Voorlichting en psycho-educatie bij vermoeidheid bij kanker
Uitgangsvraag
Wat zijn de effecten van psycho-educatie in vergelijking met geen psycho-educatie op vermoeidheid, kwaliteit van leven en (fysiek) functioneren bij patiënten met vermoeidheid bij kanker in de palliatieve fase?
Aanbeveling
Bij patiënten met vermoeidheid bij kanker in de palliatieve fase:
- Besteed aandacht, toon begrip en erken de ervaren last van vermoeidheid bij patiënten met kanker in de palliatieve fase.
- Maak vermoeidheid bespreekbaar.
- Geef voorlichting over het symptoom vermoeidheid in de palliatieve fase van kanker en stem de voorlichting af op de wensen en behoeften van de patiënt en diens naasten.
- Ondersteun bij de ontwikkeling van zelfinzicht van patiënten voor wat betreft de relatie tussen vermoeidheid en activiteiten(verdeling), het slaap-waak ritme, emoties en opvattingen over vermoeidheid
- Stem de voorlichting af op de mate van vermoeidheid, zie de mdoule Screening en meetinstrumenten.
- Ondersteun de voorlichting met schriftelijk informatiemateriaal en attendeer de patiënt en diens naasten op relevante informatie op websites zoals: Kanker.nl en Thuisarts.nl.
De centrale zorgverlener en hoofdbehandelaar zijn ervoor verantwoordelijk dat voorlichting wordt gegeven, maar dit kan wel door een andere zorgverlener, bijvoorbeeld verpleegkundige, worden besproken. - Geef voorlichting hoe om te gaan met vermoeidheid. Bespreek met de patiënt waar hij behoefte aan heeft en geef aan wat kan helpen, zoals:
- het voldoende lichamelijk actief blijven of de lichamelijke activiteiten zelfs geleidelijk uit te bouwen rekening houdend met lichamelijke beperkingen;
- het hanteren van een regelmatig slaap-waak patroon;
- het hanteren van een goede slaaphygiëne;
- het prioriteren van activiteiten die belangrijk zijn voor de patiënt en zijn omgeving;
- het aanpassen van bezigheden/activiteiten voor wat betreft de intensiteit waarmee die worden uitgevoerd;
- het gelijkmatiger verdelen van activiteiten over de dag en de week zodat de patiënt het meeste profijt van zijn energie kan hebben;
- het zoeken van afleiding bij ernstige vermoeidheid.
- Betrek de naasten van de patiënt bij de voorlichting over en het omgaan met de vermoeidheid.
Overwegingen
Er is zeer beperkt onderzoek gedaan naar de effecten van psycho-educatie op vermoeidheid in de palliatieve fase in vergelijking met geen psycho-educatie. Er werd slechts 1 studie gevonden waarin het effect van psycho-educatie als hoofdinterventie werd bestudeerd. Echter, in deze studie was de psycho-educatie niet alleen gericht op vermoeidheid, maar ook op de symptomen angst en kortademigheid. Daarbij werden patiënten ook getraind in het toepassen van ontspanningsoefeningen. We hebben dan ook geen studies gevonden waarin psycho-educatie als enkelvoudige interventie werd bestudeerd. De werkgroep vond geen studies waarin het effect van psycho-educatie op kwaliteit van leven werd bestudeerd. Er worden geen negatieve effecten van psycho-educatie gerapporteerd.
De werkgroep is van mening dat, aangezien er geen goede studies zijn gedaan bij patiënten in de palliatieve fase, de Cochrane review van Bennett (2016) die het effect van psycho-educatie op vermoeidheid tijdens en na behandeling van kanker beoordeelde, betrokken moet worden bij de overwegingen. Dit ondanks het feit dat deze review geen studies includeerde met alleen patiënten in de palliatieve fase van kanker. Deze Cochrane review toonde een beperkte afname van vermoeidheid na psycho-educatie en een eveneens matige afname van de distress die samengaat met vermoeidheid. Ook was er een matig positief effect op de mate waarin vermoeidheid interfereerde met dagelijkse activiteiten en relaties en werd een verbetering van kwaliteit van leven na psycho-educatie gevonden. Van belang is dat ook in de Cochrane review geen negatieve effecten van psycho-educatie zijn gevonden.
De ASCO richtlijn (Bower 2014) en de NCCN richtlijn (2017) geven aan dat psycho-educatie onderdeel zou moeten zijn van het management van vermoeidheid tijdens en na behandeling van kanker. Niet alleen de weging van het beschikbare bewijs is van belang voor de beoordeling van de rol van psycho-educatie ten aanzien van vermoeidheid, maar ook het feit dat het informeren van patiënten en hun naasten over symptomen gezien wordt als een standaard onderdeel van de medische behandeling. Daarnaast is de impact van vermoeidheid voor patiënten zo groot dat specifieke aandacht is aangewezen. Op grond van voorgaande is de werkgroep van mening dat psycho-educatie naast erkenning en het tonen van begrip onderdeel moet zijn van de behandeling van vermoeidheid in de palliatieve fase.
Hoewel er nog weinig bekend is uit welke onderdelen psycho-educatie idealiter moet bestaan, is de werkgroep van mening dat hierbij tenminste aandacht moet zijn voor:
- Voorlichting over het symptoom in relatie tot de onderliggende ziekte en de behandelingen die gegeven worden.
- Ondersteuning bij de ontwikkeling van zelfinzicht van patiënten voor wat betreft de relatie tussen vermoeidheid en activiteiten(verdeling), het slaap-waak ritme, emoties en opvattingen over vermoeidheid.
- Advies over het omgaan met vermoeidheid door bijvoorbeeld voldoende lichamelijk actief te blijven of de lichamelijke activiteiten zelfs geleidelijk uit te bouwen rekening houdend met lichamelijke beperkingen, het hanteren van een regelmatig slaap-waak patroon, het hanteren van een goede slaaphygiëne, prioriteren van activiteiten die belangrijk zijn voor de patiënt en zijn omgeving, het aanpassen van bezigheden/activiteiten voor wat betreft de intensiteit waarmee die worden uitgevoerd, en het gelijkmatiger verdelen van activiteiten over de dag en de week om ervoor te zorgen dat patiënten meer profijt hebben van hun inspanning en het zoeken van afleiding bij sterke vermoeidheid.
Hierbij is het uiteraard zaak rekening te houden met de wensen van de patiënt en zijn/haar naasten.
De voorlichting moet tenminste door de centrale zorgverlener of lid van het behandelteam gegeven worden, bijvoorbeeld de huisarts, medisch specialist en of specialistisch verpleegkundige. De centrale zorgverlener en hoofdbehandelaar zijn ervoor verantwoordelijk dat de voorlichting wordt gegeven. Volgens de ASCO richtlijn moet regelmatig nagegaan worden of de patiënt last heeft van vermoeidheid [Bower, 2014]. Als blijkt dat sprake is vermoeidheidsklachten zou aansluitend voorlichting gegeven kunnen worden.
De werkgroep adviseert tevens om naast mondelinge voorlichting gebruik te maken van informatiefolders en websites over vermoeidheid zoals www.kanker.nl en www.thuisarts.nl. Omdat vermoeidheidsklachten ook effect hebben op het sociaal functioneren en de belasting van naasten, adviseert de werkgroep naasten zoveel mogelijk te betrekken bij de voorlichting.
De hulpverlener moet zich er wel van bewust zijn dat de positieve effecten van psycho-educatie beperkt zijn, en ook additionele interventies overwogen moeten worden.
Onderbouwing
Achtergrond
Psycho-educatie wordt gedefinieerd als het geven van informatie over het symptoom vermoeidheid en over hoe de patiënt en zijn omgeving de vermoeidheid kan hanteren. De Cochrane review van Bennett (2016) naar de effecten van psycho-educatie op vermoeidheid bij en na behandeling van kanker toont een klein positief effect op (de ernst van de) vermoeidheid, een matig positief effect op de mate waarin vermoeidheid interfereert met dagelijkse activiteiten en relaties, een matig positief effect op distress en positieve effecten op angst en kwaliteit van leven. Distress kan opgevat worden als de mate waarin een patiënt negatieve emoties ervaart zoals somberheid, angst of gevoelens van spanning. De Cochrane review was echter niet specifiek gericht op patiënten met kanker in de palliatieve fase.
In het kader van het formuleren van de richtlijn werd een literatuurstudie verricht naar de effecten van psycho-educatie in de palliatieve fase van de behandeling van kanker.
Conclusies
Er is bewijs van zeer lage kwaliteit (publicatie bias, risk of bias, indirectness) dat psycho-educatie in vergelijking met gebruikelijke zorg zonder psycho-educatie tot minder vermoeidheid leidt voor patiënten met kanker in de periode van ziektegerichte palliatie.
[Chan 2011]
Er is geen literatuur voorhanden die het effect analyseert van psycho-educatie in vergelijking met gebruikelijke zorg op vermoeidheid voor patiënten met kanker in specifiek de symptoomgerichte of terminale periode van de palliatieve fase.
Er is geen literatuur voorhanden die het effect analyseert van psycho-educatie in vergelijking met gebruikelijke zorg op kwaliteit van leven voor patiënten met kanker in de palliatieve fase.
Er is bewijs van zeer lage kwaliteit (publicatie bias, risk of bias, indirectness) dat psycho-educatie in vergelijking met gebruikelijke zorg zonder psycho-educatie het functioneren verbetert van patiënten met kanker in de periode van ziektegerichte palliatie.
[Chan 2011]
Er is geen literatuur voorhanden die het effect analyseert van psycho-educatie in vergelijking met gebruikelijke zorg op functioneren voor patiënten met kanker in specifiek de symptoomgerichte of terminale periode van de palliatieve fase.
Algehele kwaliteit van bewijs = zeer laag.
Samenvatting literatuur
Beschrijving van de studies
Systematische reviews
Er werden geen systematische reviews geïncludeerd. De Cochrane review van Bennett (2016) includeerde geen studies met enkel patiënten in de palliatieve fase.
Additioneel gevonden gerandomiseerde studies
Er werd 1 RCT gevonden gepubliceerd in 2011, uit Hong-Kong [Chan 2011]. De studie was single-center. Het aantal patiënten was 140 en includeerde patiënten met vergevorderde longkanker (stadium 3 en 4) in de periode van ziektegerichte palliatie. Vermoeidheid was geen inclusiecriterium. Chan (2011) vergeleek een 40 minuten durende educatieve sessie en coaching, aangeboden op 2 momenten (1 week voor en 3 weken na start van radiotherapie), met standaard zorg [Chan 2011]. De educatie en coaching waren gericht op de drie symptomen in het symptoomcluster angst, kortademigheid en vermoeidheid. De sessie bevatte ook een training in het toepassen van ontspanningsoefeningen.
Deze studie combineerde educatie met coaching, en werd daarom ook opgenomen in de Cochrane review van psychosociale interventies voor vermoeidheid in de palliatieve fase van kanker [Poort 2017].
In de Cochrane review van Poort (2017) over psychosociale interventies in de palliatieve fase van behandeling van kanker zijn er twee studies die een vorm van psycho-educatie als controle conditie vergelijken met een experimentele (psychosociale) interventie. Er was geen controle conditie voor psycho-educatie, zoals gebruikelijke zorg. De effectiviteit van psycho-educatie kan bij deze studies niet vastgesteld worden [Bordeleau 2003, Classen 2001]. Deze studies werden derhalve niet geïncludeerd. Er waren ook studies waarin psycho-educatie een klein onderdeel vormde van een verpleegkundige en/of psychosociale interventie [Bruera 2013, Steel 2016]. Ook deze studies werden niet geïncludeerd omdat niet bepaald kan worden in hoeverre de psycho-educatie bijdroeg aan het effect van de interventie.
Kwaliteit van het bewijs
De RCT scoorde low risk of bias op 3 van de Cochrane criteria. Vanwege de aard van de interventie scoorde de studie laag op blinderen. Allocation concealment was onduidelijk en er was een hoge uitval, voornamelijk in de controlegroep.
Effect op vermoeidheid
Chan (2011) includeerde patiënten in de periode van ziektegerichte palliatie.
Honderdveertig patiënten met stadium 3 en 4 longkanker werden gerandomiseerd tussen een educatieve sessie met coaching die voor start van radiotherapie en 3 weken na start werd aangeboden of standaard zorg. Na 12 weken werd er t.o.v. de meting voor start van de radiotherapie een statistisch significant effect op vermoeidheid gevonden (Revised Piper Fatigue Scale Intensity Subscale, groep x tijd effect, p=0.011). De studie concludeerde dat het effect klein is.
Er waren geen studies met patiënten in de periode van de symptoomgerichte- of terminale palliatie.
Effect op kwaliteit van leven
Er waren geen studies die het effect van psycho-educatie op kwaliteit van leven rapporteerden.
Effect op functioneren
Voor de periode van ziektegerichte palliatie rapporteerde Chan (2011) over het functioneren uitgedrukt in een samengestelde score op een subschaal van de SF-36. De samengestelde score meet het fysiek functioneren, belemmeringen in rol-functioneren als gevolg van fysieke problemen, belemmeringen in het rol-functioneren als gevolg van emotionele problemen, en het sociale functioneren. Na 12 weken werd er t.o.v. de meting voor start van de radiotherapie een statistisch significant effect op het functioneren gevonden voor psycho-educatie in vergelijking tot standaard zorg (samengestelde score subschaal ST-36, groep x tijd effect, p< 0.001). De studie concludeerde dat het effect op het functioneren matig is.
Bijwerkingen
De studie rapporteerde niet over bijwerkingen.
Zoeken en selecteren
Wat zijn de effecten van psycho-educatie in vergelijking met geen psycho-educatie op vermoeidheid, kwaliteit van leven en (fysiek) functioneren bij patiënten met vermoeidheid bij kanker in de palliatieve fase?
Patiënten Patiënten met vermoeidheid bij kanker in de palliatieve fase
Interventie Psycho-educatie, psycho-education, nursing intervention, energy conservation
Comparator Geen psycho-educatie, geen niet-nursing interventie met potentieel effect op de outcome measurements, geen energy conservation
Outcome Vermoeidheid, kwaliteit van leven, (fysiek) functioneren
Referenties
- 1 - Bennett S, Pigott A, Beller EM,et al. Educational interventions for the management of cancer-related fatigue in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2016;11:Cd008144.
- 2 - Bruera E, Yennurajalingam S, Palmer JL, et al. Methylphenidate and/or a nursing telephone intervention for fatigue in patients with advanced cancer: a randomized, placebo-controlled, phase II trial. J Clin Oncol: official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2013;31(19):2421-7.
- 3 - Bordeleau L, Szalai JP, Ennis M, et al. Quality of life in a randomized trial of group psychosocial support in metastatic breast cancer: overall effects of the intervention and an exploration of missing data. J Clin Oncol. 2003;21:1944-51.
- 4 - Bower JE, Bak K, Berger A, et al. Screening, assessment and management of fatigue in adult survivors of cancer: an American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Adaptation. J Clin Oncol. 2014; 32(17):1840-51.
- 5 - Cancer-related fatigue. Version 2. 2017 – April 10, 2017. NCCN clinical practice guidelines in oncology. NCCN.org.
- 6 - Chan CW, Richardson A, Richardson J. Managing symptoms in patients with advanced lung cancer during radiotherapy: results of a psychoeducational randomized controlled trial. J Pain Symptom Manage. 2011;41(2):347-57.
- 7 - Classen C, Butler LD, Koopman C, et al. Supportive-expressive group therapy and distress in patients with metastatic breast cancer: a randomized clinical intervention trial. Archives of General Psychiatry 2001;58:494-501.
- 8 - Poort H, Peters M, Bleijenberg G, et al. Psychosocial interventions for fatigue during cancer treatment with palliative intent. Cochrane Database Syst Rev. 2017;7:CD012030.
- 9 - Steel JL, Geller DA, Kim KH, et al. Web-based collaborative care intervention to manage cancer-related symptoms in the palliative care setting. Cancer 2016;122(8):1270–82.
Evidence tabellen
Systematic reviews
|
I Study ID |
II Method |
III Patient characteristics |
IV Intervention(s) |
V Results primary outcome |
VI Results secondary and all other outcomes |
VII Critical appraisal of study quality |
|
1. Reference
|
1. Study design 2. Source of funding/conflicts of interest 3. Setting 4. Sample size 5. Duration of the Study |
1. Eligibility criteria 2. Patient characteristics 3. Group comparability
|
1. Intervention(s) 2. Comparator(s)
|
1. Effect size primary outcome
|
1. Effect size secondary outcome(s) 2. Effect size all other outcomes, endpoints
|
1.Level of evidence 2. Dropouts 3. Results critical appraisal |
|
First author Journal Publication year
|
Specify the type of study Trial number Specify the source of funding presence of declaration of interest. Number of centers Countries Setting Randomized Inclusion dates
|
Inclusion criteria Exclusion criteria Age Gender (M:F) Tumor Stage Palliative stage p for group comparability.
|
including dose, length, regimen and timing if relevant
Duration of intervention
|
Functioning Fatigue Quality of life Participation Other (primary as defined in the study)
|
Brief description of secondary outcome(s) and p values. including adverse effects, toxicity
|
Classification of intervention studies. Number of dropouts/withdrawals in each group Cochrane Score |
|
Chan Journal of Pain and Symptom Management 2011
|
Design: RCT
Funding: government Hong Kong Health Service Research Fund. Number of centers: 1 Country: Hong-Kong Setting: Outpatient Radiotherapy unit n=140 Inclusion dates: NR
|
Eligibility criteria: Age 16 years or older; Stage 3 or 4 lung cancer; scheduled to receive palliative RT of an average of 4.3 Gy/fraction; the ability to communicate in Chinese; signed informed consent; an Abbreviated Mental Test score of 8 or above indicating normal cognitive ability; Karnofsky Performance Status score of 60% or above Excluded: known psychiatric morbidity and/or involvement in other clinical trials. Mean age: NR M:F: NR Tumor types: lung cancer Tumor stages: III/IV Palliative stage: Disease directed treatment No information about group comparability
|
Intervention: A 40-minute educational package plus coaching of Progressive muscle relaxation (PMR) was delivered to patients within one week prior to the beginning of the course of RT, and reinforced three weeks after commencing RT. The education package consisted of leaflets and discussion on the selected symptoms and their self-care management
4 weeks Control: Usual care
|
Fatigue showed a significant difference (p=0.011) in the pattern of change between baseline and 6 weeks favouring intervention (time x group effect), with a small effect size (partial eta squared 0.033).
Breathlessness showed a significant difference (p=0.002) in the pattern of change between baseline and 6 weeks favouring intervention (time x group effect), with small effect size (partial eta squared 0.04). Anxiety showed a significant difference (p=0.001) in the pattern of changeetween baseline and 6 weeks favouring intervention (time x group effect), with small effect size (partial eta-squared 0.051)
|
|
RCT Dropout at three months: Ex: 11%, C: 43% (all due to death) Cochrane score 3/7 downgraded for blinding, unclear allocation concealment, incomplete outcomes |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 09-05-2019
Laatst geautoriseerd : 09-05-2019
Geplande herbeoordeling :
Actualisatie
Deze richtlijn is goedgekeurd op 9 mei 2019. IKNL en PAZORI bewaken samen met betrokken verenigingen de houdbaarheid van deze (modules van de) richtlijn. Zo nodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen worden bijgesteld. De geldigheidstermijn van de richtlijn is maximaal 5 jaar na vaststelling. Indien de richtlijn dan nog actueel wordt bevonden, wordt de geldigheidsduur van de richtlijn verlengd.
Houderschap richtlijn
De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren. IKNL draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn.
Juridische betekenis van richtlijnen
De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden. De toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelende zorgverlener.
Algemene gegevens
De Beroepsvereniging professionals in sociaal werk (BPSW) heeft gemandateerd deelgenomen aan de klankbordgroep, maar heeft afgezien van de mogelijkheid de richtlijn te autoriseren. BPSW geeft aan dat zij de psychosociale ondersteuning door de medisch maatschappelijk werker op het snijvlak van leef- en systeemwereld niet voldoende aan bod vindt komen in de richtlijn. Aan BPSW is gevraagd samen na te denken over het verder toelichten van de ondersteunende rol van de maatschappelijk werker tijdens de implementatie van de richtlijn.
Financiering
Deze richtlijn c.q. module is gefinancierd door IKNL. De inhoud van de richtlijn c.q. module is niet beïnvloed door de financierende instantie.
Een richtlijn is een kwaliteitsstandaard. Een kwaliteitsstandaard beschrijft wat goede zorg is, ongeacht de financieringsbron (Zorgverzekeringswet (Zvw), Wet langdurige zorg (Wlz), Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo), aanvullende verzekering of eigen betaling door de cliënt/patiënt). Opname van een kwaliteitsstandaard in het Register betekent dus niet noodzakelijkerwijs dat de in de kwaliteitsstandaard beschreven zorg verzekerde zorg is.
Procesbegeleiding
IKNL (Integraal Kankercentrum Nederland) is het kennis- en kwaliteitsinstituut voor professionals en bestuurders in de oncologische en palliatieve zorg dat zich richt op het continu verbeteren van de oncologische en palliatieve zorg.
IKNL benadert preventie, diagnose, behandeling, nazorg en palliatieve zorg als een keten waarin de patiënt centraal staat. Om kwalitatief goede zorg te waarborgen ontwikkelt IKNL producten en diensten ter verbetering van de oncologische zorg, de nazorg en de palliatieve zorg, zowel voor de inhoud als de organisatie van de zorg binnen en tussen instellingen. Daarnaast draagt IKNL nationaal en internationaal bij aan de beleidsvorming op het gebied van oncologische en palliatieve zorg.
IKNL rekent het (begeleiden van) ontwikkelen, implementeren en evalueren van multidisciplinaire, evidence-based richtlijnen voor de oncologische en palliatieve zorg tot een van haar primaire taken. IKNL werkt hierbij conform de daarvoor geldende (inter)nationale kwaliteitscriteria. Bij ontwikkeling gaat het in toenemende mate om onderhoud (modulaire revisies) van reeds bestaande richtlijnen.
Doel en doelgroep
Doel
Een richtlijn is een aanbeveling ter ondersteuning van de belangrijkste knelpunten uit de dagelijkse praktijk. Deze richtlijn is zoveel mogelijk gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek en consensus. De richtlijn Vermoeidheid bij kanker in de palliatieve fase geeft aanbevelingen over begeleiding en behandeling van patiënten met kanker tijdens de verschillende stadia van de palliatieve fase en beoogt hiermee de kwaliteit van de zorgverlening te verbeteren.
Doelgroep
Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met vermoeidheid bij kanker in de palliatieve fase zoals huisartsen, medisch specialisten (o.a. internist-oncologen, radiotherapeuten, revalidatieartsen), specialisten ouderengeneeskunde, apothekers, verzorgenden, verpleegkundigen, verpleegkundig specialisten, physician assistants, praktijkondersteuners huisarts, diëtisten, ergotherapeuten, fysiotherapeuten, psychologen, maatschappelijk werkers, geestelijk verzorgers en vaktherapeuten. Voor verzorgenden is een vertaling van de richtlijn opgenomen in de signaleringskaart Vermoeidheid binnen de set ‘Signalering in de palliatieve fase’.
Samenstelling werkgroep
Alle werkgroepleden en klankbordleden zijn afgevaardigd namens wetenschappelijke, beroeps- en patiëntenverenigingen en hebben daarmee het mandaat voor hun inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is geprobeerd rekening te houden met landelijke spreiding, inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen/instellingen en vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen/disciplines.
Het patiëntenperspectief is vertegenwoordigd door een patiëntvertegenwoordiger vanuit de Prostaatkankerstichting en twee patiëntvertegenwoordigers vanuit de Borstkanker Vereniging Nederland. Bij de uitvoer van het literatuuronderzoek is een epidemioloog betrokken.
|
Naam |
Rol |
Functie |
Vereniging |
|
Werkgroepleden |
|||
|
mw. prof. dr. C.C.D. van der Rijt |
voorzitter |
internist-oncoloog |
NIV |
|
Prof. dr. J.P van den Berg |
lid |
revalidatiearts |
VRA |
|
mw. drs. G. Hartvelt-Faber |
lid |
huisarts |
NHG |
|
Prof. dr. J.A. Knoop |
lid |
klinisch psycholoog |
NVPO |
|
H.T.H.J. Niekus |
lid |
patiëntvertegenwoordiger |
Prostaatkanker-stichting |
|
mw. dr. M.E.W.J. Peters |
lid |
verpleegkundig expert |
V&VN |
|
dr. J. de Raaf (t/m juni 2017) |
lid |
internist-oncoloog i.o. |
Palliactief |
|
mw. A. Terpstra |
lid |
patiëntvertegenwoordiger |
BVN |
|
mw. M. Verseveld (MSc) |
lid |
oncologiefysiotherapeut en
|
KNGF en de NVFL
|
|
drs. M. van der Vorst (deelname vanaf juli 2017) |
lid |
internist-oncoloog |
Palliactief |
|
mw. M. Wals |
lid |
patiëntvertegenwoordiger |
BVN |
|
Klankbordleden |
|
|
|
|
mw. M. Bolt |
|
ergotherapeut |
Ergotherapie Nederland |
|
mw. K. Duin |
|
diëtist |
|
|
mw. dr. K. Landsbergen |
|
hoofddocent Maatschappelijk Werk en Dienstverlening/ Onderzoeker Lectoraat Organisatie van Zorg en Dienstverlening |
BPSW |
|
Ondersteuning |
|||
|
mw. N.N. Reitsma (MSc) |
adviseur (richtlijnen) palliatieve zorg |
IKNL |
|
|
mw. S. Janssen-van Dijk |
secretaresse |
KNL |
|
|
mw. dr. O.L. van der Hel |
literatuuronderzoeker |
IKNL |
|
|
dr. W. Jacobs |
literatuuronderzoeker/epidemioloog |
The Health Scientist |
|
Belangenverklaringen
Om de beïnvloeding van de richtlijnontwikkeling of formulering van de aanbevelingen door conflicterende belangen te minimaliseren zijn de leden van werkgroep gemandateerd door de wetenschappelijke en beroepsverenigingen.
Alle leden van de richtlijnwerkgroep hebben verklaard onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn. Een onafhankelijkheidsverklaring ‘Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling' zoals vastgesteld door onder meer de KNAW, KNMG, Gezondheidsraad, CBO, NHG en Orde van Medisch Specialisten is door de werkgroepleden bij aanvang en bij afronding van het traject ingevuld. De bevindingen zijn schriftelijk vastgelegd in de belangenverklaring en opvraagbaar via info@iknl.nl.
Inbreng patiëntenperspectief
De Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties is gevraagd haar leden aan te schrijven voor het afvaardigen van patiëntenvertegenwoordigers voor deelname aan de richtlijnwerkgroep. Drie patiëntvertegenwoordigers namen zitting in de richtlijnwerkgroep, een patiëntvertegenwoordiger vanuit de Prostaatkankerstichting vanaf de start van de revisie van de richtlijn en twee patiëntvertegenwoordigers vanuit de Borstkanker Vereniging Nederland vanaf het bespreken van de conceptteksten ter voorbereiding van de commentaarfase. De input van patiëntvertegenwoordigers is nodig voor de ontwikkeling van kwalitatief goede richtlijnen. Goede zorg voldoet immers aan de wensen en eisen van zowel zorgverlener als patiënt.
Door middel van onderstaande werkwijze is informatie verkregen en zijn de belangen van de patiënt meegenomen:
- Bij aanvang van het richtlijntraject heeft de patiëntvertegenwoordiger namens de Prostaatkankerstichting knelpunten aangeleverd. De Borstkanker Vereniging Nederland heeft haar panel van patiënten aangeschreven om knelpunten te inventariseren. Deze knelpunten zijn meegenomen in de patiëntenversie van de knelpuntenenquête
- Via de Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties is een enquête uitgezet onder de haar leden voor het inventariseren van de knelpunten.
- De patiëntvertegenwoordiger(s) waren zo mogelijk aanwezig bij de vergaderingen van de richtlijnwerkgroep.
- De patiëntvertegenwoordigers hebben de conceptteksten beoordeeld om het patiëntenperspectief in de formulering van de definitieve tekst te optimaliseren.
- De Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties en de Patiëntenfederatie Nederland zijn geconsulteerd in de externe commentaarronde.
De Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties en de Patiëntenfederatie Nederland hebben ingestemd met de inhoud van de richtlijn. Patiënteninformatie wordt opgesteld en gepubliceerd op de daarvoor relevante sites.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
Bevorderen van het toepassen van de richtlijn in de praktijk begint met een brede bekendmaking en verspreiding van de richtlijn.
Bij verdere implementatie gaat het om gerichte interventies om te bevorderen dat professionals de nieuwe kennis en kunde opnemen in hun routines van de palliatieve zorgpraktijk, inclusief borging daarvan.
Als onderdeel van elke richtlijn stelt IKNL samen met de richtlijnwerkgroep een implementatieplan op.
Activiteiten en interventies voor verspreiding en implementatie vinden zowel op landelijk als regionaal niveau plaats. Deze kunnen eventueel ook op maat gemaakt worden per instelling of specialisme. Informatie hierover is te vinden op http://www.iknl.nl/.
Het implementatieplan bij deze richtlijn is een belangrijk hulpmiddel om effectief de aanbevelingen uit deze richtlijn te implementeren voor de verschillende disciplines.
Het plan wordt binnenkort toegevoegd aan de richtlijn.
Werkwijze
De richtlijnteksten die gebaseerd zijn op uitgangsvragen, zijn opgebouwd volgens het volgende vaste stramien: uitgangsvraag en aanbevelingen, literatuur, conclusies, overwegingen en referenties. De antwoorden op de uitgangsvragen (derhalve de aanbevelingen in deze richtlijn) zijn voor zover mogelijk gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek.
De uitgangsvragen zijn óf evidence-based (via de GRADE-methodiek) óf consensus-based (zonder systematisch literatuuronderzoek) uitgewerkt.
De GRADE-methodiek
Selectie
Naast de selectie van studies op relevantie werd tevens geselecteerd op bewijskracht. Hiervoor werd gebruik gemaakt van de volgende hiërarchische indeling van studiedesigns gebaseerd op bewijskracht:
- Gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT's)
- Niet gerandomiseerde gecontroleerde studies (CCT's)
Waar deze niet voorhanden waren werd verder gezocht naar vergelijkend cohortonderzoek.
Critical appraisal
De kwaliteit van bewijs wordt weergegeven in vier categorieën: hoog, matig, laag en zeer laag. RCT's starten hoog en observationele studies starten laag. Vijf factoren verlagen de kwaliteit van de evidentie (beperkingen in onderzoeksopzet, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, publicatie bias) en drie factoren kunnen de kwaliteit van de evidentie verhogen (sterke associatie, dosis-respons relatie, plausibele (residuele) confounding) (zie tabel 1).
Tabel 1. GRADE-methodiek voor het graderen van bewijs
|
Quality of evidence |
Study design |
Lower if * |
Higher if * |
|
High (4) |
Randomized trial |
Study limitations -1 Serious -2 Very serious Inconsistency -1 Serious -2 Very serious Indirectness -1 Serious -2 Very serious Imprecision -1 Serious -2 Very serious Publication bias -1 Likely -2 Very likely |
Large effect + 1 Large + 2 Very large Dose response + 1 Evidence of a gradient All plausible confounding + 1 Would reduce a demonstrated effect, or + 1 Would suggest a spurious effect when results show no effect |
|
Moderate (3) |
|
||
|
Low (2)
|
Observational study |
||
|
Very low (1) |
|
Algehele kwaliteit van bewijs
Omdat het beoordelen van de kwaliteit van bewijs in de GRADE-benadering per uitkomstmaat geschiedt, is er behoefte aan het bepalen van de algehele kwaliteit van bewijs. Zowel voor als na het literatuuronderzoek wordt door de richtlijnwerkgroep bepaald welke uitkomstmaten cruciaal, belangrijk en niet belangrijk zijn.
Het niveau van de algehele kwaliteit van bewijs wordt in principe bepaald door de cruciale uitkomstmaat met de laagste kwaliteit van bewijs. Als echter de kwaliteit van het bewijs verschilt tussen de verschillende cruciale uitkomstmaten zijn er twee opties:
- De uitkomstmaten wijzen in verschillende richtingen (zowel gewenst als ongewenste effecten) of de balans tussen gewenste en ongewenste effecten is onduidelijk, dan bepaalt de laagste kwaliteit van bewijs van de cruciale uitkomstmaten de algehele kwaliteit van bewijs;
- De uitkomstmaten in dezelfde richting wijzen (richting gewenst of richting ongewenst effecten), dan bepaalt de hoogste kwaliteit van bewijs van de cruciale uitkomstmaat dat op zichzelf voldoende is om de interventie aan te bevelen de algehele kwaliteit van bewijs.
Tabel 2. Formulering conclusies op basis van kwaliteit van bewijs per uitkomstmaat
|
Kwaliteit van bewijs |
Interpretatie |
Formulering conclusie |
|
Hoog |
Er is veel vertrouwen dat het werkelijk effect dicht in de buurt ligt van de schatting van het effect. |
Er is bewijs van hoge kwaliteit dat...
(Referenties) |
|
Matig |
Er is matig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijk effect ligt waarschijnlijk dicht bij de schatting van het effect, maar er is een mogelijkheid dat het hier substantieel van afwijkt. |
Er is bewijs van matige kwaliteit dat...
(Referenties) |
|
Laag |
Er is beperkt vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillend zijn van de schatting van het effect. |
Er is bewijs van lage kwaliteit dat....
(Referenties) |
|
Zeer laag |
Er is weinig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van de schatting van het effect. |
Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat....
(Referenties) |
|
Formulering algehele kwaliteit van bewijs: hoog/matig/laag/zeer laag |
||
Methode voor het formuleren van ‘Overwegingen’
Naast de evidence uit de literatuur (conclusies) zijn er andere overwegingen die meespelen bij het formuleren van de aanbeveling. Deze aspecten worden besproken onder het kopje ‘Overwegingen' in de richtlijntekst. Hierin worden de conclusies (op basis van de literatuur) geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van de conclusie(s) in combinatie met deze overwegingen.
Figuur 1. Van bewijs naar aanbeveling
Bij het schrijven van de overwegingen zijn onderstaande zaken in acht genomen.
1. Kwaliteit van het bewijs
Hoe hoger de algehele kwaliteit van het bewijs, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling.
2. Balans van gewenste en ongewenste effecten
Hoe groter het verschil is tussen de gewenste en ongewenste effecten, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling. Hoe kleiner dit verschil of hoe meer onzekerheid over de grootte van het verschil, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling.
Toelichting:
- Bespreken effectiviteit in relatie tot bijwerkingen en complicaties in het licht van de kwaliteit van bewijs, de precisie van de effectgrootte en minimaal klinisch relevant geacht voordeel.
- Sterkte van het effect vergeleken met geen interventie.
- Aanwezigheid van comorbiditeit.
- Klinisch niet relevantie van het effect.
3. Patiëntenperspectief
Hoe groter de uniformiteit in waarden en voorkeuren van patiënten bij het afwegen van de voor- en nadelen van een interventie, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling.
4. Professioneel perspectief
Hoe groter de uniformiteit in waarden en voorkeuren van professionals ten aanzien van de toepasbaarheid van een interventie, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke (positieve of negatieve) aanbeveling.
Toelichting:
- Kennis en ervaring met technieken/therapieën.
- Risico’s die professional loopt bij het toepassen van de interventie.
- Verwachte tijdbesparing.
- Verlies aan tijd door het invoeren van de interventie.
N.B.: de hierna volgende factoren (5, 6 en 7) alleen evalueren als een positief geformuleerde aanbeveling wordt overwogen! Een positief geformuleerde aanbeveling is een aanbeveling waarbij een bepaalde interventie wel ‘dient’ plaats te vinden (sterk) of wel ‘kan worden overwogen’ (zwak/conditioneel). Als dat daarentegen juist niet het geval is, is sprake van een negatief geformuleerde aanbeveling.
5. Middelenbeslag
Hoe minder middelen er worden gebruikt (m.a.w. hoe lager de kosten van een interventie zijn vergeleken met de beschouwde alternatieven en andere kosten gerelateerd aan de interventie), des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een sterke aanbeveling. Hoe meer onzekerheid over het middelenbeslag, des te waarschijnlijker wordt een conditionele aanbeveling.
6. Organisatie van zorg
Hoe meer onzekerheid of de geëvalueerde interventie daadwerkelijk op landelijke schaal toepasbaar is, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling.
Toelichting:
- De beschikbaarheid/aanwezigheid van faciliteiten & medicijnen.
- De wijze waarop de organisatie van de zorg aangeboden dient te worden/grootte van de verandering in de organisatie-zorgproces/infrastructuur voor implementatie.
- Voorbeeld: een bepaalde diagnostiek of behandeling kan alleen in bepaalde centra worden uitgevoerd in verband met de aanwezigheid van faciliteiten zoals een PET scan.
7. Maatschappelijk perspectief
(Juridische overwegingen/ethische overwegingen/industriële belangen/vergoeding door verzekeraars/politieke en strategische consequenties)
Hoe groter de onzekerheid hierover is, des te waarschijnlijker wordt het formuleren van een conditionele aanbeveling.
Toelichting:
- Indien twee behandelingen even effectief zijn waarvan één behandeling wordt vergoed, zal deze laatste behandeling mogelijk de voorkeur hebben.
Methode voor het formuleren van aanbevelingen
GRADE kent twee soorten aanbevelingen: sterke aanbevelingen of conditionele (zwakke) aanbevelingen. De sterkte van aanbevelingen reflecteert de mate van vertrouwen waarin – voor de groep patiënten waarvoor de aanbevelingen zijn bedoeld - de gewenste effecten opwegen tegen de ongewenste effecten.
Formulering:
- Sterke aanbevelingen: Doe/geef etc. (of er dient…. te worden gegeven/gedaan)
- Zwakke/conditionele aanbevelingen: Overweeg….. te geven/te doen.
Consensus-based methodiek
Naast de evidence-based uitwerking (GRADE) zijn er ook uitgangsvragen via de consensus-based methodiek uitgewerkt. Hierbij zijn de richtlijnteksten ook gebaseerd op evidence, maar is er geen systematisch literatuuronderzoek gedaan en zijn de gevonden studies niet methodologisch beoordeeld.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.