Contra-indicaties fysieke doelen
Uitgangsvraag
Wat zijn contra-indicaties voor, of aanleidingen voor het uitstellen van (zeer) hoog intensieve fysieke training als onderdeel van hartrevalidatie?
Aanbeveling
Start (nog) niet met hoog of zeer hoog intensief belasten tijdens de hart(falen)revalidatie in het geval van de volgende, algemene situaties:
- Niet-cardiale ziekten waarbij beweging of inspanning tijdelijk niet mogelijk of gewenst is (koorts, slecht gereguleerde diabetes mellitus, ernstige anemie (Hb < 6 mmol/L).
Start (nog niet) met het (zeer) hoog intensief belasten tijdens de hartrevalidatie in geval van de volgende cardiale contra-indicaties:
- Recent ACS (< 7 dagen geleden)
- Onbehandelbare ernstige (supra)ventriculaire ritmestoornissen die door (lichte of matig intensieve) inspanning worden geprovoceerd;
- Onbehandeld 2e graads AV-blok type II (Mobitz) en 3e graads AV-blok;
- Onbehandelde type-A-dissectie van de aorta (operatie-indicatie) of een nog onvoldoende medicamenteus (antihypertensief) behandelde type-B-dissectie;
- Recente (<4 weken) hemodynamisch significante trombo-embolische processen zoals longembolie;
- (Recent ontstaan, onbehandeld) boezemfibrilleren gepaard gaande met snel kamervolgen (>110 bpm);
- Onbehandelde of onbehandelbare hypertensie (systolische bloeddruk in rust > 200 mm Hg en tijdens inspanning systolische > 250 mm Hg);
- Specifieke subtypes vanuit de groep Sudden Arythmic Death Syndrom (SADS);
- Ernstige onbehandelde klepafwijkingen met ventriculaire ritmestoornissen;
- Actieve peri- of myocarditis;
- Ernstige pulmonale hypertensie;
- Progressieve toename van klachten ten gevolge van hartfalen;
- Ernstige cardiale ischemie bij lage tot middelmatige inspanning ((<50 Watt);
- Recente thoractomie (< 2 weken geleden).
Heroverweeg het starten met fysieke training met (zeer) hoog intensieve belasting bij afwezigheid van bovenstaande contra-indicaties.
Overwegingen
ST-daling van ≥2 mm bij inspanningstest
Voor deze module is een literatuuranalyse gedaan naar het effect van fysieke training t.o.v. geen fysieke training (als onderdeel van hartrevalidatie) bij patiënten met een coronair lijden en ≥2 mm ST-daling tijdens een inspanningstest voorafgaand aan de fysieke training. Deze fysieke toestand werd in de richtlijnversie uit 2011 als contra-indicatie gezien voor fysieke training bij hartrevalidatie. Er zijn geen geschikte studies gevonden die relevante klinische uitkomstmaten of kwaliteit van leven rapporteren.
Wel zijn twee individuele studies gevonden die het effect van fysieke training hebben onderzocht bij patiënten met ST-daling tijdens de inspanningstest. In een RCT van Noël (2007) werden 22 patiënten met ischemische hartklachten en een ST-daling > 1mm (gemeten met de Bruce treadmill test) verdeeld in twee trainingsgroepen. De controlegroep (n = 11) trainde volgens de toen geldende richtlijnen voor fysieke training, met 10 hartslagen onder de hartslag die bij de voorafgaande fietstest >1 mm ST-daling veroorzaakte. In de interventiegroep (n = 11) werd op een hogere intensiteit getraind dan de intensiteit die 1-3 mm ST-daling veroorzaakte, met als voorwaarde dat er sprake was van maximaal milde (acceptabele) ischemische klachten tijdens de sessies. Gedurende zes weken fysieke training waarbij de sessies geleidelijk verlengd werden van 20 tot 60 minuten, werd in beide studiegroepen geen verschil gevonden in het voorkomen van (supra)ventriculaire hartritmestoornissen of linkerventrikel dysfunctie. Ook werden in beide groepen geen verhoogde waarden voor troponine T gevonden tijdens de trainingsperiode, als marker voor ischemische schade. Op basis van de zeer kleine aantallen in beide groepen en een controlegroep waarin ook werd getraind, werd deze studie niet geschikt bevonden om te includeren in de literatuursamenvatting. In een prospectieve cohortstudie van Abboud (2000) werden 443 patiënten met een recent acuut coronair syndroom gevolgd, waarbij met behulp van de uitslagen van de fietsergometrie voor drie weken werd getraind (tenzij contra-geïndiceerd) bij een hartslag van 130 bpm. Een deel was behandeld met intraveneuze trombolyse (183 patiënten) terwijl een ander deel (260 patiënten) conservatief werd behandeld. Gedurende de follow-up (gemiddelde ±6 jaar) stierf geen van de patiënten met ≥2 mm ST-daling in de groep met trombolytische therapie (n = 183). Echter, in de groep patiënten die geen trombolytische therapie ontving, werd een HR (adjusted) van 4.72 (95%CI 2.09-10.67) gevonden bij patiënten met ≥2 mm ST-daling. Het exacte aantal sterftegevallen werd niet gerapporteerd. Deze studie werd niet geschikt bevonden omdat er geen sprake was van optimale medicamenteuze therapie in beide groepen vergeleken met de huidige standaard.
De klinische praktijk laat zien dat patiënten met ≥ 2 mm ST-daling veelal wel deelnemen aan de hartrevalidatie. Hierbij wordt, indien gewenst, de bètablokker opgehoogd en/of er gelden restricties aan de intensiteit van trainen (bijvoorbeeld 10 bpm onder de ischemische drempel). Daarvoor is adequate monitoring essentieel.
Op basis van de beperkte literatuur en de klinische praktijk is de werkgroep van mening dat ≥ 2 mm ST segment daling niet meer als contra-indicatie moet worden gezien voor het fysieke deel van de hartrevalidatie. Gezien het ontbreken van bewijs van veiligheid om te trainen boven de ischemische drempel adviseert de werkgroep een trainingsintensiteit te kiezen die hieronder ligt. Uiteraard is het van belang te verifiëren of middels optimale medicamenteuze therapie en of revascularisatie de ST segment daling en of eventueel nog aanwezige klachten kunnen verdwijnen alvorens men start met de fysieke training.
Verdere contra-indicaties voor fysieke training bij hartrevalidatie
De werkgroep is van mening dat een deel van de situaties die in de vorige richtlijn als absolute contra-indicaties voor fysieke training werden gezien daar niet meer onder zouden moeten vallen. Regelmatig fysiek actief zijn en trainen wordt gezien als belangrijk onderdeel van de behandeling bij de meest hart- en vaatziekten. Het is geassocieerd met een lagere (cardiovasculaire) sterfte, lager aantal ziekenhuis opnames en betere kwaliteit van leven. Er zijn wel degelijk aandoeningen of situaties waaraan een beweegprogramma eventueel aangepast zou moeten worden, maar dit wil niet zeggen dat het een absolute contra-indicaties betreft. De benoemde grenzen en onderstaande lijst met contra-indicaties zijn niet generaliseerbaar en volledig. De context maakt dat bepaalde situaties bij specifieke aandoeningen wel als contra-indicatie gezien moeten worden. De werkgroep adviseert bij twijfel de casus te bespreken met een op dit onderwerp gespecialiseerde cardioloog. Het oordeel van de cardioloog is leidend. Trainingsinhoud en -vorm kunnen dan aangepast te worden aan sommige specifieke cardiovasculaire situaties. Hiervoor wordt de “ESC Guideline on sports cardiology and exercise in patients with cardiovascular disease” uit 2020 aanbevolen. Anders dan vaak gedacht is het gebruik van bètablokkers geen contra-indicatie voor het instellen van de trainingsintensiteit op basis van hartslag. Wel dient er rekening gehouden te worden met wijzigingen in medicatie, waaronder een aanpassing in dosering van bètablokkers. Dit kan de hartslagrespons tijdens inspanning beïnvloeden. Bij het trainen op hartslag dient hierbij een overleg met de cardioloog plaats te vinden en indien nodig een nieuwe inspanningstest verricht te worden. Voor laag en matig intensief bewegen gelden nagenoeg geen contra-indicaties.
De werkgroep is van mening dat in sommige situaties de voordelen (tijdelijk) niet opwegen tegen de nadelen. Bij twijfel dient er ook ruimte te zijn voor shared decision making, waarbij de patiënt op basis van de voor- en nadelen een keuze kan maken. De werkgroep adviseert bij de genoemde situaties lokaal en per individu te kijken of laag tot matig intensieve fysiek training op dat moment wel mogelijk is en welke grenzen aangehouden worden. Verder dient het beweegprogramma aangepast te worden aan beperkingen door voorkomende comorbiditeiten.
Algemene contra-indicaties voor, of aanleiding voor uitstellen van, (zeer) hoog intensieve fysieke training
Koorts
Inspannen met koorts geeft extra stress op het lichaam met mogelijk negatieve consequenties (verhoogde kerntemperatuur, dehydratie, verminderd immuunsysteem, vertraagd herstel, risico op complicaties (perimyocarditis) (Dick 2014).
Slecht gereguleerde diabetes mellitus (DM)
Inspannen met slecht gereguleerde DM kan zorgen voor duizeligheid, algehele zwakte, verwarring en verlies van bewustzijn. Bij te hoge bloedsuikers bestaat het risico op dehydratie, ketoacidose en minder goed kunnen presteren (Peirce 1999).
Anemie
De risico’s van inspannen met een anemie zijn afhankelijk van de ernst van de anemie, comorbiditeit en het aanwezig zijn van klachten. Een anemie kan leiden tot vermoeidheid, een verminderd inspanningsvermogen, een toename in hartslag, kortademigheid, angina pectoris (AP) en/of een vertraagd herstel. Een milde anemie is geen contra-indicatie voor deelname aan de fysieke trainingssessies, zolang dit geen cardiale symptomen zoals angina pectoris of verergering van hartfalen geeft (asymptomatische anemie). Een (met name cardiaal) symptomatische anemie die de inspanning beperkt dient eerst te worden behandeld alvorens een trainingsprogramma gestart wordt.
Cardiale contra-indicaties voor, of aanleiding voor uitstellen van, (zeer) hoog intensieve fysieke training
Recent (< 7 dagen) acuut coronair syndroom (ACS)
Bij een recent ACS verkeert de hartspier in een kwetsbare en verzwakte toestand. De toename in cardiale arbeid kan het risico op een ritmestoornis of een hartstilstand vergroten, maar ook klachten van vermoeidheid, AP en hemodynamische instabiliteit veroorzaken. Hierbij lijkt de intensiteit gerelateerd te zijn aan het risico op cardiale complicaties (Siscovick 1984; Giri 1999; Albert 2000). Voor instabiele AP geldt extra stress op het hart. De toename in cardiale arbeid kan het risico op een ritmestoornis of hartinfarct vergroten, maar ook klachten van vermoeidheid en hemodynamische instabiliteit veroorzaken.
Ritmestoornissen
Inspannen met diverse ritmestoornissen kan veilig en nuttig zijn. Echter afhankelijk van de verschillende typen ritmestoornissen en de intensiteit van belasten, kan er een toename ontstaan in palpitaties, duizeligheid, flauwvallen en of hartstilstand. Met name ventriculaire ritmestoornissen kunnen oorzaak zijn voor trainingsbeperkingen. Hierbij dient opgemerkt te worden dat er geen specifieke drempel aan te geven is waarboven inspanningsgerelateerde aritmieën voorkomen (Weiss 2019).
Onbehandelde type A en B dissectie
Een onbehandelde type A dissectie is een levensbedreigende situatie waarbij inspanning ervoor kan zorgen dat de vaatwand scheurt, er hartritmestoornissen kunnen ontstaan en klachten van pijn op de borst of kortademigheid kunnen verergeren. Ook een onvoldoende medicamenteus ingestelde type B dissectie kan dergelijke klachten geven (Erbel 2014).
Onbehandeld hooggradig AV-blok
Bij een onbehandeld hooggradig AV-blok kan het elektrische signaal tussen atria en ventrikels gedeeltelijk of volledig worden geblokkeerd. Dit kan leiden tot duizeligheid, flauwvallen, pijn op de borst en een hartstilstand (Glikson 2021).
Diep veneuze trombose en longembolie
Vroegtijdig wandelen na een diep veneuze trombose is veilig en lijkt de acute klachten te minderen (Kahn 2007). Ook voor patiënten met een longembolie lijkt het inspannen vanaf 4 weken na het stellen van de diagnose veilig (Cires-Drouet 2020).
Boezemfibrilleren
Inspannen bij boezemfibrilleren kan de hartspier sterker maken en klachten van vermoeidheid verminderen. Echter bij recent gediagnosticeerd, onbehandeld boezemfibrilleren kan inspanning ervoor zorgen dat stolsels uit het linker atrium een ischemisch cerebrovasculair accident (CVA) veroorzaken. Ook een hartfrequentie die gedurende langere tijd in rust > 110 sl/min uitkomt is geassocieerd met pathologie (tachy cardiomyopathie) en dient eerst behandeld te worden. Daarnaast is de respons van inspanning op de hartfrequentie bij boezemfibrilleren moeilijk te voorspellen, waardoor een grotere marge geldt als bovengrens voor de hartfrequentie vergeleken met onder andere ischemie of bij aanwezigheid van een ICD.
Hypertensie
Inspanning heeft op de lange termijn een gunstig effect op de bloeddruk. Tijdens inspanning echter kan de bloeddruk ook verder stijgen. De werkgroep adviseert de grenzen te hanteren van de ACSM waarbij men aangeeft niet te gaan inspannen bij een systolische bloeddruk in rust > 200 mm Hg en diastolisch > 115 mm Hg en te stoppen met inspanning indien de bloeddruk tijdens inspanning oploopt tot > 250 mm Hg systolisch (Cornelis 2018).
Sudden Arythmic Death Syndrom (SADS)
Het afwegen van de voor- en nadelen van inspanning bij de diverse oorzaken patiënten die een SADS hebben overleefd, is afhankelijk van het specifieke genotype, fenotype en type sport/ beweegactiviteit. De werkgroep is van mening dat de afweging of hartrevalidatie bij deze verschillende diagnosen geïndiceerd of gecontra-indiceerd is, gemaakt dient te worden door een gespecialiseerde (sport) cardioloog of sportarts.
Klepafwijkingen
De meeste patiënten met een klepafwijking zijn asymptomatisch of hebben slechts milde symptomen. De voordelen van inspanning wegen dan ruimschoots op tegen de mogelijke complicaties. Indien er sprake is van klachten bij inspanning, matig of ernstige klepdysfunctie, rechter en of linkerventrikel dysfunctie, pulmonale hypertensie, inspanning gerelateerde ritmestoornissen of een abnormale reactie op inspanning is er sprake van een verhoogd risico en zal er worden nagedacht over een invasieve interventie. Na een eventuele ingreep dient opnieuw te worden gekeken naar functioneren van de klep(pen) en of klachten voor een specifiek beweegadvies en een eventuele contra-indicatie voor hartrevalidatie. Over het algemeen kan er gezegd worden dat er altijd en een (laag tot matig intensieve) beweegvorm gevonden kan worden waarbij er getraind kan worden in de hartrevalidatie. Indien er sprake is van ernstige onbehandelbare klepstoornissen met ventriculaire ritmestoornissen is de werkgroep van mening dat hartrevalidatie gecontra-indiceerd zou moeten worden.
Peri- of myocarditis
Ondanks alle voordelen van bewegen is de werkgroep van mening dat bij een actieve peri- of myocarditis inspanning afgeraden moeten worden. De terugkeer naar bewegen en competitieve sport dient, afhankelijk van de kliniek, bij een pericarditis in 30 dagen tot 3 maanden overwogen te worden. Bij een myocarditis wordt, afhankelijk van de kliniek, gedurende een periode van 3 tot 6 maanden matig tot hoog intensieve fysieke inspanning afgeraden.
Instabiele pulmonale hypertensie
Een op maat gemaakt, gesuperviseerd trainingsprogramma in een revalidatie setting bij stabiele pulmonale hypertensie patiënten met medicamenteuze therapie lijkt veilig en kan bijdragen aan een toename in het inspanningsvermogen en spierfunctie, kwaliteit van leven en mogelijk rechterventrikel functie en pulmonale hemodynamica (Grünig 2019). Aangezien er nog maar weinig data over beschikbaar zijn, is de werkgroep van mening dat instabiele pulmonale hypertensie een contra-indicatie is voor fysiek inspannen in de hartrevalidatie.
Acuut of gedecompenseerd hartfalen
Acuut hartfalen kan de eerste manifestatie zijn van hartfalen of zoals vaker voorkomt een acute decompensatie van chronisch hartfalen. Dit leidt veelal tot een ongeplande ziekenhuis opname en opstarten of aanpassen van de medicatie. De werkgroep is van mening dat patiënten ten minste 4 weken stabiel moeten zijn ten aanzien van klachten en medicatie alvorens er gestart kan worden hartfalen revalidatie.De meeste studies met training bij patiënten met hartfalen zijn gedaan met stabiele patiënten met chronisch hartfalen NYHA-klasse II en III (Ades 2013). De werkgroep is van mening dat ook patiënten met chronische hartfalen met NYHA klasse IV zouden moeten starten met de fysieke training in de hartrevalidatie, waarbij het advies is dit onder individuele begeleiding te doen.
Ernstige cardiale ischemie bij lage tot middelbare belasting (<50 Watt)
Indien er sprake is van (herkenbare) angina pectoris klachten bij lage tot middelbare belasting zal een groot deel van de oefeningen in de hartrevalidatie worden uitgevoerd met ischemie. Daarmee zal het risico op een ritmestoornis of een hartstilstand worden vergroot, maar ook klachten van vermoeidheid en hemodynamische instabiliteit kunnen dan ontstaan. De werkgroep is van mening dat er dan niet gestart moet worden met fysieke training in de hartrevalidatie.
Recente thoractomie (< 2 weken geleden)
Alhoewel de veiligheid van hoog intensief trainen kort na een thoracotomie maar minimaal onderzocht lijkt te zijn, zijn er aanwijzingen dat vroeg starten (twee weken naar thoracotomie) niet zou leiden tot meer complicaties (Pack 2015). Gezien de thoracale pijn die patiënten veelal op deze termijn nog ervaren adviseert de werkgroep kritisch te kijken of vroeg starten van meerwaarde is.
Bij fysieke training dienen trainingssessies (tijdelijk) gestaakt te worden in geval van overbelasting. De werkgroep verwijst hiervoor naar de stopcriteria beschreven in de KNGF-richtlijn Hartrevalidatie.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Regelmatig fysiek actief zijn en trainen wordt gezien als belangrijk onderdeel van de behandeling bij de meeste hart- en vaatziekten. Trainingsinhoud en -vorm dienen te worden aangepast bij de specifieke cardiovasculaire situatie. Bij diverse situaties is het risico op complicaties weliswaar klein, maar zijn de gevolgen van de complicaties groot. Daarom is gekozen voor een sterke aanbeveling om (tijdelijk nog) niet te starten met hoog of zeer hoog intensief belasten tijdens fysieke deel van de hartrevalidatie in een aantal situaties.
Onderbouwing
Achtergrond
The 2011 guideline described several cardiac and non-cardiac contraindications to physical training. The working group has reassessed these contra-indications for the current guideline. An ST segment decrease of ≥2 mm during a maximal exercise test as a contraindication to physical training in cardiac rehabilitation (indicating ischemia during exercise) was one of the items disputed. The positive predictive value for the detection of ischemia is limited, especially in the case of an abnormal resting electrocardiogram. In addition, (low intensity) physical training as a part of cardiac rehabilitation program may be an additive and or alternative therapy to revascularization. If this group of patients would be excluded from participation in cardiac rehabilitation based on a ST decrease of ≥2 mm during exercise, they might be unjustly denied an effective therapy. Therefore, a literature search was performed to evaluate and reassess the aforementioned contra-indication.
Samenvatting literatuur
None of the studies met the selection criteria.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question: What are the effects of cardiac rehabilitation (CR) with physical exercise compared to CR with no physical exercise in patients with coronary artery disease (CAD) with optimal medical therapy and with ≥2 mm ST-depression during an exercise test?
Table 1 PICO
|
Patients |
Patients with CAD with optimal medical therapy and with ≥2 mm ST-depression during an exercise test, participating in cardiac rehabilitation |
|
Intervention |
Cardiac rehabilitation with physical exercise |
|
Control |
Cardiac rehabilitation without physical exercise |
|
Outcomes |
MACE, cardiovascular disease, mortality, quality of life, hospitalizations, psychosocial recovery |
Relevant outcome measures
The guideline development group considered MACE (including (cardiovascular)mortality and (cardiovascular) hospitalization) as critical outcome measures for decision making; and quality of life as an important outcome measure for decision making.
A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.
MACE: The working group defined an absolute risk reduction of 1% in 5 years as a minimal clinically (patient) important difference.
Quality of life: The working group defined standardized mean differences of 0.2 to 0.5 as small, 0.5 to 0.8 as medium and > 0.8 as large.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until 18 August 2023. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 55 hits. Studies were selected based on the following criteria: observational studies based on the PICO depicted above, with no restriction on publication period. A total of thirteen studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, thirteen studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and zero studies were included.
Results
No studies were included in the analysis of the literature.
Referenties
- Ades PA, Keteyian SJ, Balady GJ, Houston-Miller N, Kitzman DW, Mancini DM, Rich MW. Cardiac rehabilitation exercise and self-care for chronic heart failure. JACC Heart Fail. 2013 Dec;1(6):540-7. doi: 10.1016/j.jchf.2013.09.002. Epub 2013 Oct 24. PMID: 24622007; PMCID: PMC4271268.
- Abboud L, Hir J, Eisen I, Cohen A, Markiewicz W. Long-term value of exercise testing after acute myocardial infarction: influence of thrombolytic therapy. Chest. 2000 Feb;117(2):556-61. doi: 10.1378/chest.117.2.556. PMID: 10669703.
- Albert CM, Mittleman MA, Chae CU, Lee IM, Hennekens CH, Manson JE. Triggering of sudden death from cardiac causes by vigorous exertion. N Engl J Med. 2000 Nov 9;343(19):1355-61. doi: 10.1056/NEJM200011093431902. PMID: 11070099.
- Cires-Drouet RS, Mayorga-Carlin M, Toursavadkohi S, White R, Redding E, Durham F, Dondero K, Prior SJ, Sorkin JD, Lal BK. Safety of exercise therapy after acute pulmonary embolism. Phlebology. 2020 Dec;35(10):824-832. doi: 10.1177/0268355520946625. Epub 2020 Jul 27. PMID: 32720853; PMCID: PMC8209689.
- Cornelis J. Myers J. Heidbuchel H. Vrints C. Beckers P. Exercise Training in Heart Failure Patients With Persistent Atrial Fibrillation: a Practical Approach. Cardiac Failure Review 2018;4(2):107–11.doi: 10.15420/cfr.2018.19.2
- Dick NA, Diehl JJ. Febrile illness in the athlete. Sports Health. 2014 May;6(3):225-31. doi: 10.1177/1941738113508373. PMID: 24790692; PMCID: PMC4000470.
- Erbel R, Aboyans V, Boileau C, Bossone E, Bartolomeo RD, Eggebrecht H, Evangelista A, Falk V, Frank H, Gaemperli O, Grabenwöger M, Haverich A, Iung B, Manolis AJ, Meijboom F, Nienaber CA, Roffi M, Rousseau H, Sechtem U, Sirnes PA, Allmen RS, Vrints CJ; ESC Committee for Practice Guidelines. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases: Document covering acute and chronic aortic diseases of the thoracic and abdominal aorta of the adult. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Aortic Diseases of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2014 Nov 1;35(41):2873-926. doi: 10.1093/eurheartj/ehu281. Epub 2014 Aug 29. Erratum in: Eur Heart J. 2015 Nov 1;36(41):2779. PMID: 25173340.
- Giri S, Thompson PD, Kiernan FJ, Clive J, Fram DB, Mitchel JF, Hirst JA, McKay RG, Waters DD. Clinical and angiographic characteristics of exertion-related acute myocardial infarction. JAMA. 1999 Nov 10;282(18):1731-6. doi: 10.1001/jama.282.18.1731. Erratum in: JAMA 1999 Dec 8;282(22):2124. PMID: 10568645.
- Glikson M, Nielsen JC, Kronborg MB, Michowitz Y, Auricchio A, Barbash IM, Barrabés JA, Boriani G, Braunschweig F, Brignole M, Burri H, Coats AJS, Deharo JC, Delgado V, Diller GP, Israel CW, Keren A, Knops RE, Kotecha D, Leclercq C, Merkely B, Starck C, Thylén I, Tolosana JM; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J. 2021 Sep 14;42(35):3427-3520. doi: 10.1093/eurheartj/ehab364. Erratum in: Eur Heart J. 2022 May 1;43(17):1651. PMID: 34455430.
- Grünig E, Eichstaedt C, Barberà JA, Benjamin N, Blanco I, Bossone E, Cittadini A, Coghlan G, Corris P, D'Alto M, D'Andrea A, Delcroix M, de Man F, Gaine S, Ghio S, Gibbs S, Gumbiene L, Howard LS, Johnson M, Jurevičienė E, Kiely DG, Kovacs G, MacKenzie A, Marra AM, McCaffrey N, McCaughey P, Naeije R, Olschewski H, Pepke-Zaba J, Reis A, Santos M, Saxer S, Tulloh RM, Ulrich S, Vonk Noordegraaf A, Peacock AJ. ERS statement on exercise training and rehabilitation in patients with severe chronic pulmonary hypertension. Eur Respir J. 2019 Feb 28;53(2):1800332. doi: 10.1183/13993003.00332-2018. PMID: 30578391.
- Noël M, Jobin J, Marcoux A, Poirier P, Dagenais GR, Bogaty P. Can prolonged exercise-induced myocardial ischaemia be innocuous? Eur Heart J. 2007 Jul;28(13):1559-65. doi: 10.1093/eurheartj/ehm152. Epub 2007 Jun 11. PMID: 17562667.
- Pack QR, Dudycha KJ, Roschen KP, Thomas RJ, Squires RW. Safety of early enrollment into outpatient cardiac rehabilitation after open heart surgery. Am J Cardiol. 2015 Feb 15;115(4):548-52. doi: 10.1016/j.amjcard.2014.11.040. Epub 2014 Nov 29. PMID: 25543236.
- Peirce NS. Diabetes and exercise. Br J Sports Med. 1999 Jun;33(3):161-72; quiz 172-3, 222. doi: 10.1136/bjsm.33.3.161. PMID: 10378067; PMCID: PMC1756173.
- Siscovick DS, Weiss NS, Fletcher RH, Lasky T. The incidence of primary cardiac arrest during vigorous exercise. N Engl J Med. 1984 Oct 4;311(14):874-7. doi: 10.1056/NEJM198410043111402. PMID: 6472399.
- Weiss BD, Walling A. Fitness-Related Cardiac Arrhythmias. Am Fam Physician. 2019 Jan 15;99(2):78-79. PMID: 30633477.
Evidence tabellen
Table of excluded studies
|
Reference |
Reason for exclusion |
|
Noël M, Jobin J, Marcoux A, Poirier P, Dagenais GR, Bogaty P. Can prolonged exercise-induced myocardial ischaemia be innocuous? Eur Heart J. 2007 Jul;28(13):1559-65. doi: 10.1093/eurheartj/ehm152. Epub 2007 Jun 11. PMID: 17562667. |
Incorrect comparison (training in both study groups). |
|
Hossack KF, Hartwig R. Cardiac arrest associated with supervised cardiac rehabilitation. J Cardiac Rehab, 1982, 2: 402-408. |
Study on association between cardiac arrest and ST-depression. Many patients included with only high blood pressure or other risk factors for CVD. |
|
Keteyian SJ, Mellett PA, Fedel FJ, McGowan CM, Stein PD. Electrocardiographic monitoring during cardiac rehabilitation. Chest. 1995 May;107(5):1242-6. doi: 10.1378/chest.107.5.1242. PMID: 7750313. |
ST-depression only as outcome |
|
Drews S, Drews A, Barmeyer J. Exercise induced cardiac-arrythmias in 602 patients with previous myocardial infarction. Herz Kreislauf. 1981. 13.11: 519-525. |
Article in German |
|
Abboud L, Hir J, Eisen I, Cohen A, Markiewicz W. Long-term value of exercise testing after acute myocardial infarction: influence of thrombolytic therapy. Chest. 2000 Feb;117(2):556-61. doi: 10.1378/chest.117.2.556. PMID: 10669703. |
Incorrect comparison (training with or without thrombolysis) |
|
Kim C, Choi HE. The Predictive Value of ΣΔST/ΔHR Index for Restenosis after Percutaneous Coronary Intervention. Ann Rehabil Med. 2012 Aug;36(4):544-50. doi: 10.5535/arm.2012.36.4.544. Epub 2012 Aug 27. PMID: 22977781; PMCID: PMC3438422. |
Incorrect control group, no information on width of ST-depression |
|
Pepera G, Bromley PD, Sandercock GRH. A pilot study to investigate the safety of exercise training and exercise testing in CR patients. Br. J. Cardiol, 2013, 20: 20. |
No information on ST-depression |
|
Sami M, Kraemer H, DeBusk RF. The prognostic significance of serial exercise testing after myocardial infarction. Circulation. 1979 Dec;60(6):1238-46. doi: 10.1161/01.cir.60.6.1238. PMID: 498448. |
No control group, ST-depression only as outcome |
|
Fioretti P, Simoons ML, Zwiers G, Baardman T, Brower RW, Kazemir M, Hugenholtz PG. Value of predischarge data for the prediction of exercise capacity after cardiac rehabilitation in patients with recent myocardial infarction. Eur Heart J. 1987 Oct;8 Suppl G:33-8. doi: 10.1093/eurheartj/8.suppl_g.33. PMID: 3443123. |
Incorrect comparison (presence or absence of angiogram) |
|
Vanhees L, Stevens A, Schepers D, Defoor J, Rademakers F, Fagard R. Determinants of the effects of physical training and of the complications requiring resuscitation during exercise in patients with cardiovascular disease. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2004 Aug;11(4):304-12. doi: 10.1097/01.hjr.0000136458.44614.a2. PMID: 15292764. |
Association study with no control group, full results on ST-depression not reported |
|
Digenio AG, Noakes TD, Joughin H, Daly L. Effect of myocardial ischaemia on left ventricular function and adaptability to exercise training. Med Sci Sports Exerc. 1999 Aug;31(8):1094-101. doi: 10.1097/00005768-199908000-00003. PMID: 10449009. |
No outcomes of interest. |
|
McKenna C, McDaid C, Suekarran S, Hawkins N, Claxton K, Light K, Chester M, Cleland J, Woolacott N, Sculpher M. Enhanced external counterpulsation for the treatment of stable angina and heart failure: a systematic review and economic analysis. Health Technol Assess. 2009 Apr;13(24):iii-iv, ix-xi, 1-90. doi: 10.3310/hta13240. PMID: 19409154. |
No information on ST-depression |
|
Williams MA, Esterbrooks DJ, Aronow WS, Sketch H. Limitations of exercise testing to screen cardiac patients for early nonmonitored rehabilitation exercise programs. Journal of Cardiac Rehabilitation, 1984, 4.9: 396-401. |
Only association reported for ST-depression and prevalence of abnormal ECG. |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 17-09-2024
Laatst geautoriseerd : 17-09-2024
Geplande herbeoordeling : 17-09-2026
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2020 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met hart- en vaatziekten.
Werkgroep
- Prof. dr. A.W.J. (Arnoud) van ‘t Hof, cardioloog, werkzaam in het Maastricht Universitair Medisch Centrum te Maastricht en Zuyderland MC te Heerlen [NVVC] (voorzitter)
- Dr. T. (Tom) Vromen, cardioloog, werkzaam in het Máxima Medisch Centrum te Eindhoven [NVVC]
- Dr. M. (Madoka) Sunamura, cardioloog, werkzaam in het Franciscus Gasthuis & Vlietland en Stichting Capri Hartrevalidatie te Rotterdam [NVVC]
- Dr. V.M. (Victor) Niemeijer, sportarts, werkzaam in het Elkerliek ziekenhuis te Helmond [VSG]
- Dr. J.A. (Aernout) Snoek, sportarts, werkzaam in het Isalaziekenhuis te Zwolle [VSG]
- D.A.A.J.H. (Dafrann) Fonteijn, revalidatiearts, werkzaam in het Reade centrum voor revalidatie en reumatologie te Amsterdam [VRA]
- Dr. H.J. (Erik) Hulzebos, klinisch inspanningsfysioloog-fysiotherapeut, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum Utrecht te Utrecht [KNGF]
- E.A. (Eline) de Jong, Gezondheidszorgpsycholoog, werkzaam in het VieCuri Medisch Centrum te Venlo en Venray [LVMP] (vanaf mei 2023)
- Dr. N. (Nina) Kupper, associate professor, werkzaam in de Tilburg Universiteit te Tilburg [LVMP] (vanaf juli 2022)
- S.C.J. (Simone) Traa, klinisch psycholoog, werkzaam in het VieCuri Medisch Centrum te Venlo [LVMP] (tot mei 2023)
- Dr. V.R. (Veronica) Janssen, GZ-psycholoog in opleiding tot klinisch psycholoog, werkzaam in het Leids Universitair medisch centrum te Leiden [LVMP] (tot maart 2022)
- I.G.J. (Ilse) Verstraaten MSc., beleidsadviseur, werkzaam bij Harteraad te Den Haag [Harteraad] (vanaf december 2021)
- H. (Henk) Olk, ervaringsdeskundige [Harteraad] (vanaf juni 2022)
- A. (Anja) de Bruin, beleidsadviseur, werkzaam bij Harteraad te Den Haag [Harteraad] (tot november 2021)
- Y. (Yolanda) van der Waart, ervaringsdeskundige [Harteraad] (tot maart 2022)
- K. (Karin) Verhoeven-Dobbelsteen, gedifferentieerde hart en vaat verpleegkundige werkzaam als hartrevalidatie verpleegkundige, werkzaam in het Bernhoven Ziekenhuis te Uden [NVHVV] (vanaf juni 2022)
- R. (Regie) Loeffen, gedifferentieerde hart en vaat verpleegkundige werkzaam als hartrevalidatie verpleegkundige, werkzaam in het Canisius Wilhelmina Ziekenhuis te Nijmegen [NVHVV] (vanaf juni 2022)
- M.J. (Mike) Kuyper, MSc, verpleegkundig specialist, werkzaam in de Ziekenhuisgroep Twente te Almelo [NVHVV] (tot juni 2022)
- K.J.M. (Karin) Szabo-te Fruchte, gedifferentieerde hart en vaat verpleegkundige werkzaam als hartrevalidatie verpleegkundige, werkzaam in het Medisch Spectrum Twente te Enschede [NVHVV] (tot juni 2022)
Meelezers:
- Drs. I.E. (Inge) van Zee, revalidatiearts, werkzaam in Revant te Goes [VRA]
- T. (Tim) Boll, GZ-psycholoog, werkzaam in het St Antonius Ziekenhuis te Nieuwegein [LVMP]
- K. (Karin) Keppel-den Hoedt, medisch maatschappelijk werker, werkzaam in de Noordwest Ziekenhuisgroep te Den Helder [BPSW] (vanaf mei 2023)
- C. (Corrina) van Wijk, medisch maatschappelijk werker, werkzaam in het rode Kruis Ziekenhuis te Beverwijk [BPSW] (tot mei 2023)
- D. Daniëlle Conijn, beleidsmedewerker en richtlijnadviseur Koninklijk Nederlands Genootschap Fysiotherapie [KNGF]
Meelezers bij de module Werkhervatting, vanuit de richtlijnwerkgroep Generieke module Arbeidsparticipatie:
- Jeannette van Zee (senior adviseur patiëntbelang, PFNL)
- Michiel Reneman (hoogleraar arbeidsrevalidatie UMCG)
- Theo Senden (klinisch arbeidsgeneeskundige)
- Asahi Oehlers (bedrijfsarts, namens NVAB)
- Frederieke Schaafsma (bedrijfsarts en hoogleraar AmsterdamUMC)
- Anil Tuladhar (neuroloog)
- Ingrid Fakkert (arts in opleiding tot verzekeringsarts)
Met ondersteuning van
- Dr. B.H. (Bernardine) Stegeman, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. J.M.H. (Harm-Jan) van der Hart, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Mogelijke restrictie |
|
Van 't Hof (voorzitter) |
Hoogleraar Interventie Cardiologie Universiteit Maastricht |
|
|
Geen |
|
Fonteijn |
Revalidatiearts |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Hulzebos |
Klinisch Inspanningsfysioloog - (sport)Fysiotherapeut |
|
Geen |
Geen |
|
Jong |
GZ-psycholoog, betaald, (poli-)klinische behandelcontacten binnen het ziekenhuis. |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Kupper |
Associate professor bij Tilburg University (betaald) |
Associate editor bij Psychosomatic Medicine (betaald) |
Geen |
Geen |
|
Loeffen |
Hartrevalidatieverpleegkundige |
werkgroep hartrevalidatie NVHVV |
Geen |
Geen |
|
Niemeijer |
Sportarts Elkerliek Ziekenhuis Helmond |
Dopingcontrole official Dopingautoriteit 4u/mnd betaald (tot eind 2023) |
Geen |
Geen |
|
Olker |
Patiëntenvertegenwoordiger |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Snoek |
Sportarts |
|
Geen |
Geen |
|
Sunamura |
Cardioloog |
Cardioloog, verbonden aan Stichting Capri Hartrevalidatie |
Geen |
Geen |
|
Verhoeven |
Hartrevalidatieverpleegkundige |
NVHVV voorzitter werkgroep Hartrevalidatie |
Geen |
Geen |
|
Verstraaten |
Beleidsadviseur Harteraad |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Vromen |
Cardioloog |
Commissie Preventie en Hartrevalidatie NVVC (Onbetaald) Interdisciplinair Netwerk Hartrevalidatie (INH) (onbetaald) + Werkgroeplid KNGF Richtlijn hartrevalidatie 2024. |
Werkzaamheden voor PROFIT-trial, onderzoek naar het effect van hartrevalidatie/leefstijl bij stabiele angina pectoris. Onderzoek (maar niet mijn eigen bijdrage) gefinancierd door ZonMW |
Geen |
|
Werkgroepleden die niet langer meer participeren |
||||
|
De Bruin |
Beleidsadviseur |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Janssen |
LUMC: GZ-psycholoog (0,4 fte) |
Docent NPi: cursus Hartrevalidatie |
CVON2016-12 (gaat over eHealth voor hartrevalidatie, sponsor: ZonMw en de Hartstichting) gepubliceerd Betrokken bij de ontwikkeling van een leidraad voor een online PEP-module Hartrevalidatie.
|
Geen |
|
Kuyper |
Verpleegkundig specialist cardiologie, Ziekenhuisgroep Twente (betaald, vast in loondienst) |
Werkgroeplid NVHVV (onbetaald) |
Geen |
Geen |
|
Szabo-te Fruchte |
Verpleegkundig coördinator hartrevalidatie |
Nederlandse Vereniging voor Hart- en Vaatverpleegkundigen (NVHVV) werkgroeplid hartrevalidatie |
Geen |
Geen |
|
Traa |
Klinisch psycholoog - psychotherapeut bi VieCuri Medisch Centrum, afdeling Medische Psychologie |
1 x per jaar docent RINO Zuid - GZ- & KP-opleiding |
Geen |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afgevaardigde patiëntenvereniging en patiëntvertegenwoordiger in de werkgroep. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Harteraad en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module Contra-indicaties fysieke doelen |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met hart- en vaatziekten. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijnmodule (NVVC, 2011) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen tijdens een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 en R Studio werden gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Voor de volgende modules is gebruik gemaakt van ChatGPT voor het schrijven van de overwegingen:
- Module Diagnosegroepen;
- Module Screening van fysieke capaciteit en activiteit.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.