Ziekte van Dupuytren

Initiatief: NVPC Aantal modules: 17

Beleid rondom diverse chirurgische technieken bij de ziekte van Dupuytren

Uitgangsvraag

Wat is het beleid rondom dermatofasciëctomie, segmentele en radicale fasciëctomie ten opzichte van de gebruikelijke selectieve fasciëctomie?

Aanbeveling

Algemeen

Bespreek de voor- en nadelen van de verschillende chirurgische behandelopties met de patiënt (shared decision making).

 

Informeer patiënt dat er informatie op Thuisarts.nl staat.

 

Informeer patiënten over het bestaan van de website van de patiëntenvereniging Dupuytren-Nederland.nl.

 

Informeer patiënt over:

  • het niet volledig kunnen opheffen van de kromstand van de vingers of verwijderen van al het Dupuytren weefsel,
  • het ontwikkelen van een recidief,
  • de duur van wondgenezing en littekenvorming,
  • de intensiteit en het langdurige karakter van het postoperatieve traject.

 

Heroverweeg chirurgische behandeling indien er relatieve contra-indicaties aanwezig zijn zoals:

  • gebruik van immuunsuppressiva,
  • gebruik van noacs, cumarinederivaten en andere bloed verdunnende middelen,
  • roken,
  • diabetes mellitus,
  • vasculair gecompromitteerde bovenste extremiteiten.

 

Selectieve fasciëctomie

Verricht bij voorkeur een selectieve fasciëctomie bij een primaire Dupuytren en een positieve table top test.

 

Selectieve fasciëctomie of dermatofasciëtomie

Verricht bij voorkeur een selectieve fasciëctomie of een dermatofasciëctomie bij een recidief Dupuytren op reeds behandelde locatie in de hand en een positieve table top test.

 

Dermatofasciëctomie

Verricht bij voorkeur een dermatofasciëctomie:

  • als de huid over de streng of nodus niet kan worden gespaard;
  • bij hardnekkige recidieven.

 

Overweeg een dermatofasciëctomie te verrichten bij jonge patiënten met een sterke diathese.

 

Segmentele fasciëctomie

Er is geen indicatie voor segmentele fasciëctomie.

 

Radicale fasciëctomie

Er is geen indicatie voor een radicale fasciëctomie.

Overwegingen

Kwaliteit van bewijs

Dermatofasciëctomie versus selectieve fasciëctomie

De kwaliteit van bewijs is laag voor zowel de wenselijke effecten als voor de complicaties vanwege imprecisie.

 

Waarden en voorkeuren

Er zijn meerdere behandelopties mogelijk, waaronder selectieve fasciëctomie, dermatofasciëctomie, segmentele fasciëctomie, radicale fasciëctomie. Complicaties, herstelduur, werkhervatting en blijvende klachten (littekenklachten) verschillen per behandeloptie. Naar de mening van de werkgroep zullen niet alle patiënten voor dezelfde behandeling kiezen. Daarom is het belangrijk de opties met de patiënt te bespreken en hem/haar te betrekken bij de uiteindelijke keuze.

Verwachtingsmanagement speelt hierbij een belangrijke rol. Uit een ongepubliceerd landelijk onderzoek onder circa 200 Dupuytren patiënten komt naar voren dat een (klein) deel van de patiënten niet adequaat lijkt te zijn geïnformeerd over het ontstaan en de gevolgen van littekenweefsel, het niet volledig kunnen opheffen van de kromstand van de vingers of verwijderen van al het Dupuytren weefsel, het ontwikkelen van een recidief, en het intensieve, langdurige karakter van het postoperatieve revalidatietraject (Bertleff & Theuvenet, 2020). Dit onderstreept het belang om deze onderwerpen goed met de patiënt door te spreken.

 

Kosten en middelen

Het toepassen van de aanbeveling zal geen effect hebben op de structurele kosten, omdat de aanbevelingen aansluiten op de bestaande praktijk.

 

Professioneel perspectief

Algemeen

Probeer helder te krijgen wat de zorgvraag is van de patiënt: wegnemen van zorgen over onderliggende pathologie, hulpvraag voor betere functionele inzetbaarheid van de hand, en/of een vraag naar een onderliggende oorzaak. Vraag naar dagelijkse bezigheden, eventuele (betaalde) werkzaamheden en/of hobby’s waarbij de hand dient te worden ingezet. Noteer bij welke bezigheden klachten worden ervaren.

Leidend bij het opstellen van de aanbevelingen is het feit dat een gerichte anamnese naar klachten, noteren van functionele beperkingen en wensen met betrekking tot inzetbaarheid van de hand, en uitvragen van de risicofactoren richting kan geven aan het nut en de noodzaak van een eventuele operatieve therapie.

 

Selectieve fasciëctomie

Wereldwijd is selectieve fasciëctomie nog steeds de meest uitgevoerde techniek voor de behandeling van de ziekte van Dupuytren. Deze techniek heeft in vergelijking met minder invasieve behandelingen als grootste nadeel dat het een vrij lang revalidatietraject kent (gemiddeld 6 weken) en dat er een kleine kans van ongeveer 1% bestaat op het optreden van zenuwletsel bij primaire ingrepen en van ongeveer 7% bij operaties voor recidieven (Coert et al, 2006).

 

Dermatofasciëctomie

Dermatofasciëctomie gecombineerd met huidtransplantatie is niet populair als primaire chirurgische behandeling. In sommige centra wordt de techniek voornamelijk gebruikt voor de behandeling van recidief contracturen. Het heeft vooral een plaats indien de huid gelegen boven de streng fors verlittekend is en het resterende defect na excisie van de huid en Dupuytren weefsel niet meer gesloten kan worden met behulp van een transpositie. Het noodzaakt wel het afnemen van een huidtransplantaat van elders van het lichaam. Dit veroorzaakt soms extra complicaties en in ieder geval een extra litteken. Alhoewel sommige auteurs claimen met deze techniek lagere recidiefpercentages te bereiken, is de evidence hierover laag.

 

Segmentele fasciëctomie

Voor zover bekend wordt segmentele fasciëctomie in Nederland niet of nauwelijks uitgevoerd. Voor deze behandeloptie is geen vergelijkend onderzoek waarin is aangetoond dat de techniek voordelen heeft ten opzichte van een selectieve fasciëctomie.

Ter info: in een retrospectief cross-sectioneel onderzoek lijkt het percentage recidief contracturen na primaire segmentele fasciëctomie vergelijkbaar te zijn met dat na primaire selectieve fasciëctomie bij patiënten met een Abe score < 4 (Degreef et al., 2009). Het bewijs hiervan is echter zeer onzeker.

 

Radicale fasciëctomie

Voor zover bekend wordt radicale fasciëctomie in Nederland niet of nauwelijks uitgevoerd. Radicale fasciëctomie kampt met een hoog complicatie risico (Orlando et al., 1974; Zachariae et al., 1967).

 

Aanvaardbaarheid en haalbaarheid van de aanbeveling(en)

Onderstaande aanbevelingen zijn haalbaar en aanvaardbaar voor de belangrijkste behandelaars omdat zij grotendeels aansluiten bij de huidige klinische praktijk.

Onderbouwing

Hieronder wordt een overzicht gegeven van de diverse chirurgische technieken en de resultaten daarvan.

 

Onder een selectieve fasciëctomie bij de ziekte van Dupuytren wordt verstaan het chirurgisch excideren van alle aangedane fascia in de desbetreffende straal van de hand. De techniek is voor het eerst beschreven door Goyrand in 1834 en heeft zich ontwikkeld tot de gouden standaard van behandeling. In de literatuur wordt dit ook beschreven als partiële, subtotale (Rodrigo, 1976), ‘limited’ of regionale fasciëctomie. De aangedane longitudinale vezels van de palmaire aponeurose worden zo ver mogelijk proximaal vrijgelegd en geïsoleerd. Dan wordt, gebruikelijk van proximaal naar distaal, de streng vrijgemaakt van de niet aangedane aponeurose. Dwars verlopende vezels worden alleen weggehaald indien aangedaan. In de vinger wordt de streng zo distaal mogelijk doorgenomen ter plaatse van flexorpeesschede, periost van phalanx, laterale neurovasculaire schede, extensor apparaat of huid.

 

Bij selectieve fasciëctomie wordt de huid longitudinaal (Ferguson), dwars (McCash) of met zig-zag incisie (Bruner) geopend. Na excisie van het pathologische weefsel kan de huid op één van de volgende wijzen behandeld worden:

  • als er geen huidtekort is kan een Brunerse incisie direct gesloten worden;
  • als er wel een huidtekort is kan de Brunerse incisie gemodificeerd en gesloten worden met Y-V plastieken;
  • een longitudinale incisie wordt altijd onderbroken met behulp van Z plastieken, enerzijds om littekencontracturen te voorkomen en anderzijds omdat die het mogelijk maken om huid in de lengte toe te voegen vanuit de breedte;
  • nog resterende wonden die niet met een van bovenstaande technieken gesloten kunnen worden kunnen – indien beperkt van omvang – open gelaten worden of bedekt worden met een volledige dikte huid transplantaat, genomen van arm of lies;
  • een dwarse wond in handpalm kan opengelaten worden en zal per secundam genezen;
  • door de dwarse incisie van de handpalm langs de ulnaire zijde van de pink voort te zetten, kan de huid van de handpalm na opheffen van de contractuur opgeschoven worden richting vinger om zo een tekort daar op te heffen;
  • grotere defecten kunnen eventueel nog gesloten worden gebruikmakend van lokale of regionale (gesteelde of vrije) lappen.

 

Of al deze variaties in openen en sluiten van de huid invloed hebben op het optreden van postoperatieve complicaties of op de reductie van klachten is in niet extensief in RCT’s onderzocht. Volgens Citron (2005) is er geen verschil in recidiefpercentage 2 jaar na een selectieve fasciëctomie tussen het openen van de hand via een longitudinale incisie welke wordt gesloten met een Z plastiek en een gemodificeerde Brunerse incisie welke wordt gesloten met een Y-V plastiek.

Ook het gebruik van een huidtransplantaat ter hoogte van het PIP-gewricht in plaats van een Z plastiek laat in een prospectief gerandomiseerde studie (Ullah, 2009) geen verschil zien in recidiefpercentage 3 jaar na een fasciëctomie.

Ook zijn er vele variaties in het soort hechtmateriaal dat gebruikt wordt voor wondsluiting.

Er is geen verschil in pijnscore of complicaties bij het sluiten van de wond na een selectieve fasciëctomie met oplosbare of niet oplosbare hechtingen. Wel is er meer tijd nodig in de kliniek voor de wondbehandeling als er niet oplosbare hechtingen worden gebruikt (Howard, 2009).

 

De afgelopen decennia zijn er een aantal cohortstudies verschenen over selectieve fasciëctomie. De recidiefpercentages 5 jaar na een selectieve fasciëctomie zijn – voor zover onderzocht en mede veroorzaakt door het hanteren van verschillende definities - zeer divers. Ze variëren van 17.5% (Gordon, 1957) tot 40.7% (Zachariae, 1969).

 

Er zijn geen studies bekend die variaties in het onmiddellijk postoperatieve beleid bekijken. Meestal wordt een drukverband met of zonder gips aangelegd voor een aantal dagen tot een week afhankelijk van wel of niet gebruik van huidtransplantaat.

 

Segmentele fasciëctomie werd ontwikkeld en gepromoot door Moermans (1991, 1996). De techniek bestaat uit verwijdering van meerdere segmenten streng van ongeveer 1 cm via

C-vormige huidincisies over de streng. De techniek zou vooral geschikt zijn als behandeling van flexiecontracturen van MCP-gewrichten. Daarnaast zou de techniek met minder wondproblemen en stijfheid gepaard gaan dan de uitgebreidere operatieve behandelingen.

De theorie achter segmentele fasciëctomie is dat de verkregen discontinuïteit van de streng, zonder fasciedissectie te verrichten, de streng zal doen stoppen met contraheren of zelfs zal doen verdwijnen. De behandeling is invasiever en uitgebreider dan een simpele fasciotomie en daarom niet vergelijkbaar met een naaldfasciotomie. Andrew & Kay registreerde in 1991 na segmentele fasciëctomie als primaire ingreep een kans op recidief contractuur na 1 jaar van ongeveer 20%. Clibbon & Logan vond in 2001 dat het recidiefpercentage na primaire segmentele fasciëctomie van het MCP-gewricht minder dan 10% is. Het risico is groot dat deze resultaten vertekend zijn, omdat 30% van de patiënten niet konden worden vervolgd. Moermans vond in 1991 aanwijzingen dat het percentage Dupuytren patiënten dat opnieuw een flexiecontractuur ontwikkelt na segmentele fasciëctomie kan oplopen tot 50% na gemiddeld 2,6 jaar. De auteurs definieerden recidief als de geringste aanwezigheid van Dupuytren weefsel in het operatiegebied. In een studie uit 1996 vond Moermans aanwijzingen dat het recidiefpercentage na segmentele fasciëctomie na gemiddeld 2,9 jaar 38% is. Het risico is wederom in beide studies groot dat de resultaten vertekend zijn, omdat 62% resp. 41% van de patiënten niet konden worden vervolgd.

 

Radicale fasciëctomie wordt verricht via een palmaire Y-vormige incisie. De palmaire fascies, ook die van de thenar en hypothenar, wordt vrijgeprepareerd en verwijderd. Door de volledige excisie van de palmaire fascie is de kans op recidieven theoretisch gering. De behandeling blijkt echter geassocieerd met meer littekencontracturen dan andere therapieën met een vergelijkbare effectiviteit. De literatuur betreffende radicale fasciëctomie is van matige kwaliteit. Beschreven wordt dat na radicale fasciëctomie bij 8-24% van de gevallen complicaties optreden en bij 5-40% recidief contracturen voorkomen na gemiddeld 3,5 jaar (Webb-Jones, 1965; Dickie & Hughes, 1967; Von Langenberg, 1987; Sennwald, 1990; Brenner et al, 2001; Högemann et al, 2009).

 

Dermatofasciëctomie betekent dat de pathologisch veranderde fascia samen met de overliggende huid wordt verwijderd, waarna het defect wordt gesloten met een huidtransplantaat van volledige dikte (van arm of lies). Soms wordt ervoor gekozen een huidtransplantaat te gebruiken om huiddefecten die resteren na een fasciëctomie via dwarse benadering te sluiten met een huidtransplantaat. Dit wordt in de Engelstalige literatuur aangeduid als ‘firebreak-technique’. McCann et al (1993) lieten zien dat de dermis bij de ziekte van Dupuytren hypercellulaire foci en fibroblasten positief voor SMα actine bevat. Excisie van deze ‘aangetaste’ dermis ten tijde van de fasciëctomie en vervanging ervan door niet uit de handen afkomstige huid zou tot een laag recidief percentage leiden na dermofasciëctomie (Ketchum, 1991; Armstrong et al, 2000).

Dermatofasciëctomie is ondanks de gunstige beloftes geen populaire behandeling geworden. Huidtransplantaten vereisen een wat langere operatieduur, postoperatieve immobilisatie en kunnen bij krimp ook op zichzelf tot contracturen leiden. Daarnaast is de literatuur betreffende dermatofasciëctomie beperkt in omvang.

 

Samengevat

De selectieve fasciëctomie is op dit moment wereldwijd de meest gebruikte chirurgische techniek voor de ziekte van Dupuytren en kan gezien worden als de gouden standaard. Daarnaast wint wat betreft de chirurgische technieken met name percutane naald fasciotomie de laatste jaren terrein (zie de module ‘Naaldmethodes’). In het onderstaande zal aan de hand van literatuur met hoge evidence getracht worden een plaatsbepaling te geven voor de verschillende chirurgische technieken.

PICO-vraagstelling 1: review dermatofasciëctomie versus selectieve fasciëctomie

 

Laag

GRADE

Contractuurreductie, complicatiepercentage en recidiefpercentage

Dermatofasciëctomie lijkt tot een vergelijkbare contractuurreductie, vergelijkbaar complicatie- en recidiefpercentage te leiden als selectieve fasciëctomie.

 

Bronnen Ullah et al., 2009

 

PICO-vraagstelling 2: review segmentele fasciëctomie versus selectieve fasciëctomie

Niet te be-oordelen met GRADE

Er werden geen studies gevonden die aan de selectiecriteria voldeden waarin het effect werd onderzocht van segmentele fasciëctomie ten opzicht van selectieve fasciëctomie.

 

PICO-vraagstelling 3: review radicale fasciëctomie versus selectieve fasciëctomie

Niet te beoordelen met GRADE

Er werden geen studies gevonden die aan de selectiecriteria voldeden waarin het effect werd onderzocht van radicale fasciëctomie ten opzichte van selectieve fasciëctomie.

PICO-vraagstelling 1: review dermatofasciëctomie versus selectieve fasciëctomie

Tekst uit richtlijn 2012:

Ullah, 2009

In een prospectief gerandomiseerde studie van Ullah (adequate randomisatie) ondergingen 40 Dupuytren patiënten met een PIP contractuur van tenminste 30 graden een selectieve fasciëctomie en 39 patiënten een dermatofasciëctomie. De gemiddelde ‘range of motion’ van het PIP gewricht ging van 35 graden preoperatief naar 65 graden postoperatief zonder dat het verschil tussen de twee groepen significant was. De definitie van een recidief contractuur wordt niet vermeld. Een recidief contractuur na 36 maanden follow-up werd gezien bij vijf van 40 patiënten (13%) na selectieve fasciëctomie en zes van de 39 patiënten (15%) na dermatofasciëctomie, een niet significant verschil. Complicaties (infectie waarvoor antibiotica vereist, huid necrose, wonddehiscentie) kwamen in beide groepen in gelijke mate voor: 11 van 39 (28%) dermatofasciëctomie, 4 van 40 (10%) selectieve fasciëctomie).

 

Nieuwe studies

Er zijn geen recente studies gevonden die aan de selectiecriteria voldeden en het effect van dermatofasciëctomie met selectieve fasciëctomie vergeleken.

 

Kwaliteit van bewijs

De werkgroep heeft de kwaliteit van bewijs beoordeeld volgens de GRADE-methodiek. Voor studies over interventies starten systematische reviews van gerandomiseerde onderzoeken in de categorie hoog en systematische reviews van observationele studies in de categorie laag.

 

Contractuurreductie, complicatiepercentage en recidiefpercentage

De kwaliteit van bewijs start voor alle uitkomstmaten hoog. De kwaliteit van bewijs werd verlaagd van hoog naar laag, omdat het aantal patiënten laag was (imprecisie*).

*Ter info: voor de “optimal information size” hanteert GRADE de volgende vuistregel:

  • voor dichotome uitkomstmaten:
    • afwaarderen voor zeer ernstige imprecisie indien het aantal gebeurtenissen kleiner dan 100 is;
    • afwaarderen voor ernstige imprecisie indien het aantal gebeurtenissen groter dan 100 maar kleiner dan 300 is.
  • voor continue uitkomstmaten:
    • afwaarderen voor zeer ernstige imprecisie indien het aantal patiënten kleiner dan 100 is;
    • afwaarderen voor ernstige imprecisie indien het aantal patiënten groter dan 100 maar kleiner dan 400 is.

 

PICO-vraagstelling 2: review segmentele fasciëctomie versus selectieve fasciëctomie

-

 

PICO-vraagstelling 3: review radicale fasciëctomie versus selectieve fasciëctomie

-

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden heeft de werkgroep drie systematische literatuuranalyses verricht met de volgende PICO-vraagstellingen:

  1. Wat is bij patiënten met een primaire ziekte van Dupuytren en een kromstand van de vinger, het effect van een dermatofasciëctomie vergeleken met een selectieve fasciëctomie op de uitkomstmaten in onderstaande tabel?
  2. Wat is bij patiënten met een primaire ziekte van Dupuytren en een kromstand van de vinger, het effect van een segmentele fasciëctomie vergeleken met een selectieve fasciëctomie op de uitkomstmaten in onderstaande tabel?
  3. Wat is bij patiënten met een primaire ziekte van Dupuytren en een kromstand van de vinger, het effect van een radicale fasciëctomie vergeleken met een selectieve fasciëctomie op de uitkomstmaten in onderstaande tabel?

 

* primair: nog niet eerder behandeld

 

Selectiecriteria

Type studies

  • gerandomiseerde studies
  • prospectieve cohort studies met controlegroep en controle voor confounders
  • studies met propensity score matching

Type patiënten

  • patiënten met een primaire Dupuytren (nog niet eerder behandeld) + kromstand van de vinger

Interventie

I1: dermatofasciëctomie

I2: segmentele fasciëctomie

I3: radicale fasciëctomie

Controle

selectieve fasciëctomie

Type uitkomstmaten

handfunctie:

  • de kromstand van de vinger op korte (binnen een jaar na de ingreep) en op lange termijn (5 jaar na de ingreep);

complicaties:

  • bloeding
  • wonddehiscentie
  • zenuwbeschadiging
  • buigpeesletsel
  • POWI

PROM’s:

  • patienttevredenheid
  • functionaliteit
  • werkhervatting

Type setting

  • ziekenhuis of zelfstandig behandelcentrum

 

Tijdens de revisie in 2020/21 werden de selectiecriteria voor alle PICOs in de gehele richtlijn aangescherpt: niet-gerandomiseerde studies werden alleen nog meegenomen op voorwaarde dat deze vergelijkend waren opgezet. Dit betekent dat er expliciet aandacht moest zijn besteed aan verstorende variabelen, zoals het vermelden van de gehanteerde toewijzingscriteria van de verschillende behandelgroepen of het gebruik van statistische technieken voor de correctie van confounding etc. Zie hiervoor ROBINS-I tool (https://methods.cochrane.org/bias/risk-bias-non-randomized-studies-interventions).

Vanwege het aanscherpen van de selectiecriteria werden de vier artikelen die in 2012 wel werden geïncludeerd, nu geëxcludeerd: Roush et al., 2000; Degreef et al., 2009; Orlando et al., 1974; Zachariae et al., 1967.

 

In de databases Medline (OVID), Embase, de Cochrane library en Cinahl is een overkoepelende, systematische search verricht voor de vier PICO-vraagstellingen. Een search is verricht naar studies die vanaf het jaar 2011 zijn gepubliceerd. De search is niet beperkt wat betreft talen. De zoekverantwoording is weergegeven in de zoekverantwoording.

 

De literatuurzoekactie op 2 juli 2020 leverde 441 treffers op. Twee systematische reviews zijn geselecteerd op basis van titel en abstract (Rodrigues et al., 2015; Soreide et al., 2018). Na het lezen van de volledige artikelen bleek dat in deze reviews geen recentere studies werden meegenomen dan de studies die reeds in de richtlijn 2012 waren samengevat.

 

Samengevat: er werden geen studies gevonden die na de literatuurzoekactie in 2011 zijn gepubliceerd en aan de inclusiecriteria voldeden.

  1. Abe, Y., Rokkaku, T., Ofuchi, S., Tokunaga, S., Takahashi, K., Moriya, H. (2004). Surgery for Dupuytren's disease in Japanese patients and a new preoperative classification. J Hand Surg Br;29(3):235-239.
  2. Andrew, J.G., Kay, R.M. (1991). Segmental aponeurectomy for Dupuytren’s disease: a prospective study. J Hand Surg;16B, 255-257.
  3. Armstrong, J.R., Hurren, J.S., Logan, A.M. (2000). Dermofasciectomy in the management of Dupuytren's disease. J Bone Joint Surg Br;82(1):90-94.
  4. Bertleff, M.J.O.E., Theuvenet, W.T. (2020). De Dupuytren patiënt: Uitkomsten enquête naar demografische kenmerken, risicofactoren en tevredenheid over behandeling.
  5. Brenner, P., Krause-Bergmann, A., Van, V.H. (2001). Die Dupuytrensche Kontraktur in Norddeutschland – Epidemiologische Erfassungsstudie anhand von 500 Fällen. Unfallchirurg; 104,303-311
  6. Citron, N.D., Nunez, V. (2005). Recurrence after surgery for dupuytren's disease: A randomized trial of two skin incisions. J Hand Surg Br.Dec; 30(6), 563-6.
  7. Clibbon J.J., Logan A.M. (2001). Palmar segmental aponeurectomy for Dupuytren’s disease with metacarpophalangeal flexion contracture. J Hand Surg;26B,360-361.
  8. Coert, J.H., Nerin, J.P., Meek, M.F. (2006). Results of partial fasciectomy for Dupuytren disease in 261 consecutive patients. Ann Plast Surg 57(1):13-17.
  9. Degreef, I., Boogmans, T., Steeno, P., De Smet, L. (2009). Surgical outcome of Dupuytren’s disease – no higher self-reported recurrence after segmental fasciectomy. Eur J Plast Surg;32,185-188.
  10. Dickie, W.R., Hughes, N.C. (1967). A review of the late results of radical fasciectomy. Br J Plast Surg;20,311-314.
  11. Ferguson – referentie volgt nog
  12. Foucher. (2001). - referentie volgt nog
  13. Gordon. (1957). - referentie volgt nog
  14. Goyrand. (1834). - referentie volgt nog
  15. Högemann, A., Wolfhard, U., Kendoff, D., Board, T.N., Olivier, L.C. (2009). Results of total aponeurectomie for Dupuytren’s contracture in 61 patients: a retrospective clinical study. Arch Orthop Trauma Surg: 129,195-201.
  16. Hovius, S.E.R. (2011). Extensive Percutaneous Aponeurotomy and lipografting: A New Treatment for Dupuytren Disease. Plast.reconstr. Surg; 128,221-228.
  17. Howard, K., Simison, A.J., Morris, A., Bhalaik, V. (2009). A prospective randomised trial of absorbable versus non-absorbable sutures for wound closure after fasciectomy for Dupuytren's contracture. J Hand Surg Eur; 34(5), 618-20. PMID: 19687084.
  18. Ketchum, L.D. (1991). The use of the full thickness skin graft in Dupuytren's contracture. Hand Clin;7(4):731-41; discussion 743.
  19. McCann et al. (1993). - referentie volgt nog
  20. McCash - referentie volgt nog
  21. Moermans, J.P. (1991). Segmental aponeurectomy in Dupuytren’s disease. J Hand Surg;16B, 243-254.
  22. Moermans, J.P. (1996). Long-term results after segmental aponeurectomy for Dupuytren’s disease. J Hand Surg; 21B,797-800.
  23. Orlando, J.C., Smith, J.W., Goulian, D. (1974). Dupuytren’s contracture: a review of 100 patients. Br J Plastic Surg; 27,211-217.
  24. Rodrigo, J.J., Niebauer, J.J., Brown, R.L., Doyle, J.R. (1976). Treatment of Dupuytren's contracture. Long-term results after fasciotomy and fascial excision. J Bone Joint Surg Am; 58(3), 380-7. PMID: 1262372.
  25. Sennwald, G.R. (1990). Fasciectomy for treatment of Dupuytren’s disease and early complications. J Hand Surg; 15A, 755-761.
  26. T F Roush 1, P J Stern. Results following surgery for recurrent Dupuytren’s disease. J Hand Surg Am. 2000 Mar;25(2):291-6. doi: 10.1053/jhsu.2000.jhsu25a0291.
  27. Ullah, A.S., Dias, J.J., Bhowal, B. (2009). Does a 'firebreak' full-thickness skin graft prevent recurrence after surgery for dupuytren's contracture?: A prospective, randomised trial. J Bone Joint Surg Br;Mar;91(3),374-8.
  28. Van Rijssen, A.L. & Werker, P.M.N. (2011). 3-year results of first-ever randomized clinical trial on treatment in Dupuytren’s disease: PNF versus LF. IN: Eaton et al. Dupuytren’s Disease and related hyperproliferative disorders: Section 6 Chapter 2 (in press)
  29. Van Rijssen, L., ter Linden, H., Werker, P.M.N. (jaar?). 5-year results of randomized clinical trial on treatment in Dupuytren's disease: percutaneous needle fasciotomy versus limited fasciectomy - referentie volgt nog
  30. Von Langenberg, R. (1987). Dupuytren-Kontraktur – partielle Palmaraponeurektomie noch vertretbar? Zentralbl Chir;112, 769-773.
  31. Webb-Jones, A. (1965). Dupuytren’s contracture – the results of radical fasciectomie. Br J Plast Surg; 18, 377-384.
  32. Zachariae, L. (1967). Extensive versus limited fasciectomy for Dupuytren’s contracture. Scand J Plast Reconstr Surg; 1, 150-153.
  33. Zachariae, L. (1969). Dupuytren’s contracture – how limited should a limited fasciectomy be? Scand J Plast Reconstr Surg; 3, 145-149.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 15-02-2022

Laatst geautoriseerd  : 15-02-2022

Geplande herbeoordeling  : 01-01-2028

Uiterlijk in 2026 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
Geautoriseerd door:
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
  • Nederlandse Vereniging voor Handtherapie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door J.J.A. de Beer, zelfstandig richtlijnmethodoloog en B.S. Niël-Weise, zelfstandig richtlijnmethodoloog, en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van het project is het herzien van de huidige richtlijn ‘Ziekte van Dupuytren’ die dateert uit 2012. Afgezien van het verstrijken van de reguliere termijn voor herziening is er onderzoek verricht waarin partiële fasciëctomie vergeleken is met naaldfasciotomie. Mogelijk kan er een antwoord worden gegeven in welke situatie de voorkeur moet worden gegeven aan een van de twee behandelingen.

 

Doelgroep

De richtlijn is met name bedoeld voor alle leden van de beroepsgroepen die aan de ontwikkeling van de richtlijn hebben bijgedragen en overige zorgverleners die de ziekte van Dupuytren behandelen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2020 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met de ziekte van Dupuytren in alle stadia. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende 2 jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

 

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep

  • Dr. M.A. Kemler (voorzitter), plastisch chirurg, Martini Ziekenhuis, Groningen
  • Drs. R.S. de Wijn, plastisch chirurg, Rode Kruis Ziekenhuis, Beverwijk en het Spaarne Gasthuis, Haarlem/Hoofddorp
  • Dr. A.L. Van Rijssen, plastisch chirurg, Isala, Zwolle
  • Mevr. Y.E van Kooij, MSc, CHT-NL, handtherapeut / fysiotherapeut, Xpert Handtherapie, Zeist
  • Mevr. M.P.M. Ottenhof, CHT-NL handtherapeut/fysiotherapeut, Hand & Pols Centrum Amsterdam
  • dr. M. van Heijl, traumachirurg, Hand en Pols Centrum Diakonessenhuis, Utrecht/Zeist/Doorn en Traumazorgnetwerk Midden Nederland, Utrecht
  • dr. R.J.H.M. Steenbakkers, radiotherapeut, Universitair Medisch Centrum, Groningen
  • Drs. J.B.J. Geise, Stichting Dupuytren Nederland, Dronten

 

Meelezers

  • de Werkgroep Hand- en Polsrevalidatie van de VRA

 

Met ondersteuning van

  • Drs. B.S. Niël-Weise, arts-microbioloog (n.p.), zelfstandig richtlijnmethodoloog, Deventer
  • Dr. ir. J.J.A. de Beer, zelfstandig richtlijnmethodoloog, Utrecht
  • Mw. Drs. H. Deurenberg, SIROSS, informatiespecialist, Oss

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen d.m.v. reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie, een overzicht vindt u hieronder:

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Intellectuele belangen en reputatie

Extern gefinancierd onderzoek

Overige belangen

Kemler

Plastisch chirurg in Martini Ziekenhuis Groningen en Wilhelmina Ziekenhuis Assen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

De Wijn

Plastisch chirurg: Spaarne Gasthuis, Rode Kruis Ziekenhuis Beverwijk en Kliniek Blooming

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Van Rijssen

Plastisch Chirurg Isala & St Jansdal

  • Lid commissie ONE (onbetaald)
  • Secretaris NVEPC (onbetaald)

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

van Kooij

Fysiotherapeut/ Handtherapeut - Xpert Handtherapie

Betaalde neven functies:

  • Docent AOHT (Handtherapie Onderwijs). Lessen met de onderwerpen: flexorpeesletsel, meten&weten (klinimetrie), ziekte van Dupuytren

 

Onbetaalde nevenfuncties

  • Gastovereenkomst bij het Erasmus MC voor wetenschappelijk onderzoek bij afdeling plastische chirurgie en revalidatie geneeskunde
  • Redactiewerkzaamheden voor het Nederlands Tijdschrift Handtherapie (van de NVHT)

Geen

Geen

Geen

 

Geen

Geen

Ottenhof

Fysiotherapeut/handtherapeut Hand & Pols Centrum Amsterdam

Docent handtherapiie opleiding NPI: onderwerp: klinimetrie

geen

geen

geen

geen

geen

van Heijl

4 dagen per week: Traumachirurg, aandachtsgebied hand/pols letsel Hand-pols centrum Diakonessenhuis Utrecht/Zeist/Doorn

 

1 dag per week: traumanetwerk midden Nederland t.b.v. begeleiding wetenschappelijk onderzoek

  • Lid commissie hand-pols letsel NVT (onbetaald)
  • Lid wetenschappelijke commissie DHFA (vacatiegeld aan maatschap)

 

geen

geen

geen

geen

geen

Steenbakkers

Radiotherapeut-oncoloog, Universitair Medisch Centrum Groningen

geen

geen

geen

geen

ZonMW: onderzoek naar effectiviteit radiotherapie bij ziekte van Lederhose

geen

Geise

Als gepensioneerd chemicus heb ik geen werkgever. Mijn participatie aan deze NVPC commissie geschiedt vanuit mijn bestuurslidmaatschap van de Stichting Dupuytren Nederland.

Mijn bestuursfunctie bij de Stichting Dupuytren Nederland betreft de behartiging van de belangen van patiënten met de ziekte van Dupuytren. Deze functie is onbetaald.

geen

geen

Mogelijk (en hopelijk) zullen patiënten met de ziekte van Dupuytren baat hebben bij het opstellen van de nieuwe richtlijn. Voor zover dat door hen beschouwd zou kunnen worden als mede tot stand gebracht door mijn participatie in deze commissie dan slaat dat terug op het gehele stichtingsbestuur, waarvan ik zelf de afgevaardigde ben.

geen

geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door in de voorbereidende fase de Stichting Dupuytren Nederland en de Patiëntenfederatie te vragen om schriftelijke input omtrent knelpunten en aandachtspunten. Patiënten werden tevens in de werkgroep vertegenwoordigd door één afgevaardigde van de Stichting Dupuytren Nederland. Ook werd er gebruik gemaakt van de resultaten van een enquête die de Stichting Dupuytren Nederland in 2020 onder Dupuytren patiënten heeft uitgezet.

Tijdens de commentaarfase werd de Stichting Dupuytren Nederland en de Patiëntenfederatie gevraagd om input.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren (zie de bijlage Implementatieplan).

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (https://www.agreetrust.org/), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is en op ‘richtlijnen voor richtlijn’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen (https://www.zorginstituutnederland.nl/).

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseurs welke onderwerpen moesten worden herzien. Deze werden met de werkgroep besproken. Tevens werd aan de volgende organisaties gevraagd om knelpunten aan te dragen: het Zorginstituut Nederland, Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, Zorgverzekeraars Nederland, Patiëntenfederatie Nederland, Stichting Dupuytren Nederland, Nederlands Huisartsen Genootschap, Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie, Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie, Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie, en de Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde.

Bijna tegelijkertijd werd ook de NHG-Standaard Hand- en polsklachten (beperkt) herzien. Met betrekking tot het onderwerp ‘Dupuytren in de eerste lijn’ hebben de verschillende werkgroepen onderling afgestemd, zodat de richtlijnen op elkaar aansluiten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep uitgangsvragen opgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant waren, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

In de databases Ovid Medline en Embase werd eerst oriënterend gezocht naar relevante buitenlandse richtlijnen en naar systematische reviews (zie de zoekverantwoording).

Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij voldoende overeenkomsten tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

In de richtlijn 2012 werd de EBRO classificatie gebruikt voor het bepalen van de bewijskracht (“opzet en uitvoering”) van individuele studies en voor het bewijsniveau van de conclusies. Bij de revisie werd de EBRO-gradatie van de conclusies (“kwaliteit van bewijs”) vervangen door de GRADE-gradatie. Hiertoe zijn, waar nodig, de opzet en uitvoering van de individuele studies opnieuw beoordeeld.

De kwaliteit van bewijs (‘quality of evidence’) werd beoordeeld met behulp van GRADE (Guyatt et al., 2008). GRADE is een methode die per uitkomstmaat van een interventie, of voor een risico- of prognostische factor, een gradering aan de kwaliteit van bewijs toekent op basis van de mate van vertrouwen in de schatting van de effectgrootte (tabel 1 en 2).

 

Tabel 1 Indeling van de kwaliteit van bewijs volgens GRADE

Hoog

Er is veel vertrouwen dat het werkelijke effect dicht in de buurt ligt van het geschatte effect.

 

 

Redelijk

Er is matig vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijk effect ligt waarschijnlijk dicht bij het geschatte effect, maar er is een mogelijkheid dat het hiervan substantieel afwijkt.

 

 

Laag

Er is beperkt vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillen van het geschatte effect.

 

 

Zeer laag

Er is weinig vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van het geschatte effect.

 

Tabel 2 De kwaliteit van bewijs wordt bepaald op basis van de volgende criteria

Type bewijs

Voor studies over interventies:

RCT start in de categorie ‘hoog’. Observationele studie start in de categorie ‘laag’. Alle overige studietypen starten in de categorie ‘zeer laag’.

 

Voor studies over een risico- of prognostische factor:

Prospectieve of retrospectieve cohortstudie start in de categorie ‘hoog’. Voor andere studieontwerpen wordt afgewaardeerd via ‘risk of bias’.

Afwaarderen

‘Risk of bias’

- 1 Ernstig

- 2 Zeer ernstig

 

Inconsistentie

- 1 Ernstig

- 2 Zeer ernstig

 

Indirect bewijs

- 1 Ernstig

- 2 Zeer ernstig

 

Onnauwkeurigheid

- 1 Ernstig

- 2 Zeer ernstig

 

Publicatiebias

- 1 Waarschijnlijk

- 2 Zeer waarschijnlijk

Opwaarderen

Groot effect

+ 1 Groot

+ 2 Zeer groot

 

Dosis-respons relatie

+ 1 Bewijs voor gradiënt

 

Alle plausibele ‘confounding’

+ 1 zou een effect kunnen reduceren

+ 1 zou een tegengesteld effect kunnen suggereren terwijl de resultaten geen effect laten zien.

 

Formuleren van de conclusies

Een conclusie verwijst niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence).

 

Overwegingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn naast de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs over de gewenste en ongewenste effecten van een interventie, of over de effectgrootte van een risico- of prognostische factor, vaak ook nog andere factoren van belang (Alonso-Coello et al., 2016).

Genoemd kunnen worden:

  • kosten,
  • waarden, voorkeuren en ervaringen van patiënten en behandelaars met betrekking tot interventies en uitkomsten van zorg,
  • balans van gewenste en ongewenste effecten van interventies ten opzichte van geen of andere interventies,
  • aanvaardbaarheid van interventies,
  • haalbaarheid van een aanbeveling.

 

Bij voorkeur wordt ook voor deze aspecten naar wetenschappelijk bewijs gezocht. De werkgroep die deze richtlijn heeft opgesteld, heeft hiervan afgezien omdat de hiervoor benodigde tijd in geen enkele verhouding zou staan tot de verwachte opbrengst. De werkgroep heeft, daar waar dit noodzakelijk werd geacht, op basis van eigen ervaring en expertise de hiervoor genoemde aspecten geïnventariseerd.

 

Deze aspecten worden besproken na de ‘conclusie’ onder het kopje ‘overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beste beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. Dit is afhankelijk van het gewicht dat wordt toegekend aan kosten, gewenste of ongewenste effecten en andere onder de overwegingen genoemde factoren.

 

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beste beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De wenselijke en onwenselijke uitkomsten van de onderzochte interventies, de mate van zekerheid (‘bewijskracht’) hiervan (zie onder Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs) en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen (zie onder Overwegingen) bepalen samen de sterkte en richting van de aanbeveling. GRADE onderscheidt op basis hiervan vier categorieën van aanbevelingen: sterk (1A) en zwak (1B) voor een bepaalde interventie en sterk (2A) en zwak (2B) tegen een bepaalde interventie. Conform de GRADE-methodiek sluit een (zeer) geringe bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. Dit is afhankelijk van het gewicht dat wordt toegekend aan kosten, de aard van de gewenste of ongewenste effecten en andere onder de overwegingen genoemde factoren.

 

Ter informatie: de hiervoor genoemde aanduidingen voor de sterkte van een aanbeveling (1A, 1B etc.) wordt in Nederlandse richtlijnen, zo ook hier, niet gebruikt. In Nederland komt de sterkte van een aanbeveling terug in de bewoording. Zo worden bijvoorbeeld de termen ‘dienen’en ‘moeten’ gebruikt bij een sterke aanbeveling, ‘overwegen’ en ‘bij voorkeur’ bij een zwakke aanbeveling.

 

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de bijlage Kennislacunes.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. Tevens is de richtlijn voorgelegd aan de organisaties die ook tijdens de knelpuntanalyse betrokken waren. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

 

Referenties

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089.

Guyatt et al., 2008Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, Schünemann HJ; GRADE Working Group (2008). GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 336: 924-6.

Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien von BÄK, KBV und AWMF Qualitätsindikatoren. Manual für Autoren: 6. Qualitätsindikatoren für Nationale VersorgungsLeitlinien (2009).

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Lipofilling