Zorg bij eindstadium nierfalen

Initiatief: NFN / NIV Aantal modules: 25

Transplantaatfalen bij eindstadium nierfalen

Uitgangsvraag

Dienen patiënten met transplantaatfalen opnieuw te worden verwezen naar de nierfalenpolikliniek en zo ja: wanneer?

Aanbeveling

Het wordt aanbevolen patiënten met een falend niertransplantaat op dezelfde manier als patiënten met ‘natief’ nierfalen voor te bereiden op nierfunctievervangende therapie (re-transplantatie, dialyse of conservatieve therapie) bij voorkeur op de multidisciplinaire nierfalenpolikliniek.

 

In geval van een levende donor kan re-transplantatie plaatsvinden bij een eGFR <15 ml/min/1,73m2.

 

Deze aanbeveling is geldig totdat de richtlijn van het LONT verschijnt.

Overwegingen

De meeste fysiologische veranderingen als gevolg van het falend transplantaat zijn gelijk aan andere oorzaken van progressief nierfalen. Het is daarom logisch om de zorg rondom deze patiëntengroep op dezelfde manier te organiseren en dezelfde behandeldoelen te volgen. Bij het vaststellen van een ‘Eindstadium nierfalen levensplan’ (zie ook de module ‘Behandelmodaliteiten bij eindstadium nierfalen) zou al geanticipeerd kunnen worden op een falend transplantaat en/of dient dit individuele behandelplan voor de lange termijn weer geherevalueerd te worden bij een falend transplantaat.(5) Het heeft de voorkeur om de zorg voor de patiënt met transplantaatfalen te laten plaatsvinden op de nierfalenpolikliniek. Echter, de werkgroep erkent dat er situaties zijn waar hier gemotiveerd van kan worden afgeweken (bijvoorbeeld als er een levende donor beschikbaar is en er pre-emptief een re-transplantatie kan plaatsvinden).

Belangrijke bijkomende factoren zijn de effecten van de immuunsuppressieve behandeling waarbij de voordelen (voorkomen van rejectie, langer behoud van restfunctie, voorkomen de novo allosensitisatie) moeten worden afgewogen tegen de nadelen (o.a. infecties, (huid)maligniteiten). Bij start van dialyse is het advies de immuunsuppressie te minderen. Het wordt aanbevolen laagdrempelig te overleggen met het transplantatiecentrum over het te volgen beleid hierin.

Analoog aan de module ‘Screening voor transplantatie’ geldt dat re-transplantatie met een nier van een levende donor plaats vindt bij een eGFR <15 ml/min/1,73m2.

Onderbouwing

Patiënten met een slechte transplantaatnierfunctie hebben een verhoogd risico op overlijden als gevolg van infecties of cardiovasculaire oorzaken, dat toeneemt naar mate de nierfunctie verder afneemt en nierfunctievervangende therapie moet worden gestart.(1) Er is bewijs uit een Amerikaanse studie dat patiënten met transplantaatfalen minder goede zorg krijgen in vergelijking met patiënten met falen van de natieve nieren.(2) Uit Amerikaanse data blijkt ook dat bijna tweederde van de patiënten met transplantaatfalen start met dialyse via een centraal veneuze katheter.(3) Er zijn geen vergelijkbare Nederlandse data beschikbaar, maar mogelijk gelden bovenstaande bevindingen uit de Verenigde Staten ook voor de Nederlandse situatie.

Consensus-based, met gebruik making van een richtlijn van de British Transplantation Society (BTS).(4) Een Nederlandse richtlijn over het falend transplantaat geïnitieerd vanuit het Landelijk Orgaan Nier Transplantatie (LONT), gebaseerd op de BTS richtlijn, is in ontwikkeling.

  1. 1 - Gill JS, Abichandani R, Kausz AT, Pereira BJ. Mortality after kidney transplant failure: the impact of non-immunologic factors. Kidney Int. 2002;62(5):1875-83.
  2. 2 - Gill JS, Abichandani R, Khan S, Kausz AT, Pereira BJ. Opportunities to improve the care of patients with kidney transplant failure. Kidney Int. 2002;61(6):2193-200.
  3. 3 - Chan MR, Oza-Gajera B, Chapla K, Djamali AX, Muth BL, Turk J, et al. Initial vascular access type in patients with a failed renal transplant. Clin J Am Soc Nephrol. 2014;9(7):1225-31.
  4. 4 - Andrews PA, Standards Committee of the British Transplantation S. Summary of the British Transplantation Society Guidelines for Management of the Failing Kidney Transplant. Transplantation. 2014;98(11):1130-3.
  5. 5 - Chan CT, Blankestijn PJ, Dember LM, Gallieni M, Harris DCH, Lok CE, et al. Dialysis initiation, modality choice, access, and prescription: conclusions from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Controversies Conference. Kidney Int. 2019;96(1):37-47.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 19-05-2020

Laatst geautoriseerd  : 19-05-2020

Geplande herbeoordeling  : 19-05-2020

De Nederlandse Federatie voor Nefrologie beziet jaarlijks of herziening van (delen van) deze richtlijn noodzakelijk is. Indien dat het geval is, dan spant de Nederlandse Federatie voor Nefrologie zich ervoor in om de voorwaarden hiervoor te realiseren.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Federatie voor Nefrologie
  • Nederlandse Internisten Vereniging
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nierpatiënten Vereniging Nederland
  • Nederlandse Federatie voor Nefrologie
  • Landelijk Overleg Nier Transplantatie
  • Diëtisten Nierziekten Nederland
  • Vereniging Maatschappelijk Werk Nefrologie

Algemene gegevens

Deze richtlijn is ontwikkeld met ondersteuning van PROVA.

Samenstelling werkgroep

Voor de ontwikkeling van deze richtlijn is een werkgroep geformeerd onder voorzitterschap van mw. dr. Neelke van der Weerd, internist-nefroloog. In de werkgroep hadden gemandateerde vertegenwoordigers van de belangrijkste beroepsverenigingen die te maken hebben met de zorg rondom patiënten met (eindstadium) nierfalen. Om het patiëntenperspectief te waarborgen, hadden een ervaringsdeskundige en een medewerker van de Nierpatiënten Vereniging Nederland zitting in de werkgroep. De werkgroep is procedureel en methodologisch ondersteund door PROVA en logistiek door het bureau van de Nederlandse Internisten Vereniging. De ontwikkeling van deze richtlijn is gefinancierd vanuit een projectbudget door de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten.

  • Mw. dr. Neelke van der Weerd, internist-nefroloog, Amsterdam UMC, Amsterdam, namens NIV/NfN, voorzitter
  • Mw. drs. Mariska Tuut, epidemioloog/richtlijnmethodoloog, PROVA, Varsseveld, secretaris
  • Dhr. dr. Harmen Krepel, internist-nefroloog, Bravis Ziekenhuis, Bergen op Zoom/Roosendaal, namens NIV/NfN
  • Mw. Inez Jans, diëtist nierziekten, Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede, namens DNN
  • Mw. Geertje Pronk, maatschappelijk werker, Alrijne Ziekenhuis, Leiderdorp, namens VMWN
  • Dhr. dr. Maarten Snoeijs, vaatchirurg, MUMC+, Maastricht, namens NVVH
  • Mw. Judith Wierdsma M.Sc., verpleegkundig specialist nierfalen, UMCU, Utrecht, namens V&VN
  • Mw. drs. Adry Diepenbroek, verpleegkundig specialist nierfalen, UMCG, Groningen, namens V&VN
  • Mw. Elisabeth van Schaik, ervaringsdeskundige, namens NVN
  • Mw. drs. Karen Prantl, beleidsmedewerker, NVN
  • Mw. dr. Marije Baas, internist-nefroloog, RadboudUMC, Nijmegen, namens LONT

 

Met medewerking van dhr. dr. Azam Nurmohamed, internist-nefroloog, Amsterdam UMC, namens LONT

Belangenverklaringen

Alle leden van de werkgroep hebben een belangenverklaring ingevuld. Hieruit bleken geen beperkingen voor deelname aan de werkgroep.

 

Naam

Hoofdfunctie(s)

Nevenwerkzaamheden

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Extern gefinancierd onderzoek

Intellectuele belangen en reputatie

Overige belangen

Neelke van der Weerd (voorzitter)

Internist-nefroloog AMC Amsterdam

Lid richtlijncommissie NfN

 

Geen

Geen

Geen

Geen

N.v.t.

Mariska Tuut (secretaris)

Eigenaar PROVA (adviesbureau evidence-based richtlijnontwikkeling, richtlijnmethodoloog)

PhD-candidate CAPRHI Research School, Maastricht University

-

-

-

-

-

Marije Baas

Internist-nefroloog, Radboudumc, Nijmegen

 

Geen belangen

nee

geen

geen

nee

Adry Diepenbroek

Verpleegkundig specialist nefrologie UMC Groningen

Geen

N.v.t.

Nee

Deelname aan het ‘Polder’ initiatief (Pathway for OLDer patients reaching End stage Renal disease). Dit initiatief ontvangt subsidie van de Nierstichting.

n.v.t.

nee

Inez Jans

Diëtist, Ziekenhuis Gelderse Vallei Ede

Vanuit functie betrokken bij de Alliantie Voeding in de Zorg

Fulltime dienstverband

Belangrijkste aandachtsgebieden: nierziekten, voedingsteam

DNN – voorzitter werkgroep kwaliteit – onbetaald

DNN – lid werkgroep richtlijnen – onbetaald

Lid adviesgroep Zorgstandaard AL-amyloïdose )vanuit VSOP) – onbetaald

Referent teksten over voeding voor www.nieren.nl – onbetaald

Tot voor kort: lid werkgroep chronische nierschade; werkgroep is opgeheven, maar nog wel betrokken bij implementatie – was vacatiegeld

n.v.t.

nee

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

Harmen Krepel

Internist-nefroloog Bravis ziekenhuis Roosendaal / Bergen op Zoom

- Lid richtlijnencommissie Nederlandse Federatie voor Nefrologie

- Lid Taskforce Thuisdialyse

Geen

Geen

Geen

N.v.t.

Geen

Karen Prantl

Beleidsmedewerker Kwaliteit & Onderzoek bij Nierpatiënten Vereniging Nederland (NVN)

Geen

Geen

Geen. NVN zet zich in voor algemene belangenbehartiging van nierpatiënten, hun naasten en donoren.

Geen

Geen

Neen

Geertje Pronk

Maatschappelijk werk dialyseafdeling, Alrijne ziekenhuis

Geen

n.v.t.

nee

n.v.t.

geen

nee

Elisabeth van Schaik

Vrijwilliger richtlijnontwikkeling vanuit Nierpatiëntenvereniging Nederland

n.v.t.

Geen persoonlijke financiële belangen

Nier patiënten uit mijn naaste omgeving kunnen wel baat hebben bij het advies. Uiteraard wordt hier vanuit de NVN gekeken naar een algemeen belang voor nierpatiënten voor wie de richtlijn uiteindelijk ook bedoeld zal zijn.

n.v.t.

n.v.t.

Niet dat ik weet

Maarten Snoeijs

Vaatchirurg MUMC+

Werkgroep zorgevaluatie NVVH

Nee

Nee

Nee

Mijn aandachtsgebied binnen de vaatchirurgie is de vaattoegangschirurgie en MUMC+ is een expertisecentrum/verwijscentrum voor complexe shuntchirurgie

Nee

Judith Wierdsma

Verpleegkundig specialist UMC Utrecht: nefrologie (80%) vasculaire geneeskunde (20%)

- Polikliniek chronische nierschade (alle stadia van nierfalen + getransplanteerde patiënt)

- Polikliniek gecompliceerde hypertensie (samenwerking nefrologie en vasculaire geneeskunde)

- Lid kernteam zorgpad(ontwikkeling) nierfalen binnen afdeling nefrologie UMC Utrecht

Nee

Nee

Nee

Nee

Nee

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Gedurende het hele proces van richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met implementatie van de richtlijn in de praktijk, bijvoorbeeld bij de samenstelling van de werkgroep, de brede knelpunteninventarisatie, het formuleren van implementeerbare aanbevelingen en de uitgebreide commentaarronde. Daarnaast wordt getracht samenvattingen van de richtlijn in Nederlandse tijdschriften te publiceren en aandacht aan de richtlijn te besteden op congressen. Informatie voor patiënten is beschikbaar via www.nieren.nl en www.thuisarts.nl waar nodig wordt deze informatie op basis van deze richtlijn bijgesteld.

Bij deze richtlijn hoort een implementatieplan (zie aanverwante producten).

Werkwijze

Knelpunteninventarisatie

In een invitational conference, gehouden op 15 mei 2018 zijn knelpunten in de zorg voor patiënten met (eindstadium) nierfalen geïnventariseerd. Voor deze invitational conference waren de volgende partijen uitgenodigd:

  • Werkgroepleden + achterban
  • Nederlandse Internisten Vereniging
    • Ouderengeneeskunde
    • Nefrologie
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Nierstichting
  • Zorgverzekeraars Nederland
  • Zorginstituut Nederland
  • Inspectie voor de Gezondheidszorg
  • Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen
  • Nederlandse Vereniging van Universitair Medische Centra
  • Stichting Topklinische Ziekenhuizen
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen
  • Nederlandse Zorgautoriteit
  • Patiëntenfederatie Nederland
  • Verenso
  • Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter Bevordering der Pharmacie
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
  • College van Medisch Immunologen

De richtlijnwerkgroep heeft in de eerste werkgroepvergadering eveneens knelpunten geïdentificeerd. Deze zijn in de invitational conference ter commentaar voorgelegd aan de deelnemers.

In de tweede vergadering van de richtlijnwerkgroep zijn de in de richtlijn te behandelen knelpunten en uitgangsvragen vastgesteld.

 

Uitwerking knelpunten en uitgangsvragen in conceptrichtlijn

Per uitgangsvraag is tevoren door de werkgroep vastgesteld op welke wijze deze werd uitgewerkt. Dit is in de inhoudelijke modules van de richtlijn vermeld.

Bij de uitgangsvragen die met behulp van systematisch literatuuronderzoek zijn beantwoord, is gebruik gemaakt van de GRADE-methodiek. Voor achtergrondinformatie hierover wordt verwezen naar de Nederlandse handleiding voor het gebruik van GRADE.(2) De evidence is samengevat door de epidemioloog in de werkgroep, met inhoudelijke input en feedback van de inhoudelijk experts in de werkgroep. Per uitgangsvraag was hiervoor een aantal ‘ambassadeurs’ aangewezen. De praktische overwegingen en conceptaanbevelingen zijn voorbereid door deze ‘ambassadeurs’ per uitgangsvraag.

De aanbevelingen, en de gehele conceptrichtlijn, zijn plenair door de werkgroep vastgesteld.

Uit het systematische literatuuronderzoek kwam naar voren dat op een aantal vragen met behulp van evidence nog geen antwoord gegeven kan worden. Een overzicht van deze kennislacunes is opgenomen in de aanverwante producten. Deze kennislacunes kunnen dienen als input voor nieuwe wetenschappelijk onderzoek.

 

Procedure voor commentaar en autorisatie

Na vaststelling van de teksten van de modules door de werkgroep, zijn deze ter commentaar aangeboden aan alle partijen die bij de knelpunteninventarisatie om input gevraagd zijn, aangevuld met de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie, de onderzoekers van het DOMESTICO-project, de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie en de Taskforce Thuisdialyse (opgericht door NfN, NVN en Nierstichting). Het binnengekomen commentaar is door de werkgroep beoordeeld en verwerkt in de richtlijn. Daarbij is beargumenteerd welke commentaren wel en welke niet zijn overgenomen.

 

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar op ‘evidence' gebaseerde inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Na autorisatie van de richtlijn door een beroepsvereniging, wordt de richtlijn gezien als deel van de ‘professionele standaard'. Aangezien de aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd zijn op de ‘gemiddelde patiënt', kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie waar nodig afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen kan in bepaalde situaties zelfs noodzakelijk zijn. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd en gedocumenteerd te worden.

Volgende:
Geriatrisch assessment