Algemene inleiding

Aanleiding voor het maken van de richtlijn

Een toenemend aantal zwangeren gebruikt psychofarmaca tijdens de zwangerschap. In Europa ligt de incidentie voor antidepressivagebruik in de zwangerschap rond 3%, waarbij de meerderheid gebruik van selectieve serotonine-heropnameremmers (SSRI’s) betreft (Lambregtse-van den Berg 2015). De zorg omtrent deze zwangeren is veelal gecompliceerd. Dit heeft geleid tot de multidisciplinaire richtlijn “SSRI-gebruik in zwangerschap en lactatie” in 2012. Na het verschijnen van deze richtlijn werden de kennislacunes duidelijk voor zwangeren die andere psychofarmaca gebruiken, waar tot nu toe geen richtlijn omtrent behandeling en zorg voor bestaat.

 

Als een vrouw kinderwens heeft, samen met haar partner,, is het raadzaam om samen met haar te bespreken wat de voor- en nadelen zijn van de medicatie die zij gebruikt of overweegt te gaan gebruiken. De mogelijke risico’s van een onbehandelde aandoening zullen moeten worden afgewogen tegen de mogelijke risico’s van blootstelling aan medicatie voor het ongeboren kind. Het is aan te raden om dit in een preconceptioneel advies te bespreken. Op deze manier kan er ruim van tevoren voldoende informatie gegeven worden, zodat de vrouw (liefst samen met haar partner) een voor haar passende afweging kan maken ten aanzien van de juiste medicatie in de adequate dosering. In deze overweging zullen vanzelfsprekend ook mogelijke niet-medicamenteuze interventies worden meegenomen, die ook in de zwangerschap bij verschillende beelden effectief kunnen zijn (van Ravensteyn, 2017). Aangezien deze interventies niet binnen de scope van de richtlijn passen, is hier geen uitgangsvraag over geformuleerd.

 

De keuze voor de meest passende medicatie is uiteraard afhankelijk van het onderliggend lijden, maar kan ook afhankelijk zijn van de risico’s voor de moeder en voor het (ongeboren) kind. Besproken moet worden of een switch van medicatie meerwaarde heeft of juist niet. De vrouw moet op de hoogte zijn van de verschillende soorten medicatie en de voor- en nadelen van de medicatie, ook ten aanzien van het zwangerschapsbeloop en de postpartum periode, zodat zij samen met haar hoofdbehandelaar een behandelplan kan opstellen.

 

Het is van belang te noemen dat we in deze richtlijn een zeer gevarieerde groep aan psychofarmaca bespreken. Vanzelfsprekend varieert het indicatiegebied voor het gebruik van deze psychofarmaca hierin mee. Dit indicatiegebied bestrijkt vrijwel de gehele DSM-5, waaronder schizofreniespectrum- en andere psychotische stoornissen, bipolaire-stemmingsstoornissen, depressieve-stemmingsstoornissen, angststoornissen, autisme spectrumstoornissen tot persoonlijkheidsstoornissen. Het zou te ver voeren om deze stoornissen hier verder toe te lichten. Als uitzondering willen we aandacht vestigen op de groep van vrouwen met een psychotische kwetsbaarheid. Immers, binnen deze groep bevindt zich een kwetsbare groep vrouwen met een verhoogd risico op een ongeplande en ongewenste zwangerschap (Miller & Finnety, 1996). Met passende begeleiding kunnen vrouwen met een psychotische kwetsbaarheid stabiel blijven in deze peripartum periode (Rochon-Terry, 2016). Binnen deze begeleiding speelt medicatie in veel gevallen een rol (Brameld, 2017). De keuze van medicatie is onder andere van invloed op de zwangerschapsbegeleiding en mogelijkheden ten aanzien van borstvoeding. Helaas kan een psychotische ontregeling ontstaan of toenemen in ernst tijdens de zwangerschap of in het kraambed. Vooral bij vrouwen met een bipolaire kwetsbaarheid is dit risico toegenomen (Munk-Olsen, 2016). In een aantal gevallen neemt het risico op een recidief toe na het staken van antipsychotica tijdens de zwangerschap (Viguera, 1997). Overigens is het staken van medicatie niet de enige potentiële luxerende factor voor een ontregeling. Stressvolle omstandigheden en slaapdeprivatie dienen hierbij ook genoemd te worden. Indien het beeld verslechtert en vrouwen zich aan zorg gaan onttrekken. Zo kan de uitkomst van de zwangerschap negatief worden beïnvloed door bijvoorbeeld slechte zelfzorg, gebruik van alcohol of drugs of (imperatieve) hallucinaties of wanen (Taylor, 2015). Om stabiliteit na te streven in deze kwetsbare periode is het daarom van belang dat een vrouw haar kinderwens tijdig kenbaar maakt bij haar hoofdbehandelaar en dat de hoofdbehandelaar deze in een open setting bespreekbaar maakt.

 

Doel van de richtlijn

Het doel van deze richtlijn is het geven van aanbevelingen om zo de beste zorg te creëren voor vrouwen, die antipsychotica en/of niet-SSRI antidepressiva gebruiken tijdens de zwangerschap en/of de borstvoeding.

 

Afbakening van de richtlijn

Deze richtlijn geeft enkel aanbevelingen ten aanzien van behandeling met antipsychotica en niet-SSRI antidepressiva tijdens zwangerschap en lactatie. Zoals eerder genoemd betreft dit een zeer gevarieerde groep aan psychofarmaca. Het indicatiegebied van deze middelen is breed, waarbij de nadruk ligt op aan de meest voorkomende indicaties.

Deze richtlijn is niet bedoeld om aanbevelingen te geven over de behandeling, inclusief de niet-medicamenteuze interventies, van patiënten met psychiatrische stoornissen in het algemeen. Uiteraard is een dialogische benadering, waarbij een brede benadering op de verschillende levensterreinen een helpend kader vormt, hierbij van groot belang, maar dit valt buiten de scope van deze richtlijn.

 

De verschillende aspecten bij het gebruik van antipsychotica en niet-SSRI antidepressiva die aan bod komen in deze richtlijn zijn:

 

Definities en begrippen

Antidepressiva zijn medicijnen die met name worden gebruikt bij de behandeling van angst- of stemmingsklachten. Tijdens de zwangerschap is tot 20% van de vrouwen sprake van klinisch relevante angst- of stemmingsklachten (The Lancet editorial, 2017). Alle antidepressiva passeren de placenta en hebben derhalve mogelijk gevolgen voor de foetus en neonaat. Het is onduidelijk wat de neonatale effecten en symptomen zijn van antidepressiva op de neonaat. “Niet-SSRI” antidepressiva worden minder vaak voorgeschreven dan selectieve serotonine-heropnameremmers (SSRI’s). Niet-SSRI’s worden, conform de behandelrichtlijnen voor depressieve stoornissen en angststoornissen met name voorgeschreven indien een of meerdere SSRI’s onvoldoende effect hebben of indien patiënte last heeft van bijwerkingen door de medicatie (NVvP, 2013A; NVvP, 2013B). Deze niet-SSRI groep is op verschillende manieren verder onder te verdelen in verschillende subgroepen. Als we naar de chemische structuur kijken, kun je onderscheiden in tricyclische antidepressiva (TCA’s; onder andere amitriptyline, clomipramine, imipramine of nortriptyline), selectieve serotonine-en-noradrenaline-heropnameremmers (SNRI’s; onder andere venlafaxine, duloxetine), tetracyclisch antidepressivum (mirtazapine), monoamino-oxidaseremmers (niet-selectieve MAO remmers; onder andere fenelzine, tranylcypromine en MAO-A-remmers: moclobemide) en overige middelen (bupropion, trazodon). TCA’s behoren tot een relatief oudere generatie medicijnen. Potentieel ervaren gebruikers van van deze oudere generatie medicijnen meer bijwerkingen. Echter, een voordeel van deze groep middelen is, dat er effectieve spiegeldoseringen bekend zijn, waardoor instellen op geleide van bloedspiegel kan gebeuren.

 

Naast indeling op basis van chemische structuur, kan ook ingedeeld worden op werkingsmechanisme. Over het algemeen danken antidepressiva hun werking door het remmen van de heropname van neurotransmitters serotonine en noradrenaline. SSRI’s remmen met name de serotonine heropname. De meeste klassieke middelen, zoals deze uit de groep TCA’s, zijn gemengde heropname remmers. Middelen uit de groep SNRI’s, de serotonine-norepinefrine heropname remmers, hebben deze werking ook, maar onderling verschillen ze in de mate van selectiviteit en de neveneffecten, zoals anticholinerge of antihistaminerge werking. Hierdoor kan ook het bijwerkingenprofiel variëren. Mirtazapine is een niet-tricyclisch antidepressivum met sterk antihistaminerge, maar nagenoeg geen anticholinerge werking. De serotonine afgifte neemt indirect toe door blokkade van presynaptische adrenerge receptoren en de stimulatie van noradrenaline afgifte. De groep van MAO-remmers remt het enzym monoamine-oxidase. Daarmee remmen ze onder andere de afbraak van serotonine, noradrenaline en dopamine. Deze middelen hebben een plaats aan het eind van de richtlijn depressie en zullen in de vruchtbare leeftijd zelden worden voorgeschreven. Echter, indien dit wel het geval is, moet er extra aandacht voor zijn. Bupropion valt in werkingsmechanisme buiten bovenbeschreven middelen. Dit is een selectieve remmer van de heropname van catecholaminen (noradrenaline en dopamine). Ten slotte dient ook agomelatine genoemd te worden. Dit relatief nieuwe middel heeft als melatonine agonist, een afwijkend werkingsmechanisme. Aangezien er slechts beperkt bewijs is over de effectiviteit (Taylor, 2014), hebben we besloten dit middel niet mee te nemen in deze richtlijn.

 

Indeling van de verschillende antidepressiva is lastig en voor een deel kunstmatig. Dit blijkt ook als we kijken naar de verschillende studies naar antidepressiva gebruik en zwangerschap. Onder niet-SSRI antidepressiva worden in deze richtlijn alle ‘overige’ antidepressiva bedoeld.

 

Antipsychotica worden met name voorgeschreven bij psychotische stoornissen, zoals schizofrenie en hebben ook een rol in de behandeling van stemmingsstoornissen, zoals bipolaire stoornis. Daarnaast worden ze, veelal in lage dosering, voorgeschreven bij andere stoornissen, met name gezien het sederend effect. Antipsychotica werden vroeger ingedeeld naar hun chemische structuur, maar dit is nauwelijks relevant voor de onderliggende klinische verschillen tussen de middelen. In deze richtlijn gebruiken we de onderverdeling in typische (klassieke) versus atypische (moderne) antipsychotica, aangezien deze onderverdeling ook in de meeste publicaties wordt gebruikt. Deze weinig strikte indeling heeft vooral een historische oorsprong en kent beperkingen aangezien er een grote variatie is in bijwerkingen, met name ten gevolge van de diversiteit in typen neurotransmitters waarop wordt aangegrepen. De oorsprong van deze indeling ligt bij de introductie van clozapine. Vergeleken met de typische (klassieke) antipsychotica (veelal eerste generatie antipsychotica), zoals haloperidol, penfluridol of zuclopentixol, veroorzaakte clozapine veel minder extrapiramidale bijwerkingen. Deze extrapiramidale symptomen (vaak ook geduid als extrapiramidale symptomen, EPS) zijn het gevolg van een blokkade van de dopamine (D2) receptoren. De ernst van de EPS is afhankelijk van de affiniteit voor de D2 receptor en de dosering. Deze bijwerkingen kunnen zeer hinderlijk zijn. In een poging om een milder bijwerkingenprofiel te genereren werden tweede generatie antipsychotica ontwikkeld, de atypische of moderne antipsychotica. Voorbeelden hiervan zijn, naast clozapine, ook risperidon, olanzapine, paliperidon en quetiapine. Ook binnen de groep van atypische antipsychotica worden de D2 receptoren geblokkeerd (eventueel via partieel antagonisme), maar hiernaast blokkeren zij ook de serotonine type 2 (5HT) receptoren. Hoewel zij, als groep, gemiddeld minder bewegingsstoornissen genereren, bleken zij andere bijwerkingen te genereren zoals metabole ontregeling en gewichtstoename. Vooral clozapine, olanzapine en in mindere mate ook quetiapine en risperidon, lieten dit profiel zien door voornamelijk een antihistaminerg effect. Een andere bijwerking, die in het licht van deze richtlijn het benoemen waard is, zijn de seksuele stoornissen. Door de D2 blokkade kan onder andere hyperprolactinemie optreden. In welke mate dit effect heeft op de borstvoeding is niet duidelijk beschreven. Indien er sprake is van hyperprolactinemie kunnen er wel vruchtbaarheidsproblemen optreden (Byerly, 2007). Aripiprazol wordt als relatief nieuw antipsychoticum in dit licht apart benoemd. Immers, dit middel valt binnen de atypische antipsychotica, maar heeft door het partiele D2-antagonisme, een afwijkende werking. Bij dit middel wordt veel minder metabole ontregeling beschreven (Iljaz, 2018).

 

Er is in deze richtlijn gekozen om te zoeken naar “antipsychotica gebruik” in het algemeen. Over weinig voorgeschreven antipsychotica, die niet geïncludeerd zijn in de beschreven studies, zullen in deze richtlijn geen uitspraken worden gedaan.

 

Literatuur

Brameld, K. J., Jablensky, A., Griffith, J., Dean, J., & Morgan, V. A. (2017). Psychotropic medication and substance use during pregnancy by women with severe mental illness. Frontiers in psychiatry, 8, 28.

Byerly, M., Suppes, T., Tran, Q. V., & Baker, R. A. (2007). Clinical implications of antipsychotic-induced hyperprolactinemia in patients with schizophrenia spectrum or bipolar spectrum disorders: recent developments and current perspectives. Journal of clinical psychopharmacology, 27(6), 639-661.

Ijaz, S., Bolea, B., Davies, S., Savović, J., Richards, A., Sullivan, S., & Moran, P. (2018). Antipsychotic polypharmacy and metabolic syndrome in schizophrenia: a review of systematic reviews. BMC psychiatry, 18(1), 1-13.

Lambregtse-van den Berg M., van Kamp I., Wennink H. (2015). Handboek psychiatrie en zwangerschap. Utrecht: Uitgeverij de Tijdstroom.

Miller, L. J., & Finnerty, M. (1996). Sexuality, pregnancy, and childrearing among women with schizophrenia-spectrum disorders. Psychiatric services.

Munk-Olsen, T., Maegbaek, M. L., Johannsen, B. M., Liu, X., Howard, L. M., Di Florio, A.,... & Meltzer-Brody, S. (2016). Perinatal psychiatric episodes: a population-based study on treatment incidence and prevalence. Translational psychiatry, 6(10), e919-e919.

NVvP (2013A). Richtlijn Depressie. Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP). https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/depressie/startpagina_-_depressie.html

NVvP (2013B). Richtlijn Angststoornissen. Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP). https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/angststoornissen/angststoornissen_-_startpagina.html.

Rochon-Terry, G., Gruneir, A., Seeman, M. V., Ray, J. G., Rochon, P., Dennis, C. L.,... & Vigod, S. N. (2016). Hospitalizations and emergency department visits for psychiatric illness during and after pregnancy among women with schizophrenia. The Journal of clinical psychiatry, 77(4), 541-547.

Taylor, D., Sparshatt, A., Varma, S., & Olofinjana, O. (2014). Antidepressant efficacy of agomelatine: meta-analysis of published and unpublished studies. Bmj, 348.

Taylor, C. L., Stewart, R., Ogden, J., Broadbent, M., Pasupathy, D., & Howard, L. M. (2015). The characteristics and health needs of pregnant women with schizophrenia compared with bipolar disorder and affective psychoses. BMC psychiatry, 15(1), 1-10.

The, L. (2017). Women's voices: speaking up about perinatal mental health. Lancet (London, England), 389(10072), 882.

van Ravesteyn, L. M., Lambregtse-van den Berg, M. P., Hoogendijk, W. J., & Kamperman, A. M. (2017). Interventions to treat mental disorders during pregnancy: a systematic review and multiple treatment meta-analysis. PLoS One, 12(3), e0173397.

Viguera, A. C., Baldessarini, R. J., Hegarty, J. D., van Kammen, D. P., & Tohen, M. (1997). Clinical risk following abrupt and gradual withdrawal of maintenance neuroleptic treatment. Archives of general psychiatry, 54(1), 49-55.