Algemene inleiding

Aanleiding voor het maken van deze richtlijn

Over chronische nierschade zijn in de afgelopen jaren een aantal richtlijnen ontwikkeld om de behandeling van patiënten met deze aandoening en de multidisciplinaire zorg te bevorderen:

• De richtlijn Chronische nierschade, voor 1^e en 2^e lijn ;
• De richtlijn Nierfunctievervangende behandeling, wel of niet?, over de keuze van behandelingsvorm bij nierfalen;
• De richtlijn Palliatieve zorg bij eindstadium nierfalen.

Voor de zorg voor patiënten met nierfalen in de fase voorafgaand aan de fase waarin de nierfunctievervangende therapie al dan niet gestart wordt bestond de Multidisciplinaire Richtlijn Predialyse uit 2011. Echter de inhoud van deze richtlijn was sterk gedateerd en voldeed niet meer. De huidige richtlijn is een totale herziening van de richtlijn uit 2011 en is gemaakt volgens een andere systematiek, namelijk een die ook in de bovengenoemde richtlijnen is gebruikt.

In combinatie vormen deze en bovenstaande richtlijnen een continuüm waarin de zorg voor patiënten met milde chronische nierschade die worden gecontroleerd door de huisarts, via verwijzing naar de tweede lijn tot het moment van starten met nierfunctievervangende therapie (inclusief transplantatie) dan wel conservatieve therapie, wordt beschreven. Deze richtlijn vormt een aanvulling op bovengenoemde drie richtlijnen.

 

Doelstelling van deze richtlijn

Het doel van deze richtlijn is het geven van aanbevelingen voor optimale voorbereiding op starten met nierfunctievervangende therapie (inclusief transplantatie) of conservatieve behandeling bij patiënten met preterminaal nierfalen.

 

Afbakening en uitgangsvragen

Deze richtlijn heeft betrekking op volwassen patiënten met stadium G4-G5 nierfalen (eGFR <30 ml/min/1,73m²) bij wie de nierfunctie dusdanig beperkt is of achteruitgaat dat nierfunctievervangende dan wel conservatieve therapie besproken moeten worden.

In deze richtlijn zijn de volgende modules met bijbehorende uitgangsvragen opgenomen:

1. Doelgroep en samenstelling nierfalenpolikliniek
   1. Wanneer dienen patiënten te worden verwezen naar een nierfalenpolikliniek?
   2. Moet iedere patiënt onder een bepaalde klaring worden verwezen naar een nierfalenpolikliniek?
   3. Wat zijn minimale kenmerken van een nierfalenpolikliniek?
2. Timing
   1. Wat is het beste moment om vaattoegang te realiseren bij patiënten met indicatie voor hemodialyse?
   2. Wat is het beste moment om een katheter voor peritoneale dialyse te plaatsen?
   3. Wat is het beste moment om te starten met screening voor transplantatie?
   4. Bij welke nierfunctie kan plaatsing op de wachtlijst voor een postmortale nier plaatsvinden?
3. Inhoud voorlichting
   1. Dienen alle patiënten die de nierfalenpolikliniek bezoeken over alle behandelopties te worden voorgelicht?
   2. Welke aspecten van de diverse behandelopties dienen minimaal in de voorlichting te worden belicht?
   3. Wat is de effectiviteit van huisbezoek voor patiënten met een (mogelijke) indicatie voor nierfunctievervangende therapie?
4. Zelfmanagement
   1. Welke zelfmanagementopties zijn effectief voor patiënten met eindstadium nierfalen?
5. Hepatitis-B-vaccinatie
   1. Wat is de effectiviteit van hepatitis-B-vaccinatie bij patiënten met eindstadium nierfalen?
6. Dieetmaatregelen, eiwitbeperking
   1. Geeft strikte eiwitbeperking uitstel van start met nierfunctievervangende therapie en welke mate van eiwitbeperking is aan te bevelen bij patiënten met eindstadium nierfalen?
7. Vaattoegangschirurgie
   1. Hoe dient bij de planning van vaattoegangschirurgie rekening te worden gehouden met mogelijke toekomstige behandelmodaliteiten bij eindstadium nierfalen?
   2. Vaatpreservatie bij patiënten met eindstadium nierfalen?
   3. Bij welke patiënten valt te overwegen om hemodialyse gepland te starten met een centraal veneuze katheter in plaats van een arterioveneuze shunt?
8. Conservatief beleid
   1. Hoe dient het conservatieve beleid georganiseerd te worden voor patiënten met eindstadium nierfalen? Wat is de rol van het palliatief team en de huisarts hierbij?
9. Acute instroom
   1. Hoe dient de zorg en voorlichting georganiseerd te worden voor patiënten die acuut instromen in dialyse zonder voorbereiding via de nierfalenpolikliniek?
10. Transplantaatfalen
    1. Dienen patiënten met transplantaatfalen opnieuw te worden verwezen naar de nierfalenpolikliniek en zo ja: wanneer?
11. Geriatrisch assessment
    1. Dient een geriatrisch assessment deel uit te maken van het besluitvormingsproces bij oudere (>70 jaar) en/of kwetsbaar geachte patiënten?

Onder een nierfalenpolikliniek wordt gestructureerde, systematische nierfalenzorg verstaan. Dit hoeft niet per definitie een fysieke polikliniek te zijn (zie ook de module ‘Minimale kenmerken nierfalenpolikliniek’).

Technische aspecten van vaattoegangschirurgie en gedetailleerde inhoudelijke aanbevelingen t.a.v. voorbereiding voor niertransplantatie of immunosuppressieve therapie bij transplantaatfalen vallen buiten het bestek van deze richtlijn. Hiervoor wordt verwezen naar richtlijnen (in wording) van de daarbij betrokken beroepsverenigingen.

 

Richtlijngebruikers

De doelgroep van deze richtlijn zijn professionals die zich bezighouden met zorg voor patiënten met (eindstadium) nierfalen. Hieronder worden in ieder geval verstaan: internisten (en internist-nefrologen), verpleegkundigen nefrologie en verpleegkundig specialisten, diëtisten nefrologie, maatschappelijk werkenden nefrologie en vaatchirurgen. Maar ook andere disciplines kunnen deze richtlijn gebruiken.