Wanneer naar nierfalenpolikliniek

Laatst beoordeeld: 19-05-2020

Uitgangsvraag

Wanneer dienen patiënten te worden verwezen naar een nierfalenpolikliniek?

 

P: Patiënten met chronische nierschade en een bepaalde eGFR. Patiënten met chronische nierschade met op enige termijn een indicatie voor eventuele nierfunctievervangende therapie

I: Vroege verwijzing naar gespecialiseerde multidisciplinaire zorg ter voorbereiding op eventuele nier- functievervangende therapie (relatief hoge eGFR)

C: Latere verwijzing (relatief lage eGFR)

O: Mortaliteit in 1e jaar na nierfunctievervangende therapie, tijd tot achteruitgang nierfunctie, patiënttevredenheid, kwaliteit van leven, start nierfunctievervangende therapie met goede toegang, pre-emptieve niertransplantatie

Aanbeveling

Verwijzing naar een nierfalenpolikliniek wordt aanbevolen voor patiënten:

  • Een jaar voor het verwachte moment dat nierfunctievervangende therapie noodzakelijk zou zijn, en/of
  • Een eGFR ≤20 ml/min/1,73 m2 (geschat middels CKD-EPI) en/of een gecombineerde ureum-creatinineklaring ≤20 ml/min (met behulp van de 24-uurs urine) in combinatie met (verwachte) achteruitgang in nierfunctie.

Overwegingen

Zoals aangegeven staat is de kwaliteit van bewijs zeer laag. Dit komt met name door het type onderzoek dat beschikbaar is en de heterogeniteit daarin. Dit komt onder andere tot uiting in het feit dat in het onderscheid tussen vroege versus late verwijzing een aanzienlijke overlap bestaat tussen de verschillende onderzoeken. Dit maakt het vertalen van de evidence naar een praktische aanbeveling lastig. De evidence laat zien dat er aanwijzingen zijn dat vroege verwijzing naar een nierfalenpolikliniek geassocieerd is met een lagere mortaliteit één jaar na start van dialyse en vaker aanwezigheid van een goede vaattoegang bij start van nierfunctievervangende therapie. Echter, deze resultaten zijn onzeker gezien de beperkte kwaliteit van de literatuur. Over andere patiëntrelevante uitkomstmaten (zoals patiënttevredenheid) is er geen goede evidence beschikbaar.

In oktober 2018 is een NICE-richtlijn beschikbaar gekomen, waarin dezelfde uitgangsvraag beantwoord wordt.(12) In deze richtlijn wordt aanbevolen om de patiënt een jaar voor verwachte start van nierfunctievervangende therapie te verwijzen. Als motivatie hiervoor, naast de besproken evidence, wordt gegeven dat een jaar voorbereidingstijd voldoende tijd verschaft voor klinische en psychologische voorbereiding voor dialyse of (pre-emptieve) transplantatie en dat dit de patiënt, familieleden en zorgverleners genoeg tijd zou geven om de opties te overwegen. De NICE-richtlijnwerkgroep erkent dat er mogelijke schade en kosten zijn voor patiënten die worden verwezen, maar niet gaan starten met nierfunctievervangende therapie. Zij is echter van mening dat deze nadelen voor de meeste patiënten niet opwegen tegen de voordelen van vroege verwijzing. Opvallend is dat in de NICE-richtlijn bij deze uitgangsvraag niet gesproken wordt over conservatieve therapie. De doelgroep van de NICE-richtlijn wijkt hiermee af van deze Nederlandse richtlijn, maar de overwegingen komen overeen.

De aanbeveling om te verwijzen een jaar voordat nierfunctievervangende therapie geïndiceerd zou zijn, kan in de praktijk lastig uitpakken, omdat dit soms heel moeilijk te voorspellen is. Om deze reden heeft de werkgroep ervoor gekozen om daarnaast een verwijsmoment te formuleren op basis van nierfunctie in combinatie met een verwachte achteruitgang van de nierfunctie. Dit vergemakkelijkt de implementeerbaarheid en toetsbaarheid. In de literatuur is geen ondersteuning gevonden voor een concreet afkappunt. Op basis van ervaring en consensus binnen de werkgroep is gekozen voor het afkappunt van 20 ml/min/1,73 m2, in combinatie met (verwachte) achteruitgang in nierfunctie. Onderzoek van DOMESTICO bij 12 Nederlandse ziekenhuizen heeft getoond dat 42% van de centra nierfalenvoorlichting starten bij een eGFR van 15-20 ml/min/1,73 m2, 33% bij een eGFR van 20-25 ml/min/1,73 m2 en 25% bij 25-30 ml/min/1,73 m2 (persoonlijke mededeling DOMESTICO-onderzoekers). Voor het bepalen van het afkappunt kan de CKD-EPI worden gebruikt. Echter aangezien deze in bepaalde situaties geen betrouwbare schatting van de GFR zal geven kan dan overwogen gebruik te maken van de gecombineerde ureum-creatinineklaring in de urine (aangezien alleen de creatinineklaring een overschatting geeft bij een lage GFR).(13)

De werkgroep constateert dat de evidence beperkt is en beveelt nader onderzoek aan, waarbij het advies is om de aanbeveling te evalueren. De werkgroep adviseert om hierbij aandacht te hebben voor patiëntgerapporteerde uitkomsten en het benoemen van eventuele specifieke subgroepen van patiënten die gebaat zouden zijn bij vroegere dan wel latere verwijzing.

Inleiding

Op een nierfalenpolikliniek worden patiënten behandeld die een verminderde nierfunctie hebben in een vergevorderd stadium voor het moment dat de keuze moet worden gemaakt of er nierfunctievervangende therapie gestart zal worden, en zo ja welke. Een nierfalenpolikliniek heeft een multidisciplinair karakter, waarbij meerdere disciplines samenwerken en de patiënt centraal staat. Het is niet evident wat het optimale moment is om een patiënt naar een dergelijke gespecialiseerde polikliniek te verwijzen.

Bij een te late verwijzing is het niet goed mogelijk om goede voorlichting te geven over alle opties en de voorbereidingen voor nierfunctievervangende therapie, wanneer dat aan de orde is, te treffen. Nadelen van een te vroege verwijzing zijn dat de patiënt nog niet aan een keuze toe is, er mogelijk te vroeg invasief wordt ingegrepen (realisatie vaattoegang die niet gebruikt wordt, etc.) en hoge kosten. De vraag is of er een optimaal verwijsmoment kan worden aanbevolen, in de vorm van een afkappunt van de eGFR dan wel een tijdspad tot start van eventuele nierfunctievervangende therapie, waarbij voldoende tijd is voor voorlichting, keuze en eventuele voorbereiding.

Conclusies

ZEER LAAG

Vroege verwijzing naar een nierfalenpolikliniek (>1-6 maanden voor start nierfunctievervangende therapie) is mogelijk geassocieerd met een lagere mortaliteit één jaar na start van dialyse (RR: 0,78; 95%BI: 0,75-0,82; risicoverschil: 48 overledenen minder per 1000 patiënten (95%BI: 54 minder tot 39 minder)) in vergelijking met latere verwijzing naar een nierfalenpoli, maar dit resultaat is zeer onzeker.

Smart, 2014; Hommel, 2012; Diegoli, 2015 (1, 3, 5)

 

ZEER LAAG

Er is geen verschil aangetoond tussen vroege verwijzing naar een nierfalenpolikliniek (>1-6 maanden voor start nierfunctievervangende therapie) in vergelijking met latere verwijzing naar een nierfalenpolikliniek voor wat betreft kwaliteit van leven (gemiddeld verschil mentale component SF-36: 2,08; 95%BI: 0,43-4,60), maar dit resultaat is zeer onzeker.

Smart, 2014; Park, 2015 (1, 10)

 

ZEER LAAG

Late verwijzing naar een nierfalenpolikliniek (<1-6 maanden voor start nierfunctievervangende therapie) is mogelijk geassocieerd met een lagere kans op een goede vaattoegang bij start van nierfunctievervangende therapie (RR: 0,66; 95%BI: 0,64-0,67; NNT: 3,5) in vergelijking met vroege verwijzing naar een nierfalenpolikliniek, maar dit resultaat is zeer onzeker.

Smart, 2014; Hommel, 2012; Diegoli, 2015; Hughes, 2013 (1, 3, 5, 6)

 

 

Het is niet bekend of er een verband is tussen tijdige verwijzing naar een nierfalenpolikliniek en tijd tot achteruitgang nierfunctie, patiënttevredenheid en pre-emptieve niertransplantatie.

 

Algehele kwaliteit van bewijs: zeer laag

Samenvatting literatuur

Beschrijving studies

In totaal werden één Cochrane systematische review en tien aanvullende cohortonderzoeken geïncludeerd in deze literatuuranalyse.(1-11) Een tabel met studiekarakteristieken is opgenomen in de evidence-tabellen. De Cochrane systematische review van Smart et al. includeerde 40 cohortonderzoeken waarin vroege (>1-6 maanden voor start dialyse) werd vergeleken met late (<1-6 maanden voor start dialyse) verwijzing naar gespecialiseerde nefrologische zorg.(1) Hierbij werden ondermeer mortaliteit na start van dialyse, kwaliteit van leven en permanente vasculaire toegang als uitkomstmaat onderzocht. Voor de uitkomstmaat mortaliteit werden in totaal 23.238 patiënten geïncludeerd in de Cochrane review; voor de overige uitkomstmaten was dit aantal een stuk lager (776 respectievelijk 5.667 patiënten). Na sluiting van de literatuursearchdatum van de review van Smart verschenen nog tien cohortonderzoeken met in totaal 37.969 patiënten, waarvan vier prospectief van aard. Ook in deze studies werden de uitkomstmaten mortaliteit, kwaliteit van leven en vaattoegang geëvalueerd.

 

Kwaliteit van bewijs

De kwaliteit van bewijs was zeer laag. Dat komt omdat alleen cohortonderzoeken waren geïncludeerd in de meta-analyse. Bovendien was er bij deze cohortonderzoeken sprake van grote verschillen in patiëntkarakteristieken tussen de groepen met en zonder vroege verwijzing naar een gespecialiseerde nierfalenpolikliniek (selectiebias, namelijk patiënten die laat verwezen worden waren in een slechtere gezondheidstoestand). Ook was er sprake van onverklaarde inconsistentie tussen de verschillende studies (grote heterogeniteit) en was er in het geval van de uitkomstmaat kwaliteit van leven onnauwkeurigheid in het geaggregeerde eindresultaat. Een gedetailleerde uitwerking hiervan is opgenomen in de evidence-tabellen.

 

Effectiviteit

Geen van de geïncludeerde studies beschreef de uitkomstmaten tijd tot achteruitgang nierfunctie, patiënttevredenheid en pre-emptieve niertransplantatie.

De resultaten van de meta-analyses voor de uitkomstmaten mortaliteit in het 1e jaar na start dialyse, kwaliteit van leven, en goede vaattoegang staan in onderstaande figuren vermeld.

 

F1

Figuur 1. Mortaliteit 1 jaar na start dialyse -vroege verwijzing versus late verwijzing naar nierfalenpoli

 

F2

Figuur 2. Kwaliteit van leven (mentale component) – vroege verwijzing versus late verwijzing naar nierfalenpoli

 

F3

Figuur 3. Aanwezigheid van permanente vaattoegang bij start dialyse – vroege verwijzing versus late verwijzing naar nierfalenpoli

Zoeken en selecteren

Voor een antwoord op deze vraag is op 22 augustus 2018 gezocht naar evidence (zie de zoekverantwoording). De literatuur is vervolgens geselecteerd op basis van onderwerp (sluit het artikel aan bij de uitgangsvraag?) en studiekenmerken (ten minste systematisch opgezet onderzoek). De literatuurselectie is weergegeven in de zoekverantwoording. De eerste ronde literatuurselectie gebeurde op basis van abstracts, waarna 29 artikelen fulltekst werden bestudeerd. Eén van de gevonden artikelen bleek een adequate systematische review te zijn.(1) Artikelen van voor de inclusiedatum van deze systematische review werden daarom geëxcludeerd, tenzij zij aanvullende informatie over de vastgestelde patiëntrelevante uitkomstmaten bevatten. De systematische review is aangevuld met artikelen die gepubliceerd zijn na deze inclusiedatum. Waar mogelijk zijn actuele meta-analyses gemaakt met behulp van RevMan 5.3.

Referenties

  1. 1 - Smart NA, Dieberg G, Ladhani M, Titus T. Early referral to specialist nephrology services for preventing the progression to end-stage kidney disease. Cochrane Database Syst Rev. 2014(6):CD007333.
  2. 2 - Baek SH, Ahn S, Lee SW, Park YS, Kim S, Na KY, et al. Outcomes of predialysis nephrology care in elderly patients beginning to undergo dialysis. PLoS ONE. 2015;10(6):e0128715.
  3. 3 - Diegoli H, Silva MC, Machado DS, Cruz CE. Late nephrologist referral and mortality assotiation in dialytic patients. J. 2015;37(1):32-7.
  4. 4 - Foote C, Ninomiya T, Gallagher M, Perkovic V, Cass A, McDonald SP, et al. Survival of elderly dialysis patients is predicted by both patient and practice characteristics. Nephrol Dial Transplant. 2012;27(9):3581-7.
  5. 5 - Hommel K, Madsen M, Kamper AL. The importance of early referral for the treatment of chronic kidney disease: a Danish nationwide cohort study. BMC Nephrol. 2012;13:108.
  6. 6 - Hughes SA, Mendelssohn JG, Tobe SW, McFarlane PA, Mendelssohn DC. Factors associated with suboptimal initiation of dialysis despite early nephrologist referral. Nephrol Dial Transplant. 2013;28(2):392-7.
  7. 7 - Ivory SE, Polkinghorne KR, Khandakar Y, Kasza J, Zoungas S, Steenkamp R, et al. Predicting 6-month mortality risk of patients commencing dialysis treatment for end-stage kidney disease. Nephrol Dial Transplant. 2017;32(9):1558-65.
  8. 8 - Kim DH, Kim M, Kim H, Kim YL, Kang SW, Yang CW, et al. Early referral to a nephrologist improved patient survival: prospective cohort study for end-stage renal disease in Korea. PLoS ONE. 2013;8(1):e55323.
  9. 9 - Liu P, Quinn RR, Oliver MJ, Ronksley PE, Hemmelgarn BR, Quan H, et al. Association between Duration of Predialysis Care and Mortality after Dialysis Start. Clin J Am Soc Nephrol. 2018;13(6):893-9.
  10. 10 - Park JI, Kim M, Kim H, An JN, Lee J, Yang SH, et al. Not early referral but planned dialysis improves quality of life and depression in newly diagnosed end stage renal disease patients: a prospective cohort study in Korea. PLoS ONE. 2015;10(2):e0117582.
  11. 11 - Yanay NB, Scherbakov L, Sachs D, Peleg N, Slovodkin Y, Gershkovich R. Effect of early nephrology referral on the mortality of dialysis patients in Israel. Isr Med Assoc J. 2014;16(8):479-82.
  12. 12 - NICE. Renal replacement therapy and conservative management: NICE; 2018 [updated October 2018. Available from: https://www.nice.org.uk/guidance/ng107.
  13. 13 - Almond A, Siddiqui S, Robertson S, Norrie J, Isles C. Comparison of combined urea and creatinine clearance and prediction equations as measures of residual renal function when GFR is low. QJM. 2008;101(8):619-24.

Evidence tabellen

1e Auteur

Jaartal

Setting

Design

Doel

Follow-up

Patiënten

Interventie

Controle

Uitkomsten

Resultaten

Conclusie auteurs

Risk of bias

Opmerkingen

Smart

2014

-

Cochrane systematische reviews van observationele cohortonderzoeken – inclusie studies tot 8 feb. 2012.

Onderzoeken of vroege verwijzing (>1-6 maanden voor start dialyse) naar de nefroloog leidt tot betere uitkomsten (ziekenhuisopnames, mortaliteit, kwaliteit van leven) dan late verwijzing (<1-6 maanden voor start dialyse) bij mensen met progressieve chronische nierschade

Min. 1 jr in 17 studies, de rest waarschijnlijk korter

40 studies (9 prospectief, 23 retrospectief, 8 transversaal).

Voor uitkomstmaat mortaliteit 1 jaar na nierfunctievervangende therapie: 16 studies met in totaal 23.238 patiënten.

Voor uitkomstmaat kwaliteit van leven: 2 studies met in totaal 776 patiënten.

Voor uitkomstmaat permanente vasculaire toegang: 15 studies met in totaal 5.667 patiënten.

Alle patiënten waren volwassen en kregen dialyse, waarbij bekend was wanneer ze naar een gespecialiseerde nefrologie afdeling waren verwezen.

Vroege verwijzing naar een gespecialiseerd nefrologisch centrum (>1-6 maanden voor start dialyse)

Late verwijzing naar een gespecialiseerd nefrologisch centrum (<1-6 maanden voor start dialyse)

Mortaliteit na start dialyse, ziekenhuisopname na start dialyse, nierfunctie bij start dialyse, kwaliteit van leven bij start dialyse, cardiovasculaire events na start dialyse

Mortaliteit 1e jaar na start dialyse: RR: 0,65 (95%BI: 0,62-0,69), NNT: 10

Kwaliteit van leven: SF-36 fysieke component: geen significant resultaat; SF-36 mentale component: geen significant resultaat; VAS: MD: 8.00 (95%BI: 2,60-13,40).

Permanente vasculaire toegang: RR: 3,22 (95%BI: 2,92-3,55); NNT: 3

Vroege verwijzing naar een gespecialiseerde nefrologie afdeling is geassocieerd met minder sterfte in het 1e jaar na dialyse en ziekenhuisopnames. Ook was er een relatie met betere peritoneale dialyse en eerdere plaatsing van AV- fistels. Vroege verwijzing was geassocieerd met betere voorbereiding en plaatsing van dialysetoegang.

Mortaliteit, kwaliteit van leven en permanente vasculaire toegang:

Mogelijke lead-time bias, daarnaast heterogeniteit

Kwaliteit van leven VAS: + imprecisie.

Geen opmerkingen over systematische review.

 

Foote

2012

Dialyse en transplantatieregister, Australië en Nieuw-Zeeland

Prospectief cohortonderzoek

Onderzoeken van factoren die geassocieerd zijn met overleving bij oudere mensen die dialyseren

6 jaar, mediaan 2,3 jaar

1781 mensen ≥75 jaar met nierfunctievervangende therapie, 91% Caucasisch, 70% met cardiovasculaire aandoening, 489 mensen (27,5% laat verwezen naar nefroloog)

-

-

Mortaliteit, geassocieerde factoren

Late verwijzing naar nefroloog (<3 maanden voor start dialyse): HR (gecorrigeerd in multivariabele analyse) voor mortaliteit: 1,19 (95%BI: 1,02-1,39)

Geen conclusie in relatie tot de patiëntrelevante uitkomstmaten van deze evidence review

Beperkt

Geen absolute cijfers bekend voor relatie vroege verwijzing en mortaliteit; deze studie is daarom niet toe te voegen aan de meta-analyse.

Hommel

2012

Nierdialysecentra, Denemarken

Cohortonderzoek

Onderzoeken verschillen bij mensen die laat (<16 weken voor nierfunctievervangende therapie) versus vroeg verwezen zijn naar nefrologieklinieken

Niet duidelijk vermeld, in ieder geval 1 jaar na start dialyse

Alle 5513 patiënten met nierfunctievervangende therapie in Denemarken, gemiddelde leeftijd 65 jaar, 37% vrouw

-

-

Factoren geassocieerd met vroege vs late verwijzing (voorafgaand aan verwijzing), wijze van dialyse, arterioveneuze toegang, mortaliteit, transplantatie en transplantatie wachtlijst na dialyse

Arterioveneuze toegang voor dialyse: 7% (118/1727) bij late verwijzing vs 30% (841/2768) bij vroege verwijzing

Mortaliteit in 1e jaar na start nierfunctievervangende therapie: 25% (435/1727) bij late verwijzing vs 15% (412/2768) bij vroege verwijzing. HR: 1,55 (95%BI: 1,35-1,78)

Mensen die laat zijn verwezen naar gespecialiseerde nefrologische zorg krijgen vaker suboptimale zorg voor of bij nierfunctievervangende therapie

Follow-up onduidelijk, deel v.d. klinieken uitgesloten van follow-up, mogelijke selectie

 

Diegoli

2014

Dialyse- en nefrologiecentra, Brazilië

Retrospectief cohortonderzoek

Onderzoeken relatie tussen tijdige (vroeg: ≥90 dagen voor start dialyse) verwijzing naar nefroloog en socio-epidemiologische en klinische factoren, en mortaliteit

Niet duidelijk vermeld, in ieder geval 1 jaar na start dialyse

111 mensen met nierfunctievervangende therapie, gemiddelde leeftijd 61 jaar, 76% met hypertensie, 49% met diabetes, 40% vroege verwijzing

-

-

Socio-epidemiologische factoren vóór verwijzing, arterioveneuze toegang, mortaliteit

Arterioveneuze toegang: 61% (27/44) bij vroege verwijzing versus 18% (12/67) bij late verwijzing; RR: 3,42 (95%BI: 1,95-6,02).

Mortaliteit in 1e jaar na start dialyse: 21% (9/44) bij vroege verwijzing versus 48% (32/67) bij late verwijzing; RR: 0,43 (95%BI: 0,23-0,81)

Vroege verwijzing naar een nefroloog is geassocieerd met verminderde sterfte in het 1e jaar na start dialyse, en bij vroege verwijzing is er vaker een arterioveneuze toegang

Zeer selectieve follow-up, veel exclusie om onduidelijke redenen, selectieve rapportage

 

Baek

2015

 

Retrospectief cohortonderzoek

Onderzoeken voorspellers van tijdige verwijzing (vroeg: >3 maanden tussen contact nefroloog en diagnose eindstadium nierfalen) naar nefroloog en de invloed van tijdige verwijzing op mortaliteit bij oudere mensen met hemodialyse

Gemiddeld 25,1 maanden

820 mensen met eindstadium nierfalen en hemodialyse, gemiddelde leeftijd 76 jaar, 61% man, 65% diabetes, 98% hypertensie, 36% cardiovasculaire aandoening, 52% vroege verwijzing

-

-

Mortaliteit na start dialyse, factoren geassocieerd met vroege verwijzing (vóór/bij verwijzing)

Mortaliteit gedurende gehele follow-up: 50% (213/430) bij vroege verwijzing versus 65% (253/390) bij late verwijzing; RR: 0,78; 95%BI: 0,69-0,88.

Mortaliteit binnen 90 dagen na start dialyse: 3,5% (15/430) bij vroege verwijzing versus 11% (43/390) bij late verwijzing; RR: 0,32; 95%BI: 0,18-0,56.

Mortaliteit na 90 dagen na start dialyse: geen significant verschil

Tijdige verwijzing naar een nierfalenpolikliniek is geassocieerd met verminderde mortaliteit, vooral in de 1e 90 dagen na start dialyse

Grote verschillen in groepen met vroege en late verwijzing, retrospectief karakter

 

Yanay

2014

Hemodialysecentrum, perifeer ziekenhuis, Israël

Retrospectief cohortonderzoek

Onderzoeken gevolgen late verwijzen (<3 maanden voor start dialyse) naar nefroloog op overleving

Mediaan: 3,1 jaar

200 mensen met dialyse, gemiddelde leeftijd 70 jaar, 56% man, 60% diabetes, 59% vroege verwijzing

-

-

Mortaliteit

Mortaliteit gedurende gehele follow-up: 45% (53/118) bij vroege verwijzing versus 68% (56/82) bij late verwijzing; RR: 0,66; 95%Bi: 0,51-0,84

Late verwijzing naar een nefroloog is geassocieerd met hogere mortaliteit bij patiënten met dialyse

Mogelijke lead-time bias

 

Park

2015

31 ziekenhuizen in Korea

Prospectief cohortonderzoek

Onderzoeken relatie tijdige (>1 jaar voor start dialyse) verwijzing naar nefroloog en kwaliteit van leven en depressie

Ten minste 3 maanden en 1 jaar na start dialyse

1270 patiënten, van wie 1026 met dialyse informatie. Daarvan 670 in follow-up 3 maanden na start dialyse, waarvan 27 geen informatie over verwijzing: 643 patiënten in analyse. Gemiddelde leeftijd 55 jaar, 59% man

-

-

Relatie met geplande en ongeplande dialyse, en geassocieerde factoren daarbij. Kwaliteit van leven (KDQOL-36) en depressie (BDI)

Kwaliteit van leven 3 maanden en 1 jaar na start dialyse: geen verschil tussen vroege en late verwijzing

 

Zeer forse uitval, grote kans op selectiebias

 

Liu

2018

Dialysepopulatie, Canada

Retrospectief cohortonderzoek

Onderzoeken associatie tussen duur van predialysezorg en mortaliteit na start dialyse

Mediaan: 10,5 maanden

3152 mensen met dialyse, gemiddelde leeftijd 64 jaar, 61% man, 53% met diabetes.

23% zonder predialysezorg, 8% tot 3 maanden, 10% 3 maanden tot een jaar, 59% langer dan een jaar predialysezorg

-

-

Mortaliteit

Mortaliteit gedurende follow-up: geen predialysezorg: 27% (200/738), tot 3 maanden predialysezorg: 29% (76/264), 3 maanden tot 1 jaar predialysezorg: 26% (78/305), > 1 jaar predialysezorg: 25% (456/1845)

De associatie tussen duur van predialysezorg en mortaliteit is zwakker en imprecisie bij correctie voor de ernst van de ziekte van de patiënt

Korte follow-up, grote verschillen in karakteristieken vergeleken groepen

 

Kim

2013

31 nefrologie klinieken, Korea

Prospectief cohortonderzoek

Verkennen impact van vroege verwijzing (>1 jaar voor start dialyse) naar nefroloog + regelmatig bezoek aan nefrologie kliniek en overleving na start van behandeling eindstadium nierfalen

Gemiddeld: 10,2 maanden

1028 mensen met dialyse, 58% vroege verwijzing, 60% man, gemiddelde leeftijd bij start dialyse 57 jaar, 50% met diabetes

-

-

Mortaliteit, klinische en laboratorium parameters, spoeddialyse, cardiovasculaire sterfte, doodsoorzaak, ziekenhuisopname

Mortaliteit na start dialyse: vroege vs late verwijzing: 4% (26/599), 9% (40/429); HR: 2,16 (95%BI: 1,32-3,53)

Tijdige verwijzing naar een nefroloog in het predialysestadium is geassocieerd met verminderde mortaliteit

Korte follow-up, grote verschillen in karakteristieken vergeleken groepen

 

Ivory

2017

Dialyse en transplantatieregister, Australië en Nieuw-Zeeland

Prospectief cohortonderzoek

Ontwikkelen prognosemodel voor sterfte 6 maanden na start dialyse

6 maanden na start dialyse

23.658 patiënten met dialyse, 25% vroege verwijzing (<3 maanden voor start dialyse) naar nefrologie

-

-

Mortaliteit 6 maanden na start dialyse en geassocieerde factoren

Mortaliteit 6 maanden na start dialyse: vroege verwijzing 24% (ca. 5319/22.163) versus 41% (ca. 613/1495) bij late verwijzing; OR: 2,08 (95%BI: 1,86-2,33)

Geen conclusie v.d. auteurs m.b.t. vroege verwijzing

Korte follow-up, grote verschillen in karakteristieken vergeleken groepen

Absolute getallen zijn afgeleid (MT), niet concreet beschikbaar in artikel

Hughes

2013

Dialyseprogramma’s Canada

Retrospectief cohortonderzoek

Onderzoeken factoren die bijdragen aan suboptimale start dialyse (start met centraal veneuze katheter en/of opgenomen patiënt), waaronder duur predialysezorg (<1 maand, 1-3 maanden, 4-12 maanden, >12 maanden)

Niet duidelijk vermeld, maar niet relevant voor uitkomstmaat goede toegang

436 patiënten met dialyse, gemiddelde leeftijd 67 jaar, 58% man, 52% diabetes, 75% hypertensie

-

-

Suboptimale start dialyse, en factoren die hier mogelijk mee geassocieerd zijn

Suboptimale start dialyse in relatie tot duur predialysezorg: <1 maand: 98% (119/122); 1-3 maanden: 73% (30/41); 4-12 maanden: 63% (27/43); >12 maanden: 56% (128/227)

Ondanks vroege verwijzing starten veel patiënten suboptimaal met dialyse

Gecombineerde uitkomstmaat van opname en verschillende soorten vaattoegang

 

 

GRADE Evidence Profile

Vroege verwijzing naar nierfalenpolikliniek vergeleken met late verwijzing naar nierfalenpolikliniek in patiënten met chronische nierschade met op enige termijn een indicatie voor eventuele nierfunctievervangende therapie

Certainty assessment

Samenvatting resultaten

Aantal deelnemers
(studies)
Follow-up

Risk of bias

Inconsistentie

Indirect bewijs

Onnauwkeurigheid

Publicatie bias

Overall certainty of evidence

Aantal events (%)

Relatief effect
(95% CI)

Absolute effecten

Late verwijzing naar nierfalenpoli

Vroege verwijzing naar nierfalenpoli

Risico met late verwijzing naar nierfalenpoli

Risico verschil bij vroege verwijzing naar nierfalenpoli

Mortaliteit 1 jaar na start nierfunctievervangende therapie (follow up: range 1 jaar tot >1 jaar)

27844
(18 observationele studies)

zeer ernstig a

ernstig b

niet ernstig

niet ernstig

niet gevonden

⨁◯◯◯
ZEER LAAG

2010/9284 (21.7%)

2888/18560 (15.6%)

RR 0.78
(0.75 tot 0.82)

217 per 1.000

48 minder per 1.000
(54 minder tot 39 minder)

Tijd tot achteruitgang nierfunctie - niet gerapporteerd

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Patiënttevredenheid - niet gerapporteerd

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Kwaliteit van leven (mentale component SF-36)

1740
(3 observationele studies)

zeer ernstig a,c

niet ernstig

niet ernstig

ernstig d

niet gevonden

⨁◯◯◯
ZEER LAAG

621

1119

-

 

MD 2.08 meer
(0.43 minder tot 4.6 meer)

Start nierfunctievervangende therapie met goede toegang

10707
(18 observationele studies)

zeer ernstig a

ernstig b

niet ernstig

niet ernstig

niet gevonden

⨁◯◯◯
ZEER LAAG

568/4087 (13.9%)

2849/6620 (43.0%)

RR 0.66
(0.64 tot 0.67)

139 per 1.000

290 meer per 1.000
(257 meer tot 327 meer)

Pre-emptieve niertransplantatie - niet gerapporteerd

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

CI: Confidence interval; RR: Risk ratio; MD: Mean difference

Explanations

a. Zeer grote verschillen in basiskarakteristieken tussen groepen met vroege en groepen met late verwijzing

b. Beperkte overlap 95%BIs v.d. geïncludeerde studies, grote heterogeniteit, I2=94%

c. Forse uitval in studie Park et al.

d. Zowel 'geen verschil' als een klinisch relevant verschil maakt deel uit van het 95%BI van de meta-analyse

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 19-05-2020

Laatst geautoriseerd : 19-05-2020

De Nederlandse Federatie voor Nefrologie beziet jaarlijks of herziening van (delen van) deze richtlijn noodzakelijk is. Indien dat het geval is, dan spant de Nederlandse Federatie voor Nefrologie zich ervoor in om de voorwaarden hiervoor te realiseren.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Federatie voor Nefrologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nierpatiënten Vereniging Nederland
  • Nederlandse Federatie voor Nefrologie
  • Landelijk Overleg Nier Transplantatie
  • Diëtisten Nierziekten Nederland
  • Vereniging Maatschappelijk Werk Nefrologie

Algemene gegevens

Deze richtlijn is ontwikkeld met ondersteuning van PROVA.

Samenstelling werkgroep

Voor de ontwikkeling van deze richtlijn is een werkgroep geformeerd onder voorzitterschap van mw. dr. Neelke van der Weerd, internist-nefroloog. In de werkgroep hadden gemandateerde vertegenwoordigers van de belangrijkste beroepsverenigingen die te maken hebben met de zorg rondom patiënten met (eindstadium) nierfalen. Om het patiëntenperspectief te waarborgen, hadden een ervaringsdeskundige en een medewerker van de Nierpatiënten Vereniging Nederland zitting in de werkgroep. De werkgroep is procedureel en methodologisch ondersteund door PROVA en logistiek door het bureau van de Nederlandse Internisten Vereniging. De ontwikkeling van deze richtlijn is gefinancierd vanuit een projectbudget door de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten.

  • Mw. dr. Neelke van der Weerd, internist-nefroloog, Amsterdam UMC, Amsterdam, namens NIV/NfN, voorzitter
  • Mw. drs. Mariska Tuut, epidemioloog/richtlijnmethodoloog, PROVA, Varsseveld, secretaris
  • Dhr. dr. Harmen Krepel, internist-nefroloog, Bravis Ziekenhuis, Bergen op Zoom/Roosendaal, namens NIV/NfN
  • Mw. Inez Jans, diëtist nierziekten, Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede, namens DNN
  • Mw. Geertje Pronk, maatschappelijk werker, Alrijne Ziekenhuis, Leiderdorp, namens VMWN
  • Dhr. dr. Maarten Snoeijs, vaatchirurg, MUMC+, Maastricht, namens NVVH
  • Mw. Judith Wierdsma M.Sc., verpleegkundig specialist nierfalen, UMCU, Utrecht, namens V&VN
  • Mw. drs. Adry Diepenbroek, verpleegkundig specialist nierfalen, UMCG, Groningen, namens V&VN
  • Mw. Elisabeth van Schaik, ervaringsdeskundige, namens NVN
  • Mw. drs. Karen Prantl, beleidsmedewerker, NVN
  • Mw. dr. Marije Baas, internist-nefroloog, RadboudUMC, Nijmegen, namens LONT

 

Met medewerking van dhr. dr. Azam Nurmohamed, internist-nefroloog, Amsterdam UMC, namens LONT

Belangenverklaringen

Alle leden van de werkgroep hebben een belangenverklaring ingevuld. Hieruit bleken geen beperkingen voor deelname aan de werkgroep.

 

Naam

Hoofdfunctie(s)

Nevenwerkzaamheden

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Extern gefinancierd onderzoek

Intellectuele belangen en reputatie

Overige belangen

Neelke van der Weerd (voorzitter)

Internist-nefroloog AMC Amsterdam

Lid richtlijncommissie NfN

 

Geen

Geen

Geen

Geen

N.v.t.

Mariska Tuut (secretaris)

Eigenaar PROVA (adviesbureau evidence-based richtlijnontwikkeling, richtlijnmethodoloog)

PhD-candidate CAPRHI Research School, Maastricht University

-

-

-

-

-

Marije Baas

Internist-nefroloog, Radboudumc, Nijmegen

 

Geen belangen

nee

geen

geen

nee

Adry Diepenbroek

Verpleegkundig specialist nefrologie UMC Groningen

Geen

N.v.t.

Nee

Deelname aan het ‘Polder’ initiatief (Pathway for OLDer patients reaching End stage Renal disease). Dit initiatief ontvangt subsidie van de Nierstichting.

n.v.t.

nee

Inez Jans

Diëtist, Ziekenhuis Gelderse Vallei Ede

Vanuit functie betrokken bij de Alliantie Voeding in de Zorg

Fulltime dienstverband

Belangrijkste aandachtsgebieden: nierziekten, voedingsteam

DNN – voorzitter werkgroep kwaliteit – onbetaald

DNN – lid werkgroep richtlijnen – onbetaald

Lid adviesgroep Zorgstandaard AL-amyloïdose )vanuit VSOP) – onbetaald

Referent teksten over voeding voor www.mijnnieren.nl – onbetaald

Tot voor kort: lid werkgroep chronische nierschade; werkgroep is opgeheven, maar nog wel betrokken bij implementatie – was vacatiegeld

n.v.t.

nee

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

Harmen Krepel

Internist-nefroloog Bravis ziekenhuis Roosendaal / Bergen op Zoom

- Lid richtlijnencommissie Nederlandse Federatie voor Nefrologie

- Lid Taskforce Thuisdialyse

Geen

Geen

Geen

N.v.t.

Geen

Karen Prantl

Beleidsmedewerker Kwaliteit & Onderzoek bij Nierpatiënten Vereniging Nederland (NVN)

Geen

Geen

Geen. NVN zet zich in voor algemene belangenbehartiging van nierpatiënten, hun naasten en donoren.

Geen

Geen

Neen

Geertje Pronk

Maatschappelijk werk dialyseafdeling, Alrijne ziekenhuis

Geen

n.v.t.

nee

n.v.t.

geen

nee

Elisabeth van Schaik

Vrijwilliger richtlijnontwikkeling vanuit Nierpatiëntenvereniging Nederland

n.v.t.

Geen persoonlijke financiële belangen

Nier patiënten uit mijn naaste omgeving kunnen wel baat hebben bij het advies. Uiteraard wordt hier vanuit de NVN gekeken naar een algemeen belang voor nierpatiënten voor wie de richtlijn uiteindelijk ook bedoeld zal zijn.

n.v.t.

n.v.t.

Niet dat ik weet

Maarten Snoeijs

Vaatchirurg MUMC+

Werkgroep zorgevaluatie NVVH

Nee

Nee

Nee

Mijn aandachtsgebied binnen de vaatchirurgie is de vaattoegangschirurgie en MUMC+ is een expertisecentrum/verwijscentrum voor complexe shuntchirurgie

Nee

Judith Wierdsma

Verpleegkundig specialist UMC Utrecht: nefrologie (80%) vasculaire geneeskunde (20%)

- Polikliniek chronische nierschade (alle stadia van nierfalen + getransplanteerde patiënt)

- Polikliniek gecompliceerde hypertensie (samenwerking nefrologie en vasculaire geneeskunde)

- Lid kernteam zorgpad(ontwikkeling) nierfalen binnen afdeling nefrologie UMC Utrecht

Nee

Nee

Nee

Nee

Nee

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Gedurende het hele proces van richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met implementatie van de richtlijn in de praktijk, bijvoorbeeld bij de samenstelling van de werkgroep, de brede knelpunteninventarisatie, het formuleren van implementeerbare aanbevelingen en de uitgebreide commentaarronde. Daarnaast wordt getracht samenvattingen van de richtlijn in Nederlandse tijdschriften te publiceren en aandacht aan de richtlijn te besteden op congressen. Informatie voor patiënten is beschikbaar via www.nieren.nl en www.thuisarts.nl waar nodig wordt deze informatie op basis van deze richtlijn bijgesteld.

Bij deze richtlijn hoort een implementatieplan (zie aanverwante producten).

Werkwijze

Knelpunteninventarisatie

In een invitational conference, gehouden op 15 mei 2018 zijn knelpunten in de zorg voor patiënten met (eindstadium) nierfalen geïnventariseerd. Voor deze invitational conference waren de volgende partijen uitgenodigd:

  • Werkgroepleden + achterban
  • Nederlandse Internisten Vereniging
    • Ouderengeneeskunde
    • Nefrologie
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Nierstichting
  • Zorgverzekeraars Nederland
  • Zorginstituut Nederland
  • Inspectie voor de Gezondheidszorg
  • Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen
  • Nederlandse Vereniging van Universitair Medische Centra
  • Stichting Topklinische Ziekenhuizen
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen
  • Nederlandse Zorgautoriteit
  • Patiëntenfederatie Nederland
  • Verenso
  • Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter Bevordering der Pharmacie
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
  • College van Medisch Immunologen

De richtlijnwerkgroep heeft in de eerste werkgroepvergadering eveneens knelpunten geïdentificeerd. Deze zijn in de invitational conference ter commentaar voorgelegd aan de deelnemers.

In de tweede vergadering van de richtlijnwerkgroep zijn de in de richtlijn te behandelen knelpunten en uitgangsvragen vastgesteld.

 

Uitwerking knelpunten en uitgangsvragen in conceptrichtlijn

Per uitgangsvraag is tevoren door de werkgroep vastgesteld op welke wijze deze werd uitgewerkt. Dit is in de inhoudelijke modules van de richtlijn vermeld.

Bij de uitgangsvragen die met behulp van systematisch literatuuronderzoek zijn beantwoord, is gebruik gemaakt van de GRADE-methodiek. Voor achtergrondinformatie hierover wordt verwezen naar de Nederlandse handleiding voor het gebruik van GRADE.(2) De evidence is samengevat door de epidemioloog in de werkgroep, met inhoudelijke input en feedback van de inhoudelijk experts in de werkgroep. Per uitgangsvraag was hiervoor een aantal ‘ambassadeurs’ aangewezen. De praktische overwegingen en conceptaanbevelingen zijn voorbereid door deze ‘ambassadeurs’ per uitgangsvraag.

De aanbevelingen, en de gehele conceptrichtlijn, zijn plenair door de werkgroep vastgesteld.

Uit het systematische literatuuronderzoek kwam naar voren dat op een aantal vragen met behulp van evidence nog geen antwoord gegeven kan worden. Een overzicht van deze kennislacunes is opgenomen in de aanverwante producten. Deze kennislacunes kunnen dienen als input voor nieuwe wetenschappelijk onderzoek.

 

Procedure voor commentaar en autorisatie

Na vaststelling van de teksten van de modules door de werkgroep, zijn deze ter commentaar aangeboden aan alle partijen die bij de knelpunteninventarisatie om input gevraagd zijn, aangevuld met de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie, de onderzoekers van het DOMESTICO-project, de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie en de Taskforce Thuisdialyse (opgericht door NfN, NVN en Nierstichting). Het binnengekomen commentaar is door de werkgroep beoordeeld en verwerkt in de richtlijn. Daarbij is beargumenteerd welke commentaren wel en welke niet zijn overgenomen.

 

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar op ‘evidence' gebaseerde inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Na autorisatie van de richtlijn door een beroepsvereniging, wordt de richtlijn gezien als deel van de ‘professionele standaard'. Aangezien de aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd zijn op de ‘gemiddelde patiënt', kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie waar nodig afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen kan in bepaalde situaties zelfs noodzakelijk zijn. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd en gedocumenteerd te worden.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.