Veilig trainen

Beoordeeld: 06-01-2025

Uitgangsvraag

Met welke factoren moet rekening worden gehouden om mensen met en na kanker veilig te kunnen laten trainen?

Aanbeveling

Voor alle zorgverleners betrokken bij de behandeling bij kanker geld het advies:

1. Adviseer patiënten met kanker om in beweging te blijven. Er is geen restrictie voor laag intensieve aerobe training (wandelen of fietsen), krachttraining op lage intensiteit met geleidelijke progressie, of flexibiliteitsoefeningen.

Voor de casemanager:

2a. Beoordeel specifiek of er veilig zelfstandig getraind kan worden en/of er verwijzing naar een professional voor begeleiding nodig is bij de volgende complicerende factoren:

botmetastasen
cardiotoxiciteit
perifere neuropathie
ernstige vermoeidheid
(exacerbatie van) geschiedenis van longoperatie of een grote buikoperatie
aanwezigheid van een stoma
relevante co-morbiditeit op een van de voor bewegen specifieke orgaansysteem (hart, long, bewegingsapparaat) of ernstige ondervoeding
ataxie
duidelijke vermindering in onafhankelijkheid wat betreft mobiliteit
valgevaar/valrisico
gewrichtsklachten.

2b. Zorg voor goede communicatie bij verwijzing naar beweegzorg zodat de behandelaar in de beweegzorg bekend is met:

Het type en stadium van de kanker
De medische behandeling van de kanker
De fitheid van de patiënt voorafgaand aan de diagnose
Gedachten of ideeën die patiënt heeft omtrent bewegen en trainen en zijn/haar bijbehorende prioritering van training
Complicerende factoren (zie hierboven).

2c. Verwijs voor medisch specialistische beweegzorg ingeval er een indicatie is voor een inspanningstest met ademgasanalyse en ECG zoals:

Overmatige vermoeidheid/zwakte, gerelateerd aan normwaarden of situatie voor ziekte/behandeling, zonder duidelijke verklaring (gerelateerd aan ziekte of behandeling zoals bijvoorbeeld Hb daling)
Inspanningsbeperking met kortademigheid of pijn op de borst,
Hart- of longcomplicaties ten gevolge van de kanker (bijvoorbeeld longembolie, longmetastase)
Bewegingsangst met mogelijk achterliggende cardiale of pulmonale beperking.

Voor alle zorgverleners betrokken bij beweegzorg:

3. Houdt rekening met cardiale contra-indicaties voor training zoals beschreven in de richtlijn hartrevalidatie

Overwegingen

De systematische reviews die gevonden zijn in module Effectief Trainen zijn bekeken op veiligheid met het volgende resultaat:

Algemeen

Uit 21 meta-analyses van de umbrella review van Fuller (2018) blijkt dat de vaakst gerapporteerde bijwerkingen van trainingsprogramma’s spierpijn of blessures zijn. Het mediane aantal van deze relatief milde bijwerkingen was 3% (interkwartielafstand: 1.0% - 6.7%).

Patiënten met gevorderde kanker

Bij patiënten met gevorderde kanker is beperkt literatuur beschikbaar. De Lazzari e.a. beschrijven in 2021 in een review waarbij 14 studies waarbij 493 patiënten met gevorderde kanker een trainingsinterventie ondergingen. Slechts 9 (=2%) milde adverse events werden gerapporteerd.

Nadler (2019) beschrijven 16 studies bij uitgezaaide kanker en vonden geen verschil in valincidenten, fracturen of pijn tussen interventie en controle groep.

Toohey (2023) beschreven 21 studies bij patiënten met uitgezaaide kanker en vonden 22 studies (1.840 patiënten) en een diversiteit aan trainingsduur (2 weken-6 maanden) en trainingsinterventies variërend van aeroob tot krachttraining en combinaties. Er was geen verschil in adverse events tussen usual care en interventie en wel een significante verbetering in kwaliteit van leven, cardiorespiratoire fitheid spierkracht en ervaren vermoeidheid in de interventiegroepen.

Tijdens curatieve behandeling met chemotherapie

Cave (2018) beschrijven 33 trials (3.257 patiënten). Matige intensiteit training (50-80% van maximale hartslag) blijkt veilig en slechts enkele milde zelflimiterende klachten werden gerapporteerd met training gedurende chemotherapie. De adherentie was goed (mediaan 72%). Training verbeterde kwaliteit van leven, fysieke functioneren en resulteerde in eerdere werkhervatting. In 2 van de 4 studies (waar dit gemeten werd) werd geobserveerd dat chemotherapie kuren meer compleet afgerond werden. In 4 van de 6 studies (waar dit gemeten werd) werd minder toxiciteit van de chemotherapie gesignaleerd. Al met al lijkt er gezien de substantiële positieve effecten versus de afwezigheid van ernstige problemen een duidelijke positieve balans

Ossale metastasering

Weller (2021) analyseerden in een meta-analyse uiteindelijk 17 trials bij patiënten met ossale metastasering met interventies variërend van aerobe training, krachttraining tot voetbal. In 76% van de gevallen was er sprake van gesuperviseerde training. Ze vonden slechts 0,5% serieuze complicaties gerelateerd aan training, terwijl hiervan geen enkele kwam door de ossale metastasering. Als conclusie gaven ze dat training veilig is als er supervisie is door gekwalificeerde professionals.

Nationale richtlijnen

Nederland - KNGF richtlijn Oncologie (2022)

De KNGF richtlijn oncologie is voor en door fysiotherapeuten geschreven en geeft voor (oncologie)fysiotherapeuten een duidelijk en veilig behandelkader.

In de KNGF richtlijn oncologie staat beschreven dat “op basis van de aanwezige klachten of beperkingen en ondergane medische behandelingen op individuele basis moet worden afgewogen of het bewegen verantwoord is en of er sprake is van trainbaarheid” (KNGF, 2022). Daarbij beschrijven ze dat het aantal ernstige bijwerkingen door fysieke activiteit laag is en dat de therapietrouw hoog is. Kanttekening is dat de patiënten die geïncludeerd zijn in de verschillende wetenschappelijke onderzoeken vaak niet representatief zijn voor de totale populatie patiënten met kanker in Nederland. Met name de meer kwetsbare patiënten (met gemetastaseerde ziekte en/of ouderen) worden namelijk vaak geëxcludeerd in dergelijke studies.

Naast bovenstaande algemene tekst staat in die richtlijn ook beschreven dat er verschillende complicerende factoren zijn. In de richtlijn zijn er vier gekozen die uitgediept zijn, namelijk:

botmetastasen
cardiotoxiciteit
chemotherapie-geïnduceerde perifere neuropathie (CIPN)
vermoeidheid.

Voor deze categorieën staan specifieke aanbevelingen beschreven zodat bewegen op een veilige manier mogelijk is hierbij zal dan wel vaker begeleiding van de patiënt nodig zijn met name door de oncologie fysiotherapeut.

Het is van belang dat een therapeut zich bewust is van zijn eigen bekwaamheden en de patiënten tijdig doorverwijst indien nodig. Hierbij geldt de algemene stelregel: onbekwaam is onbevoegd.

Nederland – VRA richtlijn medisch specialistische revalidatie bij oncologie (2018)

In de richtlijn medisch specialistische revalidatie 2012 is met betrekking tot fysieke fitheid onder andere beschreven wanneer aanvullende inspanningstest met ademgasanalyse nodig is, zie voor meer informatie de module Intake van de richtlijn Medisch Specialistische revalidatie bij oncologie (VRA, 2018). Denk er vooral aan bij:

Overmatige vermoeidheid/zwakte, ten opzichte van normwaarden of situatie voor ziekte/behandeling, zonder duidelijke verklaring,
Inspanningsbeperking met kortademigheid of pijn op de borst,
Hart- of longcomplicaties ten gevolge van de kanker en/of hart/long co-morbiditeit

Dit is ook nog steeds vrijwel conform de huidige inzichten van de Vereniging voor Sportgeneeskunde. Er is hierbij echter in het kader van ‘VSG advies medisch specialistische beweegzorg post-COVID-19: herstel fysieke fitheid’ 2022, nog een belangrijke indicatie bijgekomen; ‘beweegangst’. Bedoeld wordt beweegangst in verband met angst voor cardiale of pulmonale beperking of complicaties bij training. Inspanningsdiagnostiek met ademgasnalyse is heel effectief omdat het de werkelijke aard van de inspanningsbeperking in kaart brengt. Als een inspanningstest met ademgasanalyse nodig is, is ook een goede vertaling naar (aangepaste) training nodig. Dit wordt gerealiseerd binnen medisch specialistische beweegzorg (zie module organisatie van zorg).

Nederland – NVVC Richtlijn hartrevalidatie. 2011

In de richtlijn hartrevalidatie (NVVC, 2011) zijn contra-indicaties voor training goed uitgewerkt (zie kader).

Algemene contra-indicaties voor fysieke training zijn niet-cardiale ziekten waarbij beweging of inspanning (tijdelijk) niet mogelijk of gewenst is. Denk bijvoorbeeld aan: koorts, slecht gereguleerde diabetes mellitus, ernstige anemie, enz. Voor meer informatie zie de richtlijn Hartrevalidatie.

Onbehandelbare ernstige (supra)ventriculaire ritmestoornissen die doorinspanning worden geprovoceerd.
2e graads AV-blok type II (Mobitz) en 3e graads AV-blok. Een 1e graads AV-blok(alleen een vertraging van de prikkelgeleiding in de AV-knoop) is geen contraindicatie voor fysieke training binnen een hartrevalidatieprogramma. Voor een 2e graads AV-blok type I (Wenckebachblok) geldt hetzelfde. Bij een 2e graads AV-blok type II (Mobitz) zijn er prikkelgeleidingsproblemen onder het HisPurkinje systeem. Dit heeft geen goede prognose, en voorafgaande aan fysieke training binnen een hartrevalidatieprogramma kan pacemakerimplantatie aangewezen zijn. Ook bij een 3e graads AV-blok (er is geen relatie tussen boezemen kamercontracties) dient er bijvoorbeeld pacemakerimplantatie plaats te vinden voorafgaande aan fysieke training binnen een hartrevalidatieprogramma.
Manifeste links de compensatio cordis (vochtretentie met crepiteren van de longen, dyspnoe d’effort, moeheid, gewichtstoename enz.) of manifeste rechts de compensatio cordis met (invaliderende) ascites en of uitgebreide (boven)beenoedemen.
Type-A-dissectie van de aorta (operatie-indicatie) of een nog onvoldoende medicamenteus (antihypertensief) behandelde type-B-dissectie. Wees alert op acuut tensieverhogende momenten bij revalidatie van patiënten met een type B-dissectie. De ziekte van Marfan is geen absolute contra-indicatie voor fysieke training, mits de tensie goed behandeld is en de patiënt regelmatig medisch specialistisch gecontroleerd wordt.
Trombo-embolische processen zoals een diep veneuze trombose (in been of bekken) of longembolie.
(Recent ontstaan) boezemfibrilleren gepaard gaande met snel kamervolgen.
Onbehandelde of onbehandelbare hypertensie (het laatste is zeldzaam). Het is zaak hypertensie te behandelen voorafgaande aan het bewegingsprogramma en dus de tensieopbouw tijdens inspanningsonderzoek bij intake te controleren. Wees alert op slechte systolische tensieopbouw (< 20 mm Hg), al dan niet in combinatie met ontstaan van (non sustained) ventriculaire ritmestoornissen bij intake ergo(spiro)metrie; er kan sprake zijn van hartfalen. Hartfalen is geen contra-indicatie voor hartrevalidatie (zie module Hartfalen). Wees alert op het toenemen van ventriculaire ritmestoornissen (bijvoorbeeld bij hartfalen).
ST-daling bij inspanning van ≥2 mm, al dan niet bij ontstaan van (non sustained) ventriculaire ritmestoornissen.
Bij een lang-QT-syndroom kunnen er levensbedreigende ventriculaire ritmestoornissen (torsade des pointes) optreden. Er zijn 4 vormen: tachycardie-geïnduceerd (lang-QT-type I en II), bradycardie-geïnduceerd (lang-QT-type III) of drug-geïnduceerd. De tachycardie-geïnduceerde ritmestoornissen kunnen ontstaan bij inspanning, (mentale) stress, emoties of angst (schrikken zoals van de ochtendwekker). Bètablokkertherapie dient gegeven te worden voorafgaand aan fysieke training. Duursport is geschikt, maar activiteiten die gepaard kunnen gaan met soms hoge hartfrequenties zoals squash (piekbelasting) niet. Bij bradycardie geïnduceerde ritmestoornissen kan voorafgaand aan de fysieke training pacemakerimplantatie noodzakelijk of wenselijk zijn (het handhaven van een bepaalde onder frequentie). Bij drug geïnduceerde lang-QT en torsade des pointes dient voorafgaand aan fysieke training aanpassing van de medicatie (bijvoorbeeld verminderen of stoppen van sotalol of amiodarone) plaats te vinden.
Ernstige klepafwijkingen (pulmonalis stenose > 30 mm Hg; gemiddelde aorta stenose 30-60 mm Hg; aorta insufficiëntie ≥ graad III; mitralisstenose klepoppervlak < 1,5 cmÇ; mitralisinsufficiëntie graad ≥ II zijn een (relatieve) contraindicatie voor hartrevalidatie als er een meer dan normaal te verwachten vermoeidheid of dyspnoe ontstaat of in geval van toename van ventriculaire ritmestoornissen.
Acute peri- of myocarditis.
Niet te corrigeren verstoring van de elektrolytenbalans, in het bijzonder hypo-of hyperkaliëmie.
Ernstige pulmonale hypertensie

Internationale richtlijnen-American college of Sports medicine (ACSM)

In de American College of Sports Medicine (ACSM) richtlijn (Campbell, 2019) wordt beschreven dat de veiligheid van trainen voor patiënten met kwetsbare botten door osteoporose of botmetastasen nog niet vaststaat. Meer onderzoek hiernaar is nodig. De richtlijn Oncologie van het KNGF werkt dit praktisch uit, waarbij duidelijk is dat hier maatwerk nodig is met kennis van de exacte afwijkingen zodat beperkingen ingeschat kunnen worden en bij training gefocust kan worden op het trainbare (2). Ook bij neuropathie is de oproep om de veiligheid van trainen te evalueren, in verband met het verhoogde risico op vallen. In de richtlijn Oncologie van het KNGF is dit ook praktisch vertaald naar aanpassingen in oefentherapie.

Daarnaast beschrijft de ACSM dat voor het veilig en effectief trainen van patiënten het nodig is om het type kanker en stadium van de kanker te weten. Daarbij moet de beweegprofessional ook bekend zijn met de gebruikelijke kankerbehandelingen, bijwerkingen en symptomen, en de impact op de trainingstolerantie. Deze kan beïnvloed worden door onder andere directe effecten van kankerbehandeling (bijvoorbeeld anemie), bijwerkingen van de kankerbehandeling (bijvoorbeeld kanker gerelateerde vermoeidheid) of demografische kenmerken.

Voor specifieke patiëntgroepen staan aanvullende overwegingen beschreven:

osteoporose
botmetastasen
lymfoedeem
ouderen
stoma
neuropathie (CIPN)
stamceltransplantatie

Een uitgebreide beoordeling van de fysieke fitheid wordt aanbevolen wanneer er meer intensief getraind wordt of als er vermoeden/mogelijkheid is op cardiale of pulmonale co-morbiditeit.

Om geen onnodige barrière op te werpen voor het stimuleren van beweging is deze beoordeling niet aanbevolen voor laag intensieve aerobe training (wandelen of fietsen), krachttraining op lage intensiteit met geleidelijke progressie, of flexibiliteitsoefeningen voor de meeste overlevenden van kanker (Campbell, 2019).

Internationale richtlijn - National comprehensive cancer network (NCCN)

In de NCCN staat een risicobeoordeling beschreven voor negatieve gevolgen van fysieke activiteit. Deze beoordeling bestaat uit drie categorieën:

geen significante comorbiditeiten
perifere neuropathie, artritis of musculoskeletale problemen, botgezondheid en lymfoedeem
geschiedenis van longoperatie of een grote buikoperatie, stoma, cardiopulmonale comorbiditeit, ernstige ondervoeding, ernstige vermoeidheid, verslechterende gezondheidsconditie, ataxie, duidelijke vermindering in onafhankelijkheid wat betreft mobiliteit.

Voor categorie 1 worden de algemene aanbevelingen voor bewegen gegeven. Voor categorie 2 worden deze aanbevelingen gegeven met aanpassing waar nodig, met als overweging verwijzing naar een opgeleide zorgverlener. Voor categorie 3 wordt conform de ACSM een (sport)medisch onderzoek en verwijzing naar een opgeleide zorgverlener aanbevolen.

Internationale richtlijn- The International Bone Metastases Exercise Working Group (Campbell, 2022)

The International Bone Metastases Exercise Working Group is opgericht om bij botmetastasering best practice aanbevelingen te geven op basis van literatuur, klinische ervaring en expert opinie. Gebaseerd op o.a. Delphi consensus en literatuursearch hebben ze in 2022 uitgebreide aanbevelingen gedaan. Het identificeren van personen met vergroot risico op ossale complicaties vereist een complexe inschatting van 3 domeinen:

letsel gerelateerd,
kanker en kanker behandeling gerelateerd,
persoon gerelateerd.

Trainingsprogramma’s moeten aangepast zijn op de locatie en symptomatologie van de ossale metastasen en gegeven worden door ervaren professionals met zowel oncologie expertise als trainingstechnische expertise (oncologie fysiotherapeut). Nadruk moet gelegd worden op juiste houding, gecontroleerde beweging en uitvoeringstechniek. Voordelen van training moeten goed afgewogen worden tegen eventuele risico’s.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)

Informatievoorziening is voor patiënten van belang. Er zijn diverse instanties en websites die goede informatie geven over fysieke fitheid, beweegadvies en beweegmogelijkheden, zoals. Energie en bewegen | Kanker.nl of op Sportzorg.nl

Kosten (middelenbeslag)

Over de kosten van bijwerkingen van trainingsprogramma’s staat in de voor deze richtlijn doorgenomen wetenschappelijke literatuur niets beschreven. De verwachting van de werkgroep is dat de kosten van blessurebehandeling opwegen tegen de bespaarde kosten door verbetering van oncologische uitkomstmaten.

Gezien inzichten in module 1 met betrekking tot de impact van fysieke fitheid en bewegen op overlevingskans, functioneren en kwaliteit van leven is het te verwachten dat als zorg doelgericht en effectief ingezet wordt voor verbetering van fysieke fitheid dit ook kosten effectief is. Ook Nederlands onderzoek (Kampshoff, 2018) toont aan dat zelfs wanneer uitgebreide begeleiding ingezet wordt de zorg kostenbesparend is juist ook omdat de verbeterde fysieke fitheid impact heeft op andere zorgkosten (zie ook module Organisatie van Zorg).

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Voor aspecten gerelateerd aan de aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie wordt verwezen naar de module Organisatie van Zorg.

Onderbouwing

Achtergrond

Trainingsprogramma’s voor het verbeteren van fysieke fitheid kunnen bij mensen met en na kanker zorgen voor een verbetering van de oncologische uitkomstmaten zoals kwaliteit van leven, fysiek functioneren en kunnen behandelaanpassingen en complicaties beperken. Echter dragen dergelijke trainingsprogramma’s potentieel ook risico’s met zich mee zoals blessures en overbelasting of ook risico’s die inherent aan de oncologische ziekte zijn zoals risico op fractuur bij botmetastasen. Daarom is het van belang om te weten welke factoren bepalen of mensen met en na kanker veilig kunnen trainen. Het risico op blessures/overbelasting en/of andere complicaties moet laag zijn. De baten en de risico’s moeten in balans zijn.

Omdat het onderwerp veilig trainen niet goed onderzoekbaar is met een systematisch literatuuronderzoek, is op basis van een combinatie van informatie een antwoord gezocht:

Meta analyses gevonden in module Effect Training. Deze zijn gescreend op wat deze melden over veiligheid, met name toegespitst op speciale groepen.
(Inter)nationale richtlijnen.

In deze richtlijnmodule wordt op basis van literatuur en (inter)nationale richtlijnen beschreven welke factoren de veiligheid van training bepalen.

Zoeken en selecteren

Voor wat betreft veilig trainen zijn er op diverse terreinen beroepsstandaarden waarnaar over het algemeen ook goed gewerkt wordt (bv hartrevalidatie, zie kader). Omdat het onderwerp veilig trainen niet goed onderzoekbaar is met een systematisch literatuuronderzoek, wordt op basis van een combinatie van informatie een antwoord gezocht:

Meta analyses gevonden in module Effect Training. Deze zijn gescreend op wat deze melden over veiligheid, met name toegespitst op speciale groepen.
(Inter)nationale richtlijnen.

Omdat er verschillen zijn in organisatie van gezondheidszorg zijn zowel nationale als internationale richtlijnen gebruikt. Binnen de nationale richtlijnen is gekozen voor richtlijnen die zich specifiek richten op oncologische revalidatie (VRA richtlijn medisch specialistische revalidatie 2018 en KNGF richtlijn Oncologie 2022. Omdat voor wat betreft veiligheid vooral ook cardiale complicaties belangrijk zijn en dit uitgebreid uitgewerkt is in de richtlijn hartrevalidatie is ook deze richtlijn mee in beschouwing genomen. Internationaal is gekozen voor de door ons beoordeeld als meest toonaangevende richtlijnen: National comprehensive cancer network (NCCN) en American College of Sportsmedicine. Het bleek dat omtrent botmetastasering slechts heel beperkt informatie beschreven was. Daarom zijn vanwege het belang van het onderwerp binnen de oncologie ook de adviezen vanuit ‘ The International Bone Metastases Exercise Working Group’ (Campbell, 2022) meegenomen.

Referenties

Campbell, K. L., K.M.Winters-Stone, J. Wiskemann, A. M.May, A. L. Schwartz, K. S. Courneya, D. S. Zucker, C. E. Matthews, J. A. Ligibel, L. H. Gerber, G. S. Morris, A. V. Patel, T. F. Hue, F. M. Perna, And K. H. Schmitz. Exercise Guidelines for Cancer Survivors: Consensus Statement from International Multidisciplinary Roundtable. Med. Sci. Sports Exerc., Vol. 51, No. 11, pp. 2375-2390, 2019.
Campbell KL, Cormie P, Weller S, Alibhai SMH, Bolam KA, Campbell A, Cheville AL, Dalzell MA, Hart NH, Higano CS, Lane K, Mansfield S, McNeely ML, Newton RU, Quist M, Rauw J, Rosenberger F, Santa Mina D, Schmitz KH, Winters-Stone KM, Wiskemann J, Goulart J. Exercise Recommendation for People With Bone Metastases: Expert Consensus for Health Care Providers and Exercise Professionals. JCO Oncol Pract. 2022 May;18(5):e697-e709. doi: 10.1200/OP.21.00454. Epub 2022 Jan 6. PMID: 34990293; PMCID: PMC9810134.
Cave J, Paschalis A, Huang CY, West M, Copson E, Jack S, Grocott MPW. A systematic review of the safety and efficacy of aerobic exercise during cytotoxic chemotherapy treatment. Support Care Cancer. 2018 Oct;26(10):3337-3351. doi: 10.1007/s00520-018-4295-x. Epub 2018 Jun 24. PMID: 29936624.
De Lazzari N, Niels T, Tewes M, Götte M. A Systematic Review of the Safety, Feasibility and Benefits of Exercise for Patients with Advanced Cancer. Cancers (Basel). 2021 Sep 6;13(17):4478. doi: 10.3390/cancers13174478. PMID: 34503288; PMCID: PMC8430671.
Fuller JT, Hartland MC, Maloney LT, Davison K. Therapeutic effects of aerobic and resistance exercises for cancer survivors: a systematic review of meta-analyses of clinical trials. Br J Sports Med. 2018 Oct;52(20):1311.
Kampshoff CS, van Dongen JM, van Mechelen W, Schep G, Vreugdenhil A, Twisk JWR, Bosmans JE, Brug J, Chinapaw MJM, Buffart LM. Long-term effectiveness and cost-effectiveness of high versus low-to-moderate intensity resistance and endurance exercise interventions among cancer survivors. J Cancer Surviv. 2018 Jun;12(3):417-429. doi: 10.1007/s11764-018-0681-0. Epub 2018 Mar 1. PMID: 29497963; PMCID: PMC5956032.
Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) / Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck (VvOCM). KNGF-richtlijn Oncologie. Amersfoort/Utrecht: KNGF/VvOCM; 2022.
Nadler MB, Desnoyers A, Langelier DM, Amir E. The Effect of Exercise on Quality of Life, Fatigue, Physical Function, and Safety in Advanced Solid Tumor Cancers: A Meta-analysis of Randomized Control Trials. J Pain Symptom Manage. 2019 Nov;58(5):899-908.e7. doi: 10.1016/j.jpainsymman.2019.07.005. Epub 2019 Jul 15. PMID: 31319105.
National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology - Survivorship. 2018;Version 1.2023.
Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVVC). Richtlijn hartrevalidatie. 2011.
Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (VRA). Richtlijn medisch specialistische revalidatie bij oncologie (2018).
Toohey K, Chapman M, Rushby AM, Urban K, Ingham G, Singh B. The effects of physical exercise in the palliative care phase for people with advanced cancer: a systematic review with meta-analysis. J Cancer Surviv. 2023 Apr;17(2):399-415. doi: 10.1007/s11764-021-01153-0. Epub 2022 Jan 18. PMID: 35040076.
Weller S, Hart NH, Bolam KA, Mansfield S, Santa Mina D, Winters-Stone KM, Campbell A, Rosenberger F, Wiskemann J, Quist M, Cormie P, Goulart J, Campbell KL. Exercise for individuals with bone metastases: A systematic review. Crit Rev Oncol Hematol. 2021 Oct;166:103433. doi: 10.1016/j.critrevonc.2021.103433. Epub 2021 Aug 3. PMID: 34358650.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 06-01-2025

Laatst geautoriseerd : 06-01-2025

Geplande herbeoordeling : 06-01-2028

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Vereniging voor Sportgeneeskunde

Geautoriseerd door:

Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
Vereniging voor Sportgeneeskunde
Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenverenigingen
Patiëntenfederatie Nederland
Stichting Darmkanker
Nederlandse Internisten Vereniging - Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met kanker en die raakvlak hebben met de zorg voor fysieke fitheid.

Werkgroeplid	Namens
Dr. G. (Goof) Schep (voorzitter) †	VSG
Drs. R.J.A. (Rhijn) Visser (voorzitter)	VSG
Dr. M.E. (Marieke) van Vessem (voorzitter) vanaf 1-7-’24	VSG
Dr. J.V. (Hans) van Thienen	NIV/NVMO
Dr. D.C.P.(David) Cobben	NVRO
Dr. L.R. (Lieneke) van Veelen	NVRO
Dr. J.K. (Jonna) van Vulpen	NVRO
Drs. M.C. (Marlieke) van Kooten	KNGF/NVFL
Drs. M. (Michelle) Verseveld	KNGF/NVFL
Prof. dr. J.M.(Joost) Klaase	NVvH
M.M.A. (Merel) Brouwer	V&VN
Drs. M.M.J. (Manon) van de Valk	V&VN
Dr. L.M. (Laurien) Buffart	Persoonlijke titel
F.H.M. (Manon) Crijns-Prophitius	BVN
R. (Remco) van der Molen Kuipers	NFK
Dr. B.C. (Bart) Bongers	VvBN
Dr. A. (Arnold) Romeijnders tot 1-12-2022)	Persoonlijke titel
Drs. J.A.W. (Judith) de Bruijn-Reijnen	VRA

Met ondersteuning van

Dr. J. (Joppe) Tra, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Drs. M. (Michiel) Oerbekke, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Dr. N. (Nadine) Zielonke, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Drs. T. (Toon) Lamberts, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Drs. N. (Nicole) Thomaes, stagiaire, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Naam	Hoofdfunctie	Nevenwerkzaamheden	Persoonlijke Financiële Belangen	Persoonlijke Relaties	Extern gefinancierd onderzoek	Intell. belangen en reputatie	Overige belangen	Acties
Arnold Romeinders	Gepensioneerd huisarts (33 jaar) en medisch directeur zorggroep PoZoB (20 jaar, betaald). Voorheen 11 jaar (1991-2022, betaald) werkzaam bij het Nederlands Huisartsen Genootschap, afdeling richtlijnontwikkeling en wetenschap	-	Geen	Nee	Niet van toepassing	Niet van toepassing	Niet van toepassing	Geen
Bart Bongers	- Universitair docent, medisch fysioloog bij Maastricht University: betaald	- Scholing in inspannings- en trainingsfysiologie bij ExerScience: betaald - Bestuurslid bij de Vereniging voor Bewegingswetenschappen Nederland (VvBN): onbetaald - Lid werkgroep "Exercise is Medicine" bij de Vereniging voor Sportgeneeskunde (VSG): onbetaald	Niet van toepassing	Niet van toepassing	Ja, de 5 meest recente hieronder gespecificeerd	Niet van toepassing	Niet van toepassing	Geen
David Cobben	Lid namens NVRO	Onderzoek op het gebied van 'frailty' in longkanker patienten in Liverpool	Niet van toepassing	Niet van toepassing	Niet van toepassing	Niet van toepassing	Niet van toepassing	Geen
Goof Schep (vz)	Sportarts, Maxima medisch centrum 0,9 fte	* Lid wetenschapscommissie, vereniging voor sportgeneeskunde, onbetaald * Lid werkgroep exercise is medicine, vereniging voor sportgeneeskunde, onbetaald	Op dit moment heb ik geen financieel belang. In de toekomst zou dit wel kunnen ontstaan. Ik ben namelijk al sinds circa 20 jaar betrokken bij onderzoek en innovatie met betrekking tot verbetering van fitheid bij oncologische patienten met kanker. Vanuit die expertise heb ik o.a. de FitMáx(c) vragenlijst ontwikkeld. Die is inmiddels ingebed in promotieonderzoek met PhD studente Renske Meijer, vanuit Máxima Medisch centrum. De FitMáx(c) vragenlijst bestaat uit 3 vragen (snelheid fietsen, traplopen, wandelen) en levert een goede inschatting op voor fysieke fitheid. Het is te verwachten dat een belangrijke kernvraag voor de richtlijn commissie is wat is de meest doelmatige manier om fysieke fitheid te monitoren? Het antwoord wordt dan (na beoordelen beschikbare literatuur en mogelijkheden) waarschijnlijk deze FitMáx(c) vragenlijst. Op dit moment is hier geen verdienmodel aangekoppeld en geen financieel belang. In tegendeel het is erg lastig om het benodigde onderzoek te financieren. In de toekomst willen we tot een constructie komen waarbij de FitMáx(c) vragenlijst beter (digitaal) beschikbaar komt, met ook de klinische vertaling naar patiënt en zorgverlener. We streven ernaar dat er dan een kostendekkend verdienmodel komt. Voor meer info zie: https://www.maximamc.com/fitmax. en www.fitmaxquestionnaire.com.	Geen	Geen	Zie eerder. Dit speelt voor de FitMáx(c) vragenlijst, wat ook logisch is omdat dit aansluit op mijn expertise (=meten van fysieke fitheid en dit vertalen naar wat het betekend) en een knelpunt in de huidige oncologische zorg (fysieke fitheid wordt niet/nauwelijks zichtbaar gemaakt/niet gemonitord.	Geen	Mocht niet betrokken worden bij modules over screening & assessment en monitoring
Hans van Thienen	Internist-oncoloog, NKI-AvL	* Inhoudelijk/ vice voorzitter Medisch Inhoudelijke Standpunten (MIS) groep van DRCG (onbetaald) * Lid wetenschappelijke adviesraad Stichting PRO-RCC (onbetaald)	Geen	Nee	* Pfizer - Neoadjuvant axitnib en avelumab bij niercelcarcinoom - Projectleider * BMS - CheckMate 914 Adjuvant immunotherapy in high-risk renal cancer - Geen Projectleider * Eisal - CLEAR-study: lenvatinib and everolimus of pembrolizumab vs sunitinib in mRCC - Geen projectleider * Goethe University Frankfurt am Main - Sunniforecast (nivolumab+ipllimumab vs sunitinib in non-clear cell mrCC) - Geen Projectleider * Roche - Adjuvant atezolizumab in high risk renal cancer - Geen Projectleider	Geen	Geen	Geen
Jonna van Vulpen	AIOS Radiotherapie	Medisch-wetenschappelijk onderzoek in het veld van fysieke fitheid/training bij oncologische patiënten.	Niet van toepassing	Niet van toepassing	Niet van toepassing	Niet van toepassing	Niet van toepassing
Joost Klaase	Gemandateerd namens de NVvH	Betrokken bij Standpunt Prehabilitatie als lid van de Werkgroep Prehabilitatie van de NVvH	Geen	Geen	Bij het ontwikkelen van Standpunt Prehabilitatie is het Kennis Instituut van de FMS betrokken, dit wordt gefinancierd middels een SKMS subsidie. Daarnaast is voor de Werkgroep Prehabilitatie arts-onderzoeker Charissa Sabajoo aangesteld (aanstelling UMCG), die gefinanceerd wordt met sponor gelden van 1. J&J, 2. Vifor Pharma, 3. Noaber Foundation, 4. PPP Allowance. De Prehab Poli in het UMCG werd opgezet door arts-onderzoeker Laura van Wijk (aanstelling UMCG), gefinancierd door 1.J&J en 2. PPP Allowance Onderzoek naar thuistraining bij pancreaspatienten is een EIT Health project met financiering voor arts-onderzoeker Allard Wijma (aanstelling UMCG). Vifor Pharma sponsort de implementatie van prehabilitatie voor HPB chirurgie en Orthopedie in de regio (Noord Oost-Nederland).	Als projectleider van focusproject HPB prehabilitatiepoli binnen Groningen Leefstijl Interventie Model) ben ik boegbeeld van prehabilitatie binnen het UMCG	geen	Geen
Laurien Buffart	Universitair hoofddocent, afdeling Medical BioSciences, Radboudumc	Geen	Geen	Nee	* NWO-Vidi - Fysieke trainig bij uitgezaaide darmkanker (Aerobic fitness of muscle mass training to improve colorectal cander outcome) - Projectleider * Radboudumc - Fysieke training bij patiënten met kanker - Projectleder * ZonMW doelmatigheid - Effectiviteit en kosteneffectiviteit medisch specialistische oncologische revalidatie - Mede PI - World Cancer Research Fund (WCRF): Replacing sedentary behaviour with standing, physical activity or sleep after treatment for localized renal and colorectal cancer: associations with changes in adiposity, fatigue and quality of life, and underlying biological mechanisms (co-applicant)	Niet van toepassing	Nee	Geen
Lieneke van Veelen	radiotherapeut-oncoloog (betaald) bij het Zuid West Radiotherapeutisch Instituut	SCEN-arts (betaald) Lid Raad van Toezicht SZZ (betaald)	Geen	Nee	Geen	Geen	Nee	Geen
Manon Crijns	Patientenparticipatie vanuit Borstkanker Vereniging Nederland & Teamleider Belangenbehartiging NFK	Werkzaam bij NFK Patient advocate / vrijwilliger BVN	Niet van toepassing	Niet van toepassing	Niet van toepassing	Niet van toepassing	Niet van toepassing	Geen
Manon van de Valk	Verpleegkundig Specialist AGZ Jeroen Bosch Ziekenhuis Deelname uit naam van V&VN	Geen	Geen	Nee	Nee	Nee	Nee	Geen
Marlieke van Kooten	Praktijkeigenaar Actief Fysiotherapie Rotterdam Oncologie-oedeemfysiotherapeut	Lid wetenschapscommissie van de Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie binnen de Lymfologie & Oncologie (deels betaald)	Geen	Nee	Nee	Geen	Geen	Geen
Marieke van Vessem	Sportarts, Maxima Medisch Centrum (0.4 FTE), betaald. Sportarts van Vessem: verschillende opdrachten als zelfstandig sportarts (oa. consulten, keuringen, sportmedische begeleiding, lezingen, etc). De grootste opdracht is momenteel bij de DeSportarts Utrecht (6-12 uur per week). Betaald.	Werkgroep Exercise is Medicine Vereniging voor Sportgeneeskunde (sinds 2020): algemeen lid, post-COVID project team. Onbetaald Outdoor Medicine (sinds 2014): expeditie screening en begeleiding, instructeur op verschillende cursussen. Vrijwilligersvergoeding. Lid medische commissie Union Internationale des Associations d'Alpinisme (sinds 2014): vertegenwoordiging Nederland. Onbetaald. Lid medische commissie Nederlandse Klim en Bergsport Vereniging (sinds 2013). Onbetaald.	Geen	De FitMax score lijst is in het Maxima Medisch Centrum ontwikkeld. Deze wordt genoemd in de richtlijn.	Pilot Fit bij Borstkanker	Geen	Geen	Geen
Merel Brouwer	Verpleegkundig specialist gastro-enterologische oncologie bij Jeroen Bosch ziekenhuis (36u contract - betaald waarvan tot aug 2023 9u ouderschapsverlof - onbetaald)	Plaatsvervangend lid College Specialismen Verpleegkunde prakijkopleider (vacatiegelden)	x	Zwager is fysiotherapeut	x	x	x	Geen
Michelle Verseveld	* Bestuurslid Nederlandse Vereniging voor fysiotherapie bij Lymfologie en Oncologie, portefeuilehouder Wetenschap Oedeem en Oncologie. 8 uur per week * Oedeem en Oncologiefysiotherapie bij Phaedra Centrum voor oncologische zorg. 2 dagen per week * Hoofddocent Avans+, Master Oncology Physical Therapie 1-2 dagen per week	NVFL: vrijwillge functie Phaedra + Avansplus = betaalde functie	Niet van toepassing	Niet van toepassing	Niet van toepassing	Niet van toepassing	Nee, niet bekend	Geen
Remco van der Molen Kuipers	Insumares BV, intrim advies	Niet van toepassing	Ik ben DGA (100 %) van Insumares BV en werk momenteel aan een intrim project op het gebied van ICT dienstverlening bij SLTNICT Solutiions BV	Neen	Niet van toepassing	Ik ben als patiënt advocat verbonden aan Inspire2Live	Neen	Geen
Rhijn Visser (vz.)	* Sportarts en Medisch Manger Afdeling revalidatie Elkerliek Ziekenhuis te Helmond., 36 uur in loondienst * Sportarts Beatrix ziekenhuis te Gorinchem, 12 uur, zelfstandig	* Voorzitter Raad van Toezicht SGS (Stichting Gorinchemse Sportaccomodaties), 4 uur per maand, betaald * Lid bestuur Medische staf, Elkerliek ziekenhuis, betaald	Het Elkerliek ziekenhuis biedt Oncologische nazorg aan. Gezien het feit dat ik in loondienst ben, heeft dit geen effect op mijn salariëring. Verder geen belangen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door de Nederlandse Federatie van Kankerpatiënten uit te nodigen voor de twee invitational conferences en de werkgroep. Het verslag hiervan (zie bijlage) is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de NFK. De eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en waar mogelijk verwerkt.

Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz. Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

Module	Uitkomst raming	Toelichting
Veilig trainen	geen financiële gevolgen	Uitkomst 3. Hoewel de richtlijn een grote groep patiënten betreft (> 40.000) is het niet de verwachting dat er substantiële investeringen moeten worden gedaan, dat er een aanzienlijke toename van het aantal FTE’s noodzakelijk is of dat er structureel hogere kwalificaties nodig zijn.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep schriftelijk de knelpunten in de zorg voor patiënten met kanker betreft fysieke fitheid. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model met behulp van Review Manager 5.4. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers
	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Richtlijnendatabase

Fysieke fitheid van mensen met en na kanker