Bijlage 1 Inbedding: preoperatieve diagnostiek

De werkgroep heeft voor het onderwerp preoperatieve diagnostiek geen uitgangsvragen geprioriteerd. Wel zijn er in de dagelijkse praktijk diverse aandachtspunten van belang, die kort zijn samengevat in de onderstaande tekst. De werkgroep sluit zich hiervoor aan bij de aanbevelingen van nationale en internationale richtlijnen. Voor verdere toelichting en onderbouwing wordt verwezen naar de betreffende richtlijnen.

 

Anamnese en lichamelijk onderzoek

Wanneer een patiënt met eindstadium nierfalen gekozen heeft voor hemodialyse als nierfunctievervangende behandeling, zullen vervolgens de mogelijkheden voor het creëren van een vaattoegang worden onderzocht. Bij de anamnese kan een overzicht worden gemaakt van eerdere vaattoegangen (inclusief centraal veneuze katheters) en kan de patiënt aangeven of hij een voorkeur heeft voor een vaattoegang in de linker of rechter arm. Bij het lichamelijk onderzoek kunnen de aanwezigheid van arteriële pulsaties en de bloeddruk in beide armen, de gestuwde diameter en het verloop van v. cephalica en de aanwezigheid van veneuze collateralen op de thoraxwand worden beoordeeld.

 

Duplex

Met duplexonderzoek kunnen de diameter, de diepte en het verloop van de bloedvaten in de armen worden bepaald en kunnen arteriële en veneuze stenoses worden gedetecteerd. Hierbij wordt de veneuze diameter gestuwd gemeten en wordt de arteriële diameter aan de binnenzijde van de vaatwand gemeten (inner-to-inner diameter). Omdat het onderzoek bedoeld is om informatie te geven over de meest geschikte vaattoegang, worden meestal beide armen onderzocht.

 

Er zijn twee gerandomiseerde trials gepubliceerd waarin routinematig duplexonderzoek werd vergeleken met duplexonderzoek op indicatie. Een meta-analyse van de resultaten van deze onderzoeken laat zien dat er vaker succesvolle arterioveneuze fistels worden gecreëerd bij routinematig duplexonderzoek dan bij duplexonderzoek op indicatie (76% versus 64%). Verricht daarom bij alle patiënten een preoperatief duplexonderzoek van beide armen (ESVS Clinical Practice Guidelines, recommendation 8).

 

Aanvullend onderzoek

Flebografie

Patiënten met centraal veneuze katheters of geleidingsdraden voor pacemakers en defibrillatoren kunnen thoracale centraal veneuze obstructies hebben ontwikkeld, ook wanneer de katheter inmiddels is verwijderd (zie module vaatpreservatie in richtlijn ‘Zorg bij eindstadium nierfalen’). Een centraal veneuze obstructie kan ernstige zwelling van de arm veroorzaken wanneer aan dezelfde zijde een arterioveneuze fistel of graft wordt aangelegd. Om deze complicatie te voorkomen, is het verstandig om bij deze patiënten preoperatief de thoracale centrale venen af te beelden met een flebografie (KDOQI 2019 update, recommendation 7.4). Bij deze flebografie wordt weinig jodiumhoudend contrastmiddel toegediend en het is daarom niet nodig om intraveneuze hydratie te geven (zie module ‘Risk stratification and risk stratification tools’ in richtlijn ‘Veilig gebruik van contrastmiddelen’).

 

Arteriële beeldvorming

Patiënten met eindstadium nierfalen hebben een verhoogde kans op perifeer arterieel vaatlijden. Wanneer een vaattoegang wordt aangelegd distaal van een hemodynamisch significante arteriële stenose kunnen flow disfunctie en handischemie optreden. Een bloeddrukverschil tussen de armen of afwijkingen bij duplexonderzoek kunnen wijzen op een arteriële stenose. De werkgroep is van mening dat bij een bloeddrukverschil > 15mmHg tussen de armen en/of afwezigheid van trifasische flow in a. brachialis verder onderzoek moet worden gedaan naar de aanwezigheid van een arteriële stenose. De arteriële anatomie van de arm kan dan worden afgebeeld met MRA of CTA. Voor MRA kunnen macrocyclische gadoliniumhoudende contrastmiddelen veilig worden toegediend aan patiënten met eindstadium nierfalen (zie module ‘Risk factors and prevention of NSF’ in richtlijn ‘Veilig gebruik van contrastmiddelen’). Voor CTA met jodiumhoudend contrastmiddel dienen patiënten met restdiurese > 100 mL/dag intraveneuze hydratie te krijgen om acute nierschade te voorkomen (zie module ‘Risk stratification and risk stratification tools’ in richtlijn ‘Veilig gebruik van contrastmiddelen’). Wanneer een arteriële stenose met > 50% diameter reductie wordt gevonden, dient deze te worden behandeld voordat de vaattoegang wordt aangelegd (zie richtlijn ‘2017 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral arterial diseases’). Uiteraard kan de vaattoegang ook in de andere arm worden aangelegd wanneer hier geen arteriële stenose is.

 

Vingerdruk metingen

Bij patiënten zonder palpabele pulsaties van de a. radialis kunnen preoperatief vingerdrukken worden gemeten om het risico op handischemie in te schatten. De werkgroep is van mening dat bij een preoperatieve vinger-arm index < 0,6 zeker geen vaattoegang met een arteriële anastomose in de elleboog moet worden aangelegd en dat overwogen moet worden om dit niet te doen bij een index tussen 0,6 en 0,8. Een vinger-arm index > 0,8 vormt geen belemmering voor het aanleggen van een vaattoegang in de elleboog.

 

Richtlijnen

2017 ESC Guidelines: Aboyans V, Ricco JB, Bartelink MEL, Björck M, Brodmann M, Cohnert T, Collet JP, Czerny M, De Carlo M, Debus S, Espinola-Klein C, Kahan T, Kownator S, Mazzolai L, Naylor AR, Roffi M, Röther J, Sprynger M, Tendera M, Tepe G, Venermo M, Vlachopoulos C, Desormais I; ESC Scientific Document Group. 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS): Document covering atherosclerotic disease of extracranial carotid and vertebral, mesenteric, renal, upper and lower extremity arteriesEndorsed by: the European Stroke Organization (ESO)The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur Heart J. 2018 Mar 1;39(9):763-816. doi: 10.1093/eurheartj/ehx095. PMID: 28886620.

ESVS Clinical Practice Guidelines: Schmidli J, Widmer MK, Basile C, de Donato G, Gallieni M, Gibbons CP, Haage P, Hamilton G, Hedin U, Kamper L, Lazarides MK, Lindsey B, Mestres G, Pegoraro M, Roy J, Setacci C, Shemesh D, Tordoir JHM, van Loon M, Esvs Guidelines Committee, Kolh P, de Borst GJ, Chakfe N, Debus S, Hinchliffe R, Kakkos S, Koncar I, Lindholt J, Naylor R, Vega de Ceniga M, Vermassen F, Verzini F, Esvs Guidelines Reviewers, Mohaupt M, Ricco JB, Roca-Tey R. Editor's Choice - Vascular Access: 2018 Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur J Vasc Endovasc Surg. 2018 Jun;55(6):757-818. doi: 10.1016/j.ejvs.2018.02.001. Epub 2018 May 2. PMID: 29730128.

KDOQI 2019 Update: Lok CE, Huber TS, Lee T, Shenoy S, Yevzlin AS, Abreo K, Allon M, Asif A, Astor BC, Glickman MH, Graham J, Moist LM, Rajan DK, Roberts C, Vachharajani TJ, Valentini RP; National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guideline for Vascular Access: 2019 Update. Am J Kidney Dis. 2020 Apr;75(4 Suppl 2):S1-S164. doi: 10.1053/j.ajkd.2019.12.001. Epub 2020 Mar 12. PMID: 32778223.