Implementatieplan

Aanbeveling	Tijdspad voor implementatie: < 1 jaar, 1 tot 3 jaar of > 3 jaar	Verwacht effect op kosten	Randvoorwaarden voor implementatie (binnen aangegeven tijdspad)	Mogelijke barrières voor implementatie¹	Te ondernemen acties voor implementatie²	Verantwoordelijken voor acties³	Overige opmerkingen
Behandel zwangeren met CNS en een indicatie voor antitrombotische therapie bij voorkeur in een multidisciplinair verband bestaande uit een gynaecoloog-perinatoloog, internist-nefroloog en zo nodig een stollingsarts.	1-3 jaar	Onduidelijk	Organisatie samenwerking tweede en derde lijn, kennis van richtlijn	Gebrek aan kennis	Verspreiding richtlijn	NIV en NVOG
De keuze voor type antistollingsmiddel (LMWH of VKA), profylactische of therapeutische dosering en de behandelduur is sterk afhankelijk van het onderliggend (nefrologisch) lijden, bijkomende comorbiditeit en geschatte kans op trombose en risico op bloedingen. Vervang tijdens de zwangerschap in principe de VKA door therapeutisch LMWH ivm teratogene effecten en verhoogde kans op bloedingen bij foetus rondom de partus. Een uitzondering op dit beleid vormen zwangere vrouwen met een harde indicatie voor VKA zoals sommige low flow mechanische kunstkleppen (zie aparte aanbeveling).	1-3 jaar	Onduidelijk	Organisatie samenwerking tweede en derde lijn, kennis van richtlijn	Gebrek aan kennis	Verspreiding richtlijn	NIV en NVOG
Behandel zwangeren met CNS en mechanische kunstkleppen afhankelijk van het tromboserisico bij de specifieke kunstklep in nauw overleg met de behandelend cardioloog met VKA gedurende een deel of de gehele zwangerschap zoals zwangeren zonder CNS en overeenkomstig multidisciplinaire richtlijn antitrombotisch beleid - Anticoagulantia en maatregelen bij zwangeren, waarbij van belang is dat iedere wisseling van antistollingsregime juist tijdens de zwangerschap gepaard gaat met een verhoogd risico op trombose.	1-3 jaar	Onduidelijk	Organisatie samenwerking tweede en derde lijn, kennis van richtlijn	Gebrek aan kennis	Verspreiding richtlijn	NIV en NVOG
Vervang bij CNS patiënten, die met een DOAC behandeld worden, preconceptioneel of uiterlijk bij de eerste positieve zwangerschapstest de DOAC door therapeutisch LMWH ivm verhoogde kans op miskraam of aangeboren afwijkingen.	1-3 jaar	Onduidelijk	Organisatie samenwerking tweede en derde lijn, kennis van richtlijn	Gebrek aan kennis	Verspreiding richtlijn	NIV en NVOG
Behandel zwangeren met CNS stadium G3-5ND en een indicatie voor therapeutische antistolling met een LMWH conform de multidisciplinaire richtlijn antitrombotisch beleid, modules voor patiënten met gestoorde nierfunctie, en overweeg bij therapeutische toepassing van gereduceerde dosis LMWH de piek anti-Xa spiegels te monitoren om zowel onder- als overdosering te voorkomen. Vermijd echter op basis van de gemeten anti-Xa activiteit hoger te doseren dan de normale volledige dosis op basis van het lichaamsgewicht.	1-3 jaar	Onduidelijk	Organisatie samenwerking tweede en derde lijn, kennis van richtlijn	Gebrek aan kennis	Verspreiding richtlijn	NIV en NVOG
Continueer bij CNS patiënten met een indicatie voor antistolling tijdens de zwangerschap ook postpartum de LMWH of VKA gedurende minimaal 6 weken vanwege verhoogd tromboserisico in deze kraamperiode. Moeders die LMWH of VKA gebruiken kunnen veilig borstvoeding geven.	1-3 jaar	Onduidelijk	Organisatie samenwerking tweede en derde lijn, kennis van richtlijn	Gebrek aan kennis	Verspreiding richtlijn	NIV en NVOG
Behandel zwangeren met een ernstig nefrotisch syndroom met een serum albumine < 25 g/L met LMWH in profylactische of eventueel therapeutische dosering op basis van eventuele bijkomende risicofactoren voor trombose.	1-3 jaar	Onduidelijk	Organisatie samenwerking tweede en derde lijn, kennis van richtlijn	Gebrek aan kennis	Verspreiding richtlijn	NIV en NVOG
Overweeg behandeling met LMWH in een profylactische dosering bij zwangeren met chronische nierschade geassocieerde verhoogde tromboseneiging (vooral membraneuze nefropathie) zonder ernstig nefrotisch syndroom, waarbij de zwangerschap als een extra risicofactor voor trombose dient te worden beschouwd.	1-3 jaar	Onduidelijk	Organisatie samenwerking tweede en derde lijn, kennis van richtlijn	Gebrek aan kennis	Verspreiding richtlijn	NIV en NVOG
Behandel zwangeren met SLE nefritis en/of antifosfolipiden syndroom met lage dosis acetylsalicylzuur ter preventie van arteriële trombose en verlaging van de kans op pre-eclampsie en combineer dit met profylactische dosering LMWH in het geval van obstretrische antifosfolipiden syndroom.	1-3 jaar	Onduidelijk	Organisatie samenwerking tweede en derde lijn, kennis van richtlijn	Gebrek aan kennis	Verspreiding richtlijn	NIV en NVOG
Overweeg bij een therapeutische dosering LMWH bij zwangere patiënten met hogere stadia CNS (G3b-G5ND) monitoring middels anti-Xa spiegels om overdosering/ accumulatie te voorkomen.	1-3 jaar	Onduidelijk	Organisatie samenwerking tweede en derde lijn, kennis van richtlijn	Gebrek aan kennis	Verspreiding richtlijn	NIV en NVOG
Overweeg de dagelijkse gift LMWH bij dialysepatiënten bij de start van de dialysebehandeling te geven om geen extra LMWH te hoeven geven ter ontstolling van het extracorporele circuit van het dialyse-apparaat.	1-3 jaar	Onduidelijk	Organisatie samenwerking tweede en derde lijn, kennis van richtlijn	Gebrek aan kennis	Verspreiding richtlijn	NIV en NVOG
Staak bij zwangere CNS patiënten therapeutische LMWH 24 uur en profylactische LMWH 10 uur voor een geplande bevalling al dan niet met neuraxiale anesthesie overeenkomstig multidisciplinaire richtlijn antitrombotisch beleid - Anticoagulantia en maatregelen bevalling & NVA richtlijn neuraxisblokkade en antistolling die geldt voor zwangeren zonder CNS. Geef bij dialyse geen LMWH als binnen 24 uur een bevalling al dan niet met neuraxiale anesthesie gepland is.	1-3 jaar	Onduidelijk	Organisatie samenwerking tweede en derde lijn, kennis van richtlijn	Gebrek aan kennis	Verspreiding richtlijn	NIV en NVOG

¹ Barriëres kunnen zich bevinden op het niveau van de professional, op het niveau van de organisatie (het ziekenhuis) of op het niveau van het systeem (buiten het ziekenhuis). Denk bijvoorbeeld aan onenigheid in het land met betrekking tot de aanbeveling, onvoldoende motivatie of kennis bij de specialist, onvoldoende faciliteiten of personeel, nodige concentratie van zorg, kosten, slechte samenwerking tussen disciplines, nodige taakherschikking, et cetera.

² Denk aan acties die noodzakelijk zijn voor implementatie, maar ook acties die mogelijk zijn om de implementatie te bevorderen. Denk bijvoorbeeld aan controleren aanbeveling tijdens kwaliteitsvisitatie, publicatie van de richtlijn, ontwikkelen van implementatietools, informeren van ziekenhuisbestuurders, regelen van goede vergoeding voor een bepaald type behandeling, maken van samenwerkingsafspraken.

³ Wie de verantwoordelijkheden draagt voor implementatie van de aanbevelingen, zal tevens afhankelijk zijn van het niveau waarop zich barrières bevinden. Barrières op het niveau van de professional zullen vaak opgelost moeten worden door de beroepsvereniging. Barrières op het niveau van de organisatie zullen vaak onder verantwoordelijkheid van de ziekenhuisbestuurders vallen. Bij het oplossen van barrières op het niveau van het systeem zijn ook andere partijen, zoals de NZA en zorgverzekeraars, van belang.