Prehabilitatie
Uitgangsvraag
Uitgangsvraag
Wat is de rol van prehabilitatie bij patiënten die een colorectale resectie ondergaan?
De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:
- Wat is het effect van prehabilitatie op de uitkomsten van colorectale chirurgie?
- Uit welke componenten is een prehabilitatieprogramma opgebouwd?
- Zijn er specifieke patiëntengroepen aan te wijzen bij wie prehabilitatie wel/geen zin heeft?
Aanbeveling
Adviseer alle patiënten die in afwachting zijn van een colorectale resectie om te blijven bewegen, voldoende en gevarieerd te eten, en te stoppen met roken en vermindering van alcohol.
Verwijs patiënten met een verminderde voedingstoestand preoperatief naar een diëtist(e) voor voedingsinterventie.
Bied uni- of multimodale prehabilitatieprogrammas bij voorkeur aan in onderzoeksverband, gezien vooralsnog onvoldoende duidelijkheid over hoe een dergelijk programma vorm gegeven moet worden en welke patiëntengroepen hiervan kunnen profiteren.
Hoe up-to-date zijn de aanbevelingen?
De werkgroep heeft op 6 september 2022 in de databases Embase en Ovid/Medline met relevante zoektermen gezocht vanaf januari 2019 (de datum van de voorgaande literatuurzoekactie) naar systematische reviews en RCTs over prehabilitatie bij patiënten met colorectaal carcinoom. De werkgroep heeft een recente Cochrane review (Molenaar 2022), daarna gepubliceerde RCTs en de ASCO Guideline: Exercise, Diet, and Weight Management During Cancer Treatment (Ligibel 2022) bekeken, maar deze publicaties gaven geen aanleiding voor een volledige update van de module of aanbevelingen. De aanbevelingen in deze module zijn door de werkgroep in november 2022 daarom actueel bevonden.
Overwegingen
Het onderzoek naar de meerwaarde van prehabilitatie is zeer heterogeen: er zijn verschillende soorten interventies (voeding, beweging, multimodaal), die verschillend zijn vormgegeven qua duur, intensiteit en inhoud, in verschillende doelgroepen met een diversiteit aan uitkomstmaten. Hierdoor is het op dit moment niet mogelijk om zekere conclusies te trekken over de inzet van prehabilitatie in de preoperatieve voorbereiding voor patiënten die een colorectale resectie zullen ondergaan.
Daarbij is in veel studies sprake van inclusie van een groot aantal patiënten die een relatief laag risico hebben op perioperatieve complicaties, bij wie a priori al weinig winst te verwachten is (Thomas 2019). Studies specifiek gericht op niet-fitte patiënten lijken wel een positief effect te tonen van prehabilitatie. Zo vond een recente trial voor patiënten die grote intra-abdominale chirurgie moesten ondergaan (waarvan ongeveer de helft colorectale chirurgie betrof), een daling van 51% in het aantal patiënten dat postoperatieve complicaties ondervond (Barberan-Garcia, 2018). Naast problemen rond patiëntselectie, is er in veel prehabilitatiestudies onvoldoende monitoring en aanpassing van de intensiteit van de interventie en onvoldoende inpassing in de leefomstandigheden van de patiënt (Thomas, 2019).
Daarnaast is het onderzoek veelal gericht op het vaststellen van een verbetering in bijvoorbeeld de fysieke conditie van de patiënt. Dit heeft echter alleen meerwaarde als het ook leidt tot daadwerkelijk betere uitkomsten, zoals het verminderden van complicaties of het verbeteren van de veerkracht van de patiënt zodat deze minder achteruitgang en een voorspoediger herstel ervaart op het moment dat complicaties optreden. De tot nu toe beschikbare onderzoeken hebben op dit punt geen meerwaarde van prehabilitatie kunnen aantonen.
Wel lijkt duidelijk dat het stoppen met roken en alcohol, en het gericht behandelen van ondervoeding zinvol is. Daarnaast is het belangrijk dat patiënten in afwachting van de operatie voldoende blijven bewegen; soms ontstaat er door het hebben van een ziekte ook onnodig ziektegedrag.
Naar verwachting zal er in de komende jaren veel nieuw onderzoek beschikbaar komen over prehabilitatie bij colorectaal carcinoom; alleen al in Nederland lopen er meerdere studies naar dit onderwerp en ook internationaal is er veel aandacht voor. Totdat meer duidelijk is over de inzet van prehabilitatie bij colorectale chirurgie, adviseert de richtlijn commissie om prehabiliatieprogramma’s alleen in onderzoeksverband aan te bieden, bij voorkeur in gerandomiseerde studies zodat de eventuele winst ten opzichte van gebruikelijke zorg goed vastgesteld kan worden.
Onderbouwing
Achtergrond
De laatste jaren is veel onderzoek verricht naar de rol van prehabilitatie, het optimaliseren van de gezondheidstoestand van een patiënt voorafgaand aan een operatie. Bekend is dat een verminderd preoperatief functioneren gepaard gaat met een verhoogd risico op postoperatieve complicaties en verlies van zelfredzaamheid. De gedachte achter prehabilitatie is dat men, door middel van onder andere preoperatieve voedings- en bewegingsinterventies het risico op complicaties ten gevolge van de operatie kan verminderen. Hoewel aangetoond is dat de conditie van de patiënt middels prehabilitatie verbeterd kan worden, is nog onduidelijk in hoeverre dit ook daadwerkelijk de uitkomsten voor de patiënt verbetert.
Conclusies
Conclusies van de systematische reviews
Boereboom (2016) concludeerde dat er geen bewijs was dat verbetering in fitheid zich ook naar verbeterde postoperatieve uitkomsten vertaalde. Volgens Bruns (2018) bevatten de geïncludeerde studies te veel heterogeniteit om te kunnen stellen dat preoperatieve voedingsinterventies een gunstig effect zouden hebben op de conditie van de patiënt. Daarentegen rapporteerde Gilis (2018) dat prehabilitatie met een voedingsinterventie (eventueel gecombineerd met fysieke training) de opnameduur verkortte en dat multimodale prehabilitatie mogelijk de functionele capaciteit versneld kan herstellen na de operatie. Ten slotte concludeerde Looijaard (2018) dat er geen afname van opnameduur en postoperatieve complicaties waren ten gevolge van prehabilitatie met fysieke of voedingsinterventies.
Conclusies uit de totale body of evidence
Er werden nauwelijks significante verschillen tussen de interventie- en controlegroepen gevonden in de 14 geïncludeerde RCT’s. De bewijskracht voor alle uitkomstmaten was laag tot zeer laag, met uitzondering van compliantie (redelijke bewijskracht). Interventies gericht op prehabilitatie lijken niet of nauwelijks een effect te hebben op klinisch relevante uitkomstmaten bij patiënten met een colorectaal carcinoom die in afwachting zijn van een operatie. Door de heterogeniteit van de studieprocedures en aangeboden interventies was het niet zinvol om de studies samen te voegen in een meta-analyse en een gepoold effect te berekenen.
Mortaliteit
Voedingsinterventies in de preoperatieve fase lijken de mortaliteit niet of nauwelijks te verminderen. Er werden geen data gerapporteerd voor fysieke en multimodale prehabilitatie met betrekking tot mortaliteit.
Morbiditeit, adverse events en complicaties
Prehabilitatie met voedingsinterventies, fysieke oefeningen, of multimodale interventies verminderen de complicaties wellicht niet.
Opnameduur
Voedingsinterventies in de preoperatieve fase lijken de opnameduur mogelijk niet of nauwelijks te verminderen. We zijn onzeker over het effect van fysieke en multimodale prehabilitatie interventies op de opnameduur, maar de opnameduur hoeft mogelijk niet te verschillen ten opzichte van mensen die geen fysieke of multimodale interventies ontvingen.
Zorg (on)afhankelijkheid
Er werd geen data gerapporteerd voor voeding, fysieke en multimodale prehabilitatie interventies met betrekking tot de zorg (on)afhankelijkheid.
Kwaliteit van leven
Voedingsinterventies in de preoperatieve fase lijken niet of nauwelijks effect te hebben op de kwaliteit van leven. We zijn onzeker over het effect van fysieke en multimodale prehabilitatie interventies op de kwaliteit van leven, maar de kwaliteit van leven hoeft mogelijk niet te verschillen ten opzichte van patiënten die geen fysieke of multimodale interventies ontvingen.
Coping
Er werd geen data gerapporteerd voor voeding, fysieke en multimodale prehabilitatie interventies met betrekking tot de coping.
Participatie
Er werd geen data gerapporteerd voor voeding, fysieke en multimodale prehabilitatie interventies met betrekking tot participatie.
Compliantie
De compliantie aan voedingsinterventies is waarschijnlijk redelijk tot hoog. We zijn onzeker over de compliantie aan fysieke en multimodale prehabilitatie interventies.
Patiënttevredenheid
We zijn onzeker over het effect van fysieke prehabilitatie interventies op de patiënttevredenheid, maar de tevredenheid kan mogelijk ongeveer even hoog zijn als bij patiënten die geen fysieke prehabilitatie interventie ontvingen. Er werden geen data gerapporteerd voor voeding en multimodale prehabilitatie interventies met betrekking tot patiënttevredenheid.
Lasten voor de patiënt
Er werd geen data gerapporteerd voor voeding, fysieke en multimodale prehabilitatie interventies met betrekking tot lasten voor de patiënt.
Investeringen door de patiënt
Er werd geen data gerapporteerd voor voeding, fysieke en multimodale prehabilitatie interventies met betrekking tot investeringen door de patiënt.
Kosteneffectiviteit
Er werd geen data gerapporteerd voor voeding, fysieke en multimodale prehabilitatie interventies met betrekking tot de kosteneffectiviteit.
Samenvatting van nationale data en populatiestudies
Er zijn geen gepubliceerde nationale data of populatiestudies over dit onderwerp.
Samenvatting literatuur
Samenvatting van internationale richtlijnen en consensusdocumenten
De Guidelines for Perioperative Care in Elective Colorectal Surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society Recommendations (Gustafson 2019) definieert prehabilitatie als een doorlopend zorgproces dat plaatsvindt tussen het moment van diagnose en start van behandeling. Het bestaat onder andere uit lichamelijke, psychische en voedingsevaluatie gericht op het opsporen van beperkingen en inzetten van gerichte interventies om de lichamelijke en psychische gezondheid te verbeteren en zo de incidentie of ernst van toekomstige beperkingen te voorkomen. Hoewel de richtlijn stelt dat er veelbelovende resultaten zijn, met name voor niet-fitte patiënten, stellen zij dat er nog te veel onduidelijkheden zijn om prehabilitatie als standaardzorg te beschouwen voorafgaand aan een colorectale resectie. De richtlijn geeft wel een krachtig advies te stoppen met roken en het alcoholgebruik te minderen in de weken voorafgaand aan de operatie, omdat daarmee luchtwegproblematiek, perioperatieve infecties en vertraagde wondgenezing kunnen afnemen. Bij patiënten met een verminderde voedingstoestand kan het risico op postoperatieve wondinfecties en naadlekkage worden verminderd door het starten van bijvoeding 7 tot 10 dagen voorafgaand aan de operatie.
Samenvatting van systematische reviews en meta-analyses
Op 10 april 2019 werd er gestructureerd gezocht naar relevante systematische reviews in PubMed (zie bijlage voor de zoekverantwoording). Uit de zoekopbrengst werden vier systematische reviews geselecteerd die voldeden aan de PICO en een unieke bijdrage aan de body of evidence leverden (Boereboom, 2016; Bruns, 2018; Gilis, 2018; Looijaard 2018) (zie tabel 4). De vier systematische reviews bevatten twaalf RCTs. Acht RCT’s gaven een prehabilitatie interventie die enkel gericht was op voeding (Braga, 2002; Burden, 2011; Finco, 2007; Gilis, 2016; Lidder, 2013; MacFie, 2000; Smedley, 2004; Sorensen, 2014), drie RCTs waren enkel gericht op fysieke prehabilitatie (Carli, 2010; Dronkers, 2010; Kim, 2009) en één RCT bood een multimodale prehabilitatie aan die uit voeding, beweging en coping-strategieën bestond (Gilis 2014). De RCT van Lidder (2013) rapporteerde geen uitkomstmaten die relevant waren voor de PICO en werd daarom geëxcludeerd. Een aanvullende zoekopdracht in PubMed en Embase specifiek voor RCT’s in de periode 2014 tot en met 15 mei 2019 leverde drie aanvullende RCT’s op die aan de body of evidence werden toegevoegd (Bousquet-dion, 2018 (type prehabilitatie: multimodaal); Burden, 2017 (type prehabilitatie: nutritie); Moug, 2019 (type prehabilitatie: fysieke training)). Karakteristieken en resultaten per modaliteit (nutritie, fysiek, multimodaal) zijn in de tabellen 5 tot en met 8 weergegeven (zie bijlagen).
Tabel 4 Karakteristieken van de geïncludeerde systematische reviews
Auteur |
Focus |
Zoekdatum |
Zoekbronnen |
Inclusiecriteria |
Exclusiecriteria |
Boereboom 2016 |
Pre-operatieve lichamelijke oefeningen |
12 november, 2014 |
MEDLINE, EMBASE, CINAHL, AMED, BNI, CDSR, Dynamed, PEMSoft, NICE Guidance, Clinicaltrials.gov |
Cohort of RCTs met elk type lichamelijke oefeningen in de preoperatieve periode bij patiënten met een primair colorectaal carcinoom die een curatieve resectie afwachten. Studies met een pre-post design (zonder controlegroep) |
Studies die alleen respiratoire spieroefeningen aanboden. Postoperatieve lichamelijke oefeningen. Lichamelijke oefeningen vóór palliatieve chirurgie. |
Bruns 2018 |
Pre-operatieve voeding |
1 augustus, 2017 |
MEDLINE, EMBASE |
Prospectieve cohorten en RCTs die de onderzoeks-vraag beantwoord-den. Patiënten die 60 jaar of ouder waren. Voedingsinter-ventie met macro voedingsstoffen (e.v.t. in combinatie met micro voedingsstoffen) of dieet advies. Voeding werd ten minste 48 uur preoperatief toegediend. Controlegroep ontvangt een normaal dieet. |
Multimodale interventies met voeding als element. Parenterale toediening van voeding. Reviews, (retrospectieve) case-control studies, case reports, opiniestukken, dierstudies, en studies in een andere taal dan Engels. |
Gilis 2018 |
Voedingsprehabilitatie (enkelvoudig of in een multimodale interventie) |
7 maart, 2017 |
MEDLINE, EMABSE, CINAHL, CENTRAL, ProQuest, grijze literatuur in de laatste 4 jaar (van: Canadian nutrition society, American society of parenteral and enteral nutrition, ERAS meetings) |
Vergelijkende prospectieve cohort of RCT met een enkelvoudige of multimodale voedingsinterventie ter prehabilitatie bij volwassenen die wachten op chirurgische resectie van een colorectaal carcinoom |
Invasieve methoden om voeding toe te dienen (incl. parenteraal en enteraal). Enkelvoudige carbohydrate-loading interventies. Interventies met gespecialiseerde immunonutritie producten |
Looijaard 2018 |
Pre-operatieve lichamelijke en/of voedingsprehabilitatie bij patiënten die ouder zijn dan 60 jaar. |
16 juli, 2015 |
PUBMED, EMBASE, Cochrane Library, CINAHL |
Observationele cohorten en RCTs. Patiënten met een colon / rectum / colorectale tumor die electieve chirurgie ondergaan. Prehabilitatie interventies die bestaan uit een preoperatieve non-invasieve vorm van fysieke oefeningen of voeding. Ten minste één van de gedefinieerde uitkomstmaten wordt gerapporteerd. Gemiddelde of mediane leeftijd van patiënten is 60 jaar of ouder. |
Ander soort kanker dan colorectaal. Goedaardige aandoeningen. Immunonutritie als interventie. Invasieve voedingsinterventies (zoals totale parenterale voeding). Geen full-tekst beschikbaar. Reviews en case reports. Andere taal dan Engels. |
Zoeken en selecteren
Uitkomstmaten
Mortaliteit, morbiditeit, opnameduur, zorg(on)afhankelijkheid, kwaliteit van leven.
PICO
P: volwassen patiënten met een colorectaal carcinoom die wachten op een operatie of een andere therapie;
I: unimodale of multimodale preoperatieve interventies ter prehabilitatie (voeding, fysieke training, et cetera);
C: standaard zorg, andere interventies die niet als doel hebben om de patiënt voor te breiden op een operatie of behandeling, placebo;
O: mortaliteit, morbiditeit, complicaties, opnameduur, zorg(onafhankelijkheid), kwaliteit van leven, coping, participatie, compliantie, patiënttevredenheid, lasten voor de patiënt, investeringen door de patiënt, kosteneffectiviteit.
Referenties
- Barberan-Garcia A, Ubré M, Roca J, Lacy AM, Burgos F, Risco R, Momblán D, Balust J, Blanco I, Martínez-Pallí G. Personalised Prehabilitation in High-risk Patients Undergoing Elective Major Abdominal Surgery: A Randomized Blinded Controlled Trial. Ann Surg. 2018 Jan;267(1):50-56. doi: 10.1097/SLA.0000000000002293. PubMed PMID: 28489682
- Boereboom C, Doleman B, Lund JN, Williams JP. Systematic review of pre-operative exercise in colorectal cancer patients. Tech Coloproctol. 2016 Feb;20(2):81-9. doi: 10.1007/s10151-015-1407-1. Epub 2015 Nov 27. Review. PubMed PMID: 26614304.
- Bousquet-Dion G, Awasthi R, Loiselle SÈ, Minnella EM, Agnihotram RV, Bergdahl A, Carli F, Scheede-Bergdahl C. Evaluation of supervised multimodal prehabilitation programme in cancer patients undergoing colorectal resection: a randomized control trial. Acta Oncol. 2018 Jun;57(6):849-859. doi: 10.1080/0284186X.2017.1423180. Epub 2018 Jan 12. PubMed PMID: 29327644.
- Braga M, Gianotti L, Vignali A, Carlo VD. Preoperative oral arginine and n-3 fatty acid supplementation improves the immunometabolic host response and outcome after colorectal resection for cancer. Surgery. 2002 Nov;132(5):805-14. PubMed PMID: 12464864
- Bruns ERJ, Argillander TE, Van Den Heuvel B, Buskens CJ, Van Duijvendijk P, Winkels RM, Kalf A, Van Der Zaag ES, Wassenaar EB, Bemelman WA, Van Munster BC. Oral Nutrition as a Form of Pre-Operative Enhancement in Patients Undergoing Surgery for Colorectal Cancer: A Systematic Review. Surg Infect (Larchmt). 2018 Jan;19(1):1-10. doi: 10.1089/sur.2017.143. Epub 2017 Oct 19. Review. PubMed PMID: 29049000.
- Burden ST, Gibson DJ, Lal S, Hill J, Pilling M, Soop M, Ramesh A, Todd C. Pre-operative oral nutritional supplementation with dietary advice versus dietary advice alone in weight-losing patients with colorectal cancer: single-blind randomized controlled trial. J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2017 Jun;8(3):437-446. doi: 10.1002/jcsm.12170. Epub 2017 Jan 3. PubMed PMID: 28052576; PubMed Central PMCID: PMC5476846.
- Burden ST, Hill J, Shaffer JL, Campbell M, Todd C. An unblinded randomised controlled trial of preoperative oral supplements in colorectal cancer patients. J Hum Nutr Diet. 2011 Oct;24(5):441-8. doi: 10.1111/j.1365-277X.2011.01188.x. Epub 2011 Jun 23. PubMed PMID: 21699587
- Carli F, Charlebois P, Stein B, Feldman L, Zavorsky G, Kim DJ, Scott S, Mayo NE. Randomized clinical trial of prehabilitation in colorectal surgery. Br J Surg. 2010 Aug;97(8):1187-97. doi: 10.1002/bjs.7102. PubMed PMID: 20602503
- Dronkers JJ, Lamberts H, Reutelingsperger IM, Naber RH, Dronkers-Landman CM, Veldman A, van Meeteren NL. Preoperative therapeutic programme for elderly patients scheduled for elective abdominal oncological surgery: a randomized controlled pilot study. Clin Rehabil. 2010 Jul;24(7):614-22. doi: 10.1177/0269215509358941. Epub 2010 Jun 8. PubMed PMID: 20530651
- Gustafsson UO, Scott MJ, Hubner M, Nygren J, Demartines N, Francis N, Rockall TA, Young-Fadok TM, Hill AG, Soop M, de Boer HD, Urman RD, Chang GJ, Fichera A, Kessler H, Grass F, Whang EE, Fawcett WJ, Carli F, Lobo DN, Rollins KE, Balfour A, Baldini G, Riedel B, Ljungqvist O. Guidelines for Perioperative Care in Elective Colorectal Surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS(®)) Society Recommendations: 2018. World J Surg. 2019 Mar;43(3):659-695. doi: 10.1007/s00268-018-4844-y. Review. PubMed PMID: 30426190
- Finco C, Magnanini P, Sarzo G, Vecchiato M, Luongo B, Savastano S, Bortoliero M, Barison P, Merigliano S. Prospective randomized study on perioperative enteral immunonutrition in laparoscopic colorectal surgery. Surg Endosc. 2007 Jul;21(7):1175-9. Epub 2007 Mar 14. PubMed PMID: 17356942.
- Gillis C, Buhler K, Bresee L, Carli F, Gramlich L, Culos-Reed N, Sajobi TT, Fenton TR. Effects of Nutritional Prehabilitation, With and Without Exercise, on Outcomes of Patients Who Undergo Colorectal Surgery: A Systematic Review and Meta-analysis. Gastroenterology. 2018 Aug;155(2):391-410.e4. doi: 10.1053/j.gastro.2018.05.012. Epub 2018 May 8. Review. PubMed PMID: 29750973.
- Gillis C, Li C, Lee L, Awasthi R, Augustin B, Gamsa A, Liberman AS, Stein B, Charlebois P, Feldman LS, Carli F. Prehabilitation versus rehabilitation: a randomized control trial in patients undergoing colorectal resection for cancer. Anesthesiology. 2014 Nov;121(5):937-47. doi: 10.1097/ALN.0000000000000393. PubMed PMID: 25076007.
- Gillis C, Loiselle SE, Fiore JF Jr, Awasthi R, Wykes L, Liberman AS, Stein B, Charlebois P, Carli F. Prehabilitation with Whey Protein Supplementation on Perioperative Functional Exercise Capacity in Patients Undergoing Colorectal Resection for Cancer: A Pilot Double-Blinded Randomized Placebo-Controlled Trial. J Acad Nutr Diet. 2016 May;116(5):802-12. doi: 10.1016/j.jand.2015.06.007. Epub 2015 Jul 21. PubMed PMID: 26208743
- Kim DJ, Mayo NE, Carli F, Montgomery DL, Zavorsky GS. Responsive measures to prehabilitation in patients undergoing bowel resection surgery. Tohoku J Exp Med. 2009 Feb;217(2):109-15. PubMed PMID: 19212103.
- Lidder P, Thomas S, Fleming S, Hosie K, Shaw S, Lewis S. A randomized placebo controlled trial of preoperative carbohydrate drinks and early postoperative nutritional supplement drinks in colorectal surgery. Colorectal Dis. 2013 Jun;15(6):737-45. doi: 10.1111/codi.12130. PubMed PMID: 23406311.
- Looijaard SMLM, Slee-Valentijn MS, Otten RHJ, Maier AB. Physical and Nutritional Prehabilitation in Older Patients With Colorectal Carcinoma: Systematic Review. J Geriatr Phys Ther. 2018 Oct/Dec;41(4):236-244. doi: 10.1519/JPT.0000000000000125. PubMed PMID: 28252474.
- MacFie J, Woodcock NP, Palmer MD, Walker A, Townsend S, Mitchell CJ. Oral dietary supplements in pre- and postoperative surgical patients: a prospective and randomized clinical trial. Nutrition. 2000 Sep;16(9):723-8. PubMed PMID: 10978851.
- Moug SJ, Mutrie N, Barry SJE, Mackay G, Steele RJC, Boachie C, Buchan C, Anderson AS. Prehabilitation is feasible in patients with rectal cancer undergoing neoadjuvant chemoradiotherapy and may minimize physical deterioration: results from the REx trial. Colorectal Dis. 2019 May;21(5):548-562. doi: 10.1111/codi.14560. Epub 2019 Feb 16. PubMed PMID: 30657249
- Smedley F, Bowling T, James M, Stokes E, Goodger C, O'Connor O, Oldale C, Jones P, Silk D. Randomized clinical trial of the effects of preoperative and postoperative oral nutritional supplements on clinical course and cost of care. Br J Surg. 2004 Aug;91(8):983-90. PubMed PMID: 15286958.
- Sorensen LS, Thorlacius-Ussing O, Schmidt EB, Rasmussen HH, Lundbye-Christensen S, Calder PC, Lindorff-Larsen K. Randomized clinical trial of perioperative omega-3 fatty acid supplements in elective colorectal cancer surgery. Br J Surg. 2014 Jan;101(2):33-42. doi: 10.1002/bjs.9361. Epub 2013 Nov 26. PubMed PMID: 24281905.
- Thomas G, Tahir MR, Bongers BC, Kallen VL, Slooter GD, van Meeteren NL. A systematic review of randomised controlled trials investigating prehabilitation before major intra-abdominal cancer surgery: An analysis of prehabilitation content and outcome measures. Eur J Anaesthesiol. 2019 Jun 10. doi: 10.1097/EJA.0000000000001030. (Epub ahead of print) PubMed PMID: 31188152.
Evidence tabellen
Summary of findings: |
||||||
Prehabilitation (nutrition, physical, or multimodal) compared to no prehabilitation (standard care, no prehabilitation, placebo) for patients awaiting colorectal surgery |
||||||
Patient or population: patients awaiting colorectal surgery Intervention (I): prehabilitation (nutrition, physical, or multimodal) Comparison (C): no prehabilitation (standard care, no prehabilitation, placebo) |
||||||
Outcomes |
Results |
№ of |
Certainty of the evidence |
Conclusion |
|
|
Mortality (nutritional interventions) |
Four RCTs described mortality (Braga 2002; Burden 2017; MacFie 2000; Sorensen 2014). No single RCT found a significant difference between treatment and control groups.
Braga (2002) reported 1 death in one of the intervention groups receiving immunonutrition (1/50 and 0/50) and 1 death in one of the control groups (1/50 and 0/50). Burden (2017) also observed 1 death in the intervention group while there were 4 deaths in the control group (1/55 versus 4/45, p>0.05). One death in both the intervention groups (1/24 and 1/24) was observed by MacFie (2000) while there were 2 and 1 deaths in the control groups (2/27 and 1/25). Sorensen (2014) reported 2 death in both the intervention and control group (2/74 versus 2/74). |
(4 RCTs) |
⨁⨁◯◯ |
Nutritional prehabilition might not increase or decrease mortality. |
||
Mortality (physical exercise interventions) - not reported |
- |
- |
The effect of physical prehabilitation on mortality is unknown. |
|||
Mortality (multimodal interventions) - not reported |
- |
- |
The effect of multimodal prehabilitation on mortality is unknown. |
|||
Morbidity, adverse events, and complications (nutritional interventions) |
Infectious complications: Only two of the six RCTs (Braga 2002; Burden 2011; Burden 2017; Finco 2007; MacFie 2000; Sorensen 2014) found significant differencs between groups. Braga (2002) reported that participants receiving preoperative immunonutrition had significant less infectious complications than participants who did not receive immunonutrition (5/50 and 5/50 versus 16/50 and 15/50, p<0.02 and p<0.04). Burden (2017) found a significant difference in surgical site infections between groups (intervention: 11/55, control: p=0.044), where the intervention group had 11 surgical site infections (11/55) compared to 17 surgical site infections in the control group (17/45). There were no differences for chest infections (5/55 versus 3/45, p=0.359) or urinary tract infections (4/55 versus 6/45, p=0.315) reported in Burden (2017).
Overall complications: Overall complications were reported in six RCTs (Burden 2011; Burden 2017; Gilis 2016; MacFie 2000; Smedley 2004; Sorensen 2014). None of these six trials found significant differences between groups.
Adverse events: Four RCTs reported adverse events (Braga 2002; Finco 2007; MacFie 2000; Sorensen 2014). Reported events were postoperative cramps and bloating, nausia, abdominal discomfort, diarrhea. When groups were compared, only Braga (2002) found a significant difference between groups for postoperative cramps/bloating (prioperative supplements: 14/50, preoperative supplements: 6/50, conventional care: 5/50, no supplements: 7/50, p<0.001). Burden (2017) reported that 7 participants found themselves intolerant for the intervention by reporting symptoms of nausia (n=4), abdominal discomfort (n=3), and/or diarrhea (n=2).No single adverse event was obsered by Sorensen (2014) related to the intake of supplements in the intervention or control group. |
(8 RCTs) |
⨁⨁◯◯ |
Nutritional prehabilitation might not increase or decrease (infectious) complications or adverse events. |
||
Morbidity, adverse events, and complications (physical exercise interventions) |
Overall complications: Carli (2010) observed 22/56 participants having postoperative complications in the interventiongroup, while 18/54 participants had complications in the control group (p-value not reported). Dronkers (2010) found no significant difference between intervention and control group (9/22 versus 8/20, p=0.65). Moug (2019) observed in both the intervention and control group 12 participants with complications (12/18 versus 12/22).
Adverse events: Dronkers (2010) and Moug (2019) reported that there were no (serious) adverse events. Kim (2009) had two participants dropping out in the intervention group due to feelings of fatigue and malaise. |
(4 RCTs) |
⨁⨁◯◯ |
Physical exercise prehabilitation might not increase or decrease complications or adverse events. |
||
Morbidity, adverse events, and complications (multimodal interventions) |
Overall complications: Number of participants with at least one complication were reported in two RCTs (Bousquets-Dion 2018; Gilis 2014). Both RCTs did not find significant differences between groups (14/37 versus 8/26, p=0.562, and; 12/38 versus 17/39, p=0.277). |
(2 RCTs) |
⨁◯◯◯ |
Multimodal prehabilitation might not increase or decrease complications. |
||
Hospital stay (nutritional interventions) |
Eight RCTs described the length of hospital stay (Braga 2002; Burden 2011; Burden 2017; Finco 2007; Gilis 2016; MacFie 2000; Smedley 2004; Sorensen 2014). Only one RCT (Braga 2002) found a significant difference between groups, where the intervention groups had a significant shorter mean hospital stay than the control groups (9.8 and 9.5 days versus 12 and 12.2 days). In one RCT it was not clear whether a statistical test was performed, however the median length of stay was 13.5 days for the intervention group versus 14 days for the control group. Six other RCTs did not find significant differences between groups for the length of hospital stay. |
(8 RCTs) |
⨁⨁◯◯ |
Nutritional prehabilitation might not increase or decrease the length of stay |
||
Hospital stay (physical exercise interventions interventions) |
Three RCTs reported the length of stay after surgery (Carli 2010, Dronkers 2010; Moug 2019). Carlie found a mean stay of 11.9 days (SD: 36.6) in the intervention group and a mean stay of 6,6 (SD: 3.6) in the control group (p-value not reported). Dronkers (2010) found a shorter mean stay in the intervention group (16.2 days (SD: 11.5)) than in the control group (21.6 days (SD: 23.7)), however this difference was not statistically significant (p=0.31). Mough (2019) reported a median stay of 11 days (range: 6-37) for the intervention group, while the controlgroup had a median stay of 10 days (range: 0-38). |
(3 RCTs) |
⨁◯◯◯ |
We are unsure of the effect of physical exercise prehabilitation on the length of stay |
||
Hospital stay (multimodal interventions) |
Two RCTs described the length of stay (Bousquets-Dion 2018; Gilis 2014). Bousquets-Dion (2018) stated that the length of stay was comparable in both groups (no data or p-value reported) and Gilis (2014) found a median stay of 4 days (IQR: 3-5) for the intervention group and 4 days (IQR: 3-7) for the control group (p=0.812). |
(2 RCTs) |
⨁◯◯◯ |
We are unsure of the effect of multimodal prehabilitation on the length of stay |
||
Care (in)dependency (nutritional interventions) - not reported |
- |
- |
- |
- |
The effect of nutritional prehabilitation on care (in)dependency is unknown |
|
Care (in)dependency (physical exercise interventions) - not reported |
- |
- |
- |
- |
The effect of physical prehabilitation on care (in)dependency is unknown |
|
Care (in)dependency (multimodal interventions) - not reported |
- |
- |
- |
- |
The effect of multimodal prehabilitation on care (in)dependency is unknown |
|
Quality of life (nutritional interventions) |
Gilis 2016 reported the mental and physical component of the SF-36 questionnaire, however found no significant difference. Smedley 2004 reported that there were no significant differences between groups with the SF-36 and EuroQol questionnaires. |
(2 RCTs) |
⨁⨁◯◯ |
Nutritional prehavilitation might not increase or decrease the quality of life |
||
Quality of life (physical exercise interventions) |
Dronkers (2010) did not find any significant differences between groups on the EORTC-QLQ C30 global health scale (p=0.88), functional scale (p=0.72), and symptom scale (p=0.20). Moug (2019) only reported the fatigue subscale of the EORTC-QLQ C30. One to two weeks before surgery, the intervention group scored a mean of 28.8 points (SD: 23.9, changescore: 0.7 (95%CI: -13.7 to 15) from baseline) on the subscale, while the control group scored a mean of 25.6 points (SD: 16.9, change score: 7.2 (95%CI: 1.8 to 12.6 from baseline)). |
(2 RCTs) |
⨁◯◯◯ |
We are unsure of the effect of physical exercise prehabilitation on the quality of life |
||
Quality of life (multimodal interventions) |
One trial reported results for quality of life (Gilis 2014). No significant differences were found between groups for any of the SF-36 subscales in the period from baseline to 8 weeks after surgery: physical functioning (p=0.468), role physical (p=0.360, bodily pain (p=0.623), general health (p=0.98), vitality (p=0.597), social functioning (p=0.656), role emotional (p=0.672), and mental health (p=0.085). |
(2 RCTs) |
⨁◯◯◯ |
We are unsure of the effect of multimodal prehabilitation on the length of stay |
||
Coping (nutritional interventions) - not reported |
- |
- |
- |
- |
The effect of nutritional prehabilitation on coping is unknown |
|
Coping (physical exercise interventions) - not reported |
- |
- |
- |
- |
The effect of physical prehabilitation on coping is unknown |
|
Coping (multimodal interventions) - not reported |
- |
- |
- |
- |
The effect of multimodal prehabilitation on coping is unknown |
|
Participation (nutritional interventions) - not reported |
- |
- |
- |
- |
The effect of nutritional prehabilitation on participation is unknown |
|
Participation (physical exercise interventions) - not reported |
- |
- |
- |
- |
The effect of physical prehabilitation on participation is unknown |
|
Participation (multimodal interventions) - not reported |
- |
- |
- |
- |
The effect of multimodal prehabilitation on participation is unknown |
|
Compliance (nutritional interventions) |
Three trials did not find statistically significant differences between groups (Braga 2002; Gilis 2016; Sorensen 2014). Braga (2002) compared the mean intake between groups (890ml, 905ml, 915ml). Gilis (2016) compared the mean compliance to the precription (93.7% versus 96.6%, p=0.51). Sorensen (2014) reported the number of compliant participants until surgery (64/74 versus 59/74, p=0.381) and after surgery (17/74 versus 16/74, p=1.00), however significant less participants were compliant after surgery than before surgery (p=0.001).
Burden (2011) reported the number of participants compliant to the intervention (100% compliant: 36/54, 75% compliant: 8/54, <25% compliant: 6/54). Burden (2017) reported the compliance to the intervention in a similar manner (100% compliant: 29/39, 75% compliant: 2/39, 50% compliant: 3/39, 25% compliant: 3/59, 0% compliant: 2/39). |
(5 RCTs) |
⨁⨁⨁◯ |
There is probably a fair amount of compliance to nutritional interventions. |
||
Compliance (physical exercise interventions) |
Dronkers (2010) reported an attendance of 97% for the physical exercise training. Kim (2009) found that participants exercised on 74% (SD: 16, range: 44-95%) of the available training days. |
(2 RCTs) |
⨁◯◯◯ |
We are unsure of the compliance to physical exercise prehabilitation. |
||
Compliance (multimodal interventions) |
Bousquet-Dion (2018) did not find any significant differences for the compliance to physical exercise at any time point: preoperative: 98% (intervention only)
4 weeks postoperatively: 72% (intervention) 79% (control)
8 weeks postoperatively: 82% (intervention) 75% (control)
In the compliance to dietry advice in Bousquet-Dion (2018) no significant differences were found either: preoperative: 100% (intervention only)
4 weeks postoperatively: 91% (intervention) 84% (control)
8 weeks postoperatively: 92% (intervention) 83% (control)
Gilis (2014) reported 78% (SD: 21) compliance preoperatively in the intervention group. Four weeks after surgery a significant difference in compliance was found, where the intervention group was 53% (SD: 30) compliant compared to 31% (SD: 26) in the control group (p<0.001). In the period between 4 and 8 weeks after surgeryno significant difference was found: 53% compliance (SD: 33) in the intervention group and 40% (SD: 31%) in the control group (p=0.117). |
(2 RCTs) |
⨁◯◯◯ |
We are unsure of the compliance to multimodal interventions |
||
Patient satisfaction (nutritional interventions) - not reported |
- |
- |
- |
- |
The effect of nutritional prehabilitation on patient satisfaction is unknown |
|
Patient satisfaction (physical exercise interventions) |
Participants in Moug (2019) were asked about their satisfaction with the trial on a 5-point likert scale (0: completely disagree, 5: completely agree). Participants in the intervention group scored their satisfaction with the trial as a median of 5 (IQR: 5-5), while the control group scored a median of 4.5 (IQR: 4-5). |
(1 RCT) |
⨁◯◯◯ |
We are unsure of the effects of physical exercise on the patient satisfaction. |
||
Patient satisfaction (multimodal interventions) - not reported |
- |
- |
- |
- |
The effect of multimodal prehabilitation on patient satisfaction is unknown |
|
Patient burden (nutritional interventions) - not reported |
- |
- |
- |
- |
The effect of nutritional prehabilitation on patient burden is unknown |
|
Patient burden (physical exercise interventions) - not reported |
- |
- |
- |
- |
The effect of physical prehabilitation on patient burden is unknown |
|
Patient burden (multimodal interventions) - not reported |
- |
- |
- |
- |
The effect of multimodal prehabilitation on patient burden is unknown |
|
Patient investment (nutritional interventions) - not reported |
- |
- |
- |
- |
The effect of nutritional prehabilitation on patient investment is unknown |
|
Patient investment (physical exercise interventions) - not reported |
- |
- |
- |
- |
The effect of physical prehabilitation on patient investment is unknown |
|
Patient investment (multimodal interventions) - not reported |
- |
- |
- |
- |
The effect of multimodal prehabilitation on patient investment is unknown |
|
Costeffectiveness (nutritional interventions) |
- |
- |
- |
The costeffectiveness of nutritional prehabilitation is unknown |
||
Costeffectiveness (physical exercise interventions) - not reported |
- |
- |
- |
- |
The costeffectiveness of physical prehabilitation is unknown |
|
Costeffectiveness (multimodal interventions) - not reported |
- |
- |
- |
- |
The costeffectiveness of multimodal prehabilitation is unknown |
|
*The risk in the intervention group (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI). |
||||||
GRADE Working Group grades of evidence High certainty: We are very confident that the true effect lies close to that of the estimate of the effect |
Explanations
a. When data is calculated as relative risks, all RR confidence intervals cross the standard borders of clinical relevance (i.e. 0.75 and 1.25)
b. Most RCTs had a high risk of bias for participant and/or personnel blinding
c. Optimal information size is not met
d. When data is calculated as relative risks, most RR confidence intervals cross at least one standard border of clinical relevance (i.e. 0.75 and/or 1.25)
e. Possible reporting bias: MacFie 2000 did not report quality of life results; Smedley 2004 reported no differences although data was not shown.
f. There is probably reporting bias in one RCT; From the methods it can be seen that quality of life was measured, however no results were reported.
g. High risk of bias due to blinding issues for participants and a high risk of bias due to loss to follow-up (proportion and reasons were different between groups).
h. High risk of bias for blinding of participants, personnell and outcome assessors.
Tabel 5 Studiekarakteristieken
Auteur |
Interventie (n) |
Controle (n) |
Type interventie |
Braga 2002 |
I1: perioperatieve orale suppletie met arginine en omega-3 vetzuren (preoperatief: drank, postoperatief: enteraal) (n=50)
I2: preoperatieve orale suppletie met arginine en omega-3 vetzuren (n=50)
|
C1: preoperatieve suppletie met een isonitrogeneus en isoenergetisch vloeibaar dieet. (n=50)
C2: conventionele zorg zonder kunstmatig dieet voor of na chirurgie. (n=50) |
Nutritie |
Bousquet-Dion 2018 |
I: Voedingsadviezen en angstreductie. Preoperatief lichamelijke oefeningen die thuis worden uitgevoerd, en eenmaal wekelijk een oefensessie onder supervisie. Postoperatief lichamelijke oefeningen in het ziekenhuis (3 dagen postoperatief) met voortzetting van de oefeningen in de thuisomgeving tot en met 8 weken postoperatief. (n=41) |
C: Voedingsadviezen en angstreductie. Postoperatief lichamelijke oefeningen in het ziekenhuis (3 dagen postoperatief) met voortzetting van de oefeningen in de thuisomgeving tot en met 8 weken postoperatief. (n=39) |
Multimodaal |
Burden 2011 |
Preoperatief orale supplementen (proteïne) en dieetadviezen (n=54) |
Dieet adviezen (n=62) |
Nutritie |
Burden 2017 |
I: Preoperatief orale supplementen (proteïne) en schriftelijke dieetadviezen (n=55) |
C: Preoperatief water drinken en schriftelijke dieetadviezen (n=46) |
Nutritie |
Carli 2010 |
Preoperatief fietsoefeningen en weerstandstraining (n=58) |
Preoperatief wandeloefeningen en ademhalingsoefeningen (n=54) |
Fysiek |
Dronkers 2010 |
Weerstandstraining, aerobe training, en ademhalingsspier training (n=22) |
Adviezen over thuis oefenen (n=20) |
Fysiek |
Finco 2007 |
Preoperatieve voeding met arginine, omega-3 vetzuren, RNA) én postoperatief enterale immunonutritie (n=14) |
Dieet met een laag vezel gehalte (n=14) |
Nutritie |
Gilis 2014 |
Preoperatief én postoperatief: gematigde aerobe oefeningen, weerstandstraining, voedingsadviezen met proteïne supplementen, ontspanningsoefeningen (n=38) |
Alleen postoperatief: gematigde aerobe oefeningen, weerstandstraining, voedingsadviezen met proteïne supplementen, ontspanningsoefeningen (n=39) |
Multimodaal |
Gilis 2016 |
Geïndividualiseerde voedingsadviezen en perioperatief wei proteïne supplementen (n=22) |
Geïndividualiseerde voedingsadviezen (n=21) |
Nutritie |
Kim 2009 |
Preoperatieve aerobe training (n=14) |
Ademhalingsoefeningen en cardio oefeningen (n=7) |
Fysiek |
MacFie 2000 |
I1: preoperatieve én postoperatieve supplementen (proteïne en koolhydraten) (n=24)
I2: preoperatieve supplementen (proteïne en koolhydraten) (n=24) |
C1: alléén postoperatieve supplementen (proteïne en koolhydraten) (n=27)
C2: Geen supplementen (n=24) |
Nutritie |
Moug 2019 |
I: preoperatieve loop oefeningen (n=24) |
C: standaard zorg met advies om het normale niveau van fysieke activiteit te behouden. (n=24) |
Fysiek |
Smedley 2004 |
I1: preoperative én postoperative supplementen (proteïne) (n=32)
I2: preoperatieve supplementen (proteïne) (n=41) |
C1: postoperatieve supplementen (proteïne) (n=35)
C2: Geen supplementen (n=44) |
Nutritie |
Sorensen 2014 |
Preoperatieve én postoperatieve orale supplementen verrijkt met omega-3 vetzuren (n=74) |
Preoperatieve én postoperatieve orale supplementen (zonder omega-3) (n=74) |
Nutritie |
Tabel 6 Resultaten per uitkomstmaat voor prehabilitatie met enkel voedingsinterventies
Uitkomstmaat |
Auteur |
Duur follow-up |
Resultaat |
Mortaliteit |
Braga 2002 |
Tot en met 8 dagen postoperatief |
Mortaliteit, n: I1: 1/50 I2: 0/50 C1: 0/50 C2: 1/50 Geen significant verschil tussen groepen (p-waarde niet gerapporteerd). |
Burden 2017 |
Tot 30 dagen na chirurgie |
Mortaliteit, n: I: 1/55 C: 4/45 Geen significant verschil tussen groepen (p>0.05) |
|
MacFie 2000 |
Onduidelijk, mogelijk tot 6 maanden na ontslag. |
Mortaliteit, n: I1: 1/24 I2: 1/24 C1: 2/27 C2: 1/25 Vergelijkbaar voor alle groepen (onduidelijk of hier een statistische toets voor gedaan is, p-waarde niet gerapporteerd) |
|
Sorensen 2014 |
Onduidelijk, mogelijk tot 30 dagen na operatie |
Mortaliteit, n: I: 2/74 C: 2/74 Geen significant verschil tussen groepen (p-waarde niet gerapporteerd) |
|
Morbiditeit, adverse events, en complicaties |
Braga 2002 |
Tot en met 8 dagen postoperatief |
Aantal infectieuze complicaties, n: I1: 5/50 I2: 6/50 C1: 16/50 C2: 15/50 Significante verschillen voor de groepen die immunonutritie ontvingen ten opzichte van de controlegroepen (p<0.02 voor perioperatieve interventie versus controle en conventioneel; p<0.04 voor preoperatief versus controle en conventioneel)
Aantal non-infectieuze complicaties, n: I1: 5/50 I2: 4/50 C1: 3/50 C2: 4/50 Geen significant verschil tussen groepen (p-waarde niet gerapporteerd).
Postoperatieve krampen/opgeblazen gevoel, n: I1: 14/50 I2: 6/50 C1: 5/50 C2: 7/50 Significant verschil tussen groepen (p<0.001).
Diarree, n: I1: 3/50 I2: 2/50 C1: 4/50 C2: 4/50 Geen significant verschil tussen groepen (p-waarde niet gerapporteerd)
Drie deelnemers moesten postoperatief overgeven waarbij er geen verschil tussen groepen gevonden werd (groepsallocatie niet weergegeven, geen p-waarde gerapporteerd). |
Burden 2011 |
Onduidelijk (postoperatief uit het medisch dossier) |
Totaal aantal met een infectie (volgens de definitie van Center for Disease Control), n: I: 20/54 C: 27/62 Geen significant verschil tussen groepen (p=0.271)
Totaal aantal met een infectie (volgens de definitie van Buzby), n: I: 20/54 C: 20/62 Geen significant verschil tussen groepen (p=0.587)
Totaal aantal met een (infectieuze) complicatie (volgens de definitie van Buzby), n: I: 24/54 C: 26/62 Geen significant verschil tussen groepen (p=0.785) |
|
Burden 2017 |
Tot 30 dagen na chirurgie |
Aantal deelnemers met een complicatie, n: I: 23/55 C: 25/45 Geen significant verschil tussen groepen (p=0.114)
Wondinfecties, n: I: 11/55 C 17/45 Significant verschil tussen groepen (p=0.044)
Thorax infecties, n: I: 5/55 C: 3/45 Geen significant verschil tussen groepen (p=0.359)
Urinebuis infecties, n: I: 4/55 C: 6/45 Geen significant verschil tussen groepen (p=0.315)
Zeven deelnemers in de interventiegroep rapporteerden een intolerantie voor het toegediende supplement. Symptomen waren misselijkheid (n=4), abdominaal discomfort (n=3) en/of diarree (n=2) |
|
Finco 2007 |
Onduidelijk, mogelijk tot 1 maand na chirurgie |
Totaal aantal infecties, n: I: 3/14 C: 3/14 Geen significant verschil tussen groepen (p-waarde niet gerapporteerd)
Postoperatieve misselijkheid door enterale voeding, n: I: 2/14 C: 2/14 Geen significant verschil (p-waarde niet gerapporteerd)
Postoperatieve diarree (>3 afscheidingen per dag) door enterale voeding, n: I: 0/14 C: 0/14 Geen significant verschil (p-waarde niet gerapporteerd)
Postoperatief overgeven door enterale voeding, n: I: 2/14 C: 1/14 Geen significant verschil (p-waarde niet gerapporteerd) |
|
Gilis 2016 |
Tot 30 dagen na chirurgie |
Ten minste één complicatie, n: I: 8/22 C: 9/21 Geen significant verschil tussen groepen (p=0.75) |
|
MacFie 2000 |
Onduidelijk, mogelijk tot 6 maanden na ontslag. |
Totaal aantal complicaties, n: I1: 6/24 I2: 7/24 C1: 6/27 C2: 3/25 Vergelijkbaar voor alle groepen (onduidelijk of hier een statistische toets voor gedaan is, p-waarde niet gerapporteerd)
Septische complicaties, n: I1: 5/24 I2: 6/24 C1: 4/27 C2: 2/25 Vergelijkbaar voor alle groepen (onduidelijk of hier een statistische toets voor gedaan is, p-waarde niet gerapporteerd)
Postoperatieve misselijkheid bij een gemiddelde postoperatieve voedingsduur van 8 dagen (range: 0-20), n I1: 5/24 I2: 0/24 C1: 3/27 C2: 0/25 Geen statistische toets uitgevoerd. |
|
Smedley 2004 |
Onduidelijk |
Totaal aantal complicaties, n: I1: 15/32 I2: 20/41 C1: 15/35 C2: 34/44 Geen significant verschil tussen groepen (p-waarde niet gerapporteerd)
Aantal kleine complicaties, n: I1: 10/32 I2: 17/41 C1: 13/35 C2: 30/44 Significant verschil tussen interventie 1 versus controle 1 en controle 2 (p<0.05). Significant verschil tussen interventie 2 versus controle 1 en controle 2 (p<0.05).
Aantal grote complicaties, n: I1: 5/32 I2: 3/41 C1: 2/35 C2: 4/44 Geen significant verschil tussen groepen (p-waarde niet gerapporteerd)
Gemiddeld aantal complicaties per patiënt: I1: 0,31 I2: 0,41 C1: 0,37 C2: 0,68 Geen significant verschil tussen groepen (p-waarde niet gerapporteerd) |
|
Sorensen 2014 |
Tot 30 dagen na de operatie |
Algehele infectie complicaties, n: I: 28/74 C: 27/74 Geen significant verschil tussen groepen (p-waarde niet gerapporteerd)
Algehele non-infectie complicaties, n: I: 25/74 C: 19/74 Geen significant verschil tussen groepen (p-waarde niet gerapporteerd)
Ten minste één complicatie, n: I: 38/74 C: 39/74 Geen significant verschil tussen groepen (p-waarde niet gerapporteerd)
Deelnemers rapporteerden geen adverse events door de inname van supplementen in zowel de interventie- als controlegroep. |
|
Opnameduur |
Braga 2002 |
Tot ontslag |
Gemiddelde opnameduur, dagen (SD): I1: 9,8 (3,1) I2: 9,5 (2,9) C1: 12 (4,5) C2: 12,2 (3,9) Significant verschil tussen interventie 1 versus controle 1 en controle 2 (p<0.0001). Significant verschil tussen interventie 2 versus controle 1 en controle 2 (p<0.0005).
|
Burden 2011 |
Tot ontslag |
Mediane opnameduur, dagen: I: 13,5 C: 14 Onduidelijk of er een statistische toets werd uitgevoerd (p-waarde niet gerapporteerd) |
|
Burden 2017 |
Tot ontslag |
Mediane opnameduur, dagen (IQR): I: 7 (4-10,5) C: 7 (4-10) Geen significant verschil tussen groepen (p=0.63) |
|
Finco 2007 |
Tot ontslag |
Gemiddelde opnameduur, dagen (SD): I: 7,7 (2,3) C: 6,8 (1,6) Geen significant verschil tussen groepen (p-waarde niet gerapporteerd) |
|
Gilis 2016 |
Tot ontslag |
Mediane opnameduur, dagen (IQR): I: 5 (3-13) C: 4 (3-10) Geen significant verschil tussen groepen (p=0.78) |
|
MacFie 2000 |
Tot ontslag |
Gemiddelde opnameduur, dagen: I1: 11 I2: 12 C1: 10 C2: 13 Vergelijkbaar voor alle groepen (onduidelijk of hier een statistische toets voor gedaan is, p-waarde niet gerapporteerd) |
|
Smedley 2004 |
Tot ontslag |
Gemiddelde opnameduur, dagen (SD) I1: 11,7 (5,1) I2: 12,8 (4,5) C1: 13,4 (7,5) C2: 14,1 (6,6) Geen significant verschil tussen groepen (p-waarde niet gerapporteerd). |
|
Sorensen 2014 |
Tot ontslag |
Opnameduur ≤ 5 dagen, n: I: 14/74 C: 10/74 Geen significant verschil tussen groepen (p-waarde niet gerapporteerd)
Opnameduur ≥ 10 dagen, n: I: 35/74 C: 40/74 Geen significant verschil tussen groepen (p-waarde niet gerapporteerd). |
|
Kwaliteit van Leven |
Gilis 2016 |
Vier weken na chirurgie |
SF-36 fysieke component, mediaan (IQR): I: 41,3 (34,2-46,5) C: 36,5 (34,5-42,8) Geen significant verschil tussen groepen (p-waarde niet gerapporteerd)
SF-36 mentaal component, mediaan (IQR): I: 47,7 (38,1-53,8) C: 41,3 (35,6-55,8) Geen significant verschil tussen groepen (p-waarde niet gerapporteerd) |
Smedley 2004 |
4 weken na ontslag |
Geen verschillen tussen groepen in de kwaliteit van leven, gemeten met de SF-36 en EuroQol (data en p-waarden niet gerapporteerd). |
|
Compliance |
Braga 2002 |
Tot chirurgie |
Gemiddelde inname van het orale supplement, ml: I1: 890 I2: 905 C1: 915 C2: niet relevant Geen significante verschillen tussen groepen (p-waarde niet gerapporteerd) |
Burden 2011 |
Tot chirurgie |
Inname van het supplement in de interventiegroep, n: 100% voltooid: 36/54 50% voltooid: 8/54 <25% voltooid: 6/54 Vier personen hadden het innamepatroon niet vastgelegd. |
|
Burden 2017 |
Tot chirurgie |
Compliance aan interventie o.b.v. de hoeveelheid ingenomen supplementen, n: I: 29/39 waren 100% compliant; 2/39 waren 75% compliant; 3/39 waren 50% compliant; 3/39 waren 25% compliant; 2/39 waren 0% compliant |
|
Gilis 2016 |
Onduidelijk, mogelijk tot 4 weken na chirurgie |
Compliance, % (95% BHI): I: 93,7% (86-100%) C: 96,6% (91-100%) Geen significant verschil tussen groepen (p=0.51) |
|
Sorensen 2014 |
Tot chirurgie en onduidelijk: na chirurgie |
Compliance tot chirurgie, n compliant: I: 64/74 C: 59/74 Geen significant verschil tussen groepen (p=0.381)
Compliance na chirurgie, n compliant: I: 17/74 C: 16/74 Geen significant verschil tussen groepen (p=1.00). Significant minder deelnemers compliant dan tot chirurgie (p=0.001) |
Tabel 7 Resultaten per uitkomstmaat voor prehabilitatie met enkel fysieke interventies
Uitkomstmaat |
Auteur |
Duur follow-up |
Resultaat |
Morbiditeit, adverse events, en complicaties |
Carli 2010 |
Onduidelijk |
Postoperatieve complicaties, n: I: 22/56 C: 18/54 Onduidelijk of er een statistische toets werd uitgevoerd (p-waarde niet gerapporteerd) |
Dronkers 2010 |
Onduidelijk |
Postoperatieve complicaties, n: I: 9/22 C: 8/20 Geen significant verschil tussen groepen (p=0.65)
Er waren geen adverse events in zowel de interventie- als controlegroep. |
|
Kim 2009 |
Onduidelijk |
Twee deelnemers in de interventiegroep vielen uit door vermoeidheid en algeheel onwelbevinden. Er waren geen andere adverse events (data niet weergegeven). |
|
Moug 2019 |
De eerste paar weken na chirurgie |
Postoperatieve complicaties, n: I: 12/18 C: 12/22 Geen statistische toets uitgevoerd.
Deelnemers rapporteerden geen ernstige adverse events (data niet weergegeven). |
|
Opnameduur |
Carli 2010 |
Tot ontslag |
Gemiddelde opnameduur, dagen (SD): I: 11,9 (34,6) C: 6,6 (3,6) Onduidelijk of er een statistische toets werd uitgevoerd (p-waarde niet gerapporteerd) |
Dronkers 2010 |
Tot ontslag |
Opnameduur, dagen (SD): I: 16,2 (11,5) C: 21,6 (23,7) Geen significant verschil tussen groepen (p=0.31) |
|
Moug 2019 |
Tot ontslag |
Mediane opnameduur, dagen (range): I: 11 (6-37) C: 10 (0-38) Geen statistische toets uitgevoerd. |
|
Kwaliteit van leven |
Dronkers 2010 |
Tot chirurgie |
Kwaliteit van leven vóór chirurgie (global health schaal van EORTC-QLQ-C30), score (SD): I: 71 (19) C: 68 (18) Geen statistische toets uitgevoerd
Kwaliteit van leven vóór chirurgie (functionele schaal van EORTC-QLQ-C30), score (SD): I: 413 (64) C: 425 (67) Geen statistische toets uitgevoerd
Kwaliteit van leven vóór chirurgie (symptoom schaal van EORTC-QLQ-C30), score (SD): I: 119 (98) C: 155 (117) Geen statistische toets uitgevoerd
Verschilscore kwaliteit van leven (vóór chirurgie – baseline) (global health schaal van EORTC-QLQ-C30), score (SD): I: 2 (19) C: -3 (13) Geen significant verschil tussen groepen (p=0.88)
Verschilscore kwaliteit van leven (vóór chirurgie – baseline) (functionele schaal van EORTC-QLQ-C30), score (SD): I: 5 (56) C: -2 (39) Geen significant verschil tussen groepen (p=0.72)
Verschilscore kwaliteit van leven (vóór chirurgie – baseline) (symptoom schaal van EORTC-QLQ-C30), score (SD): I: -35 (125) C: 25 (75) Geen significant verschil tussen groepen (p=0.20) |
|
Moug 2019 |
1-2 weken vóór chirurgie |
EORTC QLQ C30 (subschaal: vermoeidheid), gemiddelde score (SD) (verschilscore meting vóór chirurgie - baseline (95% betrouwbaarheidsinterval)): I: 28.8 (23.9) (verschilscore: 0,7 (95%BHI: -13,7 tot 15)) C: 25.6 (16.9) (verschilscore: 7,2 (95%BHI: 1,8 tot 12,6)) Geen statistische toets uitgevoerd.
Overige subschalen van de EORTC QLQ C30 werden niet gerapporteerd. |
Compliance |
Dronkers 2010 |
Tot einde interventie |
De aanwezigheid bij oefensessies voor de interventiegroep was 97%. |
Kim 2009 |
Vóór chirurgie |
De compliance in de interventiegroep was 74% (SD: 16%, range: 44-95%) |
|
Patiënt-tevredenheid |
Moug 2016 |
Einde van de trial |
Tevredenheid over de trial (Likert schaalverdeling: 1 (helemaal niet mee eens) – 5 (helemaal mee eens)), mediane score (IQR): I: 5 (5-5) C: 4,5 (4-5) Significant verschil tussen groepen (p=0.019). |
Tabel 8 Resultaten per uitkomstmaat voor prehabilitatie met een multimodale interventie
Uitkomstmaat |
Auteur |
Duur follow-up |
Resultaat |
Morbiditeit, adverse events, en complicaties |
Bousquet-Dion 2018 |
Tot 30 dagen na chirurgie |
Tenminste één complicatie, n: I: 14/37 C: 8/26 Geen significant verschil tussen groepen (p=0.562) |
Gilis 2014 |
Tot 30 dagen na chirurgie |
Ten minste één complicatie, n: I: 12/38 C: 17/39 Geen significant verschil tussen groepen (p=0.277) |
|
Opnameduur |
Bousquet-Dion 2018 |
Tot 30 dagen na chirurgie |
De lengte van de opnameduur was voor beide groepen vergelijkbaar (data niet weergegeven, p-waarde niet gerapporteerd). |
Gilis 2014 |
Tot ontslag (zonder heropname) |
Mediane opnameduur, dagen (IQR): I: 4 (3-5) C: 4 (3-7) Geen significant verschil tussen groepen (p=0.812) |
|
Kwaliteit van leven |
Bousquet-Dion 2018 |
Tot 8 weken na chirurgie |
Rapporteert in de methoden dat de kwaliteit van leven gemeten gaat worden, maar deze worden niet in de resultaten weergegeven. |
Gilis 2014 |
Tot 8 weken na chirurgie |
SF-36 (physiscal functioning): Geen verschil tussen groepen over de tijd tussen baseline en 8 weken postoperatief (p=0.468)
SF-36 (role physical): Geen verschil tussen groepen over de tijd tussen baseline en 8 weken postoperatief (p=0.360)
SF-36 (bodily pain): Geen verschil tussen groepen over de tijd tussen baseline en 8 weken postoperatief (p=0.623)
SF-36 (general health): Geen verschil tussen groepen over de tijd tussen baseline en 8 weken postoperatief (p=0.980)
SF-36 (vitality): Geen verschil tussen groepen over de tijd tussen baseline en 8 weken postoperatief (p=0.597)
SF-36 (social functioning): Geen verschil tussen groepen over de tijd tussen baseline en 8 weken postoperatief (p=0.656)
SF-36 (role emotional): Geen verschil tussen groepen over de tijd tussen baseline en 8 weken postoperatief (p=0.672)
SF-36 (mental health): Geen verschil tussen groepen over de tijd tussen baseline en 8 weken postoperatief (p=0.085) |
|
Compliance |
Bousquet-Dion 2018 |
Tot aan chirurgie (preoperatief) en tot 8 weken postoperatief |
Gemiddelde compliance van de preoperatieve lichamelijke oefeningen, %: I: 98% C: niet relevant Geen significant verschil tussen groepen (p-waarde niet gerapporteerd)
Gemiddelde compliance van de preoperatieve voedingsadviezen, %: I: 100% C: niet relevant Geen significant verschil tussen groepen (p-waarde niet gerapporteerd)
Gemiddelde compliance van de lichamelijke oefeningen 4 weken postoperatief, %: I: 72% C: 79% Geen significant verschil tussen groepen (p-waarde niet gerapporteerd)
Gemiddelde compliance van de voedingsadviezen4 weken postoperatief, %: I: 91% C: 84% Geen significant verschil tussen groepen (p-waarde niet gerapporteerd)
Gemiddelde compliance van de lichamelijke oefeningen 8 weken postoperatief, %: I: 82% C: 75% Geen significant verschil tussen groepen (p-waarde niet gerapporteerd)
Gemiddelde compliance van de voedingsadviezen 8 weken postoperatief, %: I: 92% C: 83% Geen significant verschil tussen groepen (p-waarde niet gerapporteerd) |
Gilis 2014 |
Tot 8 weken na chirurgie |
Compliance (preoperatief), % (SD): I: 78% (21%) C: niet relevant
Compliance (tot 4 weken postoperatief), % (SD): I: 53% (30%) C: 31% (26%) Significant verschil tussen groepen (p<0.001)
Compliance (van 4 tot 8 weken postoperatief), % (SD): I: 53% (33%) C: 40% (31%) Geen significant verschil tussen groepen (p=0.117) |
Risk of bias summary: review authors' judgements about each risk of bias item for each included study (judgements from Boereboom 2016 and Bruns 2018 combined in one figure).
Study reference
(first author, publication year) |
Describe method of randomisation1 |
Bias due to inadequate concealment of allocation?2
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?4
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to loss to follow-up?5
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to violation of intention to treat analysis?6
(unlikely/likely/unclear) |
Bousquet-Dion 2018 |
Randomly assigned on a 1:1 ratio by computer generated random numbers |
Unlikely
Reason: Random numbers were put in sealed envelopes (although not stated they were opaque) |
Likely
Reason: participants cannot be blinded for the control or intervention procedures |
Likely
Reason: health care providers cannot be blinded for the provided control or intervention procedures |
Unlikely (primary outcome: walking capacity)
Reason: the assessor was blinded for group allocation.
|
Likely
Reason: From the methods it can be deduced that the quality of life was measured (SF-36, ED-5D), however it is not reported in the results. Results of the HADS (anxiety and depression) were only reported for the baseline and not for follow-up. |
Likely
Reason: Loss to follow up varied between groups in proportion (I: 9.8%, C: 33,3%) and reasons. |
Likely
Reason: Participants lost to follow-up were not included in the analyses. There is a difference in loss to follow-up proportion and reasons. |
Likely (secondary outcomes)
Reason: it is likely that the healthcare providers were the outcome assessors of (most) secondary outcomes, such as complications and compliance. |
||||||||
Burden 2017 |
Participants were allocated on a 1:1 ratio by using blocks of 2. Allocation was stratified by tumour site and surgical approach. A statistician produced four lists of random numbers and an independent researcher set up the randomization procedure. |
Likely
Reason: Although it was stated that the random numbers were kept in a sealed opaque envelopes, the block size of two is considered too small for allocation concealment. Only the first allocation of each block is concealed, where after the second allocation immediately is known. |
Likely
Reason: authors state that the participants were not blinded for the interventions. |
Unlikely
Reason: the supplement and water were packaged in the same type of sealed carton box with identical weight. Boxes were given to participants. Authors state that the research team was blinded for the interventions. |
Unlikely
Reason: the supplement and water were packaged in the same type of sealed carton box with identical weight. Boxes were given to participants. Authors state that the research team was blinded for the interventions. |
Unlikely
Reason: no indication of selective reporting. |
Unlikely
Reason: only 1 participant was lost during follow-up |
Unlikely
Reason: ITT was followed for n=2 in each group who did not receive the allocated intervention. The participant lost in the follow-up was excluded from analyses. Chance of bias due to 1 person lost in follow-up is minimal. |
MacFie 2000 |
Patients were randomized in groups (random sequence generation procedures not described) |
Unclear
Reason: procedures not described |
Likely
Reason: Authors state that the trial was not blinded. |
Likely
Reason: Authors state that the trial was not blinded. |
Likely
Reason: Authors state that the trial was not blinded. |
Likely
Reason: Authors state in their methods that a quality of life questionnaire was administered, however no quality of life results were reported. |
Unlikely
Reason: n=12 were removed from the study because surgery was cancelled or urgent surgery was necessary. No other drop-out during the course of the study. |
Unlikely
Reason: no indication for protocol deviations. |
Moug 2019 |
Randomization in 1:1 ratio by using block size 4, without stratification. An interactive voice response telephone system was used to inform the research assistant about the |
Unlikely
Reason: A research assistant was informed about the allocation by a computerized telephone system, and provided the allocation to the participant |
Likely
Reason: participants cannot be blinded for the intervention they received. |
Unlikely:
Authors state that the testers, surgeons, nurse specialists, and hospital staff were blinded for group allocation |
Unlikely:
Authors state that the testers, surgeons, nurse specialists, and hospital staff were blinded for group allocation |
Likely
Reason: Only two scales of the EORTC QLQ C30 (quality of life) were reported at baseline, and only one scale was reported in the follow-up. |
Likely
Reason: Loss to follow up varied between groups in proportion (I: 25%, C: 8,3%) and reasons. |
Likely
Reason: ITT was not followed. There is a difference in proportions of and reasons for drop-out. Furthermore there are participants excluded from some analyses (probably due to missing data). |
Sorensen 2014 |
Randomization was performed (number/sequence generation procedures not described) |
Unlikely
Reason: allocation was concealed by sealed opaque envelopes. The sealed envelopes were stored at the investigation site. |
Unlikely
Reason: the provided cartons for the intervention and control group had identical looks, taste, and scent. Authors state that patients were blinded for treatment. |
Unlikely
Reason: the provided cartons for the intervention and control group had identical looks, taste, and scent. Authors state that care providers were blinded for treatment. |
Unlikely
Reason: the provided cartons for the intervention and control group had identical looks, taste, and scent. Authors state that researchers were blinded for treatment. |
Unlikely
Reason: No indication for selective outcome reporting based on the manuscript and the outcomes of interest. |
Unlikely
Reason: loss to follow up is moderate in size and similar in numbers and reasons for both groups. |
Unlikely
Reason: ITT was followed. |
- Randomisation: generation of allocation sequences have to be unpredictable, for example computer generated random-numbers or drawing lots or envelopes. Examples of inadequate procedures are generation of allocation sequences by alternation, according to case record number, date of birth or date of admission.
- Allocation concealment: refers to the protection (blinding) of the randomisation process. Concealment of allocation sequences is adequate if patients and enrolling investigators cannot foresee assignment, for example central randomisation (performed at a site remote from trial location) or sequentially numbered, sealed, opaque envelopes. Inadequate procedures are all procedures based on inadequate randomisation procedures or open allocation schedules.
- Blinding: neither the patient nor the care provider (attending physician) knows which patient is getting the special treatment. Blinding is sometimes impossible, for example when comparing surgical with non-surgical treatments. The outcome assessor records the study results. Blinding of those assessing outcomes prevents that the knowledge of patient assignement influences the proces of outcome assessment (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
- Results of all predefined outcome measures should be reported; if the protocol is available, then outcomes in the protocol and published report can be compared; if not, then outcomes listed in the methods section of an article can be compared with those whose results are reported.
- If the percentage of patients lost to follow-up is large, or differs between treatment groups, or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups, bias is likely. If the number of patients lost to follow-up, or the reasons why, are not reported, the risk of bias is unclear.
- Participants included in the analysis are exactly those who were randomized into the trial. If the numbers randomized into each intervention group are not clearly reported, the risk of bias is unclear; an ITT analysis implies that (a) participants are kept in the intervention groups to which they were randomized, regardless of the intervention they actually received, (b) outcome data are measured on all participants, and (c) all randomized participants are included in the analysis.
Exclusietabel
Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel (prehabilitatie)
Auteur en jaartal |
Redenen van exclusie |
Aarts 2012 |
Geen SR |
Ambrosino 2010 |
voldoet niet aan PICO |
Avalos 2017 |
voldoet niet aan PICO |
Beau 2995 |
Geen Nederlands of Engels |
Bolshinsky 2018 |
Geen Nederlands of Engels |
Bruns 2016 |
Geen unieke bijdrage van RCTs t.o.v. Boereboom 2016 |
Comar 2005 |
voldoet niet aan PICO |
Detsky 1987 |
voldoet niet aan PICO |
Do Costanzo 1995 |
Geen Nederlands of Engels |
Faithfull 2019 |
voldoet niet aan PICO |
Gianotti 2006 |
voldoet niet aan PICO |
Gillis 2018 |
voldoet niet aan PICO |
Hamaker 2016 |
voldoet niet aan PICO |
Harrison 2019 |
voldoet niet aan PICO |
Hijazi 2017 |
recentere review aanwezig (Looijaard 2018) die specifiek over colorectaal gaat |
Holst 2015 |
voldoet niet aan PICO |
Hu 2018 |
Geen Nederlands of Engels |
Lemmens 2009 |
voldoet niet aan PICO |
Liang 2017 |
voldoet niet aan PICO |
Mauskopf 2012 |
voldoet niet aan PICO |
Nguyen 2016 |
voldoet niet aan PICO |
Osland 2014 |
voldoet niet aan PICO |
Pfirrmann 2019 |
Geen Nederlands of Engels |
Pinto Ados 2015 |
voldoet niet aan PICO |
Piraux 2018 |
voldoet niet aan PICO |
Ratzer 2013 |
Geen Nederlands of Engels |
Senesse 2008 |
voldoet niet aan PICO |
Silver 2015 |
voldoet niet aan PICO |
Singh 2013 |
voldoet niet aan PICO |
Song 2015 |
voldoet niet aan PICO |
Steffens 2019 |
voldoet niet aan PICO |
Treanor 2018 |
voldoet niet aan PICO |
Tsimopoulou 2015 |
voldoet niet aan PICO |
Van Noort 2019 |
voldoet niet aan PICO |
Van Rooijen 2018 |
excludeert artikelen over prehabilitatie. |
Van Rooijen 2019 |
Cochrane review protocol, SR nog in ontwikkeling |
Vermillion 2018 |
voldoet niet aan PICO |
Ward 2003 |
voldoet niet aan PICO |
Zhang 2012 |
voldoet niet aan PICO |
Sun 2019 |
voldoet niet aan PICO |
Yang 2016 |
voldoet niet aan PICO |
Cockbain 2014 |
Voldoet niet aan PICO |
Cvetkovic 2018 |
Voldoet niet aan PICO |
Feng 2016 |
Fast track heeft veel perioperatieve handelingen die verschillen van controlegroep. Mogelijke prehabilitatie effecten zijn moeilijk te isoleren |
Krebs 2016 |
Voldoet niet aan PICO |
Krebs 2013 |
brief report van een RCT |
Li 2019 |
Perioperatieve handelingen verschillen tussen de controle en interventiegroep, waardoor mogelijke prehabilitatie effecten moeilijk geïsoleerd kunnen worden. |
Loughney 2017 |
geen RCT |
Manzanares 2017 |
Geen Nederlands of Engels |
Manzanares 2017 |
Geen Nederlands of Engels |
Mari 2016 |
ERAS heeft veel perioperatieve handelingen die verschillen van controlegroep. Mogelijke prehabilitatie effecten zijn moeilijk te isoleren |
Minella 2016 |
Geen RCT |
Pattamatta 2018 |
Voldoet niet aan PICO |
Sorensen 2014 |
Subanalyse van Sorensen 2014 (zit in body of evidence door de SRs). Compliance worden besproken in Sorensen 2014. |
Sorensen 2014 |
Subanalyse van Sorensen 2014 (zit in body of evidence door de SRs). Complicaties en compliance worden besproken in Sorensen 2014. |
Tan 2016 |
Interventie werd niet las prehabilitatie gezien |
Van Stijn 2018 |
Voldoet niet aan PICO |
West 2015 |
Geen RCT |
Xie 2019 |
Voldoet niet aan PICO |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 05-08-2022
Laatst geautoriseerd : 05-08-2022
Geplande herbeoordeling : 05-08-2025
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep in stand gehouden voor een periode van 3 jaar, met optionele verlenging van 3 jaar. De werkgroep zal halfjaarlijks bijeenkomen voor een herbeoordeling van de geldigheid van de modules in deze richtlijn. De geldigheid van richtlijnmodules zal bij herbeoordeling komen te vervallen wanneer nieuwe ontwikkelingen aanleiding geven om een herzieningstraject te starten. De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) is regiehouder van deze richtlijn en eindverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijnmodules. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied. Per module is aangegeven welke wetenschappelijke vereniging de eerstverantwoordelijke is voor de actualiteitsbeoordeling (zie de Algemene inleiding: Inhoud richtlijn colorectaal carcinoom en gepland modulair onderhoud).
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
Doel en doelgroep
Doel
Het tot stand brengen van een modulaire herziening van de richtlijn “Colorectaal Carcinoom”, zodat het beleid bij patiënten met een colorectaal carcinoom gestandaardiseerd en op hun wensen is afgestemd in alle fasen van de ziekte.
Doelgroep
Patiënten met een colorectaal carcinoom in de tweede en derde lijn.
Samenstelling werkgroep
Huidige samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met colorectaal carcinoom te maken hebben. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
De huidige samenstelling van de werkgroep is:
- Prof. dr. P.J. (Pieter) Tanis, gastrointestinaal en oncologisch chirurg, Erasmus MC, Rotterdam, NVvH (voorzitter)
- Prof. dr. G.L. (Geerard) Beets, gastrointestinaal en oncologisch chirurg, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam, NVvH
- Mw. S. (Simone) Dokter MSc., verpleegkundig specialist, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam, V&VN
- Dr. D.J.A. (Derk Jan) de Groot, internist-oncoloog, UMC Groningen, Groningen, NIV/NVMO
- Dr. M.E. (Marije) Hamaker, klinisch geriater, Diakonessenhuis, Utrecht, NVKG
- Dr. M.P.W. (Martijn) Intven, radiotherapeut, UMC Utrecht, Utrecht, NVRO
- Dr. O.J.L. (Olaf) Loosveld, internist-oncoloog, Amphia Ziekenhuis, Breda, NIV/NVMO
- Dr. M. (Monique) Maas, radioloog, Nederlands Kanker Instituut, Amsterdam, NVvR
- Prof. dr. C.A.M. (Corrie) Marijnen, radiotherapeut, Leids Universiteit Medisch Centrum, Leiden, NVRO
- Dr. M. (Martijn) Meijerink, interventieradioloog, Amsterdam UMC locatie VUmc, Amsterdam, NVvR
- Dr. L. (Leon) Moons, MDL-arts, UMC Utrecht, Utrecht, NVMDL
- Prof. dr. I.D. (Iris) Nagtegaal, patholoog, Radboud UMC, Nijmegen, NVvP
- Dr. M. (Mark) Roef, nucleair geneeskundige, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven, NVNG
- Dr. P. (Petur) Snaebjornsson, patholoog, Nederlands Kanker Instituut, Amsterdam, NVvP
- Mw. I. (Iris) van der Veeken Msc., coloncare verpleegkundige, Flevoziekenhuis, Almere, V&VN
- Dr. H.M.W. (Henk) Verheul, internist-oncoloog, Radboudumc, Nijmegen, NIV/NVMO
- Prof. dr. C. (Kees) Verhoef, oncologisch chirurg, Erasmus MC, Rotterdam, NVvH
- Dr. M. (Marianne) de Vries, abdominaal radioloog, Erasmus MC, Rotterdam, NVvR
- Dr. H.L. (Erik) van Westreenen, chirurg, Isala Zwolle/ Isala Diaconessenhuis, Zwolle/Meppel, NVvH
Voormalig betrokken werkgroepleden
- Prof. dr. R.G.H. (Regina) Beets-Tan, radioloog, Nederlands Kanker Instituut, Amsterdam, NVvR
- C.M.J. (Christel) Gielen MSc., verpleegkundig specialist, Maastricht UMC+, Maastricht, V&VN
- Dr. C.J. (Corneline) Hoekstra, nucleair geneeskundige, Jeroen Bosch Ziekenhuis, ’s-Hertogenbosch, NVNG
- Prof. dr. C.J.A. (Kees) Punt, medisch oncoloog, NIV/NVMO
- Prof. dr. J. (Jaap) Stoker, abdominaal radioloog, NVvR
- Dr. A.J. (Albert Jan) ten Tije, internist oncoloog, NIV/NVMO
Belangenverklaringen
De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
De werkgroep heeft geconstateerd dat sommige werkgroepleden betrokken zijn bij wetenschappelijk onderzoek dat wordt gefinancierd door overheid, onafhankelijke subsidieverstrekkers, of commerciële partijen (in het laatste geval: unrestricted scientific grants). Om te voorkomen dat indirecte belangen (waaronder reputatie en kennisvalorisatie) de richtlijnaanbevelingen onbedoeld zouden kunnen beïnvloeden, heeft de werkgroep besloten dat geen van de modules/aanbevelingen worden opgesteld door één werkgroeplid met dergelijke indirecte belangen. Tenminste één ander werkgroeplid met hetzelfde specialisme of tenminste één ander werkgroeplid met vergelijkbare inhoudelijke kennis van het betreffende onderwerp zijn verantwoordelijk voor de inhoud (vier-ogen-principe).
De werkgroep zag in de gemelde (on)betaalde nevenfuncties geen aannemelijke reden voor onbedoelde beïnvloeding door belangenverstrengeling ten aanzien van de onderwerpen die in de richtlijn aan bod komen.
Huidige werkgroepleden
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
Prof. Dr. P.J. (Pieter) Tanis
|
1. Hoogleraar chirurgie, in het bijzonder colorectale chirurgie, Amsterdam UMC, Universiteit van Amsterdam (0 fte) 2. Oncologische en gastrointestinaal chirurg, Erasmus MC, Rotterdam (1,0 fte) |
- Lid van de Clinical Audit Board van de Dutch ColoRectal Audit (onbetaald) - Lid Medische adviesraad Lynch Polyposis vereniging (onbetaald) - Bestuurslid Stichting Opsporing Erfelijke Tumoren (onbetaald) - Associate Editor Colorectal Disease (onbetaald) |
Financiële belangen: Geen financiële belangen te vermelden in het kader van de richtlijn Colorectaal carcinoom. Vergoeding ontvangen voor het geven van voordrachten op wetenschappelijke bijeenkomsten van Johnson & Johnson, Medtronic, Servier, maar op onderwerpen niet gerelateerd aan de richtlijn.
Extern gefinancierd onderzoek: * KWF/ B Braun: Preventie en behandeling van naadlekkage na resectie rectumcarcinoom. IMARI trial - Projectleider * KWF: Rol van adjuvantie HIPEC bij T4/geperforeerd coloncarcinoom. COLOPEC trial - Projectleider * KWF: Waarde van second/ third look laparoscopie voor vroege detectie peritoneonale metastasen coloncarcinoom. COLOPEC 2 trial - Projectleider * KWF: Toepassing van een gluteale transpositie voor perineale wondsluiting bij APR voor rectumcarcinoom. BIOPEX-2 trial - Projectleider * KWF: Waarde van perioperatieve chemotherapie bij CRS/HIPEC voor peritoneale metastasen van CRC. CAIRO-6 trial - Geen projectleider * KWF: Landelijke snapshot studies naar verschillende facetten van de behandeling van rectumcarcinoom en complex coloncarcinoom - geen projectleider |
Geen actie ondernomen.
Subsidies zijn van KWF, onwaarschijnlijk dat dit een belang oplevert. Daarom geen actie ondernomen. |
Prof. dr. G.L. (Geerard) Beets
|
Chirurg / Afdelingshoofd AVL |
Medisch consultant bij Champalimaud Foundation, oncologisch ziekenhuis in Lissabon, Portugal (betaalde functie) |
Geen. |
Geen actie ondernomen. |
S. Dokter (Simone) MSc. |
Verpleegkundig specialist MDL |
Geen. |
Geen. |
Geen actie ondernomen. |
Dr. Derk Jan de Groot
|
Internist-oncoloog |
Geen. |
Klinische studies: Ipsen (betaling aan het instituut) |
Geen actie ondernomen. |
Dr. M.E. (Marije) Hamaker
|
Klinisch geriater |
Geen |
Roche: lid van werkgroep e-learning colorectaal carcinoom (niet relevant voor de richtlijn)
Astra Zeneca: financiering van onderzoek over dialyse bij ouderen |
Geen actie ondernomen. |
Dr. M.P.W. (Martijn) Intven
|
Radiotherapeut |
Lid redactieraad van het Nederlands tijdschrift voor oncologie |
Geen. |
Geen actie ondernomen. |
Prof. dr. C.A.M. (Corrie) Marijnen
|
Radiotherapeut / Afdelingshoofd radiotherapie LUMC |
Voorzitter wetenschapscommissie NVRO
Redactielid leerboek Oncologie |
Geen. |
Geen actie ondernomen. |
Dr. Martijn Meijerink
|
Interventieradioloog, Amsterdam UMC locatie VUmc |
Voorzitter WCIR (wetenschapscommissie interventieradiologie), onbetaald.
Voortzitter SIO (Soc. Interv. Oncol.) Research Committee, onbetaald.
Raad van advies SPKS (stichting voor patiënten met kanker aan het spijsverteringskanaal), onbetaald.
Ambassadeur SBBvK en OZS, onbetaald |
Consultant Angiodynamics B.V. (vergoeding voor presentaties, workshops, proctorships) op het gebied van irreversibele electroporatie.
Research grants: Collision Trial (Medtronic) Diverse trials (Angiodynamics B.V.)
|
Om mogelijk te maken dat geen van de modules/ aanbevelingen worden opgesteld door één werkgroeplid met indirecte belangen door sponsoring uit derde geldstroom van private instellingen, zijn extra werkgroepleden toegevoegd aan de werkgroep. |
Dr. L. (Leon) Moons
|
MDL-arts |
Consultant voor Boston Scientific, met vergoeding. In 2018 betrof dit € 3220, in 2019 € 1885. Daarnaast heeft Zambon in 2019 een bijdrage geleverd aan het bezoek van de Digestive Disease Week in San Diego, VS voor het bedrag van € 1996. Deze consultancy gaat over specifieke apparatuur voor MDL-artsen, niet relevant voor deze richtlijn. |
Voorzitter van T1 CRC werkgroep en voorzitter van een internationaal samenwerkingsverband op het gebied van T CRC's (CRIT1C constortium)
PI van een gerandomiseerde studie (piecemeal EMR vs. ESD), gefinancierd door KWF.
PI van een studie naar risicomodellen voor het voorspellen van lymfekliermetastasen en lokale recidieven van T1 CRCs, gefinancierd door de MLDS.
PI van een studie naar tumor seedings tijdens coloscopie, gefinancierd door de Sacha Swarttouw-Hijmans stichting. |
Om mogelijk te maken dat geen van de modules/ aanbevelingen worden opgesteld door één werkgroeplid met indirecte belangen door sponsoring uit derde geldstroom van private instellingen, zijn extra werkgroepleden toegevoegd aan de werkgroep. |
Prof. dr. I.D. (Iris) Nagtegaal
|
Patholoog Radboudumc/ Hoogleraar Radboud Universiteit (1 fte), met detachering als Expert Pathologie ten behoeve van het bevolkingsonderzoek darmkanker bij de Nederlandse screeningsorganisatie (0,2 fte) |
Voorzitter PALGA (Nederlands Digitale Pathologie Archief), vacatiegeld naar afdeling Pathologie, Radboudumc
Voorzitter European Taskforce for synoptic reporting in pathology, onbetaald
Voorzitter Nederlands TNM committee, onbetaald
Member data steering committee International Collaboration on Cancer Reporting (onbetaald)
Member YNM Global Advisory Group (onbetaald)
Member expert panel AJCC lower gastrointestinal cancer (onbetaald) |
* KWF - Tumour deposits: the origin of distant metastases? - Projectleider * KWF - Into the light: guided visualization of high-risk cander precursor lesions - geen projectleider * ZonMw - The impact of COVID-19 epidemic on diagnosis and treatment of canver patients: lessons for the future - geen projectleider * KWF - Coexistence with metastases: influence of microbiome on CRC metastases - geen projectleider * Hanarth fonds - CUP fight: detecting the origin of metastatic disease - Projectleider |
Geen actie ondernomen.
Subsidies zijn van ZonMw/KWF, onwaarschijnlijk dat dit een belang oplevert. Daarom geen actie ondernomen. |
Dr. M. (Mark) Roef |
Nucleair geneeskundige |
Penningmeester NVNG Commissie Wetenschappelijke Ontmoetingen, onbetaald |
Geen. |
Geen actie ondernomen. |
Dr. P. (Petur) Snaebjornsson
|
Patholoog |
Bestuurslid Dutch Colorectal Cancer Group (onbetaald).
|
1. Op 1 oktober 2020: online Expert Input Forum, georganiseerd door MSD. Onderwerp: HSI-H colorectaalcarcinoom. Hiervoor betaling aan AVL. Hoofdstuk/module over MMR/MSI status en moleculaire pathologie is hiervoor al geschreven 2. Op 8 oktober 2020: deelname als expert aan nascholing Colorectaal carcinoom (talkshow). Onderwerp: gemetastaseerd colorectaalcarcinoom. Georganiseerd door MEDtalks. Hiervoor betaling aan ALV. Hoofdstuk/module over MMR/MSI status en moleculaire pathologie is hiervoor al geschreven
Andere: Betrokken bij COLOPEC trials en CAIRO6 trial. |
Geen actie ondernomen. |
I. (Iris) van der Veeken, Msc. |
Coloncare verpleegkundige |
Deelname V&VN tumorwerkgroep colorectaal - onbetaald |
Geen. |
Geen actie ondernomen. |
Prof. Dr. H. (Henk) Verheul |
Internist oncoloog Radboudumc Nijmegen, Professor Translation Cancer Research |
Geen. |
Externe financiering: Philips Diagnostics, Roche Pfizer, Frame Therapeutics |
Om mogelijk te maken dat geen van de modules/ aanbevelingen worden opgesteld door één werkgroeplid met indirecte belangen door sponsoring uit derde geldstroom van private instellingen, zijn extra werkgroepleden toegevoegd aan de werkgroep. |
Prof. dr. C. (Kees) Verhoef
|
Oncologisch chirurg |
Wetenschappelijke adviesraad KWF (onbetaald).
Wetenschappelijk raad Livermetsurvey (onbetaald).
Voorzitter Nederlandse Vereniging voor Chirurgische Oncologie (onbetaald).
Lid Algemeen Bestuur Nederlandse Vereniging van Heelkunde (onbetaald).
Voorzitter "Dutch chapter E-AHPBA" (onbetaald).
Nederlands TNM comite (onbetaald).
Adviesraad IKNL (onbetaald).
Nederlandse wetenschappelijke Sarcoom Werkgroep (onbetaald).
Bestuur Dutch Hepatocellular Carcinoma Group (onbetaald).
Bestuur Familiehuis, Daniel den Hoed Kliniek (onbetaald). |
Geen. |
Geen actie ondernomen. |
Dr. Marianne de Vries
|
Radioloog |
Geen. |
Geen. |
Geen actie ondernomen. |
Dr. H.L. (Erik) Van Westreenen
|
Gastrointestinaal en oncologisch chirurg |
Penningmeester werkgroep Coloproctologie (onbetaald) |
PI Limeric study (endoscopisch geassisteerde laparoscopische wigresectie van het colon).
Locale PI en mede aanvrager FORCE study (Zon-MW) (Randomisatie tussen best-supportive care of bekkenfysiotherapie na low-anterior resectie)
Locale PI TESAR study
Locale PI StarTrec study
Locale PI FIT trial |
Geen actie ondernomen.
Mede-aanvrager van ZonMW subsidie, onwaarschijnlijk dat dit een belang oplevert. Daarom geen actie ondernomen. |
Voormalige werkgroepleden
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
Prof. dr. R.G.H. (Regina) Beets-Tan
|
Radioloog / Hoofd radiologie NKI/AVL |
Geen. |
Geen. |
Geen actie ondernomen. |
C.M.J. (Christel) Gielen MSc.
|
Verpleegkundig specialist Coloncare |
Geen. |
Werkt mee aan de inclusie voor de ENCORE studie (energie voor het leven na colorectaalkanker). |
Geen actie ondernomen. |
Dr. C.J. (Corneline) Hoekstra
|
Nucleair geneeskundige |
Geen. |
Geen. |
Geen actie ondernomen. |
Prof. dr. C.J.A. (Kees) Punt
|
Medisch oncoloog |
Voorzitter werkgroep medische oncologie, Dutch Colorectal Cancer Group (DCCG) (onbetaald).
Voorzitter Dutch Oncology Research Platform (onbetaald). |
Lid raad van advies SPKS
Unrestricted scientific grants van Roche en Amgen voor DCCG CAIRO5 studie. |
Om mogelijk te maken dat geen van de modules/ aanbevelingen worden opgesteld door één werkgroeplid met indirecte belangen door sponsoring uit derde geldstroom van private instellingen, zijn extra werkgroepleden toegevoegd aan de werkgroep. |
Dr. A.J. (Bert Jan) ten Tije |
Internist-oncoloog |
Geen. |
Geen. |
Geen actie ondernomen. |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van de Stichting voor Patiënten met Kanker aan het Spijsverteringskanaal (SPKS) voor de invitational conference. Daarnaast hebben patiëntvertegenwoordigers (dr. L. Meerman, mw. M. v.d. Bosch-Scholts en tot 2021 mw. A. van Heijst; Stomavereniging, anno 2022 Stichting Darmkanker, Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties, NFK) modules meegelezen en de werkgroep van feedback vanuit het patiëntenperspectief voorzien. De conceptrichtlijn is tevens ter commentaar voorgelegd aan Stichting Darmkanker en NFK.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de herziene richtlijnmodules en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. De werkgroep heeft geen interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld, omdat interne en externe kwaliteitsindicatoren al ontwikkeld worden binnen de Dutch Colorectal Audit (DCRA), de clinical audit board betreffend colorectaal carcinoom onder de Dutch Institute for Clinical Auditing (DICA).
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseurs de knelpunten. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (NVRO, 2014) op noodzaak tot revisie. De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van nieuwe evidence, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door verschillende partijen via een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en werkgroepleden concept-uitgangsvragen opgesteld. Gedurende het richtlijnherzieningstraject heeft de werkgroep de definitieve uitgangsvragen in een hernieuwd raamwerk (de inhoudsopgave, zie ook de algemene inleiding) van de richtlijn vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep baseerde de keuze voor uitkomstmaten mede op basis van de “core outcome set” gepubliceerd door Zerillo (2017). De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden. Hiervoor sloot de werkgroep zich, waar mogelijk, aan bij de grenzen voor klinische besluitvorming volgens de PASKWIL criteria uit 2016. Wanneer er geen grenzen voor klinische besluitvorming conform de PASKWIL criteria geformuleerd konden worden (bijvoorbeeld bij non-inferioriteitsvraagstukken) werden de standaard GRADE grenzen gehanteerd, tenzij anders vermeld.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
De werkgroep raadpleegde voor de afzonderlijke uitgangsvragen reeds gepubliceerde systematische reviews (SRs). SRs kwamen in aanmerking indien: i) systematisch was gezocht in één of meerdere databases; ii) transparante in- en exclusiecriteria zijn toegepast en iii) idealiter de kwaliteit van de geïncludeerde literatuur was beoordeeld. De voor de uitgangsvragen relevante internationale richtlijnen en consensusdocumenten werden eveneens geraadpleegd. Overige literatuur, waar niet systematisch naar werd gezocht, is als bewijsvoering in de overwegingen opgenomen.
Relevante beschikbare populatiegegevens uit Nederland werden gebruikt voor het bepalen van knelpunten, praktijkvariatie en externe validiteit van internationale richtlijnen en gepubliceerde literatuur.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
De (risk of bias) kwaliteitsbeoordelingen van de individuele studies uit de gebruikte SRs werden gebruikt, tenzij deze afwezig waren of onbruikbaar waren voor het beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs. Indien afwezig of onbruikbaar werd aangenomen dat er een risico op bias aanwezig zou kunnen zijn. In enkele gevallen, wanneer studies informatie verschaften over de cruciale uitkomstma(a)t(en), werd er een nieuwe kwaliteitsbeoordeling van individuele studies uitgevoerd.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van de geselecteerde SRs werden weergegeven in ‘Summary of Findings’ tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden kort beschreven onder “Samenvatting literatuur” (kopjes “Samenvatting van internationale richtlijnen en consensusdocumenten” en “Samenvatting van systematische reviews en meta-analyses”) en onder “Overwegingen”. Bestaande meta-analyses uit de gebruikte systematische reviews werden beschreven. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013). Het resultaat van de gradering van het wetenschappelijk bewijs werd opgenomen in de ‘Summary of Findings’ tabellen.
GRADE |
Definitie |
Hoog |
|
Redelijk* |
|
Laag |
|
Zeer laag |
|
*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaalt dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’.
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek (te vinden in de ‘Summary of Findings’ tabellen). De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Aanbevelingen uit de richtlijn Colorectaal carcinoom 2014
De werkgroep beoordeelde alle aanbevelingen in de richtlijn Colorectaal carcinoom uit 2014 op geldigheid. De werkgroep heeft aanbevelingen gehandhaafd die als nog steeds geldig werden beschouwd. De werkgroep heeft deze aanbevelingen tekstueel opgefrist met als doel de implementeerbaarheid te vergroten. De aanbevelingen zijn niet inhoudelijk veranderd. De werkgroep heeft in het modulair onderhoudsschema vastgesteld wanneer herziening van deze modules gepland is. De werkgroep verwacht dat eind 2020 de gehele richtlijn is herzien.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van Zorg.
Er werden geen interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. De werkgroep conformeert zich aan de SONCOS normen en de DICA-DCRA indicatoren.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en patiëntorganisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., ... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., ... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.
Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.
Zerillo JA, Schouwenburg MG, van Bommel ACM, Stowell C, Lippa J, Bauer D, Berger AM, Boland G, Borras JM, Buss MK, Cima R, Van Cutsem E, van Duyn EB, Finlayson SRG, Hung-Chun Cheng S, Langelotz C, Lloyd J, Lynch AC, Mamon HJ, McAllister PK, Minsky BD, Ngeow J, Abu Hassan MR, Ryan K, Shankaran V, Upton MP, Zalcberg J, van de Velde CJ, Tollenaar R; Colorectal Cancer Working Group of the International Consortium for Health Outcomes Measurement (ICHOM). An International Collaborative Standardizing a Comprehensive Patient-Centered Outcomes Measurement Set for Colorectal Cancer. JAMA Oncol. 2017 May 1;3(5):686-694. doi: 10.1001/jamaoncol.2017.0417. PubMed PMID: 28384684.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.