusion criteria should be appropriate and predefined
- Search period and strategy should be described; at least Medline searched; for pharmacological questions at least Medline + EMBASE searched
- Potentially relevant studies that are excluded at final selection (after reading the full text) should be referenced with reasons
- Characteristics of individual studies relevant to research question (PICO), including potential confounders, should be reported
- Results should be adequately controlled for potential confounders by multivariate analysis (not applicable for RCTs)
- Quality of individual studies should be assessed using a quality scoring tool or checklist (Jadad score, Newcastle-Ottawa scale, risk of bias table etc.)
- Clinical and statistical heterogeneity should be assessed; clinical: enough similarities in patient characteristics, intervention and definition of outcome measure to allow pooling? For pooled data: assessment of statistical heterogeneity using appropriate statistical tests (e.g. Chi-square, I2)?
- An assessment of publication bias should include a combination of graphical aids (e.g., funnel plot, other available tests) and/or statistical tests (e.g., Egger regression test, Hedges-Olken). Note: If no test values or funnel plot included, score “no”. Score “yes” if mentions that publication bias could not be assessed because there were fewer than 10 included studies.
- Sources of support (including commercial co-authorship) should be reported in both the systematic review and the included studies. Note: To get a “yes,” source of funding or support must be indicated for the systematic review AND for each of the included studies.
Table of quality assessment for RCTs
|
Study reference
(first author, publication year) |
Was the allocation sequence adequately generated? a
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was the allocation adequately concealed?b
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Blinding: Was knowledge of the allocated interventions adequately prevented?c
Were patients blinded?
Were healthcare providers blinded?
Were data collectors blinded?
Were outcome assessors blinded?
Were data analysts blinded?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was loss to follow-up (missing outcome data) infrequent?d
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Are reports of the study free of selective outcome reporting?e
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was the study apparently free of other problems that could put it at a risk of bias?f
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Overall risk of bias If applicable/necessary, per outcome measureg
LOW Some concerns HIGH
|
|
Jabaudon, 2017 |
Definitely yes;
Reason: Patients were randomized to a 48-hour sedation period with either intravenous midazolam or inhaled sevoflurane. Ethics (CPP-Sud-Est-VI) and Medicine (ANSM) committees approved the protocol. |
Definitely yes;
Reason: Randomization used computer software (allocation ratio, 1:1). |
Probably yes;
Reason: Our trial was single-center by design and without double-blinded intervention. However, investigators blinded to randomization group performed statistical analysis and biologic measurements |
Definitely yes;
Reason: Loss to follow-up was infrequent. |
Definitely yes;
Reason: All relevant outcomes were reported; |
Definitely yes;
Reason: No other problems noted |
LOW |
-
- Randomization: generation of allocation sequences have to be unpredictable, for example computer generated random-numbers or drawing lots or envelopes. Examples of inadequate procedures are generation of allocation sequences by alternation, according to case record number, date of birth or date of admission.
- Allocation concealment: refers to the protection (blinding) of the randomization process. Concealment of allocation sequences is adequate if patients and enrolling investigators cannot foresee assignment, for example central randomization (performed at a site remote from trial location). Inadequate procedures are all procedures based on inadequate randomization procedures or open allocation schedules..
- Blinding: neither the patient nor the care provider (attending physician) knows which patient is getting the special treatment. Blinding is sometimes impossible, for example when comparing surgical with non-surgical treatments, but this should not affect the risk of bias judgement. Blinding of those assessing and collecting outcomes prevents that the knowledge of patient assignment influences the process of outcome assessment or data collection (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is usually not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary. Finally, data analysts should be blinded to patient assignment to prevents that knowledge of patient assignment influences data analysis.
- If the percentage of patients lost to follow-up or the percentage of missing outcome data is large, or differs between treatment groups, or the reasons for loss to follow-up or missing outcome data differ between treatment groups, bias is likely unless the proportion of missing outcomes compared with observed event risk is not enough to have an important impact on the intervention effect estimate or appropriate imputation methods have been used.
- Results of all predefined outcome measures should be reported; if the protocol is available (in publication or trial registry), then outcomes in the protocol and published report can be compared; if not, outcomes listed in the methods section of an article can be compared with those whose results are reported.
- Problems may include: a potential source of bias related to the specific study design used (e.g. lead-time bias or survivor bias); trial stopped early due to some data-dependent process (including formal stopping rules); relevant baseline imbalance between intervention groups; claims of fraudulent behavior; deviations from intention-to-treat (ITT) analysis; (the role of the) funding body. Note: The principles of an ITT analysis implies that (a) participants are kept in the intervention groups to which they were randomized, regardless of the intervention they actually received, (b) outcome data are measured on all participants, and (c) all randomized participants are included in the analysis.
- Overall judgement of risk of bias per study and per outcome measure, including predicted direction of bias (e.g. favors experimental, or favors comparator). Note: the decision to downgrade the certainty of the evidence for a particular outcome measure is taken based on the body of evidence, i.e. considering potential bias and its impact on the certainty of the evidence in all included studies reporting on the outcome.
Table of excluded studies
|
Author and year |
Reason for exclusion |
|
Karnjus, 2016 |
Not systematic. |
|
Landoni, 2016 |
Describes already included studies. |
|
Migliair, 2009 |
Wrong study design (prospective cross-over) |
|
Soukup, 2012 |
No results reported (ongoing study) |
|
Wang, 2019 |
Describes already included studies. |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 16-12-2022
Laatst geautoriseerd : 16-12-2022
Geplande herbeoordeling :
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Doel en doelgroep
Het doel is herziening van bestaande trias van Sedatie en Analgesie richtlijnen, waar sedatie en analgesie op de IC een onderdeel van is. De Sedatie en Analgesie richtlijnen hebben betrekking op alle patiënten die sedatie krijgen buiten de OK. De richtlijn zal blijven bestaan uit drie delen – volwassenen; kinderen; en IC. Deze patiëntencategorieën kennen specifieke risico’s waardoor specifieke aanbevelingen nodig zijn.
Sedatie en analgesie van de patiënten die een IC-behandeling krijgen verschilt steeds meer van procedurele sedatie en analgesie. Daarom staat deze IC-richtlijn in de nieuwe sedatie en alagesie-richtlijn meer los van de twee sedatie en analgesie richtlijnen (volwassenen en kinderen). Voorliggende richtlijn beschrijft het comfortabel krijgen en houden van patiënten die een IC-behandeling ondergaan, het tegengaan van pijn, agitatie en stress. Het beschrijft de medicamenteuze en niet medicamenteuze opties om de patiënt met zo min mogelijk complicaties in zo kort mogelijke tijd naar zo hoog mogelijk functioneel herstelniveau te krijgen, zowel fysiek als mentaal.
De richtlijn heeft betrekking op intensivisten en IC-verpleegkundigen. Daarnaast kan de richtlijn gebruikt worden door zorgverleners die betrokken zijn bij de behandeling op of na de Intensive Care zoals de mee behandelende medisch specialisten, paramedici, verpleegkundig specialisten en apothekers.
Er is afstemming met de twee andere onderdelen van de richtlijn Sedatie en Analgesie, namelijk die voor volwassenen en voor kinderen en mag samen met deze onderdelen als geheel worden gezien.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2020 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij sedatie en analgesie van patiënten op de IC. Inbreng patiënten- en naastenperspectief via Stichting FCIC en patiëntenorganisatie IC Connect.
Werkgroep
Drs. N.C. (Niels) Gritters van de Oever, anesthesioloog-intensivist, Treant zorggroep, NVIC
Dr. K.S. (Koen) Simons, internist-intensivist, Jeroen Bosch Ziekenhuis, NVIC
Dr. M. (Marissa) Vrolijk, anesthesioloog-intensivist-, LangeLand Ziekenhuis Zoetermeer, NVIC
Dr. L. (Lena) Koers, anesthesioloog-kinderintensivist, Leiden UMC, NVA
Dr. H. (Rik) Endeman, internist-intensivist, Erasmus MC, NIV
Dr. M. (Mark) van den Boogaard, IC verpleegkundige, senior onderzoeker, Radboud UMC, V&VN
Drs. R. (Roel) van Oorsouw, fysiotherapeut, Radboud UMC, KNGF
Dr. N.G.M. (Nicole) Hunfeld, ziekenhuisapotheker, Erasmus MC, NVZA
Drs. W.P. (Wai-Ping) Manubulu-Choo, ziekenhuisapotheker, Martini Ziekenhuis, NVZA
Drs. M. (Marianne) Brackel, patiëntvertegenwoordiger, Stichting FCIC en patiëntenorganisatie IC Connect, Jeugdarts knmg niet praktiserend
Met methodologische ondersteuning van
• Drs. Florien Ham, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
• Drs. Toon Lamberts, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
• Dr. Mirre den Ouden - Vierwind, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
• Drs. Ingeborg van Dusseldorp, senior informatiespecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Drs. N.C. (Niels) Gritters van de Oever |
Anesthesioloog-intensivist Treant zorggroep. |
Onbezoldigd en t/m juni 2021: NVIC bestuur ( NVIC accreditatie commissie NVIC luchtwegcommissie, congrescommissie) Chief Medical Officer van de LCPS (dagvergoeding) t/m maart 2022 voorzitter farmacotherapiecommissie NVIC per juli 2022 lid stafbestuur Treant ziekenhuisgroep per aug 2022 (vacatievergoeding) lid scientific board covidpredict per 2020 (onbezoldigd), commissie Acute Tekorten Geneesmiddelen per 2020 (vergadervergoeding) |
Geen. |
Geen actie. |
|
Dr. K.S. (Koen) Simons |
Internist-intensivist Jeroen Bosch Ziekenhuis. |
FCCS-instructeur bij NVIC (ca. 2 dagen/jaar, betaald). |
Geen. |
Geen actie. |
|
Dr. M. (Marissa) Vrolijk |
Anesthesioloog- intensivist LangeLand Ziekenhuis. |
Medisch beoordelaar adoptie bij Adoptie Stichting Meiling. |
Geen. |
Geen actie. |
|
Dr. L. (Lena) Koers |
Anesthesioloog-kinderintensivist LUMC |
Geen. |
Geen. |
Geen actie. |
|
Dr. H. (Rik) Endeman |
Internist-intensivist, Erasmus MC. |
Voorzitter van de gemeenschappelijke intensivisten commissie (GIC) (onbetaald). |
TravelGrant van Getinge om te spreken op een lunchsymposium in Kenya voor het jaarcongres (2018) van de Kenyan Society of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine. Dit congres wordt ook veelbezocht door anaesthesisten en intensivisten uit omliggende landen. Het onderwerp was 'Hemodynamic monitoring in low resource and high resource environments', duurde een uur, en ging over wat voor meetinstrumenten je kan gebruiken om de hemodynamiek te bewaken indien je geen middelen hebt (low resource) en wel (high resource); duurde uiteindelijk 90 minuten. GETINGE verkoopt high-end HD-monitoring, deze kwamen in de presentatie voor, maar ook die van concurrenten. GETINGE had mij niets opgelegd m.b.t. de inhoud van de presentatie. PI van: Open Lung Concept 2.0 studie: Flow controlled ventilation (gesponsord door Ventinova). |
Geen actie. Het gesponsorde onderzoek is niet gerelateerd aan het onderwerp van de richtlijn. |
|
Dr. M. (Mark) van den Boogaard |
Senior onderzoeker, afdeling lntensive Care, Radboudumcc. |
Onbezoldigde functies: - Bestuurslid European Delirium Association. - Adviseur Network for lnvestigation of Delirium: Unifying Scientists (NIDUS). - Organisator IC-café regio Nijmegen & Omstreken. - Lid werkgroep Longterm Outcome and ICU Delirium van de European Society of lntensive Care Medicine. - Lid richtlijn Nazorg en revalidatie IC-patiënten. |
PI van onderstaande gesubsidieerde projecten: ZonMw subsidies: - programma GGG [2013]: Prevention of ICU delirium and delirium-related outcome with haloperidol; a multicentre randomized controlled trial. - programma DO [2015]: The impact of nUrsing DEliRium Preventive lnterventions in the lntensive Care Unit (UNDERPIN-ICU). Delirium komt terug in beide projecten en in de richtlijn, maar er zullen geen aanbevelingen naar vormen komen die belangenverstrengeling veroorzaken. Geen problemen worden voorzien, vanwege het niet betrokken zijn bij aanbevelingen over medicatie/verpleegkundige interventie obv door ZonMw gesubsidieerde projecten. ZIN subsidie: - programma Gebruiken van uitkomsteninformatie bij Samen beslissen [2018]: Samen beslissen op de IC: het gebruik van (patiëntgerapporteerde) uitkomst informatie bij gezamenIijke besluitvorming over IC-opname en behandelkeuzes op de IC. |
Geen actie. |
|
Drs. R. (Roel) van Oorsouw |
Fysiotherapeut/ PhD-kandidaat Radboudumc. |
Visiterend docent op de Hogeschool. Arnhem Nijmegen (10 uur per jaar) Congrescommissie NVZF (tot oktober 2021) Lid ethiekcommissie KNGF (sinds oktober 2021). |
Geen. |
Geen actie. |
|
Dr. N.G.M. (Nicole) Hunfeld |
Ziekenhuisapotheker ErasmusMC. |
Bestuurslid KNMP (functie: penningmeester, betaald). |
Boegbeeldfunctie, maar sedatie heeft geen relatie met openbare farmacie. |
Geen actie. |
|
Drs. W.P. (Wai-Ping) Manubulu-Choo |
Ziekenhuisapotheker, Martini Ziekenhuis. |
Geen. |
Geen. |
Geen actie. |
|
Drs. M. (Marianne) Brackel |
Patiëntvertegenwoordiger, Stichting FCIC en patiëntenorganisatie IC Connect, Jeugdarts knmg niet praktiserend. |
Geen. |
Geen. |
Geen actie. |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van Stichting Family and patient Centered Intensive Care (FCIC) en de patiëntenorganisatie IC Connect voor deelname aan de werkgroep. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de FCIC en IC Connect en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
|
Module |
Uitkomst kwalitatieve raming |
Toelichting |
|
Module 1 Pijnprotocol op de IC |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module 2 Lichte sedatie op de IC |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module 3a Analgetica versus hypnotica |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat [het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module 3b Analgeticum bij analgosedatie |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module 4 Intraveneuze medicatie op de IC |
Geen substantiële financiële gevolgen. |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module 5 Inhalatieanesthetica op de IC |
Geen substantiële financiële gevolgen. |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module 6 Nonfarmacologische interventies |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module 7 Organisatie van zorg |
Geen substantiële financiële gevolgen. |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met sedatie en analgesie op de IC. Er is een knelpuntenanalyse gehouden samen met de andere Sedatie en analgesie richtlijnen. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld. Ook beoordeelde de werkgroep de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijn Procedurele Sedatie en analgesie bij volwassenen op de Intensive Care (NVK/NVA, 2012) op noodzaak tot revisie. Tevens is er gekeken naar samenhang met andere bestaande en te ontwikkelen richtlijnen, o.a. de richtlijn Delirium op de Intensive Care (NVIC, 2010) en de richtlijn Nazorg en revalidatie van intensive care patiënten (VRA/NVIC) en aansluiting op de Europese richtlijn PADIS, 2018, die over hetzelfde onderwerp gaat. Ten tijde van de autorisatiefase van deze richtlijn verscheen de richtlijn sepsis (NIV), waarin onderdelen van de sedatie van de septische IC-patiënt worden besproken. Beide richtlijnen vullen elkaar aan.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd. |
|
Redelijk |
er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd. |
|
Laag |
er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd. |
|
Zeer laag |
er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker. |
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.