Indien er een vermoeden is van verscheidene complexe en samenhangende functioneringsproblemen op lichamelijk, cognitief, emotioneel of sociaal vlak en/of met betrekking tot rolfunctioneren en/of zingeving, waarbij mogelijk de betrokkenheid van meerdere disciplines en een onderling afgestemd behandelplan wenselijk is (gecoördineerde interdisciplinaire (revalidatie) zorg), adviseert de werkgroep om een gestructureerde intake medisch specialistische revalidatie uit te voeren door of onder supervisie van een revalidatiearts met expertise op het gebied van de oncologie. De intake medische specialistische revalidatie zal allereerst een antwoord moeten geven op de vraag of er inderdaad een indicatie is voor interdisciplinaire medisch specialistische revalidatie.

Bij de intake voor medisch specialistische revalidatie is het niet nodig en ongewenst om uitgebreid medisch technische diagnostiek te verrichten. De metingen en diagnostische bepalingen bij de intake zijn gericht op de optimale keuze voor revalidatie. Bij de verwijzing voor een intake medisch specialistische revalidatie bij oncologie zal de primaire behandelaar rekening houden met bekende afwijkingen of contra-indicaties zoals bijvoorbeeld cardiotoxiciteit bij chemotherapie, botmetastasen en infectierisico. De primaire behandelaar zal pas verwijzen als er medisch technisch gezien een situatie is, waarbij de patiënt verantwoord en veilig kan deelnemen aan medisch specialistische revalidatie De revalidatiearts zal waar nodig wel aanvullend onderzoek (laten) uitvoeren voor zover nodig om antwoord te kunnen geven op de vragen die bij de intake centraal staan.

Daarnaast dienen de volgende vragen bij de intake beantwoord te worden om zorg op maat te kunnen geven:

1. Is er een beperking/bedreiging van het inspanningsvermogen in relatie tot het gewenste functioneren?
2. Is er een indicatie voor behandeling van vermoeidheid (Lastmeter, VAS vermoeidheid ≥ 4, anamnestisch)?
3. Is er op de Lastmeter sprake van emotionele problemen en/of heeft de patiënt behoefte aan ondersteuning op psychisch/emotioneel gebied (CES-D ≥ 16 )?
4. Is er een verstoring/bedreiging van het sociaal functioneren in het arbeidsproces/huishoudelijke taken, relatie, sociale relaties/rol gezin en vrije tijdsbesteding afgezet tegen de situatie voorafgaand aan de ziekte?

Als op basis van de intake blijkt dat er inderdaad sprake is van complexe en verscheidene samenhangende functioneringsproblemen (meervoudig), op lichamelijk, cognitief, emotioneel of sociaal vlak en/of met betrekking tot rolfunctioneren en/of zingeving, waarbij de betrokkenheid van meerdere disciplines en een onderling afgestemd behandelplan wenselijk is, is er een indicatie voor medisch specialistische revalidatie. In dat geval is de werkgroep van mening dat in overleg met de patiënt en overige zorgverleners, aan de hand van het intakeproces beschreven in de beslisboom Medisch specialistische revalidatie bij oncologie :

• De doelen van revalidatie te geformuleerd dienen te worden.
• Een interdisciplinaire revalidatiebehandeling op maat geselecteerd dient te worden.
• De patiënt verwezen dient te worden naar meerdere disciplines voor interventies binnen medisch specialistische revalidatie.

Oncologische medisch specialistische revalidatie kan plaatsvinden tijdens en na afloop van de in opzet curatieve behandeling en tijdens de palliatieve fase. De intake medische specialistische revalidatie heeft tot doel om:

1. (in alle fasen van de behandeling) actuele functioneringsproblemen op lichamelijk, cognitief, emotioneel of sociaal vlak en/of met betrekking tot rolfunctioneren en/of zingeving en de bijbehorende hulpvraag van de patiënt te vertalen naar een behandelvoorstel, rekening houdend met de tumor- en behandelspecifieke tijdelijke of blijvende functiestoornissen;met als uitgangspunt de toewijzing aan passende interventies binnen medisch specialistische revalidatie
2. (voorafgaand en tijdens de medische behandeling) een inschatting te maken van de bedreiging van functioneringsproblemen op lichamelijk, cognitief, emotioneel of sociaal vlak en/of met betrekking tot rolfunctioneren en zingeving als gevolg van de behandeling en te beoordelen of deze bedreiging verminderd kan worden door de inzet van gecoördineerde interdisciplinaire revalidatie; teneinde te komen tot de toewijzing aan passende interventies binnen medisch specialistische revalidatie.  

De beslisboom ‘Medisch specialistische revalidatie bij oncologie' is gebaseerd op de beslisboom uit de richtlijn Hartrevalidatie  (2).

Tijdens de intake voor medisch specialisatie revalidatie bij oncologie dient allereerst een inventarisatie van door ziekte of behandeling ontstane beperkingen plaats te vinden of in geval van revalidatie tijdens de behandeling, het risico op complicaties en/of een vertraagd of afwijkend herstel. Daarbij worden de aangrijpingspunten voor verbetering op lichamelijk, cognitief, emotioneel of sociaal vlak en/of met betrekking tot rolfunctioneren en/of zingeving vastgesteld. Tevens dient het huidige sociaal functioneren en het gewenste sociaal functioneren met de patiënt te worden besproken. Op basis van deze informatie kan in overleg met de patiënt een revalidatieplan op maat vormgegeven worden.

De werkgroep adviseert op indicatie onderstaande testen en vragenlijsten te gebruiken ter ondersteuning van de intake. De keuze van de door de werkgroep aanbevolen vragenlijsten en testen die –op indicatie- gebruikt kunnen worden bij de intake (zie aanbevelingen) is gebaseerd op de klinimetrische eigenschappen van deze instrumenten, zoals beschreven in de module Effectevaluatie, voor zover deze betrekking hebben op de hoofdvragen van de intake. Omdat voor klinische besluitvorming een grotere mate van validiteit noodzakelijk kan zijn dan voor effectevaluatie of voor het aansturen van een trainingsprotocol, komen de aanbevelingen voor meetinstrumenten voor de intake niet één op één overeen met de instrumenten, zoals vermeld in de module Effectevaluatie. Waar nodig kunnen de hieronder aanbevolen meetinstrumenten, afhankelijk van de specifieke situatie van de patient, worden aangevuld met andere, probleem- en disciplinespecifieke, meetinstrumenten. Een uitputtende beschrijving meetinstrumenten voor elk denkbaar probleem valt buiten het bestek van deze richtlijn.

Algemeen inspanningsvermogen:
Op indicatie diagnostische maximale inspanningstest met ECG en ademgasanalyse. Een maximale inspanningstest met ECG en ademgasanalyse kan geindiceerd zijn op basis van riscio op een cardiovasculair event. Deze indicatie bestaat met name voor patiënten die met meer dan matige inspanning getraind zullen worden en die cardiovasculaire metabole of renale aandoeningen hebben of symptomen die daar op wijzen (3). De risicostratificatie volgens het ACSM is te vinden in figuur 1.

Figuur 1.

Voor oncologische patiënten kunnen daarnaast problemen zoals onderstaand, die al bij aanvang aanwezig kunnen zijn of pas tijdens training naar voren kunnen komen, indicatie zijn voor een maximale inspanningstest:

• Overmatige vermoeidheid/zwakte, gerelateerd aan normwaarden of situatie voor ziekte/behandeling, zonder duidelijke verklaring
• Hart- of longcomplicaties ten gevolge van de kanker(behandeling) of de verdenking daarop (bijvoorbeeld longembolie, longmetastase)

Een maximale inspanningstest en ECG met ademgasanalyse kan ook geindiceerd zijn als men ten behoeve van klinische besluitvorming een valide meting wil verkrijgen van het maximale zuurstofopname vermogen. De test wordt beschouwd als de gouden standaard voor bepaling van het maximale inspanningsvermogen (4) (5) (6).

Er zijn internationaal geaccepteerde normwaarden voor het inspanningsvermogen bij een gezonde populatie (n=50.000) beschikbaar (3). Aangezien de gezonde populatie een ruime spreiding in ademgasanalyse laat zien, is het naast relateren aan normwaarden ook nodig om per patiënt een vergelijking met de fysieke conditie voor de ziekte en de vereiste fysieke conditie voor functioneren in het arbeidsproces, gezin e.d. te maken. Het vereiste zuurstofopname vermogen bij allerlei activiteiten is bekend, waardoor het maken van een vertaalslag van conditie naar activiteiten in dagelijks leven en/of sport mogelijk is. Zie de American College of Sports Medicine (ACSM) guidelines for exercise testing and prescription voor informatie (3) en Ainsworth (7).

Voordat men verwijst voor een maximale inspanningstest is het raadzaam om navraag te doen of er door de medisch specialist al (recent) een maximale inspanningstest met ECG en ademgasanalyse is afgenomen. Van deze testresultaten kan gebruik gemaakt worden. Wanneer bij bovenstaande indicaties de maximale inspanningstest niet eerder is verricht, bestaan er afhankelijk van de lokale situatie naar mening van de werkgroep twee mogelijkheden:

• De primaire behandelaar wordt gevraagd deze test alsnog te laten verrichten,
• De medisch specialist met expertise op het gebied van medisch specialistische revalidatie verwijst zelf voor een maximale inspanningstest met ECG en ademgasanalyse.

Wanneer er om logistieke of inhoudelijke redenen besloten wordt geen maximale inspanningstest met ECG en ademgasanalyse af te nemen, maar wel een goede indruk van het duurvermogen verkregen moet worden is naar mening van de werkgroep de shuttle wandeltest of de shuttle run test een bruikbaar alternatief bij patiënten zonder hoog risicoprofiel voor cardiovasculaire events (NVVC 2010).

Spierkracht:

• Indirecte 1-Repetitie Maximum meting (1-RM)

 Lichaamssamenstelling:

• Body Mass Index (BMI), buikomvang en huidplooimeting

Specifieke fysieke, activiteiten en sociale problemen:

• Patiënt Specifieke Klachtenlijst (PSK) (niet gevalideerd voor oncologische patiënten)

Vermoeidheid:

• Multidimensionele Vermoeidheids Index (MVI & Scoringstool)

Distress:

• Center for Epidemiologic Studies Depression Scale, handleiding, instructie (CES-D) voor het meten van depressieve symptomen
• 10-item State Trait Anxiety Inventory (STAI) voor het meten van angst

Gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven:

• European Organisation for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire- C30, Scoringstool (EORTC-QLQ-C30)

De revalidatiearts werkt als betrokken medisch specialist nauw samen met het multidisciplinair oncologisch behandelteam. Frequent contact met de primair behandelaar (internist-oncoloog, chirurg, radiotherapeut, etc.), (gespecialiseerd) verpleegkundig(e) (specialist), physician assistant, huisarts en/of bedrijfsarts), is daarbij nodig om informatie te verkrijgen over de (consequenties van) de oncologische behandeling, en om informatie te verstrekken of om af te stemmen over het verloop en de afronding van de revalidatiebehandeling. De revalidatiearts met expertise op het gebied van de oncologie adviseert de verwijzers bovendien over de mogelijkheden bij terugval in het fysiek/psychisch/sociaal/etc. functioneren op lange termijn.

De werkgroep is van mening dat een gestructureerde interdisciplinaire verslaglegging na de intake en na afronding van gecoördineerde interdisciplinaire medisch specialistische revalidatiezorg van de behandeldoelen en de interventies nodig is voor onderlinge afstemming binnen het revalidatieteam en met betrokken primaire oncologische behandelaars (internist-oncologen, chirurgisch oncologisch behandelaars en radiotherapeut oncologen), (gespecialiseerd) verpleegkundig(en) (specialisten), physician assistants, huisartsen en/of bedrijfsartsen.

De werkgroep is van mening dat na afloop van de gecoördineerde interdisciplinaire medisch specialistische (revalidatiebehandeling het behaalde resultaat samen met de patiënt te geëvalueerd dient te worden. Indien nodig en gewenst moet behandeling kunnen worden voortgezet.

Tabel 1. Doelen voor medisch specialistische revalidatie bij oncologie 

 Professionals kunnen patiënten op diverse manieren stimuleren tot deelname aan revalidatie. Ervaringsdeskundigen en naasten van de patiënt kunnen erbij betrokken worden om de steun aan de patiënt te optimaliseren.

Effect-evaluatie
Door middel van tussentijdse evaluatie en afstemming tussen de betrokken behandelaars wordt het revalidatieplan, indien nodig, bijgestuurd. Hierbij wordt aanbevolen gebruik te maken van de meetinstrumenten zoals geadviseerd in het hoofdstuk ‘Effect-evaluatie'. Aan het einde van de revalidatie dient evaluatie met benoeming van de bereikte doelen plaats te vinden. De patiënt moet bij de evaluatie tevens geadviseerd worden om het bewegen/trainen voort te zetten binnen de reguliere sport/beweegmogelijkheden. Mocht er op dat moment bij de patiënt nog een hulpvraag actueel zijn dan dienen deze hulpvraag/klachten en gevolgen opnieuw goed in kaart te worden gebracht, waarna opnieuw een intake en verwijzing naar gecoördineerde interdisciplinaire medisch specialistische revalidatiezorg of een verwijzing naar monodisciplinaire zorg kan volgen. De behandelresultaten en, indien van toepassing, de nieuwe verwijzing worden terug gerapporteerd aan de verwijzer.