Terug naar zoekresultaten

Vermoeidheid bij kanker in de palliatieve fase

Volgen
Initiatief: NIV Aantal modules: 17
Bijlagen
Download richtlijn

Psychosociale interventies bij vermoeidheid bij kanker

Beoordeeld: 09-05-2019

Uitgangsvraag

Wat zijn de effecten van psychosociale interventies in vergelijking met zorg zonder psychosociale interventie op vermoeidheid, kwaliteit van leven en (fysiek) functioneren bij patiënten met vermoeidheid bij kanker in de palliatieve fase?

Aanbeveling

Bij patiënten met vermoeidheid bij kanker in de palliatieve fase:

  • Overweeg de inzet van cognitieve gedragstherapie of mind-body interventies (bijvoorbeeld mindfulness of yoga) bij patiënten die een actieve, levensverlengende behandeling krijgen en/of in een relatief stabiele toestand zijn als psycho-educatie onvoldoende effectief is.
  • Verwijs naar professionals die ervaring hebben binnen de oncologie en die voorgenoemde psychosociale behandelingen voor vermoeidheid bij kanker aanbieden. Hierbij kan onder meer gebruik gemaakt worden van de digitale Verwijsgids Kanker. Hierbij wordt geadviseerd de zoekterm ‘vermoeidheid’ te gebruiken. Bij een verwijzing voor cognitieve gedragstherapie wordt geadviseerd vooraf na te gaan of de professional hiermee ervaring heeft, omdat dat niet specifiek wordt genoemd in de Verwijsgids.

Overwegingen

De beoordeling van de evidentie voor psychosociale interventies wordt bemoeilijkt door het kleine aantal studies dat is gedaan met een beperkt aantal patiënten met kanker in de palliatieve fase en de grote heterogeniteit met betrekking tot de interventies en de opzet van de studies. De beoordeling wordt verder bemoeilijkt doordat bij het merendeel van de studies de aanwezigheid van klinisch relevante vermoeidheid voorafgaand aan de interventie geen inclusiecriterium was. Als er geen klinisch relevante vermoeidheid ervaren wordt, is het ook lastig middels psychosociale interventies een afname van vermoeidheid te realiseren.

 

De werkgroep is van mening dat de literatuur die de effectiviteit van psychosociale interventies voor vermoeidheid na behandeling van kanker in de curatieve fase beschrijft, betrokken moet worden in deze richtlijn. Patiënten in de palliatieve fase kunnen tegenwoordig, met alle nieuwe behandelopties, langere tijd een relatief stabiele periode bereiken. Dit is in lijn met de richtlijnen van de National Comprehensive Cancer Network (NCCN) (2017) en de American Scociety of Clinical Oncology (ASCO) (2014) die zich richten op vermoeidheid bij patiënten met kanker die hun behandeling hebben afgerond en/of een klinische remissie hebben bereikt [Bower 2014]. Hierin wordt het belang van psychosociale interventies als behandeling van vermoeidheid genoemd. In de ASCO richtlijn (2014) is het positieve effect van cognitieve gedragstherapie, psycho-educatie en mind-body interventies (bijvoorbeeld mindfulness of yoga) op vermoeidheid beschreven. In de huidige richtlijn wordt psycho-educatie apart beschreven in de module Voorlichting en psycho-educatie. De ASCO richtlijn (2014) adviseert tevens om patiënten voor psychosociale interventies te verwijzen naar getrainde professionals, met ervaring in de oncologische setting die bewezen effectieve behandelingen aanbieden. Hierbij kan onder meer gebruik gemaakt worden van de digitale Verwijsgids Kanker. Hierbij wordt geadviseerd de zoekterm ‘vermoeidheid’ te gebruiken. Bij een verwijzing voor cognitieve gedragstherapie wordt geadviseerd vooraf na te gaan of de professional hiermee ervaring heeft, omdat dat niet specifiek wordt genoemd in de Verwijsgids.

 

Op grond hiervan is de werkgroep van mening dat de inzet van de psychosociale interventies cognitieve gedragstherapie en mind body interventies overwogen moet worden voor vermoeidheid in de palliatieve fase van kanker, met name wanneer er sprake is van actieve levensverlengende behandeling en/of een relatief stabiele toestand van de patiënt en psycho-educatie onvoldoende effectief is.

Onderbouwing

Psychosociale interventies worden gedefinieerd als interventies die zich richten op het beïnvloeden van cognities, emoties, gedrag en sociale interacties, al dan niet in combinatie met elkaar. Om te spreken van een psychosociale interventie dient er minimaal 2 keer contact te zijn tussen de patiënt en de zorgprofessional, waarbij persoonlijke feedback wordt gegeven. Het doel van psychosociale interventies is het verminderen van vermoeidheid of het beter kunnen functioneren met vermoeidheid. Psychosociale interventies hebben een effect op vermoeidheid en functioneren bij patiënten die curatief behandeld zijn. In deze module beoordeelt de werkgroep het gebruik van psychosociale interventies voor patiënten met vermoeidheid bij kanker in de palliatieve fase.

Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat psychosociale interventies in vergelijking met controlebehandelingen geen effect hebben op vermoeidheid direct na afloop van de interventie bij patiënten met kanker in de periode van ziektegerichte palliatie.

[Poort 2017]

 

Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat psychosociale interventies in vergelijking met controlebehandelingen tot minder vermoeidheid leiden op het eerste follow-up moment (3 weken tot 6 maanden na afloop van de interventie) bij patiënten met kanker in de periode van ziektegerichte palliatie.

[Poort 2017]

 

Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat psychosociale interventies in vergelijking met controlebehandelingen geen effect hebben op vermoeidheid op het tweede follow-up moment (9 weken tot 18 maanden na afloop van de interventie) bij patiënten met kanker in de periode van ziektegerichte palliatie.

[Poort 2017]

 

Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat psychosociale interventies in vergelijking met controlebehandelingen tot beter fysiek functioneren leiden direct na afloop van de interventie bij patiënten met kanker in de periode van ziektegerichte palliatie.
[Poort 2017]

 

Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat psychosociale interventies in vergelijking met controlebehandelingen geen effect hebben op (fysiek) functioneren op het eerste follow-up moment (3 weken tot 6 maanden na afloop van de interventie) bij patiënten met kanker in de periode van ziektegerichte palliatie.
[Poort 2017]

 

Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat psychosociale interventies in vergelijking met controlebehandelingen geen effect hebben op sociaal functioneren, rol functioneren, emotioneel functioneren en cognitief functioneren na afloop van de interventie bij patiënten met kanker in de periode van ziektegerichte palliatie.

[Poort 2017]

 

Algehele kwaliteit van bewijs = zeer laag.

Beschrijving van de studies

Systematische reviews
Voor de beantwoording van de uitgangsvraag is gekeken naar de Cochrane review van Poort (2017) die zich specifiek richt op patiënten met kanker in de palliatieve fase. In de review werden effecten van psychosociale interventies op vermoeidheid, functioneren en kwaliteit van leven bij patiënten met ongeneeslijke kanker, die een ziektegerichte behandeling met palliatieve intentie ondergingen, beoordeeld. Op voorhand was bekend dat deze review in 2017 werd gepubliceerd.

 

De review van Poort (2017) includeerde 14 RCT’s die psychosociale interventies vergeleken met standaard zorg of andere interventies [Armes 2007, Barsevick 2004, Barsevick 2010, Bordeleau 2003, Bruera 2013, Chan 2011, Classen 2001, Edelman 1999, Johansson 2008, Savard 2006, Sharpe 2014, Spiegel 1981, Steel 2016, Walker 2014]. Slechts bij 2 van de 14 opgenomen studies was het aanwezig zijn van vermoeidheid bij aanvang van de interventie een inclusiecriterium [Armes 2007, Bruera 2013].

 

De interventies betroffen cognitieve gedragstherapie in 5 studies [Armes 2007, Savard 2006, Edelman 1999, Johansson 2008, Steel 2016], ondersteunende- en expressie groepstherapie in 3 studies [Bordeleau 2003, Classen 2001, Spiegel 1981], interventies waarin patiënten leren energie te verdelen of slaap modificatie technieken aanleren in 2 studies [Barsevick 2004, Barsevick 2010], psychosociale ondersteuning en voorlichting gecombineerd met methylfenidaat of placebo in 1 studie [Bruera 2013], antidepressiva met probleemoplossende therapie en gedragsactivatie in 2 studies [Sharpe 2014, Walker 2014], en een psycho-educatieve interventie bestaande uit voorlichting en ontspanning met persoonlijke feedback in 1 studie [Chan 2011].

Standaard zorg was de controle-arm bij 8 studies [Armes 2007, Chan 2011, Edelman 1999, Johansson 2008, Sharpe 2014, Spiegel 1981, Steel 2016, Walker 2014], bij 1 studie was er een wachtlijst conditie [Savard 2006], in 3 studies was sprake van een controle interventie op basis van aandacht [Barsevick 2004, Barsevick 2010, Bruera 2013], in 1 studie was sprake van een zelfmanagement educatie interventie als controle [Classen 2001], en 1 studie beschouwde het verstrekken van educatieve materialen over borstkanker en de behandeling van kanker, ontspanning en vermoeidheid als controleconditie [Bordeleau 2003].

In de review zijn subgroep analyses opgenomen voor: de duur van de interventies (kort 2-3 weken versus gemiddeld-lang 2-12 maanden), vorm (groep versus individueel), monodisciplinariteit versus multidisciplinariteit, doel van de interventie (verminderen van vermoeidheid versus anders), additionele sessies (niet versus extra (zgn. booster) sessies). De review maakt onderscheid tussen metingen direct na afloop van de interventie en twee metingen gedurende de verdere follow-up (eerste follow-up meting 3 weken-6 maanden na de interventie; tweede follow-up meting 9 weken-18 maanden na de interventie).

 

Additionele studies
Er is geen literatuurstudie verricht naar overige studies. De 14 RCT’s die opgenomen zijn in de Cochrane review, zijn niet meer apart opgenomen. In de Cochrane review werd vermeld dat er twee gerandomiseerde, gecontroleerde studies liepen waarvan de uitkomsten nog niet bekend waren, maar die door de grootte van de studies, de conclusies van de review hadden kunnen beïnvloeden. De resultaten van deze studies zijn nog niet bekend.

 

Kwaliteit van het bewijs

De Cochrane review van Poort (2017) was van goede kwaliteit (Amstar score 10/11) [Poort 2017]. De review scoorde negatief wat betreft het zoeken en includeren van grijze literatuur. De geïncludeerde studies waren over het algemeen van goede kwaliteit. Voor randomisatie hadden 8 van de 14 studies een laag risico op bias. Voor allocation concealment was er een laag risico aanwezig bij 5 studies, voor blindering van assessors bij 5 studies, voor incomplete rapportage van uitkomsten bij 8 studies, voor selectieve rapportage bij 13 studies, en voor grootte van de steekproef bij 1 studie.

 

Effect op vermoeidheid

Alle 14 studies uit de review van Poort (2017) rapporteerden vermoeidheid. Vermoeidheid in de studies werd gemeten met de vermoeidheid subschaal van de Profiles of Mood States (POMS), de vermoeidheidsschaal van de EORTC QLQ-C30, de Functional Assessment of Chronic IllnessTherapy (FACIT) vermoeidheidsschaal, Revised Piper Fatigue Scale, subschaal intensiteit, de Multidimensional Fatigue Inventory (MFI), de Functional Assessment of Cancer Treatment (FACT) vermoeidheid, de visual analogue scale (VAS) of global fatigue, de Schwartz Cancer Fatigue Scale, de General Fatigue Scale (GFS), en de vermoeidheidssubschaal van de Edmonton Symptom Assessment Scale (ESAS).

 

Voor 12 studies was een meta-analyse mogelijk voor het effect van een psychosociale interventie ten opzichte van een controle-behandeling op vermoeidheid direct na afloop van de interventie [Armes 2007, Barsevick 2004, Barsevick 2010, Chan 2011, Classen 2001, Edelman 1999, Johansson 2008, Savard 2006, Sharpe 2014, Spiegel 1981, Steel 2016, Walker 2014]. Deze toonde geen statistisch significant voordeel van de interventie op vermoeidheid: (standardized mean difference (SMD) -0.25, 95%CI -0.50 to 0.00; p=0.05; n = 535 patiënten; I2 = 43%). Het bewijs was van zeer lage kwaliteit. Voor het eerst follow-up moment werd een bewijs van zeer lage kwaliteit gevonden dat psychosociale interventies leiden tot minder vermoeidheid in vergelijking met controlebehandelingen (SMD -0.66, 95%CI -1.00 to -0.32; p=0.0001; n= 147, studies= 4; I2 = 0%) [Armes 2007, Barsevick 2004, Chan 2011, Johansson 2011]. Op het tweede follow-up moment liet een meta-analyse bij 2 studies geen verschil in vermoeidheid zien tussen patiënten die een psychosociale interventie of een controlebehandeling hadden ontvangen (SMD -0.41, 95%CI -1.12 to 0.30; p=0.26; n= 91; studies = 2; I2 = 29%) [Armes 2007, Chan 2011]. Geen van de subgroep-analyses liet een voordeel zien voor een van de onderzochte modaliteiten. Het beperkte aantal studies bemoeilijkt hierbij de interpretatie.

 

Effect op kwaliteit van leven

Kwaliteit van leven werd niet geanalyseerd in de review.

 

Effect op (fysiek) functioneren

(Fysiek) functioneren werd gemeten met de functieschalen van de EORTC QLQ-C30, SF-12, SF36, en de Functional Performance Inventory.
Er werd bewijs van zeer lage kwaliteit gevonden dat psychosociale interventies direct na afloop van de interventie tot beter fysiek functioneren leiden in vergelijking met controlebehandelingen (SMD 0.32, 95%CI 0.01 tot 0.63; p=0.04; 307 patiënten, 8 studies; I2 =35%) [Armes 2007, Barsevick 2010, Bordeleau 2003, Chan 2011, Johansson 2008, Savard 2006, Sharpe 2014, Walker 2014]. Voor het eerste follow-up moment werd er geen bewijs gevonden voor een verschil in fysiek functioneren tussen patiënten die een psychosociale interventie of een controlebehandeling hadden ontvangen (SMD 0.37, 95%CI -0.20 to 0.94; p=0.21; 122 patiënten, 2 studies, I 2 = 36%) [Chan 2011, Johansson 2008].

 

Effect op sociaal functioneren

Sociaal functioneren werd gemeten met de functieschaal van de EORTC-QLQ-C30.

Psychosociale interventies hadden geen invloed op sociaal functioneren, direct na afloop van de interventie. Het bewijs hiervoor is van zeer lage kwaliteit dat (MD 4.16, 95%CI -11.20 to 19.53;

p=0.60; 141 patiënten, 4 studies; I2 = 55%)%) [Bordeleau 2003, Johansson 2008, Sharpe 2014, Walker 2014].

 

Effect op rol functioneren

Rol functioneren werd gemeten met de functieschaal van de EORTC-QLQ-C30.

Psychosociale interventies hadden geen invloed op rol functies, direct na afloop van de interventies. Het bewijs hiervoor is van zeer lage kwaliteit (MD 3.49, 95%CI -12.78 to 19.76, p=0.65; 143 patiënten, 4 studies; I2 = 52%) [Bordeleau 2003, Johansson 2008, Sharpe 2014, Walker 2014].

 

Effect op emotioneel functioneren

Emotioneel functioneren werd gemeten met de functieschaal van de EORTC-QLQ-C30

Psychosociale interventies hadden geen invloed op emotioneel functioneren, direct na afloop van de interventies. Het bewijs hiervoor is van zeer lage kwaliteit (SMD -0.11, 95%CI -0.56 to 0.35, p=0.65; 115 patiënten, 3 studies; I2 = 23%) [Bordeleau 2003, Johansson 2008, Barsevick 2010].

 

Effect op cognitief functioneren

Cognitief functioneren werd gemeten met de functieschaal van de EORTC-QLQ-C30.

Psychosociale interventies hadden geen effect op cognitief functioneren, direct na afloop van de interventies. Het bewijs hiervoor is van zeer lage kwaliteit (MD -2.23, 95%CI -12.52 to 8.08, p=0.67; 115 patiënten, 2 studies; I2 = 23%) [Bordeleau 2003, Johansson 2008].

 

Bijwerkingen

Een drietal studies rapporteerde bijwerkingen en kanker-gerelateerde overlijdens [Bruera 2013; Sharpe 2014; Walker 2014). Deze waren niet gerelateerd aan de psychosociale interventie, maar werden toegeschreven aan de behandeling voor de onderliggende kanker of aan het verloop van de ziekte.

Wat zijn de effecten van psychosociale interventies in vergelijking met zorg zonder psychosociale interventie op vermoeidheid, kwaliteit van leven en (fysiek) functioneren bij patiënten met vermoeidheid bij kanker in de palliatieve fase?

 

Patiënten Patiënten met vermoeidheid en kanker in de palliatieve fase

Interventie psychosociale interventies

Comparator Geen psychosociale interventies

Outcome Vermoeidheid, kwaliteit van leven, (fysiek) functioneren

  1. 1 - Armes J, Chalder T, Addington-Hall J, Richardson A, Hotopf M. A randomized controlled trial to evaluate the effectiveness of a brief, behaviorally oriented intervention for cancer-related fatigue. Cancer 2007;110(6):1385–95.
  2. 2 - Barsevick AM, Dudley W, Beck S, Sweeney C, Whitmer K, Nail L. A randomized clinical trial of energy conservation for patients with cancer-related fatigue. Cancer 2004:100 (6):1302–10.
  3. 3 - Barsevick A, Beck SL, Dudley WN, Wong B, Berger AM, Whitmer K, et al. Efficacy of an intervention for fatigue and sleep disturbance during cancer chemotherapy. J Pain Symptom Manage 2010;40(2):200–16.
  4. 4 - Bordeleau L, Szalai JP, Ennis M, Leszcz M, Speca M, Sela R, et al. Quality of life in a randomized trial of group psychosocial support in metastatic breast cancer: overall effects of the intervention and an exploration of missing data. J Clin Oncol 2003;21(10):1944–51.
  5. 5 - Bower JE, Bak K, Berger A, Breitbart W, Escalante CP, Ganz PA, et al. Screening, assessment and management of fatigue in adult survivors of cancer: an American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Adaptation. J Clin Oncol 2014:32(17):1840-51.
  6. 6 - Bruera E, Yennurajalingam S, Palmer JL, Perez-Cruz PE, Frisbee-Hume S, Allo JA, et al. Methylphenidate and/or a nursing telephone intervention for fatigue in patients with advanced cancer: a randomized, placebo-controlled, phase II trial. J Clin Oncol 2013;31(19):2421–7.
  7. 7 - Cancer-related fatigue. Version 2.2017 – April 10, 2017. NCCN clinical practice guidelines in oncology. NCCN.org.
  8. 8 - Chan CW, Richardson A, Richardson J. Managing symptoms in patients with advanced lung cancer during radiotherapy: results of a psychoeducational randomized controlled trial. J Pain Symptom Manage 2011;41(2):347–57.
  9. 9 - Classen C, Butlet LD, Koopman C, DiMiceli S, Giese-Davis J, Fobair P, et al. Supportive-expressive group therapy and distress in patients with metastatic breast cancer: a randomized clinical intervention trial. Arch Gen Psychiatry 2001;58(5):494–501.
  10. 10 - Edelman S, Bell DR, Kidman AD. A group cognitive behaviour therapy programme with metastatic breast cancer patients. Psycho-oncology 1999;8(4):295–305.
  11. 11 - Johansson B, Brandberg Y, Hellbom M, Persson C, Petersson LM, Berglund G, et al. Health-related quality of life and distress in cancer patients: results from a large randomised study. BJC. 2008;99(12): 1975–83.
  12. 12 - Poort H, Peters M, Bleijenberg G, et al. Psychosocial interventions for fatigue during cancer treatment with palliative intent. Cochrane Database Syst Rev. 2017;7:CD012030.
  13. 13 - Savard J, Simard S, Giguère I, Ivers H, Morin CM, Maunsell E, et al. Randomized clinical trial on cognitive therapy for depression in women with metastatic breast cancer: psychological and immunological effects. Palliat Support Care 2006;4(3):219–37.
  14. 14 - Sharpe M, Walker J, Holm Hansen C, Martin P, Symeonides S, Gourley C, et al. Integrated collaborative care for comorbid major depression in patients with cancer(SMaRT Oncology-2): a multicentre randomised controlled effectiveness trial. Lancet 2014;384(9948):1099–108.
  15. 15 - Spiegel D, Bloom JR, Yalom I. Group support for patients with metastatic cancer. A randomized outcome study. Arch Gen Psychiatry 1981;38(5):527–33.
  16. 16 - Steel JL, Geller DA, Kim KH, Butterfield LH, Spring M, Grady J, et al. Web-based collaborative care intervention to manage cancer-related symptoms in the palliative care setting. Cancer 2016;122(8):1270–82.
  17. 17 - Walker J, Hansen CH, Martin P, Symeonides S, Gourley C, Wall L, et al. Integrated collaborative care for major depression comorbid with a poor prognosis cancer (SMaRT Oncology-3): a multicentre randomised controlled trial in patients with lung cancer. Lancet Oncology 2014;15(10): 1168–76.

Systematic reviews

I Study ID

II Method

III Patient characteristics

IV Intervention(s)

V Results primary outcome

VI Results secondary and all other outcomes

VII Critical appraisal of study quality

Poort

Cochrane Database of Systematic Reviews

2017

 

Design: Cochrane review

Funding: public research funds, government

NIH via PaPaS and Dutch Cancer Society

Databases: CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL, PsycINFO, and seven clinical trial registries

Study designs: RCT

 

N included studies: 14 (qualitative); 12 (quantitative)

Search date:

 

Eligibility criteria: Adult patients (>=18y); incurable (advanced or metastatic) cancer; receiving some form of disease-focused treatment, such as chemotherapy, hormonal therapy, targeted therapy, immunotherapy, surgery, and/or radiation therapy. (subgroup information or >80% of total population).

Excluded: Patients received terminal care (i.e. hospice or end-of-life care).

Mean age: between 50 and 64 years

Tumor types: all

Tumor stages: Incurable cancer

Palliative stage: Disease directed treatment

 

 

Intervention: Cognitive behavioural therapies (n=5); supportive-expressive group therapies (n=3); energy conservation approaches with activity management or sleep modification techniques (n=2); psychosocial support and education with methylphenidate or placebo (n=1); antidepressant medication with problem-solving therapy and behavioural activation (n=2); psychoeducational intervention consisting of education and relaxation with personal feedback (n=1).

Control interventions: Usual care, no intervention (n=8); usual care, wait list condition (n=1); attentional control (n=3); self-directed educational intervention (n=1); educational materials about breast cancer and its treatment, relaxation, and nutrition (n=1).

 

Very low quality evidence for post-intervention outcome benefit on fatigue of psychosocial interventions (SMD -0.25, 95%CI) -0.50 to 0.00; p=0.05; n = 535, studies = 12; I2 = 43%)

 

 

 

 

Very low quality evidence for first FU benefit on fatigue of psychosocial interventions (SMD -0.66, 95%CI -1.00 to -0.32; p= 0.0001; n = 147, studies= 4; I2 = 0%). ; Very low quality evidence for no second FU benefit on fatigue of psychosocial interventions (SMD -0.41, 95%CI -1.12 to 0.30;

p= 0.26; n = 91, studies = 2,I2 = 29%); Very low-quality evidence for post-intervention benefit of psychosocial interventions for physical functioning (SMD 0.32, 95%CI 0.01 to 0.63; P = 0.04;

n = 307, studies = 7; I2 =35%). Very low quality evidence for no first FU benefit of psychosocial interventions in physical functioning (SMD 0.37, 95%CI -0.20 to 0.94;

p=0.21; n = 122, studies = 2; I2 = 36%). Very low quality evidence for no post-intervention effect of psychosocial interventions for social functioning (EORTC QLQ-C30; MD 4.16, 95%CI -11.20 to 19.53; p=0.60; n = 141, studies = 4; I2 = 55%). Very low quality evidence for no post-intervention effect of psychosocial interventions for role functioning (EORTC QLQ-C30; MD 3.49, 95%CI -12.78 to 19.76; p=0.67; n = 143, studies = 4; I2 = 52%). Very low quality evidence for no post-intervention effect of psychosocial interventions for emotional functioning (SMD -0.11, 95%CI -0.56 to 0.35; p=0.65; n = 115, studies = 3; I2 = 23%). Very low quality evidence for no post-intervention effect of psychosocial interventions for cognitive functioning (EORTC QLQ-C30 MD -2.23, 95%CI -12.52 to 8.06, p=0.67; n = 86, studies = 2; I2 = 23%).

No apparent differences in adverse events in 3 studies (qualitative analysis)

 

Amstar score: 10/11; Risk of bias included studies: Randomization 8/14, Allocation concealment 6/14, blinding 5/14, Incomplete outcome data 8/14, selective reporting 13/14, size 1/14

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 09-05-2019

Laatst geautoriseerd  : 09-05-2019

Geplande herbeoordeling  :

Actualisatie

Deze richtlijn is goedgekeurd op 9 mei 2019. IKNL en PAZORI bewaken samen met betrokken verenigingen de houdbaarheid van deze (modules van de) richtlijn. Zo nodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen worden bijgesteld. De geldigheidstermijn van de richtlijn is maximaal 5 jaar na vaststelling. Indien de richtlijn dan nog actueel wordt bevonden, wordt de geldigheidsduur van de richtlijn verlengd.

 

Houderschap richtlijn

De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren. IKNL draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn.

 

Juridische betekenis van richtlijnen

De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden. De toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelende zorgverlener.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
Geautoriseerd door:
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Landelijke Werkgroep Diëtisten Oncologie
  • Nederlandse Vereniging voor Psychosociale Oncologie
  • Integraal Kankercentrum Nederland
  • Ergotherapie Nederland
  • Nederlandse Vereniging van Diëtisten
  • Nederlandse vereniging voor professionele palliatieve zorg
  • Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenverenigingen
  • Patiëntenfederatie Nederland
  • Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie binnen Lymfologie en Oncologie

Algemene gegevens

De Beroepsvereniging professionals in sociaal werk (BPSW) heeft gemandateerd deelgenomen aan de klankbordgroep, maar heeft afgezien van de mogelijkheid de richtlijn te autoriseren. BPSW geeft aan dat zij de psychosociale ondersteuning door de medisch maatschappelijk werker op het snijvlak van leef- en systeemwereld niet voldoende aan bod vindt komen in de richtlijn. Aan BPSW is gevraagd samen na te denken over het verder toelichten van de ondersteunende rol van de maatschappelijk werker tijdens de implementatie van de richtlijn.

 

Financiering

Deze richtlijn c.q. module is gefinancierd door IKNL. De inhoud van de richtlijn c.q. module is niet beïnvloed door de financierende instantie.

Een richtlijn is een kwaliteitsstandaard. Een kwaliteitsstandaard beschrijft wat goede zorg is, ongeacht de financieringsbron (Zorgverzekeringswet (Zvw), Wet langdurige zorg (Wlz), Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo), aanvullende verzekering of eigen betaling door de cliënt/patiënt). Opname van een kwaliteitsstandaard in het Register betekent dus niet noodzakelijkerwijs dat de in de kwaliteitsstandaard beschreven zorg verzekerde zorg is.


Procesbegeleiding

IKNL (Integraal Kankercentrum Nederland) is het kennis- en kwaliteitsinstituut voor professionals en bestuurders in de oncologische en palliatieve zorg dat zich richt op het continu verbeteren van de oncologische en palliatieve zorg.

IKNL benadert preventie, diagnose, behandeling, nazorg en palliatieve zorg als een keten waarin de patiënt centraal staat. Om kwalitatief goede zorg te waarborgen ontwikkelt IKNL producten en diensten ter verbetering van de oncologische zorg, de nazorg en de palliatieve zorg, zowel voor de inhoud als de organisatie van de zorg binnen en tussen instellingen. Daarnaast draagt IKNL nationaal en internationaal bij aan de beleidsvorming op het gebied van oncologische en palliatieve zorg.

 

IKNL rekent het (begeleiden van) ontwikkelen, implementeren en evalueren van multidisciplinaire, evidence-based richtlijnen voor de oncologische en palliatieve zorg tot een van haar primaire taken. IKNL werkt hierbij conform de daarvoor geldende (inter)nationale kwaliteitscriteria. Bij ontwikkeling gaat het in toenemende mate om onderhoud (modulaire revisies) van reeds bestaande richtlijnen.

Doel en doelgroep

Doel

Een richtlijn is een aanbeveling ter ondersteuning van de belangrijkste knelpunten uit de dagelijkse praktijk. Deze richtlijn is zoveel mogelijk gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek en consensus. De richtlijn Vermoeidheid bij kanker in de palliatieve fase geeft aanbevelingen over begeleiding en behandeling van patiënten met kanker tijdens de verschillende stadia van de palliatieve fase en beoogt hiermee de kwaliteit van de zorgverlening te verbeteren.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met vermoeidheid bij kanker in de palliatieve fase zoals huisartsen, medisch specialisten (o.a. internist-oncologen, radiotherapeuten, revalidatieartsen), specialisten ouderengeneeskunde, apothekers, verzorgenden, verpleegkundigen, verpleegkundig specialisten, physician assistants, praktijkondersteuners huisarts, diëtisten, ergotherapeuten, fysiotherapeuten, psychologen, maatschappelijk werkers, geestelijk verzorgers en vaktherapeuten. Voor verzorgenden is een vertaling van de richtlijn opgenomen in de signaleringskaart Vermoeidheid binnen de set ‘Signalering in de palliatieve fase’.

Samenstelling werkgroep

Alle werkgroepleden en klankbordleden zijn afgevaardigd namens wetenschappelijke, beroeps- en patiëntenverenigingen en hebben daarmee het mandaat voor hun inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is geprobeerd rekening te houden met landelijke spreiding, inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen/instellingen en vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen/disciplines.
Het patiëntenperspectief is vertegenwoordigd door een patiëntvertegenwoordiger vanuit de Prostaatkankerstichting en twee patiëntvertegenwoordigers vanuit de Borstkanker Vereniging Nederland. Bij de uitvoer van het literatuuronderzoek is een epidemioloog betrokken.

 

Naam

Rol

Functie

Vereniging

Werkgroepleden

mw. prof. dr. C.C.D. van der Rijt

voorzitter

internist-oncoloog

NIV

Prof. dr. J.P van den Berg

lid

revalidatiearts

VRA

mw. drs. G. Hartvelt-Faber

lid

huisarts

NHG

Prof. dr. J.A. Knoop

lid

klinisch psycholoog

NVPO

H.T.H.J. Niekus

lid

patiëntvertegenwoordiger

Prostaatkanker-stichting

mw. dr. M.E.W.J. Peters

lid

verpleegkundig expert

V&VN

dr. J. de Raaf (t/m juni 2017)

lid

internist-oncoloog i.o.

Palliactief

mw. A. Terpstra

lid

patiëntvertegenwoordiger

BVN

mw. M. Verseveld (MSc)

lid

oncologiefysiotherapeut en
oedeemfysiotherapeut

 

KNGF en de NVFL

 

drs. M. van der Vorst

(deelname vanaf juli 2017)

lid

internist-oncoloog

Palliactief

mw. M. Wals

lid

patiëntvertegenwoordiger

BVN

Klankbordleden

 

 

 

mw. M. Bolt

 

ergotherapeut

Ergotherapie Nederland

mw. K. Duin

 

diëtist

LWDO

mw. dr. K. Landsbergen

 

hoofddocent Maatschappelijk Werk en Dienstverlening/ Onderzoeker Lectoraat Organisatie van Zorg en Dienstverlening

BPSW

Ondersteuning

mw. N.N. Reitsma (MSc)

adviseur (richtlijnen) palliatieve zorg

IKNL

mw. S. Janssen-van Dijk

secretaresse

KNL

mw. dr. O.L. van der Hel

literatuuronderzoeker

IKNL

dr. W. Jacobs

literatuuronderzoeker/epidemioloog

The Health Scientist

Belangenverklaringen

Om de beïnvloeding van de richtlijnontwikkeling of formulering van de aanbevelingen door conflicterende belangen te minimaliseren zijn de leden van werkgroep gemandateerd door de wetenschappelijke en beroepsverenigingen.

Alle leden van de richtlijnwerkgroep hebben verklaard onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn. Een onafhankelijkheidsverklaring ‘Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling' zoals vastgesteld door onder meer de KNAW, KNMG, Gezondheidsraad, CBO, NHG en Orde van Medisch Specialisten is door de werkgroepleden bij aanvang en bij afronding van het traject ingevuld. De bevindingen zijn schriftelijk vastgelegd in de belangenverklaring en opvraagbaar via info@iknl.nl.

Inbreng patiëntenperspectief

De Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties is gevraagd haar leden aan te schrijven voor het afvaardigen van patiëntenvertegenwoordigers voor deelname aan de richtlijnwerkgroep. Drie patiëntvertegenwoordigers namen zitting in de richtlijnwerkgroep, een patiëntvertegenwoordiger vanuit de Prostaatkankerstichting vanaf de start van de revisie van de richtlijn en twee patiëntvertegenwoordigers vanuit de Borstkanker Vereniging Nederland vanaf het bespreken van de conceptteksten ter voorbereiding van de commentaarfase. De input van patiëntvertegenwoordigers is nodig voor de ontwikkeling van kwalitatief goede richtlijnen. Goede zorg voldoet immers aan de wensen en eisen van zowel zorgverlener als patiënt.

Door middel van onderstaande werkwijze is informatie verkregen en zijn de belangen van de patiënt meegenomen:

  • Bij aanvang van het richtlijntraject heeft de patiëntvertegenwoordiger namens de Prostaatkankerstichting knelpunten aangeleverd. De Borstkanker Vereniging Nederland heeft haar panel van patiënten aangeschreven om knelpunten te inventariseren. Deze knelpunten zijn meegenomen in de patiëntenversie van de knelpuntenenquête
  • Via de Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties is een enquête uitgezet onder de haar leden voor het inventariseren van de knelpunten.
  • De patiëntvertegenwoordiger(s) waren zo mogelijk aanwezig bij de vergaderingen van de richtlijnwerkgroep.
  • De patiëntvertegenwoordigers hebben de conceptteksten beoordeeld om het patiëntenperspectief in de formulering van de definitieve tekst te optimaliseren.
  • De Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties en de Patiëntenfederatie Nederland zijn geconsulteerd in de externe commentaarronde.

 

De Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties en de Patiëntenfederatie Nederland hebben ingestemd met de inhoud van de richtlijn. Patiënteninformatie wordt opgesteld en gepubliceerd op de daarvoor relevante sites.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Bevorderen van het toepassen van de richtlijn in de praktijk begint met een brede bekendmaking en verspreiding van de richtlijn.
Bij verdere implementatie gaat het om gerichte interventies om te bevorderen dat professionals de nieuwe kennis en kunde opnemen in hun routines van de palliatieve zorgpraktijk, inclusief borging daarvan.
Als onderdeel van elke richtlijn stelt IKNL samen met de richtlijnwerkgroep een implementatieplan op.
Activiteiten en interventies voor verspreiding en implementatie vinden zowel op landelijk als regionaal niveau plaats. Deze kunnen eventueel ook op maat gemaakt worden per instelling of specialisme. Informatie hierover is te vinden op http://www.iknl.nl/.
Het implementatieplan bij deze richtlijn is een belangrijk hulpmiddel om effectief de aanbevelingen uit deze richtlijn te implementeren voor de verschillende disciplines.

 

Het plan wordt binnenkort toegevoegd aan de richtlijn.

Werkwijze

De richtlijnteksten die gebaseerd zijn op uitgangsvragen, zijn opgebouwd volgens het volgende vaste stramien: uitgangsvraag en aanbevelingen, literatuur, conclusies, overwegingen en referenties. De antwoorden op de uitgangsvragen (derhalve de aanbevelingen in deze richtlijn) zijn voor zover mogelijk gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek.
De uitgangsvragen zijn óf evidence-based (via de GRADE-methodiek) óf consensus-based (zonder systematisch literatuuronderzoek) uitgewerkt.

De GRADE-methodiek
Selectie
Naast de selectie van studies op relevantie werd tevens geselecteerd op bewijskracht. Hiervoor werd gebruik gemaakt van de volgende hiërarchische indeling van studiedesigns gebaseerd op bewijskracht:

  1. Gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT's)
  2. Niet gerandomiseerde gecontroleerde studies (CCT's)

Waar deze niet voorhanden waren werd verder gezocht naar vergelijkend cohortonderzoek.

Critical appraisal
De kwaliteit van bewijs wordt weergegeven in vier categorieën: hoog, matig, laag en zeer laag. RCT's starten hoog en observationele studies starten laag. Vijf factoren verlagen de kwaliteit van de evidentie (beperkingen in onderzoeksopzet, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, publicatie bias) en drie factoren kunnen de kwaliteit van de evidentie verhogen (sterke associatie, dosis-respons relatie, plausibele (residuele) confounding) (zie tabel 1).


Tabel 1. GRADE-methodiek voor het graderen van bewijs

Quality of evidence

Study design

Lower if *

Higher if *

High (4)

Randomized trial

Study limitations

-1 Serious

-2 Very serious

Inconsistency

-1 Serious

-2 Very serious

Indirectness

-1 Serious

-2 Very serious

Imprecision

-1 Serious

-2 Very serious

Publication bias

-1 Likely

-2 Very likely

Large effect

+ 1 Large

+ 2 Very large

Dose response

+ 1 Evidence of a gradient

All plausible confounding

+ 1 Would reduce a demonstrated effect, or

+ 1 Would suggest a spurious effect when results show no effect

Moderate (3)

 

Low (2)

 

Observational study

Very low (1)

 

 

Algehele kwaliteit van bewijs

Omdat het beoordelen van de kwaliteit van bewijs in de GRADE-benadering per uitkomstmaat geschiedt, is er behoefte aan het bepalen van de algehele kwaliteit van bewijs. Zowel voor als na het literatuuronderzoek wordt door de richtlijnwerkgroep bepaald welke uitkomstmaten cruciaal, belangrijk en niet belangrijk zijn.
Het niveau van de algehele kwaliteit van bewijs wordt in principe bepaald door de cruciale uitkomstmaat met de laagste kwaliteit van bewijs. Als echter de kwaliteit van het bewijs verschilt tussen de verschillende cruciale uitkomstmaten zijn er twee opties:

  • De uitkomstmaten wijzen in verschillende richtingen (zowel gewenst als ongewenste effecten) of de balans tussen gewenste en ongewenste effecten is onduidelijk, dan bepaalt de laagste kwaliteit van bewijs van de cruciale uitkomstmaten de algehele kwaliteit van bewijs;
  • De uitkomstmaten in dezelfde richting wijzen (richting gewenst of richting ongewenst effecten), dan bepaalt de hoogste kwaliteit van bewijs van de cruciale uitkomstmaat dat op zichzelf voldoende is om de interventie aan te bevelen de algehele kwaliteit van bewijs.

 

Tabel 2. Formulering conclusies op basis van kwaliteit van bewijs per uitkomstmaat

Kwaliteit van bewijs

Interpretatie

Formulering conclusie

Hoog

Er is veel vertrouwen dat het werkelijk effect dicht in de buurt ligt van de schatting van het effect.

Er is bewijs van hoge kwaliteit dat...

 

(Referenties)

Matig

Er is matig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijk effect ligt waarschijnlijk dicht bij de schatting van het effect, maar er is een mogelijkheid dat het hier substantieel van afwijkt.

Er is bewijs van matige kwaliteit dat...

 

(Referenties)

Laag

Er is beperkt vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillend zijn van de schatting van het effect.

Er is bewijs van lage kwaliteit dat....

 

(Referenties)

Zeer laag

Er is weinig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van de schatting van het effect.

Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat....

 

(Referenties)

Formulering algehele kwaliteit van bewijs: hoog/matig/laag/zeer laag

 

Methode voor het formuleren van ‘Overwegingen’
Naast de evidence uit de literatuur (conclusies) zijn er andere overwegingen die meespelen bij het formuleren van de aanbeveling. Deze aspecten worden besproken onder het kopje ‘Overwegingen' in de richtlijntekst. Hierin worden de conclusies (op basis van de literatuur) geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van de conclusie(s) in combinatie met deze overwegingen.

F1
Figuur 1. Van bewijs naar aanbeveling

 

Bij het schrijven van de overwegingen zijn onderstaande zaken in acht genomen.

1. Kwaliteit van het bewijs
Hoe hoger de algehele kwaliteit van het bewijs, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling.

 

2. Balans van gewenste en ongewenste effecten
Hoe groter het verschil is tussen de gewenste en ongewenste effecten, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. Hoe kleiner dit verschil of hoe meer onzekerheid over de grootte van het verschil, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling.


Toelichting:

  • Bespreken effectiviteit in relatie tot bijwerkingen en complicaties in het licht van de kwaliteit van bewijs, de precisie van de effectgrootte en minimaal klinisch relevant geacht voordeel.
  • Sterkte van het effect vergeleken met geen interventie.
  • Aanwezigheid van comorbiditeit.
  • Klinisch niet relevantie van het effect.

 

3. Patiëntenperspectief
Hoe groter de uniformiteit in waarden en voorkeuren van patiënten bij het afwegen van de voor- en nadelen van een interventie, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling.

 

4. Professioneel perspectief
Hoe groter de uniformiteit in waarden en voorkeuren van professionals ten aanzien van de toepasbaarheid van een interventie, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling.
Toelichting:

  • Kennis en ervaring met technieken/therapieën.
  • Risico’s die professional loopt bij het toepassen van de interventie.
  • Verwachte tijdbesparing.
  • Verlies aan tijd door het invoeren van de interventie.

N.B.: de hierna volgende factoren (5, 6 en 7) alleen evalueren als een positief geformuleerde aanbeveling wordt overwogen! Een positief geformuleerde aanbeveling is een aanbeveling waarbij een bepaalde interventie wel ‘dient’ plaats te vinden (sterk) of wel ‘kan worden overwogen’ (zwak/conditioneel). Als dat daarentegen juist niet het geval is, is sprake van een negatief geformuleerde aanbeveling.

 

5. Middelenbeslag
Hoe minder middelen er worden gebruikt (m.a.w. hoe lager de kosten van een interventie zijn vergeleken met de beschouwde alternatieven en andere kosten gerelateerd aan de interventie), des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke aanbeveling. Hoe meer onzekerheid over het middelenbeslag, des te waarschijnlijker wordt een conditionele aanbeveling.

     

6. Organisatie van zorg
Hoe meer onzekerheid of de geëvalueerde interventie daadwerkelijk op landelijke schaal toepasbaar is, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling.
Toelichting:

  • De beschikbaarheid/aanwezigheid van faciliteiten & medicijnen.
  • De wijze waarop de organisatie van de zorg aangeboden dient te worden/grootte van de verandering in de organisatie-zorgproces/infrastructuur voor implementatie.
  • Voorbeeld: een bepaalde diagnostiek of behandeling kan alleen in bepaalde centra worden uitgevoerd in verband met de aanwezigheid van faciliteiten zoals een PET scan.

 

7. Maatschappelijk perspectief
(Juridische overwegingen/ethische overwegingen/industriële belangen/vergoeding door verzekeraars/politieke en strategische consequenties)
Hoe groter de onzekerheid hierover is, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling.
Toelichting:

  • Indien twee behandelingen even effectief zijn waarvan één behandeling wordt vergoed, zal deze laatste behandeling mogelijk de voorkeur hebben.

 

Methode voor het formuleren van aanbevelingen

GRADE kent twee soorten aanbevelingen: sterke aanbevelingen of conditionele (zwakke) aanbevelingen. De sterkte van aanbevelingen reflecteert de mate van vertrouwen waarin – voor de groep patiënten waarvoor de aanbevelingen zijn bedoeld - de gewenste effecten opwegen tegen de ongewenste effecten.

 

Formulering:

  • Sterke aanbevelingen: Doe/geef etc. (of er dient…. te worden gegeven/gedaan)
  • Zwakke/conditionele aanbevelingen: Overweeg….. te geven/te doen.

 

Consensus-based methodiek
Naast de evidence-based uitwerking (GRADE) zijn er ook uitgangsvragen via de consensus-based methodiek uitgewerkt. Hierbij zijn de richtlijnteksten ook gebaseerd op evidence, maar is er geen systematisch literatuuronderzoek gedaan en zijn de gevonden studies niet methodologisch beoordeeld.