Randvoorwaarden optimale voedingstherapie

Beoordeeld: 05-03-2024

Uitgangsvraag

Op welke wijze kan optimale voedingstherapie voor patiënten op de IC worden geborgd en hoe kan deze zorg verder worden verbeterd?

De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:

Wie is verantwoordelijk voor voedingstherapie bij patiënten op de IC?
1. Wie is verantwoordelijk voor de coördinatie van deze zorg voor patiënten op de IC en wat is de rol van andere disciplines, zoals diëtetiek, verpleegkundige, logopedie en een multidisciplinair voedingsteam?
Hoe wordt optimale ketensamenwerking geborgd en nazorg gegarandeerd?
Hoe kan optimale voedingstherapie voor patiënten op de IC worden geborgd?
1. Implementatie van deze richtlijn (opstellen van een lokaal voedingsprotocol)

Aanbeveling

1. Coördinatie en verantwoordelijkheden

Coördinatie van zorg rondom voedingstherapie van patiënten op de IC is de gezamenlijke verantwoordelijkheid van de intensivist, IC-verpleegkundige en diëtist.

De intensivist is eindverantwoordelijk voor voedingstherapie van patiënten op de IC.

Betrek de diëtist bij elke patiënt die langer op de IC verblijft.

De IC-verpleegkundige bewaakt de continuïteit van de voedingstherapie en heeft een signalerende functie.

De intensivist wordt betrokken bij het team dat verantwoordelijk is voor het assortiment medische voeding en de inzet van materialen.

2. Optimale ketensamenwerking en nazorg

De intensivist is verantwoordelijk voor een goede overdracht van het voedingsbeleid bij overplaatsing van patiënt naar een ‘step down’ faciliteit.

Bij voorkeur wordt dit meegenomen in de warme overdracht.

Voor een optimale voedingstherapie voor patiënten tijdens IC-opname en continuering van optimale voedingstherapie na IC-ontslag is een goede afstemming nodig met alle betrokkenen, zoals diëtetiek, medici, verpleging en logopedie, maar ook thuiszorg bij ontslag naar huis met enterale of parenterale voeding.

3. Borging optimale voedingstherapie

Stel een lokaal voedingsprotocol op voor de optimale voedingstherapie bij patiënten op de IC op basis van deze richtlijnmodules en de internationale richtlijnen (bijvoorbeeld ESPEN guideline)

Overwegingen

1. Coördinatie van zorg en verantwoordelijkheden voor de voedingstherapie bij patiënten op de IC

Coördinatie van zorg rondom voedingstherapie van patiënten op de IC is de gezamenlijke verantwoordelijkheid van de intensivist, IC-verpleegkundige en diëtist. Het interprofessioneel samenwerken blijft van het allergrootste belang voor goede patiëntenzorg (Joran, 2020).

De eindverantwoordelijkheid voor goede IC-zorg ligt bij de intensivist, zie kwaliteitsstandaard Organisatie van Intensive Care. De intensivist zal dit veelal in gezamenlijkheid met de diëtisten en IC-verpleegkundigen doen. De diëtist zal betrokken worden bij de medische voedingstherapie omdat IC-patiënten bedreigd ondervoed zijn. Het advies kan zijn conform het voedingsprotocol maar ook afwijken bij bijvoorbeeld patiënten met metabole ziektes, complexe abdominale problematiek en voedingsproblematiek. De multidisciplinaire benadering , in de breedste zin van het woord, omvat naast intensivisten, diëtetiek en IC-verpleegkundigen maar bijvoorbeeld ook insturend specialisten, bij de behandeling betrokken specialisten, verpleegkundig specialisten, physian assistent, voedingsverpleegkundigen en voedingsassistenten. Bij complexe buikproblematiek zal dit veel al een gastro-enterologisch chirurg zijn.

De IC-verpleegkundigen zijn een belangrijke hoeksteen in het initiëren van voeding, het behalen van de voedingsdoelen en de continuïteit van de voedingstherapie. Tevens hebben verpleegkundigen een signalerende functie waar het gaat om maagretentie, niet halen van voedingsdoelen, passageproblematiek en slikscreening. De betrokkenheid van verpleegkundigen bij al deze aspecten maakt dat een ‘nurse-driven’ protocol zal resulteren in een betere protocolcompliance en betere effectiviteit van de voedingstherapie dan het niet hebben van een ‘nurse-driven’ protocol.

Voor het betrekken van de IC-verpleegkundige en logopedie rondom de slikscreening zie module Starten met orale voeding.

Voor een optimale voedingstherapie voor patiënten tijdens IC-opname en continuering van optimale voedingstherapie na IC ontslag is een goede afstemming nodig met alle betrokkenen, zoals diëtetiek, medici, verpleegkundigen en logopedie, maar ook thuiszorg bij ontslag naar huis met enterale of parenterale voeding. Complexe voedingstherapieën zullen veelal onderling besproken binnen het eigen ziekenhuisbrede voedingsteam (commissie/werkgroep) of consultatie van een voedingsteam buiten het eigen ziekenhuis. Een voedingsteam (https://nederlandsvoedingsteamoverleg.nl/) is een platform voor optimale voedingstherapie. Naast de patiëntenzorg is een voedingsteam, veelal betrokken bij het vaststellen van het assortiment medische voeding, de inzet en aanschaf van materialen zoals voedingspompen, toedieningssystemen, assortiment (kunst-)voedingen enteraal en parenteraal en maaltijden (Jonkers, 2001). De samenstelling van een voedingsteam is zeer divers tussen de verschillende ziekenhuizen. In een dergelijk voedingsteam zijn medici, diëtetiek, verpleging en ziekenhuisapothekers vertegenwoordigd. Bij een voedingsteam kunnen ook superspecialisten zijn aangesloten zoals metabole ziektes, thuis parenterale voeding, ‘short bowel’ en pediatrische voedingswerkgroepen.

De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ), ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport heeft een voedingsteam of samenstelling van een voedingsteam niet expliciet genoemd als een verbeterdoel in de basisset Medisch Specialistische Zorg (MSZ) 2023 (www.igj.nl) voor ziekenhuizen en particuliere klinieken. Voor basisset MSZ 2023 zijn wel ondervoeding, optimale screening en behandeling voor, tijdens en na klinische opname als verbeterdoel opgenomen.

2. Optimale ketensamenwerking en nazorg

Optimale voedingstherapie is niet alleen noodzakelijk voor patiënten tijdens hun verblijf op de IC of medium care afdeling, maar ook na ontslag naar de afdeling en zelfs bij ontslag van de patiënt met kunstvoeding naar huis. De intensivist is verantwoordelijk voor een goede schriftelijke en bij voorkeur ook ‘warme’ overdracht van het voedingsbeleid bij overplaatsing van patiënt naar een ‘step down’ faciliteit of andere IC. De verpleegkundige doet dit ook met vermelding van bijzonderheden zoals maagretentie, misselijkheid, diarree en obstipatie.

De betrokken diëtist zorgt voor de verdere begeleiding en eventuele verdere optimalisering van de voedingstherapie. Bij overplaatsing met kunstvoeding naar huis zal tevens de transferverpleegkundige ingeschakeld moeten worden, zodat de voedingstherapie ook na ontslag wordt gecontinueerd.

Bij slikstoornissen is de rol van logopedie op de IC vooral diagnostisch. Slikscreening en het trainen van slikken van de IC-patiënt door de IC-verpleegkundige zijn belangrijk voor de patiëntveiligheid. Door screening, training van slikken en keuze van een veilige consistentie van de voeding per os kunnen aspiratie en respiratoire insufficiëntie deels worden voorkomen. Verslikken en aspiratie zijn op de IC minder ingrijpend door de selectieve orale decontaminatie en continue monitoring. Door afwezigheid van continue monitoring op de afdeling zal de logopedie deze begeleiding moeten continueren en intensiveren. De logopedist zal de kans op aspiratie inschatten en eventueel in overleg met de medicus adviseren de orale inname tijdelijk te laten staken of voeding over de maag omzetten naar postpylorische voeding.

Het is in het algemeen aan te bevelen om tijdens updategesprekken met de patiënt en/of naasten ook de voedingstherapie te benoemen.

Voor meer algemene informatie, zie richtlijn nazorg en revalidatie van IC patiënten Organisatie van IC-nazorg, revalidatie en herstelzorg.

3. Borging optimale voedingstherapie IC-patiënten

De modules uit deze richtlijn, internationale richtlijnen en praktijkervaring van experts in deze werkgroep geven voldoende handvatten voor het kunnen opstellen van een lokaal voedingsprotocol en optimale voedingstherapie bij patiënten op de IC, toegespitst op de eigen patiëntenpopulatie (Singer, 2019; Taylor, 2016).

Elke IC dient een voedingsprotocol te hebben waarop wordt toegezien door NVIC bijvoorbeeld via kwaliteitsvisitaties.

Onderbouwing

Achtergrond

Voor adequate voedingstherapie aan Intensive Care (IC) patiënten zijn er randvoorwaarden waaraan een zorginstelling moet voldoen. Deze module beschrijft deze voorwaarden, evenals de wijze waarop aan deze voorwaarden kan worden voldaan. Hierbij wordt met name ingegaan op verantwoordelijkheden en samenwerking tussen alle disciplines intensive care (medisch en verpleegkundig), diëtetiek, voedingsassistenten, ziekenhuisapothekers, logopedie en poortspecialismen.

Zoeken en selecteren

Gezien de aard van het onderwerp is er geen systematische search uitgevoerd, dit is een organisatorisch onderwerp en specifiek voor de Nederlandse setting.

Referenties

Jonkers CF, Prins F, Van Kempen A, Tepaske R, Sauerwein HP. Towards implementation of optimum nutrition and better clinical nutrition support. ClinNutr. 2001;20(4):361-6.
Singer P, Blaser AR, Berger MM, Alhazzani W, Calder PC, Casaer MP, Hiesmayr M, Mayer K, Montejo JC, Pichard C, Preiser JC, van Zanten ARH, Oczkowski S, Szczeklik W, Bischoff SC. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Clin Nutr. 2019 Feb;38(1):48-79. doi: 10.1016/j.clnu.2018.08.037. Epub 2018 Sep 29. PMID: 30348463.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 05-03-2024

Laatst geautoriseerd : 05-03-2024

Geplande herbeoordeling :

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Intensive Care

Geautoriseerd door:

Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
Nederlandse Vereniging van Diëtisten
Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
Patiëntenfederatie Nederland
Stichting Family and patient Centered Intensive Care

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de

samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten die gevoed worden op de intensive care.

Werkgroep

dr. R. (Robert) Tepaske, intensivist, (voorzitter) NVIC

Prof. dr. A.R.H. (Arthur) van Zanten, intensivist, NVIC

dr. M.C.G. (Marcel) van de Poll, intensivist, NVIC

drs. B. (Ben) van der Hoven, internist, NIV

drs. E.J. (Lisa) Mijzen, anesthesioloog-intensivist, NVA

dr. F.J. (Jeannette) Schoonderbeek, chirurg-intensivist, NVvH

L. (Lea) van Duijvenbode - den Dekker, MSc, intensive care verpleegkundige, V&VN Intensive Care

M. (Manon) Mensink, diëtist, NVD

Ir. S. (Suzanne) ten Dam, diëtist, NVD

I. (Idske) Dotinga, ervaringsdeskundige, FCIC/IC Connect

Klankbordgroep

Mevr. E.R. (Elske) van Liere, logopedist, NVLF

Met ondersteuning van

Dr. F. Willeboordse, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

I. van Dijk, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

*Achternaam werkgroeplid*	Hoofdfunctie	Nevenwerkzaamheden	Persoonlijke financiële belangen	Persoonlijke relaties	Extern gefinancierd onderzoek	Intellectuele belangen en reputatie	Overige belangen	Actie
* Voorzitter werkgroep Tepaske	Anesthesioloog-Intensivist Intensive Care volwassenen Amsterdam UMC locatie AMC plv. hoofd/ WPM plv. opleider fellows IC Stage begeleider AIOS interne, anesthesiologie, heelkunde Begeleider Nurse practitioners profielen circulation & ventilation Voorzitter materialen commissie Intensive Care volwassenen Investeringen en Europese aanbestedingen Verder lid van de IC-werkgroepen vv- en va-ECMO, decubitus, klinisch chemisch, monitoring & ICT apotheek AMC-brede voedingsteam IC	Allen onbezoldigd: Lid –concillium IC Lid van de sectie IC van de NVA Bezoldigd: Docent IC-verpleegkundigen, Amstel Academie, opleidingsinstituut AmsterdamUMC, loc VUmc Docent Master Critical Care, Hogeschool van Amsterdam	geen	geen	geen	geen	Eenmalig vergoeding voor deelname aan masterclass 'meten van metabolisme' van Hamilton, Zwitserland	Geen actie vereist.
*Van Zanten*	lnternist-intensivist Medisch Hoofd IC & Research Afdeling Intensive Care, Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede, NL FTE 0,8 Hoogleraar Voeding bij herstel van Metabole Stress Wageningen Universiteit & Research Afdeling Human Nutrition and Health Leerstoelgroep Nutritional Biology Wageningen, NL FTE 0,2	Onbetaald: Voorzitter Sectie IC NIV, Lid Concilium Interne Geneeskunde, Lid GIC (Gemeenschappelijke Intensivisten Commissie) Lid platform Kwaliteit NIV, Associate Editor Clinical Nutrition (journal) Lid ESPEN richtlijn commissie Voeding volwassen IC patiënten Lid Bestuur NESPEN Lid ESICM Working Group Gastrointestinal Failure Lid ESICM MEN-section Lid diverse congrescommissies (Nationale Voedingscongres, International Sepsis Symposium Netherlands, Mythen Missers en Maatwerk Infectieuze bedreigingen, Masterclass IC Schiermonnikoog) Betaald: Spreker voor voedingsfirma's (niet sepsis gerelateerd): Danone-Nutricia, Abbott, BBraun, Baxter, Fresenius-Kabi, Lyric, Mermaid, Nestle-Novartis. Initiator Masterclass Voeding en IC	Geen aandelen, opties, patenten of producten	Echtgenote leidt Congres- en Organisatiebureau Interactie dat voor vele wetenschappelijke verenigingen congressen organiseert. Bestaande activiteiten rond voeding lopen al meer dan 10-15 jaar en door de richtlijn zullen deze niet wijzigen.	Precise trial (MUMC+), MC RCT, ZonMW/KCE NL/Belgie. studie naar hoog-eiwit vs. normaal eiwit voor IC-patiënten. Steering group member. Met een 5-tal substudies vanuit Ziekenhuis Gelderse Vallei in Ede. Prospect studie 1. Prospectief cohort onderzoek naar post-lCU voeding. Sponsor: Nutricia Research. Diverse lopende aanvragen bij ZonMW, NWO, industrie op gebied van voeding.	richtlijnmaker van ESPEN richtlijn	geen	Besproken tijdens werkgroepvergadering. We verwachten geen adviezen te geven over individuele producten (en mogelijk dus bepaalde fabrikanten). Zodra er wel modules worden uitgewerkt waarin specifieke aanbevelingen en / of adviezen worden gegeven t.a.v. bepaalde producten zal dit worden gedaan door andere werkgroepleden. Dhr. van Zanten zal dan niet participeren als trekker en bij het opstellen van aanbevelingen.
*Mensink*	Diëtist Rijnstate Arnhem	geen	geen	geen	geen	geen	geen	Geen actie vereist.
*Schoonderbeek*	Chirurg-intensivist staflid Intensive Care lkazia Ziekenhuis Rotterdam	medisch adviseur, freelance betaald	nvt	nvt	nvt	nvt	nvt	Mevr. Schoonderbeek werkt als freelance medisch adviseur voor Veduma in Zaltbommel. Ze adviseert voornamelijk in letselschade zaken (na aanrijdingen e.d.). Dit heeft nooit iets met voeding te maken. Waardoor geen restricties hoeven worden opgelegd.
*Van Duijvenbode-Den Dekker*	Intensive care verpleegkundige - Amphia ziekenhuis Breda Gastdocent (Klinische gezondheidswetenschapper) - Erasmus MC Academie Rotterdam	Visitatie commissie NVIC via V&VN IC	nvt	nvt	nvt	nvt	nvt	Geen actie vereist.
*Mijzen*	Anesthesioloog- Intensivist Beatrix ziekenhuis Gorinchem	FCCS- instructeur, betaald Examinator EDIC-2 examen, onbetaald. NTvG CME-toetsmaker, betaald Bestuurslid sectie IC-NVA, onbetaald.	nvt	nvt	nvt	nvt	nvt	Geen actie vereist.
*Dotinga*	Functienaam: Trainee beleid en management in zorg en welzijn Werkgever: High Select	nvt	nvt	nvt	nvt	nvt		Geen actie vereist.
*van de Poll*	Chirurg-intensivist, Staflid Maastricht UMC	geen	geen	geen	Contractant:ZONMW (Doelmatigheid): INCEPTION trial (multicenter RCT naar ECPR bij OHCA), ZONMW/KCE (BeNeFIT) PRECISe trial (multicenter RCT naar hoog vs normaal eiwit in enterale voeding bij IC patienten), Fresenius-kabi: traceronderzoek naar glutaminemetabolisme in sepsis, Cytosorb CYTATION trial (single center RCT naar gebruik van cytosorb bij vasoplegie), Getinge: co-financiering INCEPTION trial, Nutricia:co-financiering (in-kind) PRECISe trial, NUTRICIA research foundation/Nestle ESICM research grant: single center RCT naar elementaire voeding bij diarree. Consultancy Bayer R&D (data based algorithm development in ARDS)	geen	geen	Besproken tijdens werkgroepvergadering. We verwachten geen adviezen te geven over individuele producten (en mogelijk dus bepaalde fabrikanten). Zodra er wel modules worden uitgewerkt waarin specifieke aanbevelingen en / of adviezen worden gegeven t.a.v. bepaalde producten zal dit worden gedaan door andere werkgroepleden. Dhr. van der Poll zal dan niet participeren als trekker en bij het opstellen van aanbevelingen.
*van der Hoven*	Internist-intensivist, staflid IC Volwassenen, Erasmus MC te Rotterdam - Internist-intensivist, MICU Zuidwest Nederland	geen	geen	geen	geen	geen	geen	Geen actie vereist.
*ten Dam*	Diëtist-onderzoeker OPRAH studie, Amsterdam UMC Diëtist voedingsteam & Intensive care, Amsterdam UMC	Bestuurslid NVO (Nederlandse Voedingsteam Overleg), onbetaald. Lid NDIC (Netwerk Dietisten Intensive Care), onbetaald. Docent Focus op Voeding, VBNU, betaald, Docent Master Health Sciences, VU, onbetaald.	geen	geen	OPRAH_CT studie; RCT effect sarcopenie op fysiek functioneren. Subsidie AMS. OPRAH_PRO studie; haalbaarheidsstudie OPRAH RCT. Subsidie CCA.	geen	geen	Geen actie vereist.
*van Liere*	Logopedist, Adrz	nvt	Logopedist in dienst van ziekenhuis, o.a. ICU	nvt	nvt	Nvt	nvt	Geen actie vereist.

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van FCIC/IC Connect voor de schriftelijke knelpunteninventarisatie, en afvaardiging van FCIC/IC Connect in de werkgroep. Het verslag van de schriftelijke knelpunteninventarisatie [zie aanverwante producten] is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan FCIC/IC Connect en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

Module	Uitkomst raming	Toelichting
Module Randvoorwaarden (organisatie van zorg)	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten die voeding op de intensive care krijgen. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door relevante partijen via een schriftelijke knelpunteninventarisatie. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en deze worden daarom meegewogen. Voorbeelden zijn: Aanvullende argumenten uit de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’. Deze overwegingen kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag. Zij zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt van toepassing zijn.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: Alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur) zijn in de overwegingen meegenomen. Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Richtlijnendatabase

Voeding op de Intensive Care bij Volwassenen