Behandeling van angstklachten bij de ziekte van Parkinson
Uitgangsvraag
Hoe kunnen angststoornissen bij patiënten met de ziekte van Parkinson het beste worden behandeld?
Aanbeveling
Vraag na of er symptomen van angst zijn, omdat de patiënt angst doorgaans niet als klacht herkent.
Bepaal als eerste of er sprake is van een geïsoleerd angstsyndroom of angst in het kader van een ander syndroom (zoals een depressieve stoornis, een dopamine-onttrekkingssyndroom, hallucinaties/achterdocht, of cognitieve achteruitgang) dan wel van off-gerelateerde angst.
Geef psycho-educatie over de vermoede oorzaak van angst bij de patiënt.
- Indien de angstklachten gerelateerd zijn aan' wearing-off' van medicatie:
- Optimaliseer dopaminerge suppletie door het voorschrijven van frequentere doseringen, langwerkende preparaten of escape-medicatie.
- Overweeg bij frequente en persisterende ‘wearing-off’ anxiety een serotonerg-werkend antidepressivum, zoals citalopram. Echter: houd rekening met een toename van angstklachten in de opbouwfase, waarvoor goede uitleg, frequente follow-up in de startfase en eventueel tijdelijk toevoegen van een benzodiazepine nodig is.
- Overweeg incidenteel gebruik van een kortwerkende benzodiazepine, zoals alprazolam (0.25 mg zo nodig). Echter, houd rekening met een verhoogd valrisico, cognitieve bijwerkingen en het ontwikkelen van tolerantie en afhankelijkheid.
- Indien de angstklachten situatief zijn (dat wil zeggen optreden tijdens bepaalde handelingen of ADL functies):
- Overweeg behandeling door fysiotherapeut, ergotherapeut of oefentherapeut met expertise op het gebied van de ziekte van Parkinson, waarbij de betreffende situaties geoefend worden, eventueel mede ondersteund door oefeningen met een gedragstherapeut.
- Bij overige angstklachten:
- Overweeg verwijzing naar psychiater voor nadere diagnostiek naar het type angststoornis en eventuele psychiatrische comorbiditeit zoals een depressieve stoornis . Overweeg verwijzing naar psychiater of geriater bij cognitieve achteruitgang.
- Overweeg cognitieve gedragstherapie bij voldoende cognitieve mogelijkheden.
- Overweeg bij chronische angstklachten of een omschreven angststoornis een serotonerg-werkend antidepressivum, zoals citalopram. Echter: houd rekening met een toename van angstklachten in de opbouwfase, waarvoor goede uitleg, frequente follow-up in de startfase en eventueel tijdelijk toevoegen van een benzodiazepine nodig is.
- Overweeg bij incidentele klachten van angst of paniek incidenteel gebruik van een kortwerkende benzodiazepine, zoals alprazolam (0.25 mg zo nodig). Echter: houd rekening met verhoogd valrisico, cognitieve bijwerkingen en het ontwikkelen van tolerantie en afhankelijkheid.
- Overweeg bij angstklachten die gepaard gaan met andere psychiatrische klachten - zoals depressieve klachten, psychotische klachten of cognitieve klachten - deze psychiatrische comorbiditeit te behandelen conform de aanbevelingen van de betreffende module in deze richtlijn.
Overwegingen
Het aantal onderzoeken naar de effectiviteit van niet-medicamenteuze behandeling van angstklachten bij de ziekte van Parkinson is zeer beperkt en leidt bovendien aan ernstige methodologische tekortkomingen. Doorgaans zijn deze studies uitgevoerd met zeer kleine patiëntaantallen. Een haalbaarheidsstudie richtte zich specifiek op 'wearing-off' gerelateerde angst, waarbij de interventie, die gebaseerd is op ACT, niet effectiever leek dan de conventionele fysiotherapie. Andere onderzoeken richtten zich op meer algemene angstklachten en maakten gebruik van varianten van cognitieve gedragstherapie. Bij al deze studies is er geen sprake van zuivere angstklachten, omdat er geen onderscheid gemaakt werd tussen angstklachten, depressieve klachten, of een combinatie van beide. Twee van de drie onderzoeken rapporteerden hierbij positieve effecten van de interventie op de angstklachten, maar de bewijskracht is hier zeer laag. Ook is de follow-up duur bij deze onderzoeken beperkt tot 1 maand na afsluiten van de behandeling. Het effect van de behandeling op langere termijn is daarmee onbekend. Te verwachten is dat patiënten boostersessies nodig hebben of langdurende behandeling om eventuele therapeutische resultaten vast te houden.
Er is geen enkel onderzoek gepubliceerd naar de effectiviteit van medicamenteuze behandeling van angstklachten bij de ziekte van Parkinson.
Het is dan ook niet mogelijk om op basis van de beschikbare onderzoeken aanbevelingen te doen over de behandeling van angstklachten specifiek bij Parkinsonpatiënten. In de praktijk moet worden uitgeweken naar behandelalgoritmen voor niet-Parkinsonpatiënten. Hier worden als niet-medicamenteuze behandeling exposure- en responspreventie of cognitieve gedragstherapie voorgesteld. Medicamenteuze therapie bestaat doorgaans uit behandeling met een serotonerg-werkend antidepressivum (waaronder de selectieve serotonine-heropnameremmers, de selectieve serotonine - en noradrenaline heropnameremmers, clomipramine of buspiron), of kortdurende behandeling met een benzodiazepine. Het bespreken van die behandelopties valt buiten de reikwijdte van deze richtlijn. Hiervoor wordt verwezen naar de Richtlijn Angststoornissen van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie en (https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/angststoornissen/angststoornissen_-_startpagina.html).
De aanbevelingen zijn gebaseerd op een combinatie van 1) de beperkt beschikbare literatuur over behandeling van angstklachten bij de ziekte van Parkinson, 2) de algemene richtlijn voor behandelen van angststoornissen en 3) de expert opinion van specialisten met expertise op het gebied van behandeling van neuropsychiatrische stoornissen bij de ziekte van Parkinson.
Onderbouwing
Achtergrond
Van alle patiënten met de ziekte van Parkinson heeft ongeveer 26% last van klinisch significante angstklachten en 31% voldoet aan de DSM-5 criteria voor een of meerdere angststoornissen. Hiervan lijdt 14% aan een ‘generaliseerde angststoornis,’ 14% aan een ‘sociale angststoornis’, en 7% aan een ‘paniekstoornis’ (Broen et al 2016a). Daarnaast is ook een groep waarbij de diagnose ‘angststoornis ten gevolge van een somatische aandoening’ passender is. Hiertoe behoren ook de parkinsonspecifieke angststoornissen, zoals angst tijdens het uitwerken van de dopaminerge medicatie, de zogenaamde ‘wearing-off anxiety’ of angst die voorkomt tijdens ‘off’ perioden (Stacey 2010). Daarnaast is er ook vaak sprake van situatieve angst, bijvoorbeeld tijdens activiteiten waarbij er een risico is op vallen (Broen, 2016b). Angstklachten zijn in principe eenvoudig te herkennen als er expliciet naar gevraagd wordt (Akbar & Friedman, 2015). Dit is belangrijk omdat angstklachten een negatieve impact hebben op de motorische symptomen, inclusief loopstoornissen, 'on/off' perioden en dyskinesieën, en als zodanig ook op de kwaliteit van leven. Behandeling van angstklachten kan deze klachten, alsook de kwaliteit van leven, mogelijk verbeteren.
Herkenning angstklachten:
|
Bij de minste verdenking op angstklachten kan hier eenvoudig naar gevraagd worden. Het is belangrijk te realiseren dat het vaak gemist wordt. Als gevraagd wordt naar angst, excessief piekeren, of naar paniekaanvallen zal de patiënt, indien daar sprake van is, vaak deze klachten kunnen beamen (Akbar & Froedman, 2015), maar niet altijd in de bewoording van angst of paniek (soms wel herkenbaar als nervositeit of spanning). Als patiënt de klachten herkent, kan verder doorgevraagd worden naar verdere klachten van angst. Deze kunnen ingedeeld worden in affectieve, cognitieve, fysieke en gedragsmatige klachten van angst. Affectieve kenmerken van angst zijn onder andere nervositeit, gespannenheid, paniek en wanhoop. Cognitieve kenmerken van angst kunnen zich uiten als anticipatie-angst, piekeren over mogelijk onheil, een verhoogde inschatting van potentieel gevaar, en verlies van overzicht. Fysieke kenmerken kunnen zijn: verhoogde spierspanning, bewegingsonrust en in het geval van paniek ook 'hyperventilatie' met hartkloppingen, zweten, tremor, kortademigheid, pijn op de borst, misselijkheid of buikpijn, duizeligheid en paresthesieën. Gedragsmatige kenmerken van angst uiten zich in vermijding (bijvoorbeeld niet meer alleen naar buiten gaan, sociale situaties uit de weg gaan), en het toegenomen gebruik van rustgevende middelen. De term 'wearing off anxiety' wordt gebruikt voor angstklachten die optreden bij het uitwerken van de dopaminerge medicatie. |
Conclusies
Angstklachten
|
Zeer laag GRADE |
Het is onduidelijk of geïntegreerde body awareness training effectiever is in het verminderen van angstklachten dan conventionele fysiotherapie bij patiënten met de ziekte van Parkinson met wearing-off related anxiety.
Bronnen: (Ghielen, 2017) |
|
Zeer laag GRADE |
Het is onduidelijk of cognitieve gedragstherapie voor patiënten met de ziekte van Parkinson met een angststoornis en/of een depressie effectiever is ten opzichte van standaard zorg of afwachtend beleid.
Bronnen: (Calleo, 2015; Troeung, 2014; Vaezey, 2009) |
Kwaliteit van leven
|
Zeer laag GRADE |
Het is onduidelijk of een geïntegreerde body awareness training bij patiënten met de ziekte van Parkinson en wearing-off related anxiety, een betere kwaliteit van leven geeft dan conventionele fysiotherapie.
Bronnen: (Ghielen, 2017) |
|
Zeer laag GRADE |
Het is onduidelijk of bij patiënten met de ziekte van Parkinson met een angststoornis en/of een depressie cognitieve gedragstherapie effectiever is in het verbeteren van de kwaliteit van leven dan standaard zorg/wachtlijst.
Bronnen: (Troeung, 2014; Vaezey, 2009) |
Samenvatting literatuur
Troeung (2013) voerde een systematische literatuursearch uit (zoekdatum tot juli 2013) naar gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek bij patiënten met de ziekte van Parkinson die tevens een angststoornis en/of een depressie hadden. Er werden geen gerandomiseerde klinische onderzoeken (randomized clinicals trials, RCT’s) gevonden waarin behandelingen werden onderzocht voor angststoornissen bij Parkinsonpatiënten. Dit komt overeen met de literatuursearch uit deze module; de RCT van Ghielen (2017) verscheen na de zoekdatum van Troeung (2013) en de beide andere geïncludeerde studies richtten zich op patiënten met angstklachten met al of niet een co-morbide depressie.
Beschrijving studies bij patiënten met angstklachten zonder comorbide depressie
De RCT van Ghielen (2017) onderzocht het effect van geïntegreerde body awareness training (een aangepaste Acceptance and Commitment Therapy (ACT) inclusief fysieke oefeningen - BEWARE-training genoemd) ten opzichte van conventionele fysiotherapie bij 38 patiënten met de ziekte van Parkinson en angstklachten in het kader van niet-motorische wearing-off (zogenaamd 'wearing-off related anxiety'). De conventionele fysiotherapie werd in groepen gegeven en behoort tot de standaardzorg voor deze specifieke patiëntengroep. Ook de experimentele BEWARE-training werd in groepen gegeven. Patiënten in beide groepen namen deel aan 12 sessies (2 per week gedurende 6 weken) van één uur per sessie. De BEWARE-training, grotendeels gebaseerd op ACT, bestond uit het aanleren en toepassen van coping-strategieën voor 'wearing-off' symptomen. De belangrijkste elementen van deze behandeling waren psycho-educatie, training in ACT, imaginaire exposure, oefeningen om vermijding te verminderen, fysieke oefeningen en huiswerkopdrachten. De controlegroep ontving standaard fysiotherapie volgens de richtlijn voor fysiotherapie bij patiënten met de ziekte van Parkinson (KNGF, 2017). De patiëntkarakteristieken zijn te raadplegen in de evidentietabel. Er waren geen significante baseline verschillen in de patiënten van de BEWARE-groep en de controlegroep. De uitkomstmaten werden geanalyseerd door middel van een mixed-model analyse gecorrigeerd voor de baselinescores. In de resultaten wordt het ‘overall’ behandeleffect weergegeven, dus de behandeleffecten 18 weken na de start van de behandeling (dat wil zeggen 3 maanden na eind van de behandeling) waarbij de post-treatment en follow-up effecten in het model werden meegenomen. In beide groepen was het uitvalpercentage 26%.
Resultaten Angstklachten zonder comorbide depressie
Angstklachten
Angstklachten werden gemeten door middel van de Beck Anxiety Inventory (zelf-rapportage van 21 algemene angstsymptomen die de patiënt scoort naar aanleiding van de afgelopen week). Een lagere score betekent minder angstklachten. De angstscore daalde in de BEWARE-groep met 3,3 punten meer dan in de controlegroep, maar dit verschil was niet significant (ß-coëfficiënt: -3,29; 95%BI= (-8,03 tot 1,4))).
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor de uitkomstmaat angstklachten (bij patiënten met angststoornissen en de ziekte van Parkinson) startte op hoog vanwege de gerandomiseerde studie-opzet en is met één niveau verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias: ontbreken van blindering) en met twee niveaus verlaagd vanwege imprecisie (laag aantal patiënten; het 95% betrouwbaarheidsinterval (BI) omvat zowel ‘geen effect’ als de waarde van het klinisch relevante effect). Zodoende kwam de bewijskracht uit op ‘zeer laag’.
Kwaliteit van leven
Kwaliteit van leven werd gemeten door middel van de PDQ-39 vragenlijst (zelf-rapportage van kwaliteit van leven in patiënten met de ziekte van Parkinson onderverdeeld in acht onderdelen). Een lagere score (%) betekent een hogere kwaliteit van leven. Er werd geen totaalscore van de PDQ-39 gerapporteerd in Ghielen (2017), maar wel werden effecten op de subschalen van de PDQ-39 gerapporteerd. Er waren geen significante verschillen op 7 van de 8 subdomeinen: 'mobiliteit', ‘stigmatisering’, ‘sociale steun’, ‘cognitie’, ‘communicatie’ en ‘lichamelijk ongemak’. Het onderdeel ‘emotioneel welzijn’ van de PDQ-vragenlijst daalde in de BEWARE-groep 10,89% meer dan in de controlegroep. Dit was een significant verschil (ß-coëfficiënt: -10,89 (95%BI: -18,78 tot -3,00)).
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor de uitkomstmaat kwaliteit van leven startte op hoog vanwege de (bij patiënten met angststoornissen en de ziekte van Parkinson) gerandomiseerde studie-opzet en is met één niveau verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias: ontbreken van blindering) en met twee niveaus verlaagd vanwege imprecisie (laag aantal patiënten; 95%BI omvat zowel ‘geen effect’ als de waarde van het klinisch relevante effect). Zodoende kwam de bewijskracht uit op ‘zeer laag’.
Beschrijving studies - Patiënten met angstklachten met of zonder een comorbide depressie
Drie studies (Calleo, 2015; Troeung., 2014; Vaezey, 2009) werden geïncludeerd waarin patiënten met angststoornissen met of zonder depressie werden onderzocht. Calleo (2015) verrichtte een RCT naar de effecten van cognitieve gedragstherapie op angst- en/of depressieve klachten bij Parkinsonpatiënten. De trial was geregistreerd als een RCT, maar door verkeerde toewijzing van één deelnemer werd de trial uiteindelijk gerapporteerd als niet-gerandomiseerde gecontroleerde trial. In de interventiegroep startten 10 patiënten, waarvan er bij de meting na 1 maand follow-up nog 6 overbleven (loss-to-follow-up: 40%). In de controlegroep startten 6 patiënten, waarvan er bij de meting van 1 maand follow-up nog 5 over waren (loss-to-follow-up: 17%). De interventie bestond uit cognitieve gedragstherapie waarbij de patiënt zelf kon kiezen uit persoonlijke (face-to-face) of telefonische sessies. Drie sessies waren standaardsessies (de eerste, tweede en laatste sessie), met daartussen keuzesessies die facultatief waren. De standaardsessies bestonden uit: een overzicht van een zelfmanagementmodel met vaardigheden om met ziekte om te gaan, inzicht in stressfactoren (deelname: n=10) en het aanleren diafragma-ademhaling (deelname: n=10). De keuzesessies bestonden uit de volgende onderwerpen: 'gezond leven', 'verbeteren van slaap', 'communicatie', 'gedragsactivatie bij depressie', 'blootstelling aan angst', 'spierontspanning', 'managen van negatieve gedachten' (deelname: range van 0 tot 7 deelnemers). De laatste sessie (verplicht onderdeel) betrof een overzicht van alle aangeleerde vaardigheden en een vervolgplan (deelname: n=7). Mantelzorgers hadden de mogelijkheid om een aparte sessie te volgen over stressmanagement (deelname: n=0) en om alle andere sessies bij te wonen als ‘coach’ om mee te helpen de nieuwe vaardigheden aan te leren (vier van de zeven mantelzorgers woonden minstens één sessie bij). Van de deelnemers aan de studie bleek 31,3% (n=5) een depressieve stoornis te hebben; 34,5 % (n=6) een angststoornis en 31,3% (n=5) een combinatie van beide. De overige patiëntkarakteristieken zijn te raadplegen in de evidentietabel.
De RCT van Troeung (2014) onderzocht het effect van cognitieve gedragstherapie (CGT), gegeven als groepstherapie, bij Parkinsonpatiënten met tenminste één depressieve of angststoornis volgens de DSM-IV criteria. Door moeilijkheden met het includeren van patiënten, werden er uiteindelijk 18 patiënten geïncludeerd in de studie, hetgeen slechts een fractie was van het beoogde aantal van 89 deelnemers. De interventiegroep, met 11 deelnemers, bestond uit een achtweeks programma met elke week 2 uur groepstherapie gegeven door twee therapeuten. De CGT bestond uit psycho-educatie, relaxatietraining, cognitieve therapie, probleemoplossing en gedragsactivatie. De controlegroep, met 7 deelnemers ontving geen behandeling maar kwam op een wachtlijst en werd klinisch gemonitord. Er werd geen nieuwe behandeling gestart gedurende de 8 weken en patiënten continueerden hun bestaande medicatie voor angst en/of depressie. De patiëntkarakteristieken zijn te raadplegen in de evidentietabel. Er is geen informatie beschikbaar over het aantal depressies en/of angststoornissen bij start van de studie.
De RCT van Vaezey (2009) onderzocht het effect van telefonisch gegeven cognitieve gedragstherapie gedurende 8 weken, met voorafgaand één 'live'-CGT sessie, ten opzichte van een supportgroep (8 telefonische contacten zonder CGT). Patiënten werden geïncludeerd als er sprake was van minimaal matig-ernstige depressieve (PHQ-9-score ≥ 10) of angstklachten (BAI-score ≥ 16). In beide groepen participeerden vijf patiënten. Na één maand follow-up voltooiden drie patiënten de studie. De volgende patiëntkarakteristieken werden beschreven: in de interventiegroep was de gemiddelde baseline score op de Beck Anxiety Inventory 23,6 (SD= 8,3) en in de controlegroep 23,8 (SD= 9,4). De overige patiëntkarakteristieken zijn te raadplegen in de evidentie-tabel.
Angstklachten in combinatie met depressie
Angstklachten
Calleo (2015) beschreven de mate van angstklachten met behulp van een gestructureerde interviewversie van de ‘Hamilton Anxiety Rating Scale’ (HARS). In de CGT-groep scoorden patiënten gemiddeld 8,17 (SD= 4,71) punten lager na één maand follow-up ten opzichte van de baselinescore. In de ‘enhanced care’-groep scoorden patiënten gemiddeld 2,2 (SD= 5,97) punten lager na één maand follow-up ten opzichte van de baselinescore. Het verschil in verschilscores tussen de groepen werd gerapporteerd door middel van de Cohen’s d= 1,24 (p= 0,1); beide groepen scoorden lager op de HARS tijdens de follow-up maar de groepen verschilden niet significant van elkaar.
Troeung (2014) rapporteerden een gemiddelde afname van 3,64 punten op de anxiety subschaal van de Depression Anxiety Stress Scale (DASS-A) score in de behandelgroep en 0,43 punten afname in de controlegroep, hetgeen een significant verschil is (Cohen’s d 0,89; p=0,025).
Vaizey (2009) rapporteerden een gemiddelde score op de BAI (Beck Anxiety Inventory) na één maand follow-up van 11 (SD= 3,6) in de cognitieve gedragstherapiegroep en 21 (SD= 7,8) in de controlegroep. Als effectmaat werd de eta2 gerapporteerd; eta2= 0,5. Dit is een groot en significant verschil tussen de groepen in het voordeel van de cognitieve gedragstherapie. Beide groepen bestonden uit data van drie van de vijf deelnemers.
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor de uitkomstmaat angstklachten (bij patiënten met de ziekte van Parkinson en angststoornissen en/of depressie) op basis van deze 3 studies (Calleo, 2015; Troeung, 2014; Vaizey, 2009) startte op hoog vanwege de gerandomiseerde studie-opzet en is met één niveau verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias: schending randomisatie) en met twee niveaus verlaagd vanwege imprecisie (laag aantal patiënten; 95%BI omvat zowel ‘geen effect’ als de waarde van het klinisch relevante effect). Zodoende kwam de bewijskracht uit op ‘zeer laag’.
Kwaliteit van leven
Troeung (2014) rapporteerden een gemiddelde afname van 3,21 punten op de totale PDQ-39 score in de behandelgroep en gemiddelde toename van 4,4 punten in de controlegroep (Cohen’s d= 0,56; p= 0,095).
Vaizey (2009) rapporteerden een gemiddelde totale score op de PDQ-39 na één maand follow-up van 39,5 (SD= 10,6) in de cognitieve gedragstherapiegroep en 44,7 (SD= 12,8) in de controlegroep. Als effectmaat werd de eta2 gerapporteerd; eta2= 0,07, een gemiddeld verschil tussen de groepen in het voordeel van de cognitieve gedragstherapie. Beide groepen bestonden uit data van drie van de vijf deelnemers.
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor de uitkomstmaat kwaliteit van leven (bij patiënten met de ziekte van Parkinson en angststoornissen en/of depressie) op basis van deze 3 studies (Calleo, 2015; Troeung, 2014; Vaizey, 2009) startte op hoog vanwege de gerandomiseerde studie-opzet en is met één niveau verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias: schending randomisatie) en met twee niveaus verlaagd vanwege imprecisie (laag aantal patiënten; 95%BI omvat zowel ‘geen effect’ als de waarde van het klinisch relevante effect). Zodoende kwam de bewijskracht uit op ‘zeer laag’.
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag:
Wat zijn de (on)gunstige effecten van psychotherapeutische of medicamenteuze behandeling van angstklachten bij patiënten met de ziekte van?
P: patiënten met de ziekte van Parkinson en angstklachten;
I: psychotherapie, farmacotherapie;
C: psychotherapie: andersoortige behandelingen (waiting list /care as usual /clinical monitoring); farmacotherapie: placebo;
O: score op angstschalen, kwaliteit van leven.
Relevante uitkomstmaten
De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.
Angstklachten:
- In de geïncludeerde studies werden de volgende angstmaten gebruikt: de Beck Anxiety Inventory (BAI), de anxiety sectie van de Depression, Anxiety Stress Scale (DASS-A) en de Hamilton Anxiety Rating Scale (HARS). Vanwege het ontbreken van richtlijnen voor klinisch relevante verbetering op deze schalen voor deze populatie beschouwde de werkgroep elk statistisch significant verschil als klinisch relevant.
Kwaliteit van leven:
- PDQ-39: de werkgroep definieerde een verbetering van +4,22 punten of een achteruitgang van -4,72 punten als een klinisch (patiënt) relevant verschil (Horvath, 2017).
Zoeken en selecteren (Methode)
In de databases Medline (via OVID) en Embase (via Elsevier) is op 29 augusutus 2018 met relevante zoektermen gezocht naar studies die interventies beschrijven voor angstklachten bij Parkinsonpatiënten. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 475 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: (gerandomiseerd) gecontroleerd, vergelijkend onderzoek waarin de PICO is onderzocht, beschrijving van minimaal één van bovengenoemde uitkomstmaten, geschreven in het Engels of in het Nederlands. Reviews werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: zoekactie in tenminste twee databases, een objectieve en transparante selectieprocedure en een heldere synthese van de resultaten die aansluiten bij de PICO van deze uitgangsvraag. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 22 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 17 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en vijf studies definitief geselecteerd.
In totaal zijn er vijf onderzoeken opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidentietabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias tabellen.
Referenties
- Akbar U, Friedman JH. Recognition and treatment of neuropsychiatric disturbances in Parkinson's disease. Expert Rev Neurother. 2015;15:1053-65. doi: 10.1586/14737175.2015.1077703.
- Broen M, Duits A, Visser-Vandewalle V, Temel Y, Winogrodzka A. Impulse control and related disorders in Parkinson's disease patients treated with bilateral subthalamic nucleus stimulation: A review. 2011; Parkinsonism and Related Disorders. 17(6):413-7.
- Broen MPG, Narayen NE, Kuijf ML, Dissanayaka NNW, Leentjens AFG. Prevalence of anxiety in Parkinson’s disease: a systematic review and meta-analysis. Mov Disord 2016a;31:1125-33. doi: 10.1002/mds.26643
- Broen MPG, Köhler S, Moonen AJH, Kuijf ML, Dujardin K, Marsh L, Richard IH, Starkstein SE, Martinez-Martin P, Leentjens AFG. Modeling anxiety in Parkinson’s disease. Mov Disord 2016b;31:310-6. doi: 10.1002/mds.26461.
- Calleo JS, Amspoker AB, Sarwar AI, Kunik ME, Jankovic J, Marsh L, York M, Stanley MA. A Pilot Study of a Cognitive-Behavioral Treatment for Anxiety and Depression in Patients With Parkinson Disease. J Geriatr Psychiatry Neurol. 2015 Sep;28(3):210-7. doi: 10.1177/0891988715588831. Epub 2015 Jun 4. PubMed PMID: 26047635.
- Ghielen I, van Wegen EEH, Rutten S, de Goede CJT, Houniet-de Gier M, Collette EH, Burgers-Bots IAL, Twisk JWR, Kwakkel G, Vermunt K, van Vliet B, Berendse HW, van den Heuvel OA. Body awareness training in the treatment of wearing-off related anxiety in patients with Parkinson's disease: Results from a pilot randomized controlled trial. J Psychosom Res. 2017 Dec;103:1-8. doi: 10.1016/j.jpsychores.2017.09.008. Epub 2017 Sep 21. PubMed PMID: 29167034.
- KNGF-richtlijn ziekte van Parkinson, 2017.
- Stacy M. The wearing-off phenomenon and the use of questionnaires to facilitate its recognition in Parkinson's disease. J Neural Transm (Vienna). 2010;117:837-46. doi: 10.1007/s00702-010-0424-5
- Troeung L, Egan SJ, Gasson N. A meta-analysis of randomised placebo-controlled treatment trials for depression and anxiety in Parkinson's disease. PLoS One. 2013 Nov 13;8(11):e79510. doi: 10.1371/journal.pone.0079510. eCollection 2013. PubMed PMID: 24236141; PubMed Central PMCID: PMC3827386.
- Troeung L, Egan SJ, Gasson N. A waitlist-controlled trial of group cognitive behavioural therapy for depression and anxiety in Parkinson's disease. BMC Psychiatry. 2014 Jan 27;14:19. doi: 10.1186/1471-244X-14-19. PubMed PMID: 24467781; PubMed Central PMCID: PMC3907935.
- Veazey C, Cook KF, Stanley M, Lai EC, Kunik ME. Telephone-administered cognitive behavioral therapy: a case study of anxiety and depression in Parkinson's disease. J Clin Psychol Med Settings. 2009 Sep;16(3):243-53. doi: 10.1007/s10880-009-9167-6. Epub 2009 Apr 29. PubMed PMID: 19404724.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 14-10-2020
Laatst geautoriseerd : 14-10-2020
Geplande herbeoordeling :
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk vijf jaar na de autorisatiedatum besluit het bestuur van de NVN om de richtlijn te updaten. In principe zullen de modules jaarlijks beoordeeld worden of deze nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De NVN is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Naast de ontwikkelde modules, is een aantal onderwerpen niet uitgewerkt in de huidige richtlijn. De werkgroep adviseert om deze op korte termijn alsnog te ontwikkelen omdat hier in de praktijk vraag naar is, te weten:
- urogenitale stoornissen;
- seksuele gezondheid;
- interacties tussen medicijnen ;
- visusstoornissen;
- orthostatische hypotensie;
- mond- en keelklachten;
- obstipatie.
Tabel 1 Geldigheid en onderhoud richtlijnmodules
|
Module |
Regiehou-der(s) |
Wie houdt er toezicht op actualiteit |
Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling |
|
Diagnostiek |
NVN |
NVN |
Nieuwe inzichten, veranderingen in zorg |
|
Medicamenteuze behandeling de Novo patiënt |
NVN |
NVN |
Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s, veranderingen in zorg |
|
Medicamenteuze behandeling van motorische klachten en responsfluctuaties bij de ziekte van Parkinson |
NVN |
NVN |
Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s, veranderingen in zorg |
|
Geavanceerde therapieën voor responsfluctuaties bij de ziekte van Parkinson |
NVN |
NVN, NVvN |
Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s, veranderingen in zorg |
|
Behandeling houdingsproblematiek bij de ziekte van Parkinson |
VRA |
VRA, NVN, KNGF, EN |
Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s, veranderingen in zorg |
|
Behandeling valrisico bij de ziekte van Parkinson |
VRA |
VRA, NVN, KNGF, EN |
Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s, veranderingen in zorg |
|
Impulscontrolestoornissen bij de ziekte van Parkinson |
NVN |
NVN, NVvP |
Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s , veranderingen in zorg |
|
Dopamine dysregulatie-stoornis bij de ziekte van Parkinson |
NVN |
NVN, NVvP |
Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s, veranderingen in zorg |
|
Angststoornissen bij de ziekte van Parkinson |
NVN |
NVvP, NVN |
Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s, veranderingen in zorg |
|
Apathie bij de ziekte van Parkinson |
NVN |
NVN, NVvP |
Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s, veranderingen in zorg |
|
Depressie bij de ziekte van Parkinson |
NVN |
NVN, NVvP |
Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s, veranderingen in zorg |
|
Wanen en hallucinaties bij de ziekte van Parkinson |
NVN |
NVN, NVvP, NVKG |
Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s, veranderingen in zorg |
|
Cognitieve stoornissen bij de ziekte van Parkinson |
NVN |
NVN, NVKG, NIP |
Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s, veranderingen in zorg |
|
Vermoeidheid bij de ziekte van Parkinson |
NVN |
NVN, NIP, NVKG |
Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s , veranderingen in zorg |
|
Slaapstoornissen bij de ziekte van Parkinson |
NVN |
NVN, NVKG, NIP |
Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s, veranderingen in zorg |
|
Pijnklachten bij de ziekte van Parkinson |
NVN |
NVN, NVKG, NIP |
Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s, veranderingen in zorg |
|
Coping met de ziekte van Parkinson |
NVN |
NVN, V&VN |
Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s, veranderingen in zorg |
|
Werk en arbeidsongeschiktheid |
NVN |
NVAB |
Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s of wet- of regelgeving |
|
Rijgeschiktheid |
NVN, VRA |
NVN, VRA |
Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s of wet- of regelgeving |
|
Mantelzorg |
NVN |
NVN, V&VN |
Veranderingen in zorg |
|
Medicinale cannabis bij de ziekte van Parkinson |
NVN |
NVN, NVvP, NVZA, NVD |
Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s, veranderingen in zorg |
|
Mucuna Pruriens bij de ziekte van Parkinson |
NVN |
NVN, NVZA, NVD |
Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s, veranderingen in zorg |
|
Vitamine B12 of D-suppletie bij de ziekte van Parkinson |
NVN |
NVN, NVD |
Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s, veranderingen in zorg |
|
Multidisciplinaire revalidatieprogramma’s bij de ziekte van Parkinson |
VRA |
VRA, KNGF, EN |
Nieuwe inzichten o.b.v. RCT’s, veranderingen in zorg |
|
Palliatieve zorg |
NVN |
NVN, V&VN |
Veranderingen in zorg |
|
Advance care planning |
NVN |
NVN, V&VN |
Veranderingen in zorg |
|
Medische symptoombehandeling in de stervensfase |
NVN |
NVN, V&VN |
Veranderingen in zorg |
|
eHealth bij de ziekte van Parkinson |
NVN |
NVN |
Veranderingen in zorg |
|
Netwerkzorg, casemanagement en verwijscriteria |
NVN, VRA |
NVN, ParkinsonNet |
Veranderingen in zorg |
Algemene gegevens
Deze richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:
- Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)
- Parkinson Vereniging (PV)
- Vereniging van Specialisten Ouderengeneeskunde (Verenso)
- Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN)
- Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF)
- Ergotherapie Nederland (EN)
- Nederlands Instituut van Psychologen (NIP)
- Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD)
- ParkinsonNet, beroepsvereniging van professionals in sociaal werk (BPSW)
- Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie (NVLF)
- Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB)
- Nederlandse Wetenschappelijke Vereniging voor Seksuologie (NVvS)
- Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP)
- Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck (VvOCM)
- Nederlandse Associatie Physician Assistants (NAPA)
- ParkinsonNet
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
Doel en doelgroep
Doel
Doel van deze herziening is om een richtlijn te verkrijgen waarin de meeste recente (para)medische kennis omtrent de zorg voor patiënten met ziekte van Parkinson wordt meegenomen.
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met de ziekte van Parkinson.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met de ziekte van Parkinson te maken hebben.
Werkgroep
- Prof. dr. T. (Teus) van Laar (voorzitter), neuroloog, NVN
- Dr. A.J.W. (Agnita) Boon, neuroloog, NVN
- Dr. J.I. (Jorrit) Hoff, neuroloog, NVN
- Dr. M.L. (Mark) Kuijf, neuroloog, NVN
- Dr. A.G. (Alexander) Munts, neuroloog, NVN
- Dr. B. (Bart) Post, neuroloog, NVN
- Dr. G. (Gerrit) Tissingh, neuroloog, NVN (tot ..)
- Dr. F.J. (Erik) Slim, vicevoorzitter, revalidatiearts, VRA
- Drs. W.J. (Willem) Oudegeest, , revalidatiearts, VRA
- Drs. S.P. (Susan) Meuleman, revalidatiearts, VRA
- Prof. dr. O.A. (Odile) van den Heuvel, psychiater, NVvP
- Prof. dr. A.F.G. (Albert) Leentjens, psychiater, NVvP
- Dr. G. (Bert) Ziere, klinisch geriater, NVKG
- Drs. H.J. (Hannie) Scheper, specialist Ouderengeneeskunde, Verenso
- Dr. A.L. (Abram) Rutgers, huisarts, NHG
- Dr. A.A. (Annelien) Duits, klinisch neuropsycholoog, NIP
- H.H. (Herma) Lennaerts – Kats MSc, Parkinsonverpleegkundige, V&VN, ParkinsonNet
- T. (Tiny) van Wieren-Beerda MSc, verpleegkundig specialist parkinson, V&VN
- Drs. M.M. (Masja) van het Hoofd, beleidsmedewerker, Parkinson Vereniging
- Drs. K.C. (Kaie) Klaassen, patiënt-onderzoeker, Parkinson Vereniging
- Drs. M. (Marianne) Luinstra, ziekenhuisapotheker, NVZA
- Dr. M. (Marlies) van Nimwegen, fysiotherapeut (niet praktiserend), KNGF, ParkinsonNet
- Dr. I.H.W.M. (Ingrid) Sturkenboom, ergotherapeut, EN, ParkinsonNet
- K. (Karin) Overbeek-Dekker, diëtist, NVD, ParkinsonNet
- Dr. M. (Marten) Munneke, ParkinsonNet
Klankbordgroep
- Dr. J.G. (Hanneke) Kalf, logopedist, NVLF, ParkinsonNet
- K. (Klaas) Kooistra MSc, apotheker, KNMP
- P.R.I. (Paul) Rabsztyn, verpleegkundig seksuoloog SH (seksuologische hulpverlening) &VPO (voorlichting preventie en onderwijs), NVvS
- Dr. F.J.A. (Anton) Meijer, Neuro- en hoofd-hals radioloog, NVvR
- Prof. Dr. Y. (Yasin) Temel, neurochirurg, NVvN
- Drs. J.P. (Jacqueline) Janssen, Bedrijfsarts, klinisch arbeidsgeneeskundige, NVAB
- M. (Marlinda) Bakker, Geriatrisch maatschappelijk werker, BPSW
- Drs. A.L.A.J. (Danny) Hommel, specialist ouderengeneeskunde, Verenso
- Drs. H. (Hajo) Jongepier, huisarts, NHG
Met ondersteuning van
- Dr. W.J. (Wouter) Harmsen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. ir. N.L. (Nikita) van der Zwaluw, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. L. (Linda) Niesink-Boerboom, literatuurspecialist, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- D.P. (Diana) Guiterrez, projectsecretaresse, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- S. (Sonja) Wouters, projectsecretaresse, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden in de bijlagen.
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door twee afgevaardigden van de patiëntenvereniging in de werkgroep. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Parkinson Vereniging.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden in de bijlagen.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door stakeholderpartijen via een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn ziekte van Parkinson (NVN, 2010) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen tijdens de invitational conference. De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg en patiëntveiligheid
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Voor de afzonderlijke uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR - voor systematische reviews; Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013). De zekerheid van het bewijs wordt beïnvloed door beperkingen in studieopzet- of uitvoering (risk of bias), imprecisie, inconsistentie, indirectheid en publicatiebias.
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk* |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaald dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008) en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De formulering van de conclusies hangt af van de bewijskracht. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Netwerkzorg.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten in de bijlagen).
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënten) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., ... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., ... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.
Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.