Bijlage 3 Inbedding: thoracale centraal veneuze obstructie

De werkgroep heeft voor het onderwerp thoracale centraal veneuze obstructie geen uitgangsvragen geprioriteerd. Wel zijn er in de dagelijkse praktijk diverse aandachtspunten van belang, die kort zijn samengevat in de onderstaande tekst. De werkgroep sluit zich hiervoor aan bij de aanbevelingen van nationale en internationale richtlijnen. Voor verdere toelichting en onderbouwing wordt verwezen naar de betreffende richtlijnen.

 

Definitie

Onder de thoracale centrale venen vallen het intrathoracale deel van v. jugularis (centraal van de bovenste thoraxapertuur ter hoogte van de tussenwervelschijf C7-T1), v. subclavia (centraal van de laterale zijde van de eerste rib), v. brachiocephalica, v. cava superior en het suprahepatische deel van v. cava inferior (centraal van het diafragma). Thoracale centraal veneuze obstructies kunnen worden ingedeeld op basis van ernst (stenose versus occlusie) en op basis van de aangedane bloedvaten (zie tabel, Society of Interventional Radiology Reporting Standards for Thoracic Central Vein Obstruction (Dolmatch, 2019)).

 

1

Obstructie van v. jugularis of v. subclavia

F1

2

Obstructie van v. brachiocephalica of v. jugularis en v. subclavia aan een zijde

F2

3

Obstructie van v. brachiocephalica aan beide zijden

F3

4

Obstructie van v. cava superior

F4

1. Obstructie van v. jugularis of v. subclavia.

2. Obstructie van v. brachiocephalica of v. jugularis en v. subclavia aan een zijde.

3. Obstructie van v. brachiocephalica aan beide zijden.

4. Obstructie van v. cava superior.

 

Diagnostiek

Een thoracale centraal veneuze obstructie kan tot klachten en symptomen leiden wanneer de veneuze afvloed van een arterioveneuze fistel of graft wordt geblokkeerd. Patiënten kunnen last hebben van stuwing en pijn in de arm en bij lichamelijk onderzoek kan er sprake zijn van oedeem en veneuze collateralen over de thoraxwand. Bij uitgebreide obstructies kan er een v. cava superiorsyndroom ontstaan met stuwing en zwelling van het gelaat en de borst. Hierbij kunnen ook respiratoire en neurologische problemen voorkomen.

 

Wanneer bij patiënten met een arterioveneuze fistel of graft een thoracale centraal veneuze obstructie wordt vermoed, kan deze worden gediagnosticeerd met een flebografie. Dit onderzoek dient ook te worden verricht wanneer voorafgaand aan het aanleggen van een vaattoegang een thoracale centraal veneuze obstructie moet worden uitgesloten (zie Bijlage 1 ‘Preoperatieve diagnostiek’). Wanneer de meest centrale venen bij een flebografie niet goed in beeld komen, kan een CT of MR venografie worden gemaakt (ESVS Clinical Practice Guidelines, recommendation 10 en 66). Daarnaast dient de flow in een bestaande arterioveneuze fistel of graft te worden gemeten en is het zinvol om de enkel-arm index van beide benen te bepalen wanneer een vaattoegang in het been wordt overwogen.

 

Behandeling

Bij de behandeling van thoracale centraal veneuze obstructies maken we onderscheid tussen patiënten met een bestaande arterioveneuze fistel of graft en patiënten bij wie een nieuwe vaattoegang moet worden aangelegd. Het is verstandig om bij patiënten met een thoracale centraal veneuze obstructie van categorie 3 en 4 de mogelijkheid van peritoneale dialyse te heroverwegen.

 

Bestaande arterioveneuze fistel of graft

Bij patiënten met geen of weinig klachten dient een thoracale centraal veneuze obstructie niet behandeld te worden (KDOQI 2019 Update, recommendation 26.1). Bij symptomatische patiënten met een high-flow arterioveneuze fistel (> 1,5 L/min) dient een flow reductie te worden uitgevoerd (zie Module ‘High-flow vaattoegang’).

 

De primaire behandeling voor symptomatische patiënten met een normale flow is een percutane ballon dilatatie (ESVS Clinical Practice Guidelines, recommendation 67). Wanneer een ballon dilatatie technisch niet succesvol is door recoil van de stenose (> 50%), wanneer een veneuze occlusie werd gerekanaliseerd, of wanneer een stenose snel terugkeert (binnen 3 tot 4 maanden), kan het plaatsen van een stent worden overwogen (ESVS Clinical Practice Guidelines, recommendation 68 en 69). Publicaties waarin de resultaten worden beschreven van de endovasculaire behandeling van thoracale centraal veneuze obstructies zijn sterk heterogeen (verschillende type stents, ernst van obstructie en aangedane bloedvaten). Het is daarom moeilijk om een vaste behandelstrategie te adviseren. Bij het plaatsen van stents moet in ieder geval rekening worden gehouden met het verlies van mogelijkheden voor toekomstige vaattoegangen wanneer de inmonding van v. jugularis of v. brachiocephalica wordt overstent, zeker wanneer covered stents worden gebruikt. Bij thoracale centraal veneuze obstructie als gevolg van pacemakerdraden is het plaatsen van een stent ook ongewenst (Heart Rhythm Society Expert Consensus; Wilkoff, 2009).

Om in deze situaties stentplaatsing te vermijden kan overwogen worden om een hybride graft-katheter (HeRO of SuperHeRO) te gebruiken. Omdat deze vaattoegang regelmatig occludeert, is deze behandeling met name geschikt voor patiënten die al een arterioveneuze graft hebben. Met behulp van de inside-out techniek (Surfacer) kan een hybride graft-katheter ook bij een beiderzijds geoccludeerde v. jugularis worden geplaatst.

 

Een bijzondere situatie vormt een thoracale centraal veneuze obstructie ter hoogte van de kruising van de eerste rib met het sleutelbeen. In dit geval is er sprake van een veneus thoracic outlet syndroom en kan overwogen worden om de thoracic outlet te decomprimeren met een eerste ribresectie of mediale claviculectomie.

 

Nog aan te leggen vaattoegang

Bij patiënten met een gekende thoracale centraal veneuze obstructie die een nieuwe vaattoegang moeten krijgen dient deze aan de andere zijde te worden aangelegd (zie Module ‘Operatieve besluitvorming’). Wanneer dit niet mogelijk is kan men - bij geschikte bloedvaten - overwegen om een radiocephalica fistel met over het algemeen een lage flow te maken. Wanneer dit niet mogelijk is kan de thoracale centraal veneuze obstructie worden behandeld volgens de bovenstaande aanwijzingen.

 

Bij patiënten met een normale enkel-arm index en palpabele pulsaties op de voet kan men ook overwegen om een vaattoegang in het been te maken. Bij deze patiënten dient vergelijkbare preoperatieve diagnostiek te worden verricht als voor een vaattoegang in de armen (zie Bijlage 1 ‘Preoperatieve diagnostiek’). Bij vitale patiënten kan een arterioveneuze fistel met een v. femoralis transpositie een duurzame vaattoegang vormen, hoewel wondproblemen, veneuze stuwing en distale ischemie frequent voorkomen. Een arterioveneuze fistel met een v. saphena magna transpositie (in loop of in straight configuratie) heeft een slechte reputatie en lijkt een minder duurzame autologe vaattoegang te zijn. Een arterioveneuze graft in het bovenbeen is een laatste mogelijkheid maar geeft vaak aanleiding tot infecties.

 

Wanneer de mogelijkheden voor een arterioveneuze fistel of graft zijn uitgeput, kan men overwegen om een niet-veneuze vaattoegang te maken. Hieronder vallen de arterio-arteriële vaattoegang in de arm en de axillo-atriale graft.

 

Richtlijnen

ESVS Clinical Practice Guidelines: Schmidli J, Widmer MK, Basile C, de Donato G, Gallieni M, Gibbons CP, Haage P, Hamilton G, Hedin U, Kamper L, Lazarides MK, Lindsey B, Mestres G, Pegoraro M, Roy J, Setacci C, Shemesh D, Tordoir JHM, van Loon M, Esvs Guidelines Committee, Kolh P, de Borst GJ, Chakfe N, Debus S, Hinchliffe R, Kakkos S, Koncar I, Lindholt J, Naylor R, Vega de Ceniga M, Vermassen F, Verzini F, Esvs Guidelines Reviewers, Mohaupt M, Ricco JB, Roca-Tey R. Editor's Choice - Vascular Access: 2018 Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur J Vasc Endovasc Surg. 2018 Jun;55(6):757-818. doi: 10.1016/j.ejvs.2018.02.001. Epub 2018 May 2. PMID: 29730128.

KDOQI 2019 Update: Lok CE, Huber TS, Lee T, Shenoy S, Yevzlin AS, Abreo K, Allon M, Asif A, Astor BC, Glickman MH, Graham J, Moist LM, Rajan DK, Roberts C, Vachharajani TJ, Valentini RP; National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guideline for Vascular Access: 2019 Update. Am J Kidney Dis. 2020 Apr;75(4 Suppl 2):S1-S164. doi: 10.1053/j.ajkd.2019.12.001. Epub 2020 Mar 12. PMID: 32778223.

Wilkoff BL, Love CJ, Byrd CL, Bongiorni MG, Carrillo RG, Crossley GH, 3rd, et al. Transvenous lead extraction: Heart Rhythm Society expert consensus on facilities, training, indications, and patient management: this document was endorsed by the American Heart Association (AHA). Heart Rhythm. 2009;6(7):1085-104.

Dolmatch BL, Gurley JC, Baskin KM, Nikolic B, Lawson JH, Shenoy S, et al. Society of Interventional Radiology Reporting Standards for Thoracic Central Vein Obstruction: Endorsed by the American Society of Diagnostic and Interventional Nephrology (ASDIN), British Society of Interventional Radiology (BSIR), Canadian Interventional Radiology Association (CIRA), Heart Rhythm Society (HRS), Indian Society of Vascular and Interventional Radiology (ISVIR), Vascular Access Society of the Americas (VASA), and Vascular Access Society of Britain and Ireland (VASBI). J Vasc Access. 2019;20(2):114-22.