Leidraad verwijzersconsult, pre- en post-test counseling

Deelvraag 1, Verwijzersconsult

Algemene informatie ten behoeve van het consult

• Iedereen is drager van verschillende afwijkingen in de genen die tot ziekte kunnen leiden bij hun kinderen. Dit noemen we dragerschap. Meestal weet iemand niet of hij drager is van een bepaalde aandoening, omdat je daar vaak niets merkt. De kans op een kind met een aangeboren (erfelijke) aandoening in de algemene populatie in Nederland bedraagt 2 tot 3% (Huisarts en Genetica https://www.huisartsengenetica.nl/). Het gaat dan om alle mogelijke erfelijke dan wel aangeboren aandoeningen, niet alleen om autosomaal recessief overervende aandoeningen
• Er blijft altijd een algemeen bevolkingsrisico op een aangeboren (erfelijke) aandoening (populatiekans).
• Ook als er geen ziekte in de familie voorkomt, kan er sprake zijn van een verhoogde kans op het krijgen van een kind met een (autosomaal recessief) erfelijke ziekte. Als een paar al gezonde kinderen heeft, betekent dit daarom niet dat ze geen dragers kunnen zijn. Ze kunnen alsnog een ziek kind krijgen, als beide ouders dragers van dezelfde ziekte zijn.
• De meeste mensen zijn drager van gemiddeld 20 autosomaal recessieve ziekten, (zie Algemene Inleiding). Mensen zijn dan - zonder het te weten - drager van een aanleg die bij hun kinderen een erfelijke ziekte kan veroorzaken als hun partner drager is van dezelfde ziekte. Bij sommige bevolkingsgroepen in Nederland komt dragerschap van bepaalde zeldzame erfelijke ziektes vaker voor. Dit is op basis van hun (oorspronkelijke) afkomst, óók als deze ziekte niet eerder in de familie voorkwam.
• Preconceptie erfelijkheidsvoorlichting biedt paren met een kinderwens de mogelijkheid om zich te informeren en indien wenselijk gebruik te maken van een dragerschapstest. Voorafgaand aan een zwangerschap heeft een aanstaand ouderpaar meer reproductieve opties en is er sprake van minder emotionele- en tijdsdruk dan tijdens de zwangerschap.
• Met een dragerschapstest is vast te stellen of iemand/een paar drager is van een/dezelfde (autosomaal recessieve) erfelijke ziekte. Voor deze test moet het paar bloed en soms wangslijm afgeven. In het DNA wordt gekeken of er een pathogene variant (fout) in het gen voor de ziekte zit. Soms wordt naar meerdere of worden alle ziektegerelateerde genen meegenomen in de analyse (smalle versus brede tests):
  • Bij dragerschapstests is het voor de betrouwbaarheid van belang op welke manier het DNA wordt onderzocht. Sommige testen onderzoeken heel veel (honderden) genen, andere enkele of enkele tientallen.
  • Het laboratorium kan de genen die in de test zitten in het geheel onderzoeken. Dan worden voor zover mogelijk alle naar verwachting pathogene genvarianten in deze genen geanalyseerd, waardoor de kans op de geboorte van een aangedaan kind na een goede uitslag minimaal, maar nooit nihil zal zijn.
  • Andere tests kijken alleen naar (bekende) varianten die vaker voorkomen en een duidelijke(r) relatie met het ziektebeeld hebben. Omdat de onbekende varianten niet worden onderzocht en bekende varianten kunnen worden gemist (deze kans is klein), is de sensitiviteit van dit soort tests kleiner dan die van bovenstaande tests, waardoor de kans op de geboorte van een aangedaan kind na een goede uitslag iets groter is dan na analyse van alle varianten.
  • Verder geldt dat de data worden geanalyseerd met de kennis van dat moment. Het zal voorkomen dat op het moment van testen varianten niet gerapporteerd worden omdat op dat moment nog geen ziekte als gevolg hiervan beschreven is, terwijl in de toekomst blijkt dat de betreffende varianten wel ziekte veroorzakend zijn. In de toekomst zou deze uitslag kunnen veranderen, hoewel de kans hierop klein is. Bij een nieuwe partner, is ook daarom altijd een nieuwe test nodig.
• Een autosomaal recessief overervende ziekte is een erfelijke ziekte die een kind kan krijgen als beide ouders drager zijn van deze ziekte. Zij hebben dan alle twee een pathogene genvariant in één van beide kopieën van het gen. Als de ouders per toeval allebei de kopie van het gen met de pathogene genvariant voor dezelfde ziekte aan hun kind doorgeven, dan erft het kind deze ziekte. Dragers hebben meestal geen klachten van de ziekte waarvan ze drager zijn. Daarom kan iemand onverwacht een kind krijgen met een erfelijke ziekte, terwijl deze persoon zelf niet ziek is.
• Als beide partners drager zijn van dezelfde autosomaal recessieve aandoening is er bij elke zwangerschap een kans van 1 op 4 (25%) op een aangedaan kind. Ook hebben zij bij elke zwangerschap een kans van 3 op 4 (75%) op een gezond kind.​ En er is een kans van 1 op 2 (50%) dat een kind drager is. Het maakt hierbij niet uit of het kind een jongen of een meisje is.
• DNA deelt men met familieleden. De helft van de genen komen van de moeder en de helft van de vader. Ook met broers en zussen deelt men de helft. Met opa’s, oma’s, ooms en tantes is het een kwart, enzovoorts. Als uit de uitslag blijkt dat het de partners drager zijn van een erfelijke ziekte, kan dat ook gevolgen hebben voor familieleden, met name als de dragerschapsfrequentie (in die populatie) hoog is.
• Er zijn ook andere manieren van overerven, bijvoorbeeld X-gebonden (geslachtsgebonden) dominante overerving of X-gebonden (geslachtsgebonden) recessieve overerving, daarop wordt bij deze dragerschapstests niet getest.
• Voor dragerparen zijn er verschillende keuzeopties met betrekking tot een kinderwens: geen aanvullende maatregelen nemen (risico accepteren), pre-implantatie genetische diagnostiek (PGD), gebruik maken van donorzaad of donoreicellen of draagmoederschap of adoptie overwegen, of afzien van zwangerschap en het zoeken naar een andere partner om kinderen mee te krijgen. Paren kunnen er ook voor kiezen om de zwangerschap af te wachten en te zijner tijd gebruik te maken van prenatale diagnostiek (vlokkentest vanaf 11 tot 12 weken zwangerschap of vruchtwaterpunctie vanaf 16 weken zwangerschap). Hierbij bestaat een kleine kans op een miskraam door de test (0,2 tot 0,3%). Indien het ongeboren kind daadwerkelijk de aandoening blijkt te hebben kan een zwangerschapsafbreking worden overwogen of kan men zich voorbereiden op de geboorte van een aangedaan kind met de betreffende ziekte.
• Mocht pas tijdens de zwangerschap blijken dat er sprake is van een dragerpaar en (na prenatale diagnostiek) dat het kind de aandoening heeft, zijn er ook (maar beperkter) reproductieve opties. Ouders kunnen besluiten om de zwangerschap af te breken of besluiten om zich voor te bereiden op de komst van een kind met een aandoening. De begeleiding en zorg tijdens de zwangerschap en de geboorte kunnen daarop worden aangepast.

 

Deelvraag 2, leidraad pre-test counseling

Algemene informatie ten behoeve van dit consult

• Ga na wat patiënten/het paar/adviesvragers onthouden en begrepen hebben van het verwijzersconsult.
• Ga na wat in de ogen van de patiënten/het paar/adviesvragers de reden van komst is, de (overblijvende) vragen zijn en welke aanvullende vragen er (eventueel) zijn met betrekking tot genetica/kinderwens.
• Ga na of er sprake kan zijn van zwangerschap.
• Ga na welke ethische/religieuze/andere overwegingen er bij patiënten/het paar/adviesvragers (gemeenschap/familie) bestaan die invloed hebben op hun keuzen ten aanzien van PCS-test en keuzen na uitslag (met name bij dragerschap).
• Ga na of er (op dit moment) psychische/emotionele problemen zijn die meegenomen moeten worden in de counseling (eventueel hulp MW/psychosociaal medewerker/psycholoog aanbieden).
• Ga na of beide partners hetzelfde denken over inzetten PCS-test en of er zaken zijn die eerst verder besproken moeten worden voordat (eventueel) een test wordt aangevraagd.
• Geef informatie over de specifieke risico’s op dragerschap die gelden voor de hoogrisicogroep waartoe het paar behoort.
• Geef uitleg over de (aard van) de aandoeningen uit de specifieke PCS-test waarvoor het paar in aanmerking komt (zie de modules ‘Definitie van hoogrisicogroepen’ en ‘Criteria en tests per hoogrisicogroep’).
• Geef uitleg over het doel van het verrichten van preconceptie dragerschapsonderzoek, namelijk dat het paren in staat stelt autonome reproductieve keuzes te maken voorafgaande aan een zwangerschap.
• Ga na of het paar consequenties zou willen verbinden aan de eventuele wetenschap een dragerpaar te zijn in termen van reproductieve keuzes. Met andere woorden, zouden zij willen nadenken over prenatale diagnostiek of pre-implantatie genetische diagnostiek. Of zouden zij in de eerste plaats geïnformeerd willen zijn.
• Informeer over de testeigenschappen van de test waarvoor het paar in aanmerking komt en/of welke het paar kiest. Geef vooraf aan wat de kans is op nevenbevindingen en hoe hoog de restkansen zijn als er geen dragerschap wordt aangetoond.
• Bepaal met het paar de gewenste volgorde van testen indien dit van toepassing is:
  • Bij sequentieel testen: wie wordt als eerste getest (de vrouw of de man)? Wordt alvast materiaal (bloed, DNA) afgenomen van degene die (zo nodig) als tweede wordt getest?
  • Bij parallel testen: bespreek dat het materiaal van beide personen wordt onderzocht. Geef aan dat dit de testmethode van voorkeur is als er reeds sprake is van een vroege zwangerschap.
• Bespreek de bij de test horende uitslagtermijnen.
• Leg uit dat bij de brede dragerschapstests waarbij een parenuitslag wordt gegenereerd, geen individuele dragerschappen worden vermeld, als de partner niet ook een drager blijkt te zijn van een (waarschijnlijk) pathogene variant in hetzelfde gen.
• Geef informatie over de kosten van de test.
• Geef aan dat een niet-afwijkende testuitslag (= er is geen dragerschap aangetoond/het paar is niet als dragerpaar geïdentificeerd) geen garantie geeft op een gezond kind.
• Bespreek dat er ook nog een kans is op een kind met een andere (recessieve, dominante, X-gebonden of multifactoriële) aandoening dan waar op is getest (populatiekans).
• Geef aan waar individuen meer online informatie kunnen vinden als ze dat willen (www.benikdrager.nl, www.zwangerwijzer.nl, www.thuisarts.nl, www.erfelijkheid.nl).
• Ga de overige aanbevelingen uit de PIL na.

 

Deelvraag 3, leidraad post-test counseling

Algemene informatie ten behoeve van dit consult

Eén partner geen drager, geen test bij de andere partner

• Er worden geen (waarschijnlijk) pathogene (= ziekteveroorzakende) varianten in het gebruikte mutatiepanel gevonden in het DNA van één persoon. Voor testen op dragerschap van hemoglobinopathie kan hier gelezen worden dat bij de analyse van de biochemische parameters (inclusief Hb typering) geen aanwijzingen worden gezien voor dragerschap van sikkelcelziekte of alfa- en/of bèta-thalassemie bij de geteste persoon.
• Informeer over het restrisico op dragerschap.
• Geef uitleg over het restrisico op een aangedaan kind na een negatieve dragerschapstest.
• Bespreek dat een niet-afwijkende testuitslag niet betekent dat dit ook geldt voor familieleden.
• Bespreek dat er altijd nog een kans is op een kind met een andere (recessieve, dominante, X-gebonden of multifactoriële) aandoening dan waar op is getest (populatiekans).
• Geef aan waar het paar meer informatie kan vinden als ze dat willen (bijvoorbeeld websites, www.erfelijkheid.nl patiënten ondersteuningsgroepen; www.zwangerwijzer.nl).

 

Beide partners geen drager

• Geen (waarschijnlijk) pathogene varianten in het gebruikte panel gevonden in het DNA van beide partners.
• Informeer over het restrisico op dragerschap.
• Geef uitleg over het restrisico op een aangedaan kind na een negatieve dragerschapstest.
• Bespreek dat een niet-afwijkende testuitslag niet betekent dat dit ook geldt voor familieleden.
• Bespreek dat er altijd nog een kans is op een kind met een andere (recessieve, dominante, X-gebonden of multifactoriële) aandoening dan waar op is getest (populatiekans).
• Geef aan waar individuen meer online informatie kunnen vinden als ze dat willen (www.benikdrager.nl, www.zwangerwijzer.nl, www.thuisarts.nl, www.erfelijkheid.nl).

 

Eén partner drager, ander geen drager

• Eén partner blijkt drager te zijn, de andere heeft een niet-afwijkende testuitslag.
• Informeer over het restrisico op dragerschap.
• Geef uitleg over het restrisico op een aangedaan kind na een negatieve dragerschapstest.
• Bespreek dat een niet-afwijkende testuitslag niet betekent dat dit ook geldt voor familieleden.
• Bespreek dat er altijd nog een kans is op een kind met een andere (recessieve, dominante, X-gebonden of multifactoriële) aandoening dan waar op is getest (populatiekans).
• Geef aan waar individuen meer informatie kunnen vinden als ze dat willen (bijvoorbeeld websites, erfelijkheid.nl, patiënten ondersteuningsgroepen).

 

Beide partners drager van hetzelfde ziektebeeld

• Gedetecteerd dragerschap van een (waarschijnlijk) pathogene variant in hetzelfde gen bij beide partners betekent het koppel een dragerpaar is.
• Voor dragerparen geldt dat er een 1 op 4 kans is (25%) in elke zwangerschap op een aangedaan kind met de betreffende autosomaal recessieve aandoening. De kans dat een toekomstig kind van een dragerpaar enkel een drager/draagster is van de betreffende aandoening is 1 op 2 (50%). De kans dat een toekomstig kind geen drager zal zijn, is 1 op 4 (25%).
• Indien dragerparen al gezonde kinderen hebben, is de kans dat deze kinderen ook een drager zijn van de betreffende aandoening 2 op 3 (66%).
• Dragerparen die in de 1^e lijn op hemoglobinopathieën getest zijn, moeten tijdig worden verwezen voor genetische counseling en aanvullend DNA onderzoek indien zij consequenties zouden willen verbinden aan dit risico door middel van prenatale diagnostiek of pre-implantatie genetische diagnostiek.
• Cascade testen kan worden aangeboden aan familieleden van gedetecteerde dragers, bijvoorbeeld indien dragerschapsfrequentie in de betreffende (sub-) populatie hoog genoeg is. Een familiebrief kan hierbij helpen.
• Bespreek dat er ook nog een kans is op een kind met een andere (recessieve, dominante, X-gebonden- of multifactoriële) aandoening dan waar op is getest (populatiekans).
• Geef aan waar individuen meer online informatie kunnen vinden als ze dat willen (www.benikdrager.nl, www.zwangerwijzer.nl, www.thuisarts.nl, www.erfelijkheid.nl).