Starten met orale voeding
Uitgangsvraag
Wanneer is het veilig om te starten met orale voeding?
Aanbeveling
Overweeg het uitvoeren van een slikscreening bij patiënten die geëxtubeerd zijn om te bepalen of veilig gestart kan worden met orale voeding.
Schakel de logopedist in als uit de slikscreening aanwijzingen blijken voor slikproblemen. De lokale gebruikte slikscreening kan hiervoor gebruikt worden.
Maak gebruik van professionals met specifieke expertise bij patiënten met een tracheacanule conform de richtlijn Ontwenning van de beademing voor volwassen patiënten op een intensive care.
Monitor de totale eiwit- en energie-inname (oraal en sondevoeding) en stuur bij indien nodig.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Er is een literatuuronderzoek verricht naar de effectiviteit van dysfagiescreeningtests vergeleken met standaardzorg bij patiënten op de IC afdeling na extubatie. Als cruciale uitkomstmaten voor de besluitvorming zijn pneumonie en dysfagie meegenomen. Daarnaast werden heropname ICU, mortaliteit, opnameduur, spierzwakte, en kwaliteit van leven als belangrijk uitkomstmaten meegenomen. Op basis van de beschikbare studies zijn we onzeker over het effect van dysfagiescreeningtests of logopedie op de cruciale uitkomstmaten. De overall bewijskracht voor zowel dysfagiescreeningtests of logopedie komt neer op zeer laag. De geïncludeerde studies werden beperkt door een risico op bias en imprecisie. Door een gebrek aan onderzoeksgegevens is er geen uitspraak mogelijk over het effect van dysfagie screening tests op de uitkomstmaten aspiratie, spierzwakte, en kwaliteit van leven.
Slikstoornissen komen frequent voor bij patiënten die beademd zijn geweest. Het te snel starten van orale voeding kan ernstige gevolgen hebben (aspiratiepneumonie). De NVIC-richtlijn “Ontwenning van de beademing voor volwassen patiënten op een intensive care” (2018) adviseert bij alle patiënten die langer dan 48 uur zijn beademd een controle van de slikfunctie uit te voeren na extubatie, door een verpleegkundige en/of logopedist. Hoewel overtuigend bewijs voor een betere uitkomst ontbreekt, is een bedside slikscreening een eenvoudige manier om slikproblematiek op te sporen en de patiënten met een hoog risico op slikproblemen te identificeren. Helemaal uitsluiten van slikproblematiek is met een bedside slikscreening niet mogelijk. Nadelige effecten van deze interventie zijn niet te verwachten.
Wanneer de patiënt gestart is met orale voeding, kan de sondevoeding stapsgewijs geminderd worden. In de eerste periode van het hervatten van de orale voeding lukt het de patiënt meestal nog niet om zelfstandig voldoende energie en eiwit tot zich te nemen. Factoren die opbouwen van de orale voeding in de weg staan, zijn zwakte, een tracheacanule, slikstoornissen, aangepaste consistentie, bewustzijn, het hebben van een maagsonde (in tegenstelling tot een microsonde), veranderde functie van het maagdarmkanaal.
Herstel van de patiënt op de IC richt zich op de toename van spierkracht en conditie. Hierbij hoort, zodra mogelijk, ook het herstel van de slikfunctie en het toewerken naar een normale, volledige, orale inname. Het inzetten van logopedie kan leiden tot een sneller herstel van slikfunctie en orale inname (Turra, 2021). Het herstel van conditie en spierkracht hangt minder samen met de slikfunctie, maar meer met de totale voorziening van energie en eiwit, wat ook een combinatie van sondevoeding en orale voeding kan zijn.
De voordelen van het inzetten van logopedie zijn o.a.
- het voorkomen van verdere achteruitgang van de slikfunctie door inactiviteit;
- met gerichte training de veiligheid en efficiëntie van het slikken verbeteren (secretiemanagement, orale intake) waardoor eerder herstart van orale intake en mogelijk sneller ontslag naar verpleegafdeling;
- vroegtijdig signaleren van symptomen die opbouw van orale intake kunnen verhinderen
- adviseren van sliktechnieken en aangepaste voedingsconsistenties zodat eerder kan worden gestart met orale voeding;
- in samenwerking met het behandelteam de balans tussen sondevoeding en orale voeding bewaken in het kader van belastbaarheid en herstel.
Het minderen van sondevoeding leidt waarschijnlijk niet tot een betere orale intake. Uit een klein onderzoek bij gezonde vrijwilligers blijkt dat het wel of niet geven van sondevoeding geen invloed heeft op de orale inname (Stratton, 2003). Uit onderzoek bij patiënten op de IC blijkt de orale inname bij de meeste patiënten na extubatie niet te voldoen aan de behoefte en blijft sondevoeding noodzakelijk (Merriweather, 2014; Peterson, 2010).
Voor sommige patiënten is hervatten van orale inname na extubatie om medische reden geen doel, bijvoorbeeld bij een niet-functionerend maagdarmkanaal. Om medische redenen zijn deze patiënten aangewezen op parenterale voeding of postpylorische sondevoeding. Hervatten orale inname is dan niet aan de orde.
Een aparte groep vormen de patiënten met neurologische aandoeningen: slikstoornissen bij deze patiënten hangen niet alleen samen met de IC-opname en (de duur van) de beademing,maar ook met hun medische aandoening. Turra (2021) heeft deze patiënten geëxcludeerd.
Een andere subgroep zijn de patiënten met een tracheacanule. Deze patiënten zijn in de beide onderzoeken geëxcludeerd. Bij patiënten met een tracheacanule verloopt het slikken anders. De canule alleen zou geen verhoogde kans op verslikken moeten geven, maar de canule wordt wel geplaatst bij mensen die al beademd worden en door de combinatie van een andere anatomie na plaatsing van de tracheacanule en IC-zwakte sowieso meer kans op verslikken hebben.
De NVIC-richtlijn “Ontwenning van de beademing voor volwassen patiënten op een intensive care” (2018) adviseert bij patiënten met een tracheacanule gebruik te maken van professionals met specifieke expertise. Veelal is de logopedist betrokken bij patiënten met een tracheacanule. De logopedist adviseert ten aanzien van het canulebeleid, beoordeelt de slikfunctie, behandelt eventuele slikproblemen en geeft advies over voedingsconsistentie. Het verdient aanbeveling dat de logopedist deel uitmaakt van het multidisciplinaire team in de behandeling van patiënten met een tracheacanule.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Patiënten willen doorgaans zo snel mogelijk van de sonde af. Het te snel stoppen van de sondevoeding ten gunste van orale voeding kan leiden tot een daling van de voorziening van energie en eiwit, met als gevolg aanhoudende zwakte.
Kosten (middelenbeslag)
Het uitvoeren van een dysfagiescreening door een verpleegkundige is een relatief eenvoudige interventie. Het kost weinig tijd en geld om de screening uit te voeren. Wanneer iedere patiënt na extubatie behandeld wordt door een logopedist, zal er meer FTE logopedie nodig zijn. Dit leidt tot een toename van de kosten. De bewijsvoering is te onzeker om deze kosten te rechtvaardigen.
Het verschil in kosten van sondevoeding en orale voeding zal niet van doorslaggevende reden zijn om orale voeding eerder te hervatten.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
De aanvaardbaarheid en haalbaarheid van een dysfagiescreening door een verpleegkundige is groot. In veel ziekenhuizen is het al de praktijk dat er na extubatie gestart wordt met het drinken van water. In die zin zal het invoeren van deze slikscreening geen al te grote verandering zijn. Binnen de beschikbare formatie zal het niet altijd haalbaar zijn om voor elke patiënt logopedie in te schakelen.
Het uitvoeren van een screeningstest is een extra handeling voor de verpleegkundige. Er zal niet altijd tijd zijn om de screening uit te voeren. Het voordeel van het screenen is dat logopedie gericht kan worden ingezet en bij patiënten met een laag risico op slikproblemen de orale voeding sneller kan worden hervat.
Bij patiënt en behandelteam heerst vaak de wens om zo snel mogelijk op een normale consistentie over te gaan. De slikfunctie laat dat niet altijd toe, wat het gevoel kan geven “geremd” te worden door de logopedist.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Tijdens de periode van intubatie worden patiënten bij voorkeur met volledige sondevoeding gevoed. Na extubatie wordt er toegewerkt naar het volledig hervatten van orale voeding. De eerste stap om dit te bereiken is het bepalen van het juiste moment om met orale voeding te starten. Van postextubatiepatiënten is bekend dat slikproblemen veel voorkomen. Wanneer voeding wordt gestart zonder beleid en behandeling van het slikprobleem kan dit leiden tot een aspiratiepneumonie met alle gevolgen van dien. Anderzijds kan het (onnodig) uitstellen van orale inname van voeding/leiden tot atrofie van de slikspieren, sensorische deprivatie, verminderde speekselproductie waardoor de patiënt vatbaarder is voor kolonisatie van pathogene organismen in keelholte met weer hoger risico op pneumonie indien geaspireerd.
Uit de literatuur blijkt geen voordeel van het routinematig inzetten van een slikscreening door verpleegkundigen of de inzet van logopedie voor elke patiënt. Vanwege de haalbaarheid kan overwogen worden om patiënten door een verpleegkundige te laten screenen en bij het falen van de screening door te verwijzen naar een logopedist. Herstarten orale voeding vindt dan plaats na een geslaagde screening of na akkoord van de logopedist. Voordeel van deze werkwijze is dat er een snelle inschatting gemaakt kan worden of er sprake kan zijn van slikproblemen, en daarop gericht logopedie ingezet kan worden. Hoewel de bewijskracht voor inzet van logopedie laag is, kan het wel leiden tot minder slikproblemen op de lange duur, wat de kwaliteit van leven van de patiënt te goede komt.
Na het herstarten van de orale voeding, kan de sondevoeding worden afgebouwd. Het te snel afbouwen van de sondevoeding, terwijl er onvoldoende vooruitgang in de orale inname is, kan leiden tot een voedingstekort. Het is daarom van belang om zowel de orale inname als de toediening van sondevoeding te blijven monitoren.
Onderbouwing
Achtergrond
Ten tijde van beademing wordt de patiënt op de IC meestal gevoed met sondevoeding. Na het stoppen van de beademing komt er een moment dat de switch naar orale voeding gemaakt kan worden. Het is onduidelijk wat het juiste moment is om orale voeding te starten, en hoe dit te beoordelen is. Er kan hier een rol voor de logopedie weggelegd zijn.
In veel ziekenhuizen ontbreekt een protocol voor het starten van orale voeding bij post-beademingspatiënten.
Conclusies
Pneumonia (critical)
|
Very low GRADE |
It is unclear what the effect is of dysphagia screening tests on pneumonia, as compared to no dysphagia screening tests.
Source: See, 2016 |
ICU mortality (important)
|
Very low GRADE |
It is unclear what the effect is of dysphagia screening tests on ICU mortality, as compared to no dysphagia screening tests.
Source: See, 2016 |
Hospital mortality (important)
|
Very low GRADE |
It is unclear what the effect is of dysphagia screening tests on hospital mortality, as compared to no dysphagia screening tests.
Source: See, 2016 |
Readmission to ICU (important)
|
Very low GRADE |
It is unclear what the effect is of dysphagia screening tests on readmission to ICU, as compared to no dysphagia screening.
Source: See, 2016 |
Hospital stay (important)
|
Very low GRADE |
It is unclear what the effect is of dysphagia screening tests on length of hospital stay, as compared to no dysphagia screening tests.
Source: See, 2016 |
Aspiration, dysphagia, muscle weakness and quality of life
|
No GRADE |
None of the included studies reported on the outcome measures aspiration, dysphagia, muscle weakness and quality of life for the dysphagia screenings tests.
Source: - |
Speech therapy
Dysphagia (critical)
|
Very low GRADE |
It is unclear what the effect is of speech therapy on dysphagia, as compared to no therapy.
Source: Turra, 2021 |
Hospital mortality (important)
|
Very low GRADE |
It is unclear what the effect is on hospital mortality, as compared to no therapy.
Source: Turra, 2021 |
Aspiration, pneumonia, ICU mortality, readmission to ICU, hospital stay, muscle weakness and quality of life
|
No GRADE |
None of the included studies reported on the outcome measures aspiration, pneumonia, ICU mortality, readmission to ICU, hospital stay, muscle weakness and quality of life for the speech therapy.
Source: - |
Samenvatting literatuur
Description of studies
See (2016) conducted a retrospective cohort study to assess the nurse-performed screening for postextubation dysphagia in the ICU. Relevant outcomes were pneumonia postextubation, readmission to ICU, ICU mortality, and length of hospital stay. Patients in phase I (control group; October 2012 to January 2014) did not receive nurse-performed screening for postextubation dysphagia, however they were asked to take a few sips of water from a straw 1–2 h postextubation, and clinicians assumed that patients could safely feed orally if the patients did not choke. In phase II (intervention group; February 2014 to July 2015) patients received the nurse-performed screening for postextubation dysphagia up to three times on consecutive days; patients who failed were referred to speech-language pathologists. In the control group, patients did not receive nurse-performed screening for postextubation dysphagia. In total 468 patients were included, 281 patients in the phase I and 187 in phase II. The mean age (SD) of patients in the intervention group was 61.4 ± 13.5 and in the control group 59.7 ± 17.7. Sixty-three percent of the patients in the phase I and 63.1% of the patients in the phase II were male. Other baseline characteristics were also comparable between patients in phase I and Phase II. Presented outcome results were Adjusted for Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II score, congestive heart failure (as a comorbidity) and bronchiectasis (as a comorbidity), using logistic regression (for dichotomous outcomes) and using multiple linear regression (for log-transformed length of stay).
Turra (2021) performed a double-blinded randomized controlled trial to assess the efficacy of speech therapy in patients with post-orotracheal intubation dysphagia in the ICU. Relevant outcomes were unresolved dysphagia and mortality. In total 32 patients were included; 17 patients were randomized to the intervention group and 15 patients to the control group. Patients in the intervention group received speech therapy, therapeutic planning, airway protection and maneuvers, orofacial myofunctional and vocal exercises, diet modification. Patients in the control group did not receive speech therapy and were not required to practice the exercises outside speech therapy program sessions.
The median age (IQR) of the patients was 59 (42-65) in the intervention group and 74 (51-75) in the control group (p=0.01). Eighteen percent of the patients in the intervention and 67% of the patients in the control group were male (p=0.01). Other baseline characteristics were comparable except for metabolic disorder which was 39.6% higher in the intervention group (p=0.03).
Results
Dysphagia screening tests
Pneumonia (critical)
See (2016) reported on postextubation pneumonia. Forty-five patients (16.1%) had pneumonia in phase I (control). In phase II (intervention), 15 patients (8.0%) had pneumonia.
The RR (relative risk) was 0.41 (95% CI 0.22 to 0.77), in favor of the intervention (phase II). This difference was clinically relevant RR ≤ 0.91.
ICU mortality (important)
See (2016) reported on ICU mortality. Three patients (1.1%) died in phase I (control). In phase II (intervention), four patients (2.1%) died. The RR (95%CI) was 2.16 (0.47 to 9.91), in favor of the control (phase I). This difference was clinically relevant RR ≥ 1.05.
Hospital mortality (important)
See (2016) reported death among nineteen patients (6.8%) in phase I (control). In phase II (intervention), 13 patients (7.0%) died. The RR (95%CI) was 1.03 (0.52 to 2.03). This difference was not clinically relevant, RR between 0.95 and 1.05.
Readmission to ICU (important)
See (2016) reported on readmission to ICU. Fifteen patients (5.3%) in phase I (control) were readmitted to the ICU. In phase II (intervention), 19 patients (10.2%) were readmitted to the ICU. The RR (95%CI) was 1.90 (0.99 to 3.65), in favor of the control (phase I). This difference was clinically relevant RR ≥1.10.
Hospital stay (important)
See (2016) reported on hospital stay. The median (IQR) hospital stay in phase I (control) was 16 (9-27) days. In phase II (intervention) the median (IQR) of hospital stay was 14 (9–22) days. The RR (95%CI) was 0.87 (0.75 to 1.0), in favor of the control (phase I). This difference was clinically relevant RR ≤0.91.
Aspiration, dysphagia, muscle weakness and quality of life
None of the included studies reported on the outcome measure muscle weakness and quality of life.
Speech therapy
Dysphagia (critical)
Turra (2021) reported on unresolved dysphagia among 6 patients (35.3%) of the patients in the intervention group and among 12 patients (80.0%) in the control group. The RR (95%CI) was 0.44 (0.22 to 0.88), in favor of the intervention. This difference was clinically relevant RR ≤0.91.
Hospital mortality (important)
Turra (2021) reported death among two patients (11.8%) in the intervention group while no death occurred in the control group. No RR could be computed.
Aspiration, pneumonia, ICU mortality, readmission to ICU, hospital stay, muscle weakness and quality of life
None of the included studies reported on the outcome measure pneumonia, ICU mortality, readmission to ICU, hospital stay, muscle weakness and quality of life.
Level of evidence of the literature
The level of evidence of the literature was assessed per outcome, using the GRADE-methodology. Evidence from RCTs started at HIGH certainty. The level of evidence was downgraded to MODERATE, LOW or VERY LOW certainty, in case of risk of bias, inconsistency, indirectness, imprecision, or publication bias.
Pneumonia (critical)
The level of evidence regarding the outcome measure pneumonia is very low. The level of evidence for cohort studies starts low, but was downgraded by 1 level due to bias, and imprecision (1 level). Reason of downgrading for bias was study design (non-randomized study). Reason of downgrading for imprecision was low number of events (< 300).
Dysphagia (critical)
The level of evidence regarding the outcome measure dysphagia is very low. The level of evidence for RCT studies starts high, but was downgraded by 1 level due to bias, and imprecision (2 levels). Reason of downgrading for bias was baseline imbalance. Reason of downgrading for imprecision was low number of events (< 300).
ICU mortality (important)
The level of evidence regarding the outcome measure ICU mortality is very low. The level of evidence for cohort studies starts low, but was downgraded by 1 level due to imprecision (- 1). Reason of downgrading for imprecision was low number of events (< 300).
Hospital mortality (important)
Dysphagia screening tests
The level of evidence regarding the outcome measure hospital mortality is very low. The level of evidence for cohort studies starts low, but was downgraded by 1 level due to imprecision (-1). Reason of downgrading for imprecision was overlap with the threshold(s) for clinical relevance.
Speech therapy
The level of evidence regarding the outcome measure hospital mortality is very low. The level of evidence for RCT studies starts high, but was downgraded by 1 level due to bias, and imprecision (2 levels). Reason of downgrading for bias was baseline imbalance. Reason of downgrading for imprecision was very low number of events (< 300).
Readmission to ICU (important)
The level of evidence regarding the outcome measure readmission to ICU is very low. The level of evidence for cohort studies starts low, but was downgraded by 1 level due to bias, and imprecision (1 level). Reason of downgrading for bias was limitations due to study design. Reason of downgrading for imprecision was low number of events (< 300).
Hospital stay (important)
The level of evidence regarding the outcome measure hospital stay is very low. The level of evidence for cohort studies starts low, but was downgraded by 1 level due to bias. Reason of downgrading for bias was limitations due to study design.
Aspiration, muscle weakness and quality of life (important)
None of the included studies reported on the outcome measure muscle weakness and quality of life.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
What are the (un)favorable effects of dysphagia screening tests compared to standard care in intensive care unit (ICU) patients after extubation?
| P: patients | ICU patients after extubation |
| I: intervention | Modified water swallowing test (MWST), dysphagia screening, swallowing assessment, functional oral intake scale (FOIS), AUS-TOM, speech and language therapy (SLT) |
| C: control | Standard care |
| O: outcome measure | Aspiration, pneumonia, readmission to ICU, mortality, length of hospital stay, muscle weakness, Quality of Life (QoL), dysphagia |
Relevant outcome measures
The guideline development group considered aspiration and dysphagia as a critical outcome measure for decision making; and pneumonia, readmission to ICU, mortality, length of hospital stay, muscle weakness, QoL as an important outcome measure for decision making.
A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.
The working group defined the following values as a minimal clinically (patient) important difference. For aspiration, dysphagia, pneumonia and readmission to ICU a difference of 10% was considered clinically relevant (RR ≤ 0.91 or ≥ 1.10; RD ≥ 0.10). For mortality a difference of 5% was considered clinically relevant (RR ≤ 0.95 or ≥ 1.05).
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until 20th June 2022 The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 229 hits. Studies were selected based on the following criteria observational research, RCTs or systematic reviews investigating the effects of dysphagia screening tests compared to standard care in ICU patients after extubation. Fourteen studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, twelve studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and two studies were included.
Results
Two studies were included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
Referenties
- Merriweather J, Smith P, Walsh P. Nutritional rehabilitation after ICU does it happen: a qualitive interview and observational study. Journal of Clinical Nursing 2014, 23, 654-662. Doi: 10.1111/jocn.12241
- Peterson SJ, Tsai AA, Scala CM, Sowa DC, Sheehan PM, Braunschweig CL. Adequacy of oral intake in critically ill patients 1 week after intubation. Journal of American Dietetic Association, march 2010 427-433. Doi: 10.1016/j.jada.2009.11.020
- See KC, Peng SY, Phua J, Sum CL, Concepcion J. Nurse-performed screening for postextubation dysphagia: a retrospective cohort study in critically ill medical patients. Crit Care. 2016 Oct 12;20(1):326. doi: 10.1186/s13054-016-1507-y. PMID: 27733188; PMCID: PMC5062851.
- Stratton RJ, Stubbs RJ, Elia M. Short-term continuous enteral tube feeding schedules did not suppress appetite and food intake in healthy men in a placebo-controlled trial. J Nutr. 2003 Aug;133(8):2570-6. doi: 10.1093/jn/133.8.2570. PMID: 12888639.
- Turra GS, Schwartz IVD, Almeida ST, Martinez CC, Bridi M, Barreto SSM. Efficacy of speech therapy in post-intubation patients with oropharyngeal dysphagia: a randomized controlled trial. Codas. 2021 Apr 26;33(2):e20190246. doi: 10.1590/2317-1782/20202019246. PMID: 33909759.
- Wu CP, Xu YJ, Wang TG, Ku SC, Chan DC, Lee JJ, Wei YC, Hsiao TY, Chen CCH. Effects of swallowing and oral care intervention for patients following endotracheal extubation: a pre- and post-intervention study. Critical Care 2019, 23:350. Doi.org/10.1186/s13054-019-2623-2
Evidence tabellen
Evidence table for intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized observational studies [cohort studies, case-control studies, case series])
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics 2 |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) 3
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size 4 |
Comments |
|
See, 2016 |
Type of study: A retrospective cohort study
Setting and country: University Medicine Cluster, Singapore
Funding: Not applicable Conflicts of interest: None |
Inclusion criteria: All patients extubated in our 20-bed medical ICU between October 2012 and July 2015
Exclusion criteria: Patients who were unable to feed orally before their critical illness, those who developed a permanent condition that precluded oral feeding as determined by the managing ICU team (e.g., major brainstem stroke), those who required continuous noninvasive ventilation for more than 6 h after extubation, those who were terminally extubated, or those who had undergone tracheostomy
N total at baseline:468 Intervention: 187 Control: 281
Important prognostic factors2: For example age ± SD: I: 61.4 ± 13.5 C: 59.7 ± 17.7
Sex: I:63 % M C: 63% M
Groups comparable at baseline? Yes except for APACHE II scores and some comorbidities
|
Describe intervention (treatment/procedure/test):
Patients received nurse-performed screening (NPS) between February 2014 to July 2015. Nurses with at least 3 years of intensive care nursing experience screened patients for dysphagia using the NPS protocol before oral feeding was instituted, with existing nasogastric tubes in situ. the term screening in NPS was according to the definition developed by the American Speech- Language-Hearing Association, which is a “pass/fail procedure to identify an individual who may need a complete dysphagia assessment”
|
Describe control (treatment/procedure/test):
Patients did not receive NPS for dysphagia (October 2012 to January 2014)
|
Length of follow-up: 3 years
|
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value) from a multivariate analysis adjusted for Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II score, congestive heart failure (as a comorbidity), and bronchiectasis (as a comorbidity) using logistic regression (for dichotomous outcomes) and using multiple linear regression (for log-transformed LOS)
Pneumonia (crucial) I: 15 (8.0%) C: 45 (16.1%) RR= 0.41 (0.22 to 0.77) p-value= 0.006
ICU mortality (important) I: 4 (2.1%) RR= 2.16 (0.47 to 9.91) p-value= 0.320
Hospital mortality (important) I: 13 (7.0%) C: 19 (6.8%) RR=0.87 (0.41 to 1.86) p-value= 0.726
Readmission to ICU (important) I: 19 (10.2%) RR= 72 (0.83 to 3.55) p-value= 0.145
Hospital stay (important) Median (IQR) I: 14 (9–22) RR=0.87 (0.75 to 1.00) p-value= 0.058
|
Authors conclusion: NPS for dysphagia is safe and may be superior to no screening with respect to several patient-centered outcomes.
|
|
Turra (2021)
|
Type of study: A prospective, randomized, controlled, double-blind trial
Setting and country: Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Brasil
Funding: Fundo de incentivo à pesquisa (FIPE)
Cnflicts of interest: None |
Inclusion criteria: The inclusion criteria were patients being hospitalized, age≥18 years, being clinically stable, depending on alternative feeding methods, no neurological diseases, and receiving orotracheal intubation for at least 48 hours.
Exclusion criteria:
Exclusion criteria were patients with a neurological disorder prior to the event that led to intubation, those whose event that led to the intubation was of neurological origin; those who showed neurological diseases in the period of extubation; tracheotomy; total oral diet with defined by Functional Oral Intake Scale (FOIS), with scores between to 7 in this scale.
N total at baseline:32 Intervention: 17 Control:15
Important prognostic factors2: For example age (median (IQR)) I: 59 (42-65) C: 74 (51-75)
Sex: I:18 % M C: 67% M
Groups comparable at baseline? No Groups differed on inclusion regarding gender, age, presence of metabolic disorder, and PARD levels
|
Describe intervention (treatment/procedure/test):
Speech therapy program took place for 30 minutes once a day, for a maximum period of ten days, and was always administered by a speech pathologist (therapist A, not blinded). Patients were instructed to perform the exercises only with therapist A, during sessions. The intervention methods were adjusted to each patient’s necessity, and comprised the following strategies: individual therapeutic planning; compensatory strategies (patient’s postural changes; diet modification; alternative texture/temperature/flavor of meals; thickening liquids); adjust of environmental factors to improve deglutition/feeding abilities.
|
Describe control (treatment/procedure/test):
Control group received not true speech intervention (placebo therapy). Patients were not required to practice the exercises outside speech therapy program sessions.
|
Length of follow-up: 10 days
Loss-to-follow-up: N (%) Intervention: 2 (12%) Reasons (death)
Control: N (%) 0 (0%) Reasons (describe)
Incomplete outcome data: Intervention: 2 (12%) Reasons (death)
Control: N (%) 0 (0%) Reasons (describe)
|
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
Dysphagia (critical) I: 6 (35.2%) C: 12 (80.0%)
Hospital mortality (important) I: 2 (12%) C: 0 (0%) Effect size (include 95%CI and p-value if available): Not estimable. |
Authors conclusion: Speech therapy favors an early progression of oral intake in post-intubation patients with dysphagia.
|
Risk of bias table for interventions studies (cohort studies based on risk of bias tool by the CLARITY Group at McMaster University)
|
Author, year |
Selection of participants
Was selection of exposed and non-exposed cohorts drawn from the same population? |
Exposure
Can we be confident in the assessment of exposure?
|
Outcome of interest
Can we be confident that the outcome of interest was not present at start of study?
|
Confounding-assessment
Can we be confident in the assessment of confounding factors?
|
Confounding-analysis
Did the study match exposed and unexposed for all variables that are associated with the outcome of interest or did the statistical analysis adjust for these confounding variables?
|
Assessment of outcome
Can we be confident in the assessment of outcome?
|
Follow up
Was the follow up of cohorts adequate? In particular, was outcome data complete or imputed?
|
Co-interventions
Were co-interventions similar between groups?
|
Overall Risk of bias
|
|
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Low, Some concerns, High |
|
|
See, 2016 |
Definitely yes
Reason: Participants were selected from medical ICU
|
Probably yes
Reason: electronic medical records were used.
|
Not applicable for this research question |
Probably yes
Reason: information was drawn from the electronic medical records
|
Probably yes
Reason: potential confounders were taken into account in the multivariate analysis. |
Probably no
Reason: Although not reported but probably the outcome was not blindly assessed |
No information
|
No information
|
Some concerns (all outcomes) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials; based on Cochrane risk of bias tool and suggestions by the CLARITY Group at McMaster University)
|
Study reference
(first author, publication year) |
Was the allocation sequence adequately generated?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was the allocation adequately concealed?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Blinding: Was knowledge of the allocated interventions adequately prevented?
Were patients blinded?
Were healthcare providers blinded?
Were data collectors blinded?
Were outcome assessors blinded?
Were data analysts blinded?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was loss to follow-up (missing outcome data) infrequent?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Are reports of the study free of selective outcome reporting?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was the study apparently free of other problems that could put it at a risk of bias?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Overall risk of bias If applicable/necessary, per outcome measure
LOW Some concerns HIGH
|
|
Turra, 2021 |
Definitely yes;
Reason: Central randomization with computer generated random numbers |
No information |
Probably yes;
Reason: Patients, health care providers and outcome assessors blinded (blinding of data collectors and analysts not reported) |
Probably yes;
Reason: Loss to follow-up occurred only in the intervention group.
|
Definitely yes;
Reason: All relevant outcomes were reported |
Definitely No; Reason: Risk of bias, at groups at baseline were heterogeneous in some variables
|
Low concerns (mortality) Some concerns (dysphagia)
|
Table of excluded studies
|
Reference |
Year |
Reason for exclusion |
|
Wu, C. P. and Xu, Y. J. and Wang, T. G. and Ku, S. C. and Chan, D. C. and Lee, J. J. and Wei, Y. C. and Hsiao, T. Y. and Chen, C. C. H. |
2019 |
voldoet niet aan onze PICO (zowel qua uitkomsten als qua interventie). |
|
Lynch, Y. T. and Clark, B. J. and Macht, M. and White, S. D. and Taylor, H. and Wimbish, T. and Moss, M. |
2017 |
dit is een vergelijkingen van screeningsinstrumenten t.o.v. de gouden standaard (FEES). Dit valt buiten onze PICO |
|
Ajemian, M. S. and Nirmul, G. B. and Anderson, M. T. and Zirlen, D. M. and Kwasnik, E. M. and Grindlinger, G. |
2001 |
geen vergelijking |
|
Beduneau, G. and Souday, V. and Richard, J. C. and Hamel, J. F. and Carpentier, D. and Chretien, J. M. and Bouchetemble, P. and Laccoureye, L. and Astier, A. and Tanguy, V. and Mercat, A. and Beloncle, F. and Tamion, F. |
2020 |
verkeerde vergelijking (er wordt een vergelijking gemaakt tussen patiënten met persistent en transient swallowing disorders) |
|
Marvin, S. and Thibeault, S. and Ehlenbach, W. J. |
2019 |
geen vergelijking |
|
Sassi, Fernanda Chiarion and Medeiros, Gisele Chagas de and Zambon, Lucas Santos and Zilberstein, Bruno and Andrade, Claudia Regina Furquim de |
2018 |
verkeerde vergelijking (verschillende ASHA levels) |
|
Hongo, T. and Yamamoto, R. and Liu, K. and Yaguchi, T. and Dote, H. and Saito, R. and Masuyama, T. and Nakatsuka, K. and Watanabe, S. and Kanaya, T. and Yamaguchi, T. and Yumoto, T. and Naito, H. and Nakao, A. |
2022 |
geen vergelijking |
|
Regan, J. and Walshe, M. and Lavan, S. and Horan, E. and Gillivan Murphy, P. and Healy, A. and Langan, C. and Malherbe, K. and Flynn Murphy, B. and Cremin, M. and Hilton, D. and Cavaliere, J. and Whyte, A. |
2021 |
geen vergelijking |
|
Siao, S. F. and Tseng, W. H. and Wang, T. G. and Wei, Y. C. and Hsiao, T. Y. and Ku, S. C. and Chen, C. C. H. |
2021 |
geen vergelijking |
|
Kallesen, M. and Psirides, A. and Huckabee, M. L. |
2016 |
geen vergelijking |
|
Macht, M. and Wimbish, T. and Bodine, C. and Moss, M. |
2013 |
verkeerd type publicatie (narrative review) |
|
Perren, A. and Zürcher, P. and Schefold, J. C. |
2019 |
geen vergelijking |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 05-03-2024
Laatst geautoriseerd : 05-03-2024
Geplande herbeoordeling :
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de
samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten die gevoed worden op de intensive care.
Werkgroep
dr. R. (Robert) Tepaske, intensivist, (voorzitter) NVIC
Prof. dr. A.R.H. (Arthur) van Zanten, intensivist, NVIC
dr. M.C.G. (Marcel) van de Poll, intensivist, NVIC
drs. B. (Ben) van der Hoven, internist, NIV
drs. E.J. (Lisa) Mijzen, anesthesioloog-intensivist, NVA
dr. F.J. (Jeannette) Schoonderbeek, chirurg-intensivist, NVvH
L. (Lea) van Duijvenbode - den Dekker, MSc, intensive care verpleegkundige, V&VN Intensive Care
M. (Manon) Mensink, diëtist, NVD
Ir. S. (Suzanne) ten Dam, diëtist, NVD
I. (Idske) Dotinga, ervaringsdeskundige, FCIC/IC Connect
Klankbordgroep
Mevr. E.R. (Elske) van Liere, logopedist, NVLF
Met ondersteuning van
Dr. F. Willeboordse, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
I. van Dijk, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Achternaam werkgroeplid |
Hoofdfunctie |
Nevenwerkzaamheden |
Persoonlijke financiële belangen |
Persoonlijke relaties |
Extern gefinancierd onderzoek |
Intellectuele belangen en reputatie |
Overige belangen |
Actie |
|
* Voorzitter werkgroep Tepaske |
Anesthesioloog-Intensivist Begeleider Nurse practitioners profielen circulation & ventilation apotheek |
Allen onbezoldigd:
|
geen |
geen |
geen |
geen |
Eenmalig vergoeding voor deelname aan masterclass 'meten van metabolisme' van Hamilton, Zwitserland |
Geen actie vereist. |
|
Van Zanten |
lnternist-intensivist |
Onbetaald: |
Geen aandelen, opties, patenten of producten |
Echtgenote leidt Congres- en Organisatiebureau Interactie dat voor vele wetenschappelijke |
Precise trial (MUMC+), MC RCT, ZonMW/KCE NL/Belgie. studie naar hoog-eiwit vs. normaal eiwit voor |
richtlijnmaker van ESPEN richtlijn |
geen |
Besproken tijdens werkgroepvergadering. We verwachten geen adviezen te geven over individuele producten (en mogelijk dus bepaalde fabrikanten). Zodra er wel modules worden uitgewerkt waarin specifieke aanbevelingen en / of adviezen worden gegeven t.a.v. bepaalde producten zal dit worden gedaan door andere werkgroepleden. Dhr. van Zanten zal dan niet participeren als trekker en bij het opstellen van aanbevelingen. |
|
Mensink |
Diëtist Rijnstate Arnhem |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
Geen actie vereist. |
|
Schoonderbeek |
Chirurg-intensivist staflid Intensive Care |
medisch adviseur, freelance |
nvt |
nvt |
nvt |
nvt |
nvt |
Mevr. Schoonderbeek werkt als freelance medisch adviseur voor Veduma in Zaltbommel. Ze adviseert voornamelijk in letselschade zaken (na aanrijdingen e.d.). Dit heeft nooit iets met voeding te maken. Waardoor geen restricties hoeven worden opgelegd. |
|
Van Duijvenbode-Den Dekker |
Intensive care verpleegkundige - Amphia ziekenhuis Breda |
Visitatie commissie NVIC via V&VN IC |
nvt |
nvt |
nvt |
nvt |
nvt |
Geen actie vereist. |
|
Mijzen |
Anesthesioloog- Intensivist Beatrix ziekenhuis Gorinchem |
FCCS- instructeur, betaald Bestuurslid sectie IC-NVA, onbetaald. |
nvt |
nvt |
nvt |
nvt |
nvt |
Geen actie vereist. |
|
Dotinga |
Functienaam: Trainee beleid en management in zorg en welzijn |
nvt |
nvt |
nvt |
nvt |
nvt |
|
Geen actie vereist. |
|
van de Poll |
Chirurg-intensivist, Staflid Maastricht UMC |
geen |
geen |
geen |
Contractant:ZONMW (Doelmatigheid): INCEPTION trial (multicenter RCT naar ECPR bij OHCA), ZONMW/KCE (BeNeFIT) PRECISe trial (multicenter RCT naar hoog vs normaal eiwit in enterale voeding bij IC patienten), Fresenius-kabi: traceronderzoek naar glutaminemetabolisme in sepsis, Cytosorb CYTATION trial (single center RCT naar gebruik van cytosorb bij vasoplegie), Getinge: co-financiering INCEPTION trial, Nutricia:co-financiering (in-kind) PRECISe trial, NUTRICIA research foundation/Nestle ESICM research grant: single center RCT naar elementaire voeding bij diarree. Consultancy Bayer R&D (data based algorithm development in ARDS) |
geen |
geen |
Besproken tijdens werkgroepvergadering. We verwachten geen adviezen te geven over individuele producten (en mogelijk dus bepaalde fabrikanten). Zodra er wel modules worden uitgewerkt waarin specifieke aanbevelingen en / of adviezen worden gegeven t.a.v. bepaalde producten zal dit worden gedaan door andere werkgroepleden. Dhr. van der Poll zal dan niet participeren als trekker en bij het opstellen van aanbevelingen. |
|
van der Hoven |
Internist-intensivist, staflid IC Volwassenen, Erasmus MC te Rotterdam |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
Geen actie vereist. |
|
ten Dam |
Diëtist-onderzoeker OPRAH studie, Amsterdam UMC |
Bestuurslid NVO (Nederlandse Voedingsteam Overleg), onbetaald. Docent Focus op Voeding, VBNU, betaald, Docent Master Health Sciences, VU, onbetaald.
|
geen |
geen |
OPRAH_CT studie; RCT effect sarcopenie op fysiek functioneren. Subsidie AMS. OPRAH_PRO studie; haalbaarheidsstudie OPRAH RCT. Subsidie CCA. |
geen |
geen |
Geen actie vereist. |
|
van Liere |
Logopedist, Adrz |
nvt |
Logopedist in dienst van ziekenhuis, o.a. ICU |
nvt |
nvt |
Nvt |
nvt |
Geen actie vereist. |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van FCIC/IC Connect voor de schriftelijke knelpunteninventarisatie, en afvaardiging van FCIC/IC Connect in de werkgroep. Het verslag van de schriftelijke knelpunteninventarisatie [zie aanverwante producten] is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan FCIC/IC Connect en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module Starten orale voeding |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten die voeding op de intensive care krijgen. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door relevante partijen via een schriftelijke knelpunteninventarisatie. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en deze worden daarom meegewogen. Voorbeelden zijn: Aanvullende argumenten uit de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’. Deze overwegingen kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag. Zij zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt van toepassing zijn.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: Alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur) zijn in de overwegingen meegenomen. Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.