Visuele beperkingen - verwijzing en revalidatie

Initiatief: NOG Aantal modules: 12

Functionele visuele klachten bij visuele beperkingen

Uitgangsvraag

Is verwijzing van patiënten met functionele visus klachten voor revalidatie zinvol?

 

Deze uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:

  1. Welke diagnostiek dient te worden verricht om functionele visus klachten aan te tonen?
  2. Welk beleid rondom revalidatie dient bij voorkeur te worden toegepast bij patiënten met functionele visus klachten?

Aanbeveling

De aanbevelingen in deze module hebben betrekking op volwassen patiënten, tenzij anders aangeven. Voor aanbevelingen met betrekking tot patiënten op de kinderleeftijd wordt verwezen naar module ‘kinderen’.

 

Stel bij een patiënt de diagnose FVK door middel van het:

  • Aantonen dat de visus en/of het gezichtsveld beter is dan door de patiënt wordt aangegeven.
  • Uitsluiten van pathologie in de differentiaaldiagnoses:
    • Leber Hereditary Optic Neuropathy (LHON).
    • Neuritis retrobulbaris.
    • Occulte maculadystrofie.
    • Kleine occipitale infarcten.
    • Paraneoplastische retinopathie.
    • Kegeldystrofie.
    • Stargard’s disease.
    • Acute zonal occult outer retinopathy.

 

Stop met aanvullende diagnostiek en doorverwijzingen, zodra blijkt dat de patiënt geen verklarende oogheelkundige afwijkingen heeft.

 

Geef uitleg en stel de patiënt gerust over het niet aanwezig zijn van een oorzakelijke oogheelkundige aandoening. Herhaal dit in opeenvolgende consulten. Zie de aanverwante producten voor gesprekstechnische tips.

 

Schrijf geen oogdruppels, oefeningen of hulpmiddelen voor en geef uitleg waarom hiervoor gekozen wordt.

 

Volg indien na herhaalde uitleg en geruststelling geen verbetering bij de patiënt merkbaar is het volgende beleid bij een visus ≥ 0.5:

  • Enkelvoudige functionele visusdaling, visual snow, klachten van visual snow gerelateerde fenomenen:
    • Verwijs gedocumenteerd via de huisarts naar de psycholoog.
  • Functionele visusdaling bij de patiënt met complexe meervoudige SOLK of met onderliggende psychiatrische pathologie:
    • In overleg met de huisarts direct contact opnemen met de behandelend psycholoog of psychiater zodat in de al in gang gezette behandeling het beleid van de functionele visusdaling meegenomen kan worden.

 

Volg indien na herhaalde uitleg en geruststelling geen verbetering bij de patiënt merkbaar is het volgende beleid bij een visus ˂ 0.5, enkelvoudige functionele visusdaling, functionele visusdaling, complexe meervoudige SOLK of onderliggende psychiatrische pathologie:

  • Verwijs gedocumenteerd naar een tertiair of universitair medisch centrum met de mogelijkheid voor een visus-VEP en geef daarbij aan wat met de patiënt besproken is.
  • Verwijs als oogarts de patiënt terug naar de huisarts met verzoek om door te verwijzen naar de GGZ in de regio en geef daarbij aan zeer terughouden te zijn met het voorschrijven van hulpmiddelen.

 

Verwijs als algemeen oogarts patiënten met vastgestelde FVK niet door naar een centrum voor revalidatie van slechtziende en blinde mensen.

Overwegingen

Relevante literatuur en kwaliteit van het bewijs

Het systematische literatuuronderzoek leverde geen studies op die antwoord gaven op de zoekvraag. Er is dus geen wetenschappelijke literatuur beschikbaar op basis waarvan aanbevelingen kunnen worden gedaan over het optimale beleid van patiënten met FVK. Dit is een kennishiaat. De aanbevelingen zullen worden gebaseerd op overige overwegingen en het perspectief van de werkgroep.

 

Diagnostiek

Een goede diagnose is voorwaarde voor een goede behandeling. De diagnose zou kunnen worden gesteld door:

  • aan te tonen dat de visus en/of het gezichtsveld beter is dan wordt aangegeven; en
  • pathologie die in de differentiaaldiagnose staat uit te sluiten.

 

Aantonen dat visus/gezichtsveld beter is dan wordt aangegeven

Na het meten van de visus met optimale refractie en het bepalen van het gezichtsveld zou een betere visus/gezichtsveld dan aangegeven kunnen worden aangetoond met aanvullende testen die staan beschreven in het artikel van Lim (2005).

 

Uitsluiten van pathologie in de differentiaaldiagnose:

  • Leber Hereditary Optic Neuropathy (LHON) kan een slechte visus geven zonder relatief afferent pupil defect (RAPD) (Dhanji, 2017; Somers, 2016).
  • Neuritis retrobulbaris (Lim, 2005).
  • Occulte maculadystrofie (Dhanji, 2017; Somers, 2016).
  • Kleine occipitale infarcten, deze zijn niet altijd zichtbaar op de MRI of CT (Dhanji, 2017).
  • Paraneoplastische retinopathie (Dhanji, 2017; Somers, 2016).
  • Kegeldystrofie (Lim, 2005).
  • Stargard’s disease (Lim, 2005; Somers, 2016).
  • Acute zonal occult outer retinopathy (Lim, 2005).

 

Genoemde pathologie kan worden uitgesloten door middel van uitgebreid oogheelkundig onderzoek, waarbij met name funduscopie in mydriasis en optical coherence tomography (OCT) belangrijk zijn. Bij LHON is in een vroeg stadium verdunning van de retinale ganglioncellaag (GCL) en nerve fiber layer (NFL) op OCT. Bij macula-afwijkingen en kegeldystrofie is de buitenste retina in de fovea verdund. Eventueel zou ook een fluorescentie angiografie (FAG) en/of afhankelijk van de klachten een ultrasonography (USG), pupilreacties, visual evoked potentials (VEP) en elektroretinography (ERG) uitgevoerd kunnen worden. Indien verdenking is van Ruimte Innemend Proces (RIP) van het brein of occipitaal infarct moet ook een MRI van het cerebrum uitgevoerd worden. Centraal scotoom, boogscotoom of subtiele bitemporale defecten wijzen vaak op een organische oorzaak.

 

De review van Eikelboom (2016) laat zien dat er een zeer kleine kans bestaat dat bij follow-up onderzoek toch een medische oorzaak wordt aangetoond. De werkgroep is van mening dat gestopt moeten worden met het doen van aanvullend onderzoek als bij uitgebreid oogheelkundig, elektrofysiologisch onderzoek en eventueel aanvullende neurologische beeldvorming, geen oogheelkundige pathologie wordt gevonden.

 

Behandeling

Verschillende observationele studies suggereren dat uitleg geven aan en geruststellen van de patiënt het meest belangrijk zijn (Dhanji, 2017; Yeo, 2019; Lim 2005). Deze uitleg omvat:

  • het bevestigen dat de klachten echt zijn;
  • het bespreken en laten zien van alle onderzoeksresultaten;
  • het bespreken dat alles er goed uit ziet en goed werkt.
  • Daarnaast lijkt het belangrijk om:
  • te bespreken dat de visus van de patiënt beter is dan de patiënt aangeeft en hoe dat blijkt uit onderzoek (Yeo, 2019);
  • te benadrukken dat er geen aanwijzingen zijn voor hersentumoren of aandoeningen waar de patiënt blind van kan worden (Lim, 2005);
  • patiënten bij vervolgconsult terug te zien en hen nogmaals gerust te stellen.

In de aanverwante prodcuten worden tips gegeven voor het geven van uitleg aan de patiënt.

 

Het voorschrijven van oogdruppels, oefeningen of hulpmiddelen wordt niet aangeraden, omdat de patiënt daardoor bevestigd kan worden in het idee dat er een organisch probleem is dat verholpen moet worden (Lim, 2005; Somers, 2016).

 

De werkgroep is daarnaast van mening dat bij het beleid rondom revalidatie van patiënten met FVK het van belang is om naar analogie van de NHG standaard SOLK. Er is sprake van SOLK als lichamelijke klachten langer dan enkele weken duren en als er bij adequaat medisch onderzoek geen aandoening is gevonden die de klachten voldoende verklaart. Inschatting van de ernst is gebaseerd op exploratie van vijf klachtdimensies, dat wil zeggen de somatische, cognitieve, emotionele, gedragsmatige en sociale dimensies. (Olde Hartman, 2013). Op basis van de ernst van de belemmeringen is volgens de NHG-richtlijn de volgende indeling te maken. De werkgroep heeft dit meegenomen in de vertaling naar functionele visusdaling:

 

1) Milde SOLK:

  • lichte functionele belemmeringen;
  • een of enkele SOLK binnen een of twee klachtenclusters.

Vertaalt naar FVK betekent dit:

  • enkelvoudige functionele visusdaling die geen of weinig beperkingen tot gevolg heeft;

 

2) Matig ernstige SOLK:

  • matig-ernstige functionele belemmeringen en meerdere SOLK-klachten in ten minste drie klachtenclusters; en/of
  • klachtenduur langer dan verwacht, afhankelijk van het normale beloop van de betreffende klacht.

Vertaalt naar FVK betekent dit:

  • enkelvoudige functionele visusdaling die bij herhaalde controles geen verbetering geeft en tot beperkingen in het dagelijks functioneren leidt

 

3) Ernstige SOLK:

  • ernstige functionele belemmeringen en SOLK-klachten in alle klachtenclusters, en/of
  • klachtenduur langer dan drie maanden.

Vertaalt naar FVK betekent dit:

  • functionele visusdaling bij patiënt met complexe meervoudige SOLK of onderliggende psychiatrische pathologie, onafhankelijk van de visus.

 

De werkgroep stelt dat het beleid rondom revalidatie van patiënten met FVK na indeling in deze categorieën er als volgt uit zou kunnen zien:

 

1) Milde FVK:

  • Wordt in eerste instantie behandeld door de oogarts zelf.
  • Patiënt voor controles terug laten komen bij de oogarts om nog eens te bevestigen dat alles goed is en om de geruststelling te herhalen.
  • Als na herhaalde controles geen verbetering merkbaar is, dan zou (via de huisarts) verwezen kunnen worden naar een psycholoog met een gedocumenteerde overdracht waarin van de klachten en bevindingen staan beschreven.

 

2) Matig ernstige FVK:

  • Wordt in eerste instantie behandeld door de oogarts zelf.
  • Patiënt voor controles terug laten komen bij de oogarts om nog eens te bevestigen dat alles goed is en om de geruststelling te herhalen.
  • Als er na herhaalde controles geen verbetering is, dan zou verwezen kunnen worden naar een tertiair of Universitair Medisch Centrum met mogelijkheden voor het objectief bepalen van de visus door middel van een visus-VEP (Gundogan, 2007; Bach, 2008). In de verwijsbrief dient genoteerd te worden wat met de patiënt besproken is. De oogarts kan de patiënt terugverwijzen naar de huisarts voor doorverwijzing naar de GGZ in de regio. Hulpmiddelen kunnen mogelijk averechts werken in het herstel, bij de verwijzing naar de GGZ dient aangegeven te worden dat zij zeer terughoudend zouden moeten zijn in het voorschrijven van hulpmiddelen.

 

 

3) Ernstige FVK:

  • Na uitsluiten oogheelkundige pathologie en visus > 0.5:
    • De patiënt geruststellen en uitleg geven.
    • In overleg met de huisarts zou direct contact opgenomen kunnen worden met de behandelend psycholoog of psychiater zodat behandeling van de functionele visusdaling kan worden meegenomen in de al bestaande behandeling van de patiënt.
  • Bij een ernstige functionele visusdaling en een visus < 0.5 eventueel verwijzen naar tertiair of universitair medisch centrum voor een visus-VEP zoals hierboven beschreven.

 

Omdat het bij matige en ernstige FVK vaak gaat om complexe problematiek en/of meerdere SOLKs, is verwijzing van de algemeen oogarts naar een centrum voor revalidatie van slechtziende en blinde mensen geen eerste keus. Vaak is langdurige psychologische of psychiatrische behandeling noodzakelijk. Ook bestaat het risico dat bij verwijzing naar een centrum voor slechtziende en blinde mensen patiënten versterkt worden in het idee van een somatische aandoening. Wel kan bij de centra voor revalidatie van slechtziende en blinde mensen advies worden ingewonnen en kan de oogarts zich informeren over het actuele behandelaanbod.

 

Specifiek met betrekking tot oogruis (visual snow) is de werkgroep van mening dat het beleid om gerust te stellen en uitleg te geven gevolgd zou moeten worden. Bij persisterende klachten kan via de huisarts verwezen worden naar een psycholoog. Behandeling met medicatie lijkt niet te helpen, met uitzondering van mogelijk lamotrigine bij een hele kleine minderheid van de patiënten (Puledda, 2018). Verder onderzoek is nodig om de effectiviteit hiervan aan te tonen.

 

Patiëntenperspectief (en eventueel hun verzorgers)

Case reports waarin patiënten worden beschreven die genezen zijn, suggereren dat deze geruststelling als zeer belangrijk voor hun herstel werd ervaren (Yeo, 2019; Lim, 2005).

 

Kosten (middelenbeslag)

De werkgroep heeft geen informatie over de kosten(effectiviteit) van verschillende behandelingen voor patiënten met FVK. Het is een logische aanname dat gericht beleid bij patiënten met FVK kan leiden tot minder kosten. Voor patiënten met FVK worden onnodige kosten gemaakt, door overmatige diagnostiek, second opinions, onjuiste behandeling, onnodige hulpmiddelen en werkuitval.

 

Haalbaarheid en implementatie

Het is van belang dat GGZ-psychologen op de hoogte zijn van diagnostiek en het beleid rondom revalidatie van patiënten met FVK.

 

Centra die gespecialiseerd zijn in de behandeling van SOLK zijn te vinden op: https://www.nolk.info/sociale-kaart/?term=tweedelijnszorg.

 

Rationale voor de aanbevelingen

Alhoewel vergelijkende studies naar de effectiviteit van het beleid rondom revalidatie van patiënten met FVK ontbreekt, is de werkgroep van mening dat op basis van overige literatuur, aanverwante richtlijnen en expertise in de werkgroep aanbevelingen gedaan kunnen worden aan oogartsen omtrent de diagnostiek en het beleid rondom revalidatie voor deze patiënten.

Onderbouwing

Onder functionele visus klachten (FVK) kan ook Somatisch Onverklaarde Visuele (lichamelijke) Klachten (SOLK) gelezen worden. Bij functionele visus klachten is een discrepantie tussen de subjectieve klachten en de objectieve bevindingen (Dhanji, 2017). De klachten bestaan langer dan enkele weken. Er is bij adequaat medisch onderzoek geen oogheelkundige aandoening gevonden die de klachten voldoende verklaart (Olde Hartman, 2013). Bij FVK kan er aan de ene kant sprake zijn van verlies van functie/visuele perceptie, visus verlies en of gezichtsvelduitval. Anderzijds kan er juist ook sprake zijn van een verhoogde perceptie van normale visuele fenomenen zoals bij visual snow en daaraan gerelateerde symptomen.

 

Triggers voor het ontstaan van een functionele visusdaling zijn (Dhanji, 2017; Bruce, 2010):

  • pre-existente oogaandoening (53% van de patiënten met FVK);
  • familieleden met een oogziekte;
  • hoofd / oog trauma in voorgeschiedenis;
  • hoofd/ oog chirurgie in voorgeschiedenis.

Daarnaast zijn FVK geassocieerd met chronische pijn syndromen zoals onder andere migraine en trigeminus neuralgie (Yeo, 2019; Lim, 2005). De pathofysiologie van FVK is onbekend (Dhanji, 2017). Het cognitieve systeem functioneert op verschillende niveaus waarbij veel perceptuele en psychologische processen onbewust plaatsvinden en een belangrijke rol spelen bij het zien (Dhanji, 2017). Functionele MRI (fMRI) studies suggereren dat veranderde activiteit in bepaalde hersen gebieden mogelijk de bewuste input van het visuele systeem verandert. Waarschijnlijk speelt de prefrontaal gemedieerde suppressie van visuele awareness hierbij een rol (Wessely, 1999).

 

Patiënten met FVK worden soms doorverwezen voor revalidatie en/of hulpmiddelen waar zij geen baat bij hebben. Dit kan leiden tot onnodige zorg, maar ook tot het niet krijgen van adequate zorg. Het is onduidelijk hoe de juiste diagnose gesteld kan worden en wat de beste behandeling is voor deze groep en of behandeling mogelijk tot schade kan leiden.

-

GRADE

Er zijn geen studies gevonden die bewijs leveren voor de effectiviteit van beleid rondom revalidatie van patiënten met FVK op de uitkomst visueel functioneren.

 

-

GRADE

Er zijn geen studies gevonden die bewijs leveren voor de effectiviteit van beleid rondom revalidatie van patiënten met FVK op de uitkomst self-rated health.

 

-

GRADE

Er zijn geen studies gevonden die bewijs leveren voor de effectiviteit van beleid rondom revalidatie van patiënten met FVK op de uitkomst ongewenste effecten/schade.

Beschrijving studies

Geen enkele studie voldeed aan de inclusiecriteria.

 

Resultaten

Visueel functioneren

Er zijn geen studies gevonden die gaan over de effectiviteit van beleid rondom revalidatie van patiënten met FVK op de uitkomst visueel functioneren.

 

Self-rated health

Er zijn geen studies gevonden die gaan over de effectiviteit van beleid rondom revalidatie van patiënten met FVK op de uitkomst self-rated health.

 

Ongewenste effecten/schade

Er zijn geen studies gevonden die gaan over de effectiviteit van beleid rondom revalidatie van patiënten met FVK op de uitkomst ongewensten effecten/schade.

Bewijskracht van de literatuur

Visueel functioneren

Er is geen bewijs voor de effectiviteit van beleid rondom revalidatie van patiënten met FVK op de uitkomst visueel functioneren.

 

Self-rated health

Er is geen bewijs voor de effectiviteit van beleid rondom revalidatie van patiënten met FVK op de uitkomst self-rated health.

 

Ongewenste effecten/schade

Er is geen bewijs voor de effectiviteit van beleid rondom revalidatie van patiënten met FVK op de uitkomst ongewenste effecten/schade.

Voor de uitgangsvraag met betrekking tot diagnostiek is geen literatuuronderzoek uitgevoerd, omdat de werkgroep verwachtte dat er onvoldoende literatuur beschikbaar zou zijn voor een literatuuranalyse.

 

Om de uitgangsvraag omtrent het beleid dat bij voorkeur gevolgd dient te worden te kunnen beantwoorden is een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag:

Wat is de effectiviteit (of schade) van beleid rondom revalidatie van patiënten met FVK?

 

P: patiënten (18+) met (vermoede) functionele visus klachten, niet verklaarbare gezichtsvelduitval/visual snow, somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten die zich uiten in slechtziendheid of blindheid;

I: verschaffen van hulpmiddelen, geruststellen, compensatiestrategieën, cognitieve gedragstherapie, psycho-educatie, acceptance and commitment therapie, hypnotherapie, interpersoonlijke psychotherapie, traumabehandeling/eye movement desensitisation and recovery (EMDR);

C: geen behandeling, usual care, wachtlijst;

O: visueel functioneren, self-rated health en ongewenste effecten/schade.

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte visueel functioneren en ongewenste effecten/schade voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaten; en self-rated health voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.

 

De werkgroep definieerde niet á priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (via OVID), Embase (via Embase.com) en PsycINFO (via OVID) is op 26 juni 2019 met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews, RCT’s en andere vergelijkende studies van beleid rondom revalidatie van patiënten met FVK. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 53 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: Systematische reviews, RCT’s en vergelijkend onderzoek die het verschaffen van hulpmiddelen, geruststellen, compensatiestrategieën, cognitieve gedragstherapie, psycho-educatie, acceptance and commitment therapie, hypnotherapie, interpersoonlijke psychotherapie en/of traumabehandeling/EMDR vergeleken met geen behandeling, usual care en/of wachtlijst bij patiënten met FVK, en ten minste één van de volgende uitkomstmaten rapporteerden: visueel functioneren, self-rated health en/of ongewenste effecten/schade. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 28 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 28 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording) en 0 studies definitief geselecteerd.

  1. Bach, M., Maurer, J. P., & Wolf, M. E. (2008). Visual evoked potential-based acuity assessment in normal vision, artificially degraded vision, and in patients. British journal of Ophthalmology, 92(3), 396-403.
  2. Bruce, B. B., & Newman, N. J. (2010). Functional visual loss. Neurologic clinics, 28(3), 789-802.
  3. Burton, C., Lucassen, P., Aamland, A., & olde Hartman, T. (2015). Op weg naar een ideale uitleg. Huisarts en wetenschap, 58(9), 468-470.
  4. Dhanji, S., & Lawlor, M. (2017). Functional visual loss. Current opinion in neurology, 30(2), 200-205.
  5. Eikelboom EM, Tak LM, Roest AM, Rosmalen JGM. A systematic review and meta-analysis of the percentage of revised diagnoses in functional somatic symptoms. J Psychosom Res. 2016. Review. PubMed PMID:27455914.
  6. Gundogan, F. C., Sobaci, G., & Bayer, A. (2007). Pattern visual evoked potentials in the assessment of visual acuity in malingering. Ophthalmology, 114(12), 2332-2337.
  7. Lim, S. A., Siatkowski, R. M., & Farris, B. K. (2005). Functional visual loss in adults and children: patient characteristics, management, and outcomes. Ophthalmology, 112(10), 1821-1828.
  8. Martinotti, G., Santacroce, R., Pettorruso, M., Montemitro, C., Spano, M. C., Lorusso, M., ... & Lerner, A. G. (2018). Hallucinogen persisting perception disorder: etiology, clinical features, and therapeutic perspectives. Brain sciences, 8(3), 47.
  9. Olde Hartman, T.C., Blankenstein, A.H., Molenaar, A.O., Bentz van den Berg, D., Van der Horst, H.E., Arnold, I.A., Burgers, J.S., Wiersma, Tj., Woutersen-Koch, H. (2013) NHG-Standaard Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijk Klachten (SOLK). Huisarts Wet;56(5):222-30.
  10. Puledda, F., Schankin, C., Digre, K., & Goadsby, P. J. (2018). Visual snow syndrome: what we know so far. Current opinion in neurology, 31(1), 52-58.
  11. Somers, A., Casteels, K., Van Roie, E., Spileers, W., & Casteels, I. (2016). Non‐organic visual loss in children: prospective and retrospective analysis of associated psychosocial problems and stress factors. Acta ophthalmologica, 94(5), e312-e316.
  12. Spaans, J., Rosmalen, J., Van Rood, Y., Van Der Horst, H., & Visser, S. (2018). Handboek behandeling van somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten. Tijdschrift voor Psychiatrie, 60(4), 281-282.
  13. Stone, J., Reuber, M., & Carson, A. (2013). Functional symptoms in neurology: mimics and chameleons. Practical neurology, 13(2), 104-113.
  14. Stone, J. (2009). Functional symptoms in neurology: THE BARE ESSENTIALS. Practical Neurology, 9(3), 179-189.
  15. Van der Feltz-Cornelis, C. M., Swinkels, J. A., Blankenstein, A. H., Hoedeman, R., & Keuter, E. J. (2011). De Nederlandse multidisciplinaire richtlijn ‘Somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten en somatoforme stoornissen’. Ned Tijdschr Geneeskd, 155, A1244.
  16. Wessely, S., Nimnuan, C., & Sharpe, M. (1999). Functional somatic syndromes: one or many?. The Lancet, 354(9182), 936-939.
  17. Yeo, J. M., Carson, A., & Stone, J. (2019). Seeing again: treatment of functional visual loss. Practical neurology, 19(2), 168-172.

Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel

Auteur en jaartal

Redenen van exclusie

Bonhomme, 2015

Geen origineel artikel en voldoet niet aan PICO (diagnostische vraag)

Chan, 2012

case report

Charlier, 2017

case report

Chen, 2010

voldoet niet aan PICO (diagnostische vraag)

Chung, 2017

case report

Dhanji, 2017

narratieve review

Griffiths, 2009

narratieve review

Gungor, 2017

case report

Gupta, 2013

narratieve review

Hustvedt, 2014

narratieve review

Iglesias, 2009

case report van kinderen (<18 jaar)

Laria, 2009

case report van een kind

Mulugeta, 2015

case report

Munoz, 2011

geen vergelijkende studie

Munoz-Hernández, 2012

geen vergelijkende studie

Munshi, 2017

narratieve review

Ortiz, 2012

case report

Pieczanski, 2017

case report

Pourkalbassi, 2019

case report

Pula, 2015

geen vergelijkende studie

Qazizada, 2014

case report

Rozanski, 2014

narratieve review/geen vergelijkende studie

Sabel, 2018

case report en narratieve review

Strasburger, 2015

case report

Termaat, 2013

case report

Wang, 2019

case report

Wheatley, 2011

case report

Yeo, 2019

case (2x) report

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 18-12-2020

Laatst geautoriseerd  : 18-12-2020

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn beoordeelt de initatiefnemende vereniging, het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap, of de werkgroep in stand wordt gehouden. Uiterlijk in 2023 bepaalt het bestuur van Het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

Het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

 

Module[1]

Regiehouder(s)[2]

Jaar van autorisatie

Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn[3]

Frequentie van beoordeling op actualiteit[4]

Wie houdt er toezicht op actualiteit[5]

Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling[6]

10

NOG

2020

2025

5 jaarlijks

NOG

Aanwezigheid van nu ontbrekende bewijskracht


[1] Naam van de module

[2] Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)

[3] Maximaal na vijf jaar

[4] (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar

[5] regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft

[6] Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
Geautoriseerd door:
  • Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica
  • Optometristen Vereniging Nederland

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering van de oogarts. Het doel van de richtlijn is te komen tot:

  • de identificatie van potentieel te verwijzen slechtziende en blinde mensen;
  • een doelmatige ketenzorg door transparante, doelmatige en efficiënte verwijzing van slechtziende en blinde mensen naar een centrum voor revalidatie van slechtziende en blinde mensen en andere vormen van hulpverlening;
  • de optimale (revalidatie) interventies bij patiënten met een visuele beperking (zie de afzonderlijke modules voor de specifieke subgroepen).

Daarnaast beoogt de richtlijn daar waar nodig te komen tot betere informatie over de visuele beperking naar patiënten en overige zorgprofessionals. De richtlijn omvat een advies wanneer en bij welke visuele beperking patiënten te verwijzen naar een centrum voor revalidatie van slechtziende en blinde mensen of overige zorgprofessionals. De richtlijn kan een hulp zijn bij de keuze van de aard van revalidatie. De werkgroep benadrukt dat binnen Nederland, afhankelijk van de lokale situatie, de aanwezige deskundigheid op het gebied van revalidatie bij slechtziendheid of blindheid sterk kan verschillen. Hiermee dient de verwijzer natuurlijk rekening te houden.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is primair bedoeld voor oogartsen. Daarnaast kan de richtlijn ook een leidraad zijn voor zorgprofessionals die op een andere manier betrokken zijn bij mensen met een visuele beperking.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met visusstoornissen te maken hebben (zie hiervoor Samenstelling van de werkgroep). De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname.

 

Werkgroep

  • Prof. dr. G.H.M.B. van Rens, medisch manager oogheelkunde, werkzaam in het Elkerliek Ziekenhuis te Helmond, hoogleraar oogheelkunde, werkzaam bij het Amsterdam UMC, vrije universiteit te Amsterdam, NOG (voorzitter)
  • Dr. F.N. Boonstra, oogarts, werkzaam voor Koninklijke Visio Expertisecentrum te Nijmegen, NOG
  • Prof. dr. M. van Genderen, oogarts, werkzaam bij Stichting Bartimeus te Zeist, oogarts/ bijzonder hoogleraar, werkzaam bij UMC Utrecht te Utrecht, NOG
  • J. Koopman, algemeen klinisch fysicus, werkzaam voor Koninklijke Visio Extertisecentrum te Amsterdam, NVKF
  • P.J. Kortenhoeven, projectleider, werkzaam bij Oogvereniging Nederland te Utrecht
  • Dr. R.M.A. van Nispen, associate professor/ universitair hoofddocent, werkzaam bij Amsterdam UMC te Amsterdam
  • H.L.M. Stam, optometrist en low vision specialist, werkzaam bij Stichting Bartimeus te Amsterdam, OVN
  • A.J. Verpoorten - van Sorge, oogarts, werkzaam bij Boven IJ Ziekenhuis en Koninklijke Visio Expertisecentrum te Amsterdam, NOG
  • Dr. E.H. Bosch - Driessen, oogarts, werkzaam bij Stichting Bartimeus te Zeist, van september 2017 tot juni 2019, NOG

 

Met ondersteuning van

  • G. Peeters, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, tot oktober 2019
  • T. Geltink, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, vanaf oktober 2019
  • A. Hagemeijer, senior beleidsadviseur NOG

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Achternaam werkgroeplid

Hoofdfunctie

Nevenwerkzaamheden

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Extern gefinancierd onderzoek

Intellectuele belangen en reputatie

Overige belangen

Getekend op

Actie

(zelf in te vullen door adviseur)

Sorge, van

Oogarts Boven IJ Ziekenhuis (tot 31-12-2018),

(Revalidatie) Oogarts Visio Amsterdam

Kinderoogarts Amsterdam UMC (AMC)

Wetenschappelijke aanstelling LUMC in NEDROP2 onbetaald (tot 1-1-2018)

 

Richtlijn ROP en richtlijn Visusstoornissen betaald / vacatiegelden

geen

geen

geen

geen

nee

25-9-2020

geen

Boonstra

Oogarts Koninklijke Visio

Onderzoeker Donders Instituut DCN

Aanstelling "met toestemming aanwezig" Donders Instituut DCN

geen

geen

geen

geen

nee

29-9-2020

geen

Stam

Optometrist, Low Vision specialist bij Bartiméus

geen

geen

geen

geen

geen

nee

24-8-2020

geen

Koopman

Algemeen Klinisch fysicus (speciale focus op visuele revalidatie) bij Koninklijke Visio

geen

geen

geen

geen

geen

nee

21-8-2020

geen

Rens, van

Medisch Manager oogheelkunde Elkerliek Ziekenhuis, Helmond 0,7 fte
Hoogleraar oogheelkunde Amsterdam UMC, vrije universiteit 0,3 fte. Deze leerstoel is ingesteld namens Koninklijke Visio waarbij de leerstoelhouder een onkosten vergoeding ontvangt voor de extra reis en verblijfkosten

Bestuurslid International Society for Low Vision Rehabilitation and research (ontbetaald)
Bestuurslid Vision 2020 Nederland (onbetaald)
Lid wetenschappelijke adviesraad Koninklijke Visio (onbetaald)
Adviseur Robert Coppes Stichting (onbetaald)
Review werkzaamheden voor talloze oogheelkundige internationale tijdschriften (onbetaald)

geen

geen

Mijn onderzoeksgroep in het Amsterdam UMC, locatie VUmc doet veel onderzoek gezamenlijk met Koninklijk Visio en Bartimeus. Deels bekostigd door ZonMw.
Gezien de inhoud van mijn leerstoel is dit onontkomelijk. Zelf heb ik geen (financiele) belangen verstregeling in dezen. Mijn salaris als hoogleraar wordt betaald door het VUmc.

Op dit moment promotor van 8 promovendi die allen research doen in het veld van de beoogde richtlijn. Dit onderzoek wordt vooral bekostigd uit programma InZicht van ZonMw, deels door de programmaraad van Vivis (de drie instellingen voor revalidatie bij permanente visusstoornissen) en voor een klein deel door de farmacie (Bayern) en kleine collectebusfondsen.
Ik heb geen enkel belang bij al deze subsidieverstrekkers, direct noch indirect. Qualitate qua ben ik aangezocht voor de functie als voorzitter voor de herziening van de bestaande richtlijn waar ik eerder al twee maal voorzitter was (2004 en 2011)

Door mijn onderzoeksgroep wordt veel (promotie) onderzoek gedaan maar wij hebben geen enkel belang bij de uitkomsten van de richtlijn.

Op verzoek van het NOG voor de derde keer voorzitter van deze richtlijn.
Als enige hoogleraar in het subspecialisme revalidatie bij permanentele visuele beperkingen, oud-voorzitter van de Nederlandse Vereniging en de Internationale vereniging, oud voorzitter van het wereldcongres in dit veld (2017) en voormalig adviseur van de Internationale Council of Opthalmology en de WHO zal ik nationaal en internationaal gezien worden als expert. Het is onoverkomelijk dat de publicaties van de promovendi die ik begeleid worden geciteerd in deze richtlijn.

nee

26-8-2020

geen; medicatie valt buiten de afbakening van de richtlijn

 

 

 

 

 

 

 

 

Genderen, van

oogarts bij Stichting Bartimeus, 08FTE
oogarts/bijzonder hoogleraar UMC Utrecht 0,2 FTE

Stuurgroep Inzicht onbetaald
Beoordelen projectvoorstellen van Visio en Bartimeus ism universiteiten

Bestuurslid Ver. Revalidatie bij Slechtziendheid, onbetaald
organiseren van wetenschappelijke symposia (tot september 2019)

Voorzitter NOG werkgroep Electro-ophthalmologie, onbetaald
organiseren werkgroepbijeenkomsen en vaststellen protocollen en best practices

European Albinism Group, Scientific Board, onbetaald
organisereen tweejaarlijks congres, maken van richtlijnen, contact met patiëntenverenigingen

geen

geen

geen

geen

nee

21-08-2020

geen

Kortenhoeven

Projectleider, Oogvereniging

geen

geen

Leden van oogpatiëntenverenigingen en met een aantal medewerkers van de Oogvereniging

geen

Bescherming van de reputatie Oogvereniging en andere oogpatiëntenverenigingen. Verwerven erkenning patiënten/cliëntenperspectief.

nee

24-8-2020

geen

Nispen, van

Associate professor / universitair hoofddocent, 1.0 fte
Amsterdam UMC afdeling oogheelkunde

Waarnemend voorzitter stuurgroep ZonMw Inzicht; betaald via vacatiegelden (tot … 2020)


Vice-voorzitter stuurgroep ZonMw Inzicht; betaald via vacatiegelden (vanaf …)

 

Voorzitter Vereniging voor Revalidatie bij Slechtziendheid (VRS); onbetaald

 

Lid bestuur International Society for Low vision Research and Rehabilitation (ISLRR);

onbetaald

 

Lid ARVO Annual Meeting Program Committee (2020-2023): onbetaald

 

Consultant MeiraGTx UK II Limited: betaald, adviseur methodologie onderzoek gentherapie voor retinitis pigmentosa, validatiestudie en RCT (vanaf ...)

geen

geen

Financiële ondersteuning ontvangen voor investigator initiated research van Bayer
Financiële ondersteuning ontvangen van ZonMw Inzicht voor onderzoeksprojecten
Mogelijk hebben deze financiers belangen bij de uitkomsten van de richtlijn.

Mogelijk door expertise op gebied van psychosociale gevolgen van visuele beperking, meer erkenning door werken aan richtlijn.

nee

30-8-2020

geen; medicatie valt buiten de afbakening van de richtlijn

Bosch-Driessen

Oogarts Bartimeus

geen

geen

geen

geen

geen

nee

14-2-2019

geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door aan de Oogvereniging te vragen om te participeren in de werkgroep. Tevens is de conceptrichtlijn ter commentaar voorgelegd aan de Oogvereniging.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Per module is een implementatieplan beschreven.

De werkgroep heeft tevens kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten van Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten. De werkgroep beoordeelde de modules uit de vorige richtlijn op noodzaak tot revisie. Naast de deelnemende partijen uit de werkgroep zijn ook de volgende partijen gevraagd om knelpunten aan te dragen via een enquête:

 

IGJ, NFU, NHG, NVZ, Patiëntenfederatie Nederland, STZ, V&VN, ZiNL, ZKN, ZN, NAPA, Nederlands Instituut van Psychologen (NIP), Vereniging van specialisten ouderengeneeskunde (Verenso), Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK), Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG), Nederlandse vereniging van pedagogen en onderwijskundigen (NVO), Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (VRA), Vilans, Vereniging van Geestelijk Verzorgers in Zorginstellingen (VGVZ), Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland (VGN), Oogvereniging, Nederlandse Vereniging Neurologie (NVN), Beroepsvereniging van Professionals in Sociaal Werk (BPSW), Nederlandse Vereniging voor Kinderneurologie (NVKN), Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG),  Nederlandse Vereniging van Artsen voor Verstandelijk Gehandicapten (NVAVG), Nederlandse Internisten Vereniging (NIV), Nederlands Centrum Jeugdgezondheid (NCJ), Stichting Kind en Ziekenhuis (K&Z), Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland (AJN), Landelijke vereniging medische psychologie (LVMP), Nederlandse Vereniging Gezondheid Psychologen (NVGzP)

 

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken, waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor de uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van de desbetreffende uitgangsvraag. De gedetailleerde zoekstrategieën zijn vermeld in de aanverwante producten van de betreffende module.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen.

 

De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR - voor systematische reviews; Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS - voor observationeel onderzoek; QUADAS II - voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

C) Voor vragen over de waarde van meet- of classificatie-instrumenten (klinimetrie).

Deze instrumenten werden beoordeeld op validiteit, intra- (test-hertest) en inter-beoordelaarsbetrouwbaarheid, en bruikbaarheid in de praktijk

 

(naar keuze: optie-1 ‘Bij ontbreken van een gouden standaard, werd een beoordeling van de bewijskracht van literatuurconclusies achterwege gelaten.’ Of optie-2 ‘De kracht van het wetenschappelijk bewijs werd bepaald met de generieke GRADE-methode’).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die rand voorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken.

 

Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl). Indicatoren worden tijdens de commentaarfase ontwikkeld.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn wordt aan de volgende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar:

 

Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG), NUVO, IGJ, NFU, NHG, NVZ, STZ, V&VN, ZiNL, ZKN, ZN, NAPA, Vilans, Oogvereniging/Vereniging Oog in Oog, Patiëntenfederatie Nederland, Nederlandse Vereniging voor Klinisch Fysici (NVKF), Nederlands Instituut van Psychologen (NIP), Optometristen Vereniging Nederland (OVN), Vereniging van specialisten ouderengeneeskunde (Verenso), Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK), Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG), Nederlandse vereniging van pedagogen en onderwijskundigen (NVO), Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (VRA), Vereniging van Geestelijk Verzorgers in Zorginstellingen (VGVZ), Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland (VGN), Vereniging van Nederlandse Gemeenten (VNG), Nederlandse Vereniging Neurologie (NVN), Beroepsvereniging van Professionals in Sociaal Werk (BPSW), Nederlandse Vereniging voor Kinderneurologie (NVKN), Nederlandse Vereniging van Artsen voor Verstandelijk Gehandicapten (NVAVG), Nederlandse Internisten Vereniging (NIV), Nederlands Centrum Jeugdgezondheid (NCJ), Stichting Kind en Ziekenhuis (K&Z), Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland (AJN), Landelijke vereniging medische psychologie (LVMP), Nederlandse Vereniging Gezondheid Psychologen (NVGzP)

 

De commentaren worden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren wordt de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep.

 

De definitieve richtlijn wordt aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18): E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, et al. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul; 87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj. a139. PubMed PMID: 18483053.

Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Organisatie van zorg