Algemene principes

Beoordeeld: 06-01-2025

Doel

Doel van deze richtlijn is om vanuit het beschikbare bewijs een goede generieke aanpak te formuleren voor fysieke fitheid binnen de oncologie die breed toepasbaar is bij vrijwel alle oncologische ziektebeelden zowel voor, tijdens als na behandeling.

Afbakening

Deze richtlijn spitst zich specifiek toe op fysieke fitheid en is modulair in te passen in richtlijnen voor specifieke oncologische aandoeningen. De richtlijn is complementair op richtlijnen over voeding, kwetsbaarheid en psychosociale zorg.

Totstandkoming

Bij oncologische patiënten kan ziekte en/of behandeling kan een groot effect hebben op fysieke fitheid, en daarmee op de kwaliteit van leven, functioneren en overleving. De oncologie omvat een grote diversiteit aan ziekten, mogelijk aangedane orgaansystemen en behandelingen. Er is vaak sprake van een langdurig behandelprogramma, waarbij er behoefte kan zijn aan additionele zorg bestaande uit verbeteren van de fysieke fitheid, aandacht voor de balans tussen belasting en belastbaarheid, optimalisatie voeding en begeleiding bij psychosociale problemen.

Bij hartzieken en longziekten wordt al veel langer het belang van fysieke fitheid herkend. Er zijn goede medisch specialistische richtlijnen voor hartrevalidatie en longrevalidatie opgesteld en geïmplementeerd. In de oncologie is dit nog niet het geval. Er is nog beperkte aandacht en zorg voor fysieke fitheid rondom oncologische behandelingen en momenteel is er alleen een richtlijn van de Vereniging van Revalidatieartsen (VRA) getiteld medisch specialistische revalidatie in de oncologie. Deze is slechts voor een beperkte groep patiënten (met indicatie medisch specialistische revalidatie) van toepassing en is beschreven voor patiënten tijdens en na oncologische behandeling. Het wordt nu echter steeds duidelijker dat tijdens en zelfs voorafgaand aan de behandeling, zoals bij een grote operatie, verbeteren van fysieke fitheid mogelijk en gunstig is. Het wetenschappelijk bewijs is nog niet sluitend, maar het aantal patiënten dat prehabilitatie ondergaat neemt sterk toe. Om prehabilitatie te uniformeren heeft de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) daarom het standpunt prehabilitatie opgesteld. In 2022 is een monodisciplinaire richtlijn door het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) oncologie opgesteld met veel goede inzichten, die nog niet optimaal in de praktijk worden toegepast.

Dit alles was reden voor de Vereniging voor Sportgeneeskunde (VSG) om initiatief te nemen om een multidisciplinaire medisch specialistische richtlijn fysieke fitheid bij oncologie te ontwikkelen voor, tijdens en na verschillende oncologische behandelingen.

Opzet van de richtlijn

In de internationaal geaccepteerde manier van richtlijnontwikkeling (GRADE) wordt de wetenschappelijk literatuur per uitgangsvraag systematisch in kaart gebracht. Hierbij geldt dat de bewijskracht per uitkomst wordt gewaardeerd in hoog, redelijk, laag en zeer laag. Resultaten van RCT onderzoek starten op hoog, terwijl resultaten van observationeel onderzoek starten op laag. Dit is het gevolg van het feit dat in gerandomiseerd onderzoek meer verstorende variabelen kunnen worden uitgesloten en de kans dat het effect wordt veroorzaakt door de interventie groter is.

De werkgroep constateerde dat in het werkveld van de trainingsprincipes beperkt RCT onderzoek beschikbaar is. Terwijl hier in inspanningsfysiologische literatuur, richtlijnen en leerboeken wel goed onderbouwde uitspreken over gedaan worden. Bijvoorbeeld dat aan alle patiënten matig intensieve inspanning geadviseerd wordt, wat over het algemeen veilig in zelfmanagement uitgevoerd kan worden. Bij meer intensieve training zal vaker aansturing (met beoordeling of dit veilig kan) en ook begeleiding nodig zal zijn. Daarom hebben we in deze inleiding een kort overzicht opgenomen met uitleg over training en trainingsintensiteit vanuit verschillende bronnen (o.a. hartrevalidatie richtlijn, ACSM richtlijnen, leerboeken). Binnen deze bronnen, waren kleine verschillen in terminologie en dosering. Wij hebben getracht hierin een gulden middenweg te vinden ook op basis van de praktijkervaring van de experts binnen de werkgroep.

Buffart et al voerden meta-analyses uit op individuele patiëntendata van 34 RCT’s (n=4509 patiënten) die de effecten van fysieke training hadden onderzocht. Zij vonden een groter effect van gesuperviseerde trainingsprogramma’s in vergelijking met niet-gesuperviseerde training. Voor uitkomstmaten zoals fysieke fitheid, vermoeidheid en kwaliteit van leven zagen ze enkele verschillen tussen subgroepen patiënten, wat onderschrijft dat het belangrijk is om een trainingsprogramma op maat en doelgericht aan te bieden.

Terminologie en definities

Fysieke activiteit wordt gedefinieerd als elke lichaamsbeweging geproduceerd door skeletspieren die resulteert in een toename van het energieverbruik.

Fysieke training is geen synoniem van fysieke activiteit. Training is een subcategorie van fysieke activiteit. Fysieke training is fysieke activiteit die gepland, gestructureerd, repetitief en doelgericht is in de zin dat verbetering of behoud van een of meer componenten van fysieke fitheid een doelstelling is.

Fysieke fitheid is breed gedefinieerd als het vermogen om dagelijkse taken met kracht en alertheid uit te voeren, zonder onnodige vermoeidheid en met voldoende energie om te genieten van vrijetijdsactiviteiten en om onvoorziene noodsituaties het hoofd te kunnen bieden. Zaken als alertheid, vermoeidheid en plezier zijn niet eenvoudig te meten, maar er zijn wel een aantal meetbare componenten die bijdragen aan de fysieke fitheid. De meest genoemde componenten vallen in twee groepen: de ene heeft betrekking op gezondheid en de andere heeft betrekking op vaardigheden. Net zoals de hoeveelheid fysieke activiteit varieert van laag tot hoog, geldt dat ook voor het niveau van fysieke fitheid.

Gezondheidsgerelateerde fysieke fitheid

Cardiorespiratoire fitheid: wordt bepaald door het vermogen van het lichaam om zuurstof uit de atmosfeer naar de mitochondriën te transporteren om een fysieke activiteit te kunnen verrichten. Het is afhankelijk van een keten van processen waaronder pulmonale ventilatie en diffusie, cardiale pompfunctie, zuurstoftransport door de bloedvaten, het vermogen van de spiercellen om de zuurstof en voedingsstoffen die door het bloed worden geleverd te gebruiken.
Het wordt uitgedrukt als de maximale zuurstofopnamecapaciteit en de zuurstofopnamecapaciteit op de 1^e drempel en wordt uitgedrukt in ml/kg/min. De gouden standaard om dit te meten is een inspanningstest met ademgasanalyse (CPET).
Spierkracht: kan per relevante spiergroep worden bepaald via de indirecte 1RM, uitgedrukt in kilogram genormaliseerd voor lichaamsgewicht.Spieruithoudingsvermogen
Lichaamssamenstelling
Flexibiliteit

Vaardigheidsgerelateerde fysieke fitheid

Behendigheid
Balans
Coördinatie
Snelheid
Vermogen
Reactietijd

Oncologische uitkomstmaten

Overleving
Kans op terugkeer van de kanker
Kwaliteit van leven
Bijwerkingen/toxiciteit/complicaties van de behandeling

Typen zorg naar complexiteit ingedeeld en gericht op verbetering fysieke fitheid:

Beweegzorg staat voor eerstelijns specialistische zorg geleverd door de fysiotherapeut.
Medisch Specialistische Beweegzorg staat voor tweedelijns zorg bij fysiek complexe zorgstukvraagstukken geleverd door de sportarts of door orgaanspecialisten met aantoonbare bekwaamheid op het gebied van inspanningsdiagnostiek met ademgasanalyse.
Medisch Specialistische Revalidatie staat voor tweedelijns/derdelijns zorg bij complexiteit op zowel fysiek, mentaal en sociaal domein geleverd door de revalidatiearts.

Trainingsintensiteit

In de module Effect Training wordt vanuit de literatuur duidelijk dat er geen restrictie is voor laag intensieve aerobe training (wandelen of fietsen), krachttraining op lage intensiteit met geleidelijke progressie, of flexibiliteitsoefeningen. Bij hogere intensiteit kan het wel zijn dat er complicerende factoren zijn waardoor aanpassing nodig is (bv. cardiale co-morbiditeit, gewrichtsproblemen). Toch kan het, om het optimale effect te behalen, juist nodig zijn om zo nodig met aanpassing op die hogere intensiteit te trainen.

Training kan gedoseerd worden op:

- Resultaten uit inspanningstesten

Voor duur en interval inspanning is de inspanningstest met ademgasanalyse de gouden standaard. De steep ramp test die in deze richtlijn geadviseerd wordt leent zich heel goed voor trainingsmonitoring en trainingsdosering.

Voor krachttraining wordt algemeen gebruik gemaakt van de indirecte 1 repetitie maximum (1RM) bepaling. Dit 1RM is het maximum gewicht wat iemand één keer kan verplaatsen. Van hieruit zijn berekeningen mogelijk om het maximale gewicht wat deze persoon 10 of 20 keer kan verplaatsen te berekenen. Vervolgens kan als percentages van deze gewichten goed bepaald worden met welk gewicht op welk percentage van het maximum getraind wordt.

1RM metingen en steep ramp test metingen worden vaak na vier weken herhaald. Terwijl in de tussentijd iedere week de belasting iets (vaak rond 5%) opgehoogd wordt. Op die manier wordt enerzijds het trainingseffect goed zichtbaar en anderzijds de dosering goed op maat gehouden. De borgschaal kan fungeren als controle. Wanneer het subjectief te zwaar of te licht is kan hiermee bijgestuurd worden.

- Hartslag

Er wordt hierbij gebruik gemaakt van ofwel maximale hartslag (% HF_max) ofwel hartslag reserve (% HF_reserve). De hartslagreserve wordt berekend als: de maximale hartslag-de rusthartslag. De methode van Karvoonen kan toegepast worden om de training te doseren op hartslagreserve. Om te trainen op hartslag is het nodig dat de inspanning lang genoeg is zodat de hartslag stabiliseert (enkele minuten; verschilt per individu). De maximale hartslag kan ingeschat worden of gemeten worden met een maximale inspanningstest. De optimale formule voor inschatten is 208-0,7 x de leeftijd (waarbij er wel vrij veel verschil tussen individuen ook afhankelijk van de leeftijd. Ook β-blokkers kunnen de maximale hartslag dosisonafhankelijk verlagen).

- Subjectief gevoel

In het Engels is dit de RPE (rate of perceived exertion). Dit kan relatief objectief zichtbaar worden door de Borgschaal of de praattest. Er zijn hierbij twee schaal systemen in gebruik van 0-10 en van 6-20 (tabel Indeling trainingsintensiteit).

Tabel Indeling trainingsintensiteit per
	licht	matig	zwaar	zeer zwaar
Duur
% HF_max	40-59	60-79	80-89	≥90
% HF_reserve	20-39	40-59	60-84	≥85
6-20 Borgschaal	10-12	13-14	15-16	≥17
0-10 Borgschaal	0-3	4-6	7-8	9-10
% inspanningstest met ademgasanalyse VO_2piek	30-44	45-59	60-84	≥85
Interval kort (30/60 sec) (Meyer)
6-20 Borgschaal	10-12	13-14	15-16	≥17
0-10 Borgschaal	0-3	4-6	7-8	9-10
% SRT W_piek	30-39	40-54	55-69	≥70
Interval lang (4/3 min) (Wisløff)
% HF_max	50-64	65-84	85-94	≥95
% HF_reserve	20-39	40-59	60-84	≥85
6-20 Borgschaal	10-12	13-14	15-16	≥17
0-10 Borgschaal	0-3	4-6	7-8	9-10
Kracht
% indirecte 1RM 2 series 10 hh	30-40	40-60	60-80	≥80
6-20 Borgschaal ^a	10-12	13-14	15-16	≥17
0-10 Borgschaal	0-3	4-6	7-8	9-10

Onderbouwing

Referenties

Bauer J, Morley JE, Schols AMWJ, Ferrucci L, Cruz-Jentoft AJ, Dent E, Baracos VE, Crawford JA, Doehner W, Heymsfield SB, Jatoi A, Kalantar-Zadeh K, Lainscak M, Landi F, Laviano A, Mancuso M, Muscaritoli M, Prado CM, Strasser F, von Haehling S, Coats AJS, Anker SD. Sarcopenia: A Time for Action. An SCWD Position Paper. J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2019 Oct;10(5):956-961. doi: 10.1002/jcsm.12483. Epub 2019 Sep 15. PMID: 31523937; PMCID: PMC6818450.
Bozzetti F. Age-related and cancer-related sarcopenia: is there a difference? Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2024 Sep 1;27(5):410-418. doi: 10.1097/MCO.0000000000001033. Epub 2024 Mar 21. PMID: 38488242.
Clemente-Suárez VJ, Redondo-Flórez L, Rubio-Zarapuz A, Martínez-Guardado I, Navarro-Jiménez E, Tornero-Aguilera JF. Nutritional and Exercise Interventions in Cancer-Related Cachexia: An Extensive Narrative Review. Int J Environ Res Public Health. 2022 Apr 11;19(8):4604. doi: 10.3390/ijerph19084604. PMID: 35457471; PMCID: PMC9025820.
KNGF. Richtlijn 'Oncologie'. 2022.
LWDO. Richtlijn 'Ondervoeding bij patiënten met kanker'. 2012
Wang J, Tan S, Gianotti L, Wu G. Evaluation and management of body composition changes in cancer patients. Nutrition. 2023 Oct;114:112132. doi: 10.1016/j.nut.2023.112132. Epub 2023 Jun 14. PMID: 37441827.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 06-01-2025

Laatst geautoriseerd : 06-01-2025

Geplande herbeoordeling : 06-01-2028

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Vereniging voor Sportgeneeskunde

Geautoriseerd door:

Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
Vereniging voor Sportgeneeskunde
Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenverenigingen
Patiëntenfederatie Nederland
Stichting Darmkanker
Nederlandse Internisten Vereniging - Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met kanker en die raakvlak hebben met de zorg voor fysieke fitheid.

Werkgroeplid	Namens
Dr. G. (Goof) Schep (voorzitter) †	VSG
Drs. R.J.A. (Rhijn) Visser (voorzitter)	VSG
Dr. M.E. (Marieke) van Vessem (voorzitter) vanaf 1-7-’24	VSG
Dr. J.V. (Hans) van Thienen	NIV/NVMO
Dr. D.C.P.(David) Cobben	NVRO
Dr. L.R. (Lieneke) van Veelen	NVRO
Dr. J.K. (Jonna) van Vulpen	NVRO
Drs. M.C. (Marlieke) van Kooten	KNGF/NVFL
Drs. M. (Michelle) Verseveld	KNGF/NVFL
Prof. dr. J.M.(Joost) Klaase	NVvH
M.M.A. (Merel) Brouwer	V&VN
Drs. M.M.J. (Manon) van de Valk	V&VN
Dr. L.M. (Laurien) Buffart	Persoonlijke titel
F.H.M. (Manon) Crijns-Prophitius	BVN
R. (Remco) van der Molen Kuipers	NFK
Dr. B.C. (Bart) Bongers	VvBN
Dr. A. (Arnold) Romeijnders tot 1-12-2022)	Persoonlijke titel
Drs. J.A.W. (Judith) de Bruijn-Reijnen	VRA

Met ondersteuning van

Dr. J. (Joppe) Tra, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Drs. M. (Michiel) Oerbekke, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Dr. N. (Nadine) Zielonke, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Drs. T. (Toon) Lamberts, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Drs. N. (Nicole) Thomaes, stagiaire, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Naam	Hoofdfunctie	Nevenwerkzaamheden	Persoonlijke Financiële Belangen	Persoonlijke Relaties	Extern gefinancierd onderzoek	Intell. belangen en reputatie	Overige belangen	Acties
Arnold Romeinders	Gepensioneerd huisarts (33 jaar) en medisch directeur zorggroep PoZoB (20 jaar, betaald). Voorheen 11 jaar (1991-2022, betaald) werkzaam bij het Nederlands Huisartsen Genootschap, afdeling richtlijnontwikkeling en wetenschap	-	Geen	Nee	Niet van toepassing	Niet van toepassing	Niet van toepassing	Geen
Bart Bongers	- Universitair docent, medisch fysioloog bij Maastricht University: betaald	- Scholing in inspannings- en trainingsfysiologie bij ExerScience: betaald - Bestuurslid bij de Vereniging voor Bewegingswetenschappen Nederland (VvBN): onbetaald - Lid werkgroep "Exercise is Medicine" bij de Vereniging voor Sportgeneeskunde (VSG): onbetaald	Niet van toepassing	Niet van toepassing	Ja, de 5 meest recente hieronder gespecificeerd	Niet van toepassing	Niet van toepassing	Geen
David Cobben	Lid namens NVRO	Onderzoek op het gebied van 'frailty' in longkanker patienten in Liverpool	Niet van toepassing	Niet van toepassing	Niet van toepassing	Niet van toepassing	Niet van toepassing	Geen
Goof Schep (vz)	Sportarts, Maxima medisch centrum 0,9 fte	* Lid wetenschapscommissie, vereniging voor sportgeneeskunde, onbetaald * Lid werkgroep exercise is medicine, vereniging voor sportgeneeskunde, onbetaald	Op dit moment heb ik geen financieel belang. In de toekomst zou dit wel kunnen ontstaan. Ik ben namelijk al sinds circa 20 jaar betrokken bij onderzoek en innovatie met betrekking tot verbetering van fitheid bij oncologische patienten met kanker. Vanuit die expertise heb ik o.a. de FitMáx(c) vragenlijst ontwikkeld. Die is inmiddels ingebed in promotieonderzoek met PhD studente Renske Meijer, vanuit Máxima Medisch centrum. De FitMáx(c) vragenlijst bestaat uit 3 vragen (snelheid fietsen, traplopen, wandelen) en levert een goede inschatting op voor fysieke fitheid. Het is te verwachten dat een belangrijke kernvraag voor de richtlijn commissie is wat is de meest doelmatige manier om fysieke fitheid te monitoren? Het antwoord wordt dan (na beoordelen beschikbare literatuur en mogelijkheden) waarschijnlijk deze FitMáx(c) vragenlijst. Op dit moment is hier geen verdienmodel aangekoppeld en geen financieel belang. In tegendeel het is erg lastig om het benodigde onderzoek te financieren. In de toekomst willen we tot een constructie komen waarbij de FitMáx(c) vragenlijst beter (digitaal) beschikbaar komt, met ook de klinische vertaling naar patiënt en zorgverlener. We streven ernaar dat er dan een kostendekkend verdienmodel komt. Voor meer info zie: https://www.maximamc.com/fitmax. en www.fitmaxquestionnaire.com.	Geen	Geen	Zie eerder. Dit speelt voor de FitMáx(c) vragenlijst, wat ook logisch is omdat dit aansluit op mijn expertise (=meten van fysieke fitheid en dit vertalen naar wat het betekend) en een knelpunt in de huidige oncologische zorg (fysieke fitheid wordt niet/nauwelijks zichtbaar gemaakt/niet gemonitord.	Geen	Mocht niet betrokken worden bij modules over screening & assessment en monitoring
Hans van Thienen	Internist-oncoloog, NKI-AvL	* Inhoudelijk/ vice voorzitter Medisch Inhoudelijke Standpunten (MIS) groep van DRCG (onbetaald) * Lid wetenschappelijke adviesraad Stichting PRO-RCC (onbetaald)	Geen	Nee	* Pfizer - Neoadjuvant axitnib en avelumab bij niercelcarcinoom - Projectleider * BMS - CheckMate 914 Adjuvant immunotherapy in high-risk renal cancer - Geen Projectleider * Eisal - CLEAR-study: lenvatinib and everolimus of pembrolizumab vs sunitinib in mRCC - Geen projectleider * Goethe University Frankfurt am Main - Sunniforecast (nivolumab+ipllimumab vs sunitinib in non-clear cell mrCC) - Geen Projectleider * Roche - Adjuvant atezolizumab in high risk renal cancer - Geen Projectleider	Geen	Geen	Geen
Jonna van Vulpen	AIOS Radiotherapie	Medisch-wetenschappelijk onderzoek in het veld van fysieke fitheid/training bij oncologische patiënten.	Niet van toepassing	Niet van toepassing	Niet van toepassing	Niet van toepassing	Niet van toepassing
Joost Klaase	Gemandateerd namens de NVvH	Betrokken bij Standpunt Prehabilitatie als lid van de Werkgroep Prehabilitatie van de NVvH	Geen	Geen	Bij het ontwikkelen van Standpunt Prehabilitatie is het Kennis Instituut van de FMS betrokken, dit wordt gefinancierd middels een SKMS subsidie. Daarnaast is voor de Werkgroep Prehabilitatie arts-onderzoeker Charissa Sabajoo aangesteld (aanstelling UMCG), die gefinanceerd wordt met sponor gelden van 1. J&J, 2. Vifor Pharma, 3. Noaber Foundation, 4. PPP Allowance. De Prehab Poli in het UMCG werd opgezet door arts-onderzoeker Laura van Wijk (aanstelling UMCG), gefinancierd door 1.J&J en 2. PPP Allowance Onderzoek naar thuistraining bij pancreaspatienten is een EIT Health project met financiering voor arts-onderzoeker Allard Wijma (aanstelling UMCG). Vifor Pharma sponsort de implementatie van prehabilitatie voor HPB chirurgie en Orthopedie in de regio (Noord Oost-Nederland).	Als projectleider van focusproject HPB prehabilitatiepoli binnen Groningen Leefstijl Interventie Model) ben ik boegbeeld van prehabilitatie binnen het UMCG	geen	Geen
Laurien Buffart	Universitair hoofddocent, afdeling Medical BioSciences, Radboudumc	Geen	Geen	Nee	* NWO-Vidi - Fysieke trainig bij uitgezaaide darmkanker (Aerobic fitness of muscle mass training to improve colorectal cander outcome) - Projectleider * Radboudumc - Fysieke training bij patiënten met kanker - Projectleder * ZonMW doelmatigheid - Effectiviteit en kosteneffectiviteit medisch specialistische oncologische revalidatie - Mede PI - World Cancer Research Fund (WCRF): Replacing sedentary behaviour with standing, physical activity or sleep after treatment for localized renal and colorectal cancer: associations with changes in adiposity, fatigue and quality of life, and underlying biological mechanisms (co-applicant)	Niet van toepassing	Nee	Geen
Lieneke van Veelen	radiotherapeut-oncoloog (betaald) bij het Zuid West Radiotherapeutisch Instituut	SCEN-arts (betaald) Lid Raad van Toezicht SZZ (betaald)	Geen	Nee	Geen	Geen	Nee	Geen
Manon Crijns	Patientenparticipatie vanuit Borstkanker Vereniging Nederland & Teamleider Belangenbehartiging NFK	Werkzaam bij NFK Patient advocate / vrijwilliger BVN	Niet van toepassing	Niet van toepassing	Niet van toepassing	Niet van toepassing	Niet van toepassing	Geen
Manon van de Valk	Verpleegkundig Specialist AGZ Jeroen Bosch Ziekenhuis Deelname uit naam van V&VN	Geen	Geen	Nee	Nee	Nee	Nee	Geen
Marlieke van Kooten	Praktijkeigenaar Actief Fysiotherapie Rotterdam Oncologie-oedeemfysiotherapeut	Lid wetenschapscommissie van de Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie binnen de Lymfologie & Oncologie (deels betaald)	Geen	Nee	Nee	Geen	Geen	Geen
Marieke van Vessem	Sportarts, Maxima Medisch Centrum (0.4 FTE), betaald. Sportarts van Vessem: verschillende opdrachten als zelfstandig sportarts (oa. consulten, keuringen, sportmedische begeleiding, lezingen, etc). De grootste opdracht is momenteel bij de DeSportarts Utrecht (6-12 uur per week). Betaald.	Werkgroep Exercise is Medicine Vereniging voor Sportgeneeskunde (sinds 2020): algemeen lid, post-COVID project team. Onbetaald Outdoor Medicine (sinds 2014): expeditie screening en begeleiding, instructeur op verschillende cursussen. Vrijwilligersvergoeding. Lid medische commissie Union Internationale des Associations d'Alpinisme (sinds 2014): vertegenwoordiging Nederland. Onbetaald. Lid medische commissie Nederlandse Klim en Bergsport Vereniging (sinds 2013). Onbetaald.	Geen	De FitMax score lijst is in het Maxima Medisch Centrum ontwikkeld. Deze wordt genoemd in de richtlijn.	Pilot Fit bij Borstkanker	Geen	Geen	Geen
Merel Brouwer	Verpleegkundig specialist gastro-enterologische oncologie bij Jeroen Bosch ziekenhuis (36u contract - betaald waarvan tot aug 2023 9u ouderschapsverlof - onbetaald)	Plaatsvervangend lid College Specialismen Verpleegkunde prakijkopleider (vacatiegelden)	x	Zwager is fysiotherapeut	x	x	x	Geen
Michelle Verseveld	* Bestuurslid Nederlandse Vereniging voor fysiotherapie bij Lymfologie en Oncologie, portefeuilehouder Wetenschap Oedeem en Oncologie. 8 uur per week * Oedeem en Oncologiefysiotherapie bij Phaedra Centrum voor oncologische zorg. 2 dagen per week * Hoofddocent Avans+, Master Oncology Physical Therapie 1-2 dagen per week	NVFL: vrijwillge functie Phaedra + Avansplus = betaalde functie	Niet van toepassing	Niet van toepassing	Niet van toepassing	Niet van toepassing	Nee, niet bekend	Geen
Remco van der Molen Kuipers	Insumares BV, intrim advies	Niet van toepassing	Ik ben DGA (100 %) van Insumares BV en werk momenteel aan een intrim project op het gebied van ICT dienstverlening bij SLTNICT Solutiions BV	Neen	Niet van toepassing	Ik ben als patiënt advocat verbonden aan Inspire2Live	Neen	Geen
Rhijn Visser (vz.)	* Sportarts en Medisch Manger Afdeling revalidatie Elkerliek Ziekenhuis te Helmond., 36 uur in loondienst * Sportarts Beatrix ziekenhuis te Gorinchem, 12 uur, zelfstandig	* Voorzitter Raad van Toezicht SGS (Stichting Gorinchemse Sportaccomodaties), 4 uur per maand, betaald * Lid bestuur Medische staf, Elkerliek ziekenhuis, betaald	Het Elkerliek ziekenhuis biedt Oncologische nazorg aan. Gezien het feit dat ik in loondienst ben, heeft dit geen effect op mijn salariëring. Verder geen belangen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door de Nederlandse Federatie van Kankerpatiënten uit te nodigen voor de twee invitational conferences en de werkgroep. Het verslag hiervan (zie bijlage) is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de NFK. De eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en waar mogelijk verwerkt.

Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz. Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

Module	Uitkomst raming	Toelichting
Algemene principes	geen financiële gevolgen	Uitkomst 3. Hoewel de richtlijn een grote groep patiënten betreft (> 40.000) is het niet de verwachting dat er substantiële investeringen moeten worden gedaan, dat er een aanzienlijke toename van het aantal FTE’s noodzakelijk is of dat er structureel hogere kwalificaties nodig zijn.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep schriftelijk de knelpunten in de zorg voor patiënten met kanker betreft fysieke fitheid. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model met behulp van Review Manager 5.4. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers
	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Richtlijnendatabase

Fysieke fitheid van mensen met en na kanker