Veneuze pathologie / Ulcus cruris venosum

Initiatief: NVDV Aantal modules: 32

Organisatie van zorg

Uitgangsvraag

Hoe kan de zorg voor patiënten met veneuze pathologie het best worden georganiseerd?

Aanbeveling

Maak met alle betrokken zorgverleners goede werkafspraken (zorgpad/protocol) over de verschillende verantwoordelijkheden in de keten.

Overwegingen

Spataders of varices komen bij een groot deel van de bevolking voor, nemen toe met het stijgen van de leeftijd en kunnen een wisselend klachtenpatroon veroorzaken. Bij ongeveer de helft van de patiënten wordt een veneus ulcus cruris veroorzaakt door varices. In geval van klachten die bij veneuze pathologie kunnen passen kan besloten worden deze te behandelen. Dat kan symptomatisch doormiddel van het dragen van therapeutisch elastische kousen (TEK), maar ook door de veneuze hemodynamiek te herstellen met behulp van verschillende invasieve behandelingen. In het algemeen zijn (wond)verpleegkundigen, oedeemtherapeuten en fysiotherapeuten niet van belang in de behandeling van varices. Thuiszorg wordt soms ingezet bij aan/uittrekken van TEK.

 

Ulcera cruris venosum (UCV) komen regelmatig voor en veroorzaken grote ziektelast en hoge zorgkosten. Deze kosten worden veroorzaakt door een lange genezingsduur en gebrek aan kennis en adequate behandeling. Daarbij komt dat de term “wond” wordt gebruikt voor vrijwel ieder defect aan de huid waardoor dit verwarrend kan werken en soms wordt voorbijgegaan aan (het behandelen van) het onderliggend lijden. In figuur 1 van de module Multidisciplinaire, gespecialiseerde wondzorg van de Kwaliteitsstandaard Organisatie van wondzorg in Nederland is een stroomdiagram weergegeven voor de algemene wondzorg.

 

Indien er bij patiënten met een UCV binnen zes weken geen genezingstendens optreedt dient de patiënt verwezen te worden naar een tweedelijnscentrum.

 

Zie voor de overwegingen, het beleid en verwijsindicaties van de huisarts de NHG-standaarden Varices (2009) en Ulcus cruris venosum (2010).

 

In de bijlage ‘’flowdiagrammen’’ zijn figuur 1 en 2 opgenomen waarin 2 flowdiagrammen worden weergegeven over de organisatie van zorg bij varices en UCV.

 

Medisch specialisten

Kennis van varices, ulcera, het arteriële en veneuze vaatstel, alsmede van de meest voorkomende comorbiditeiten en differentiaaldiagnoses is noodzakelijk voor het stellen van de juiste diagnose en een daaraan gekoppeld adequaat behandelplan. Deze kennis is geborgd in de tweedelijns poliklinieken, die zich met varices en UCV bezighouden. Binnen deze poliklinieken werken dermatologen vaak samen met vaatchirurgen, wondverpleegkundigen en andere zorgverleners.

 

Tot het behandelarsenaal van de dermatoloog en/of vaatchirurg behoren: endoveneuze ablatieve therapie, ambulante flebectomie, echogeleide schuimsclerose en sclerocompressietherapie bij oppervlakkige veneuze insufficiëntie en wonddebridement en compressietherapie bij het UCV. Vaak worden deze behandelingen voorafgegaan door een duplexonderzoek van het veneuze systeem.


In de tweede lijn wordt het UCV gediagnosticeerd op basis van adequaat flebologisch onderzoek. Hier zal in de meeste gevallen ook de behandeling worden opgestart. Na behandeling van het onderliggend lijden worden patiënten onder supervisie van de dermatoloog regelmatig verder thuis behandeld door wijkverpleging of thuiszorg. Bij voldoende genezingstendens kan de patiënt worden terugverwezen naar de eerste lijn, mits dit kostentechnisch ook haalbaar is. Indien er onvoldoende genezingstendens is kunnen aanvullende onderzoeken en behandelingen worden ingezet.

 

Huisarts/eerstelijnszorg

De huisarts speelt een belangrijke rol in het stellen van de waarschijnlijkheidsdiagnose bij UCV, op basis van klinische verschijnselen, anamnese en de voorgeschiedenis van de patiënt. Omdat is aangetoond dat vroegtijdige behandeling van veneuze insufficiëntie tot snellere genezing leidt en minder recidieven, is een veneuze duplex geïndiceerd met evaluatie van behandelopties indien er geen genezingstendens is binnen 6 weken. De huisarts kan bij verdenking op een gemengde origine van het ulcus (zowel veneus als arterieel) tevens op indicatie een enkel-arm index verrichten, als aanvullend diagnosticum. De behandeling van een UCV door de huisarts bestaat uit voorlichting, ambulante compressietherapie, wondbehandeling  en nazorg ter preventie van recidief middels onder andere een therapeutisch elastische kous. De wondbehandeling van een UCV kan gedeeltelijk worden gedelegeerd aan de praktijkassistente of de praktijkondersteuner. Daarnaast kan de wijkverpleegkundige of huidtherapeut een rol spelen. De huisarts blijft in deze gevallen wel hoofdbehandelaar.

 

Bij het optreden van genezing(-tendens) kunnen huisarts en patiënt kiezen om de behandeling te continueren. Het onderliggend lijden wordt dan echter niet behandeld, en daarmee wordt het risico op recidief niet verminderd. Stagnatie in de wondgenezing, op welk moment in de tijd dan ook, is een reden om alsnog door te verwijzen naar de tweede lijn. Bij voldoende genezingstendens in de tweede lijn kan de patiënt ook weer worden terugverwezen naar de eerste lijn, mits dit kostentechnisch ook haalbaar is.

 

De huisarts zal patiënten met varices verwijzen in geval van een goed geïnformeerde patiënt die specialistische behandeling wenst; bij stamvarices met klachten of CVI, als TEK onacceptabel is en bij een actief of genezen ulcus en/of progressieve huidveranderingen (CVI) die mogelijk baat hebben bij invasieve behandeling (bron: NHG richtlijn varices).

 

Verpleegkundig specialist/physician assistant

De verpleegkundig specialist en de physician assistant nemen diverse taken over van de medisch specialist. Zo nemen zij de anamnese af, voeren het lichamelijk onderzoek uit, verrichten of assisteren bij operaties en schrijven medicijnen voor. Daarbij is kennis van varices, ulcera, het arteriële en veneuze vaatstel, alsmede van de meest voorkomende comorbiditeiten en differentiaaldiagnoses noodzakelijk voor het stellen van de juiste diagnose en een daaraan gekoppeld adequaat behandelplan. Beide beroepgroepen kunnen zelfstandig verrichtingen uit het behandelarsenaal van de specialist uitvoeren zoals endoveneuze ablatie, ambulante flebectomie, echogeleide schuimsclerose en sclerocompressietherapie bij oppervlakkige veneuze insufficiëntie en debridement en compressietherapie bij het UCV.

 

Oedeemtherapeut

Een oedeemtherapeut kan worden ingezet bij de behandeling van oedeem, dus nadat de medische diagnose veneus oedeem is gesteld. In die gevallen zal de oedeemtherapeut de compressietherapie toepassen en wanneer het oedeem voldoende is gereduceerd de TEK aanmeten. In Nederland mogen twee beroepsgroepen de titel oedeemtherapeut dragen: huid- en oedeemtherapeut en de fysiotherapeut (na het volbrengen van een erkende cursus). Omdat het expertise domein van fysio- en huidtherapeuten verschilt (fysiotherapeut; bewegingsapparaat/ huidtherapeut; huid en huidadnexen), kan interdisciplinaire samenwerking wenselijk zijn.

 

Aanmeter

Een compressiehulpmiddel of TEK is een belangrijk hulpmiddel voor de patiënten met veneuze pathologie. Deze worden aangemeten door aanmeters. Zij beschikken over kennis van aan-en uittreksystemen en nachtelijke compressievoorzieningen. Het instrueren en indiceren van een bijzonder aan-en uittreksysteem gebeurt door degene die TEK aanmeet, soms in samenspraak met een ergotherapeut. Wanneer bij varices niet voor een invasieve behandeling gekozen wordt, kunnen TEK worden voorgeschreven. Bij de meeste patiënten worden TEK als nabehandeling van het genezen UCV aangemeten. Dit verkleint het risico op een recidief.

 

Fysiotherapie

In geval van beperkte mobiliteit bijvoorbeeld door slechte afwikkeling van de voorvoet of beperkte functie in het enkelgewricht zal dit resulteren in een verminderde pompfunctie van de kuitspier. Hetgeen weer zal resulteren in verminderd effect van de ingezette compressietherapie. In zulk soort gevallen kan de fysiotherapeut worden ingeschakeld om hierin met spierversterkende en andere behandelingen verbetering te brengen.


Wondzorgverleners

De wondverpleegkundige heeft zich gespecialiseerd in de zorg en behandeling van wonden. De wondverpleegkundige heeft kennis, inzicht en vaardigheden op het gebied van observatie en diagnostiek, behandeling en (na)zorg voor patiënten met verschillende typen wonden. De wondverpleegkundige kan zichzelf specialiseren tot wondconsulent. Zij functioneren als regievoerder, coördinator en bewaker van het zorgproces tijdens de behandeling. De wondconsulent werkt samen met hulpverleners uit diverse werkvelden en legt hiervoor zelfstandig contacten en initieert overlegsituaties.

 

Wijkzorgverleners (verpleegkundigen en verzorgenden)

Bij de behandeling van varices zonder een UCV is de inzet van thuiszorgmedewerkers zelden noodzakelijk en niet gebruikelijk. Indien bij de behandeling van patiënten met een UCV de thuiszorg wordt ingeschakeld, meestal door huisarts of medische specialist, wordt deze geïnformeerd over alle zaken die van belang zijn voor de continuïteit van zorg, zoals de vorm van initiële compressietherapie, de verwachte duur van de behandeling, de verwachte frequentie van de compressietherapie, wondbehandeling en eventuele complicaties. Iedere 3-6 weken dient er een controle afspraak te zijn bij de verwijzer en zal het beleid worden aangepast of gewijzigd al na gelang van het effect van de ingezette therapie.

Onderbouwing

Er zijn een aantal disciplines betrokken bij de zorg voor mensen met veneuze pathologie zoals varices en ulcera cruris: medisch specialisten (dermatologen, vaatchirurgen, interventieradiologen), flebologen, huisartsen, physician assistants, (wond)verpleegkundigen, verpleegkundig specialisten, aanmeters, huidtherapeuten, fysiotherapeuten, oedeemtherapeuten, wijkzorgverleners, praktijkassistente of praktijkondersteuners. Betrokken disciplines kunnen veneuze pathologie (ondersteunen met) behandelen of verminderen. De invasieve behandeling van diep veneuze pathologie maakt geen onderdeel uit van de huidige herziening en valt daarom ook buiten deze beschouwing.

Voor deze vraag is geen systematische literatuuranalyse verricht. De overwegingen en aanbevelingen zijn gebaseerd op de menig van de experts in de werkgroep en de documenten ‘kwaliteitsstandaard complexe wondzorg’ en ‘organisatie wondzorg’.

  1. 1 - NHG-standaard Varices, 2009 (www.nhg.org)
  2. 2 - NHG-standaard Ulcus cruris venosum, 2010 (www.nhg.org)
  3. 3 - Kwaliteitsstandaard Organisatie van wondzorg in Nederland (www.richtlijnendatabase.nl)

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 13-10-2023

Laatst geautoriseerd  : 13-10-2023

Geplande herbeoordeling  :

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep grotendeels in stand gehouden. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update).

 

De Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) is regiehouder van deze richtlijn Veneuze Pathologie en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Patiëntenfederatie Nederland
  • Nederlandse Vereniging van Huidtherapeuten
  • Harteraad
  • Huid Nederland
  • Nederlandse Associatie Physician Assistants
  • Nederlands Vereniging Compressie Zorg

Algemene gegevens

Aanleiding

Op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie werd de richtlijn Veneuze pathologie uit 2014 modulair herzien in 2023. De laatste jaren zijn er meer gegevens bekend omtrent de resultaten van de nieuwere behandelingsmogelijkheden die maken dat de Overkoepelde richtlijn veneuze pathologie uit 2014 aan herziening toe is. Zodoende heeft de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) wederom gelden vrijgemaakt op hun begroting en besloten de richtlijn te herzien, dit in samenwerking met veldpartijen.

 

Voor patiënten is goede uitleg over de behandelopties en de daarbij te maken afwegingen van belang. Relevante te bespreken onderwerpen zijn onder meer: voor- en nadelen of risico’s van de verschillende behandelopties, waaronder impact van de ingreep, pijn, herstelperiode, gevolgen voor functioneren en andere voor de patiënt van belang zijn de aspecten. In het kader van samen beslissen stelt de behandelaar in samenspraak met de patiënt vast aan welke informatie hij/zij behoefte heeft, welke afwegingen voor de patiënt van belang zijn en de mate waarin de patiënt deze afweging wil en kan maken.

 

Afbakening onderwerp 

In deze richtlijn worden adviezen gegeven ten aanzien van diagnostiek en behandeling van veneuze pathologie en dient als leidraad voor de dermatoloog en andere zorgprofessionals die in aanraking komen met patiënten met varices en veneuze ulcera.

Definities

Oedeemtherapeut

Wanneer in de richtlijn de term ‘oedeemtherapeut’ wordt gebruikt, bedoelt de werkgroep alle zorgverleners die bevoegd zijn oedeemtherapie te praktiseren. In Nederland mogen twee beroepsgroepen de titel oedeemtherapeut dragen na het volbrengen van een erkende cursus: de huid- en oedeemtherapeut en de fysiotherapeut.

 

Compressietherapie

Compressietherapie betekent letterlijk drukbehandeling. In deze richtlijn wordt hiermee bedoeld het aanbrengen van drukmiddelen die de veneuze en lymfatische afvloed bevorderen. In de praktijk wordt vaak gesproken van ambulante compressie, omdat het samengaan van de comprimerende werking van het aangelegde verband en de pompwerking van de spieren het beoogde resultaat tot stand brengt. Men onderscheidt verschillende compressiemiddelen, waaronder diverse types zwachtels (niet-elastische compressie), therapeutisch elastische kousen (TEK), intermitterende pneumatische compressie (IPC) pompen en adjustable compression devices (ACD).

 

Aanmeter

De aanmeter is in deze richtlijn de zorgprofessional die TEK en/of andere compressiehulpmiddelen aanmeet en levert. In Nederland mogen compressiehulpmiddelen alleen aangemeten worden na het behalen van een erkend diploma. Dit is een discipline met aantekening voor compressietherapeut, dit kan bijvoorbeeld een oedeemtherapeut zijn. Het verdient sterk de voorkeur dat de aanmeter direct bij het behandelproces betrokken is om een adequaat compressiehulpmiddel te kunnen verstrekken. Vaak zal de betrokken oedeemtherapeut (huidtherapeut of oedeemfysiotherapeut) uit service oogpunt ook de gewenste compressiehulpmiddelen aanmeten en leveren. In dit geval heeft die persoon ook de functie van aanmeter en wordt die ook zo genoemd.

Doel en doelgroep

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. De richtlijn geeft aanbevelingen over begeleiding en behandeling van patiënten met veneuze pathologie.

Doelgroep
De richtlijn is bedoeld voor alle betrokken beroepsgroepen. Voor huisartsen geldt primair de NHG-standaard Ulcus cruris venosum en de NHG-standaard Varices. Als de huisarts bij patiënten met veneuze pathologie niet meer met de NHG-standaard uitkomt, kan de huisarts gebruikmaken van deze richtlijn. Voor patiënten zijn afgeleide producten gemaakt, zoals te vinden op de websites van de betrokken patiëntenvereniging(en) en Thuisarts.nl.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd een multidisciplinaire werkgroep ingesteld. Bij het samenstellen van de werkgroep werd rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en met een evenredige vertegenwoordiging van academische en niet-academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en geen enkel lid ontving gunsten met het doel de richtlijnen te beïnvloeden. Naast de afgevaardigden van de verschillende beroepsgroepen is er ook een patiëntenvertegenwoordiger betrokken geweest bij de ontwikkeling van de richtlijn. Voor een volledig overzicht van voorgaande werkgroepen en alle betrokken partijen wordt verwezen naar de bijlage ‘’overzicht wegroepen en betrokken partijen’’.

 

Werkgroepleden Richtlijn Veneuze pathologie – versie 2023

Vereniging

Dr. K.P. de Roos, dermatoloog, voorzitter

NVDV

Dr. M.B. Visch, dermatoloog

NVDV

Dr. C van Montfrans, dermatoloog

NVDV

Drs. E.D. Ponfoort, vaatchirurg

NVVH

Drs. C.W.K.P. Arnoldussen, interventieradioloog

NVVR

Prof. Dr. M. W. de Haan, radioloog

NVVR

Drs. L. Havekes, huisarts

NHG

Drs. J.C. de Schepper, compressie-expert

NVCZ

Mw. M. Tol, physician assistant Dermatologie

NAPA

Mw. M. Magielse-van Diessen, wondconsulent

V&VN

Dhr. J.C. Koenen, verpleegkundigspecialist

V&VN

Mw. M. Orsini, verpleegkundigspecialist

V&VN

Mw. S. Amesz, verpleegkundigspecialist

NOvW (inactief)

Mw. Y.A.P. Roumen, oncologie-, oedeem- en huidtherapeut

NVH

Dhr. N. Berndsen, patiëntvertegenwoordiger*

Huid NL, NvWSWs

Ondersteuning werkgroep Richtlijn Veneuze pathologie

 

Dr. J.J.E. van Everdingen, dermatoloog

NVDV

Dr. A. van Enst, klinisch epidemioloog

NVDV

Drs. L. Vos, arts-onderzoeker, mei 2020 t/m juli 2021

NVDV

Drs. Esther van Veen, arts-onderzoeker, sep 2021 t/m mei 2022

NVDV

Drs. Y. Chao Weng, arts-onderzoeker, feb 2022 t/m dec 2022

NVDV

Drs. A.C. de Waal, arts-onderzoeker, okt 2022 t/m dec 2022

NVDV

Drs. C. Smit, arts-onderzoeker, dec 2022 t/m okt 2023

NVDV

Drs. D.S. Adamse, arts-onderzoeker, jan 2023 t/m okt 2023

NVDV

*Huid Nederland (Nils Berndsen) is betrokken geweest bij de gehele ontwikkeling van de richtlijn. Harteraad heeft niet deelgenomen aan de werkgroepvergaderingen, maar is wel betrokken geweest bij het initieel ophalen en inbrengen van het patiëntenperspectief (Anne-Marie Auwerda) en bij de pressure cooker (Sanne Ruigrok).

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in de bijlage ‘’belangenverklaringen’’.

 

Werk-groeplid

Hoofdfunctie(s)

Nevenfunctie(s)

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Extern gefinancierd onderzoek

Intellectuele belangen en reputatie

Overige belangen

Getekend op

Acties (voorstel)

Dr. K.P. (Kees-Peter) de Roos; voorzitter wg

Dermatoloog, DermaPark Uden

 

* Lid European Board of Phlebology UEMS, onbezoldigd                         * Lid Raad van Comissarissen Dermahaven Rotterdam, bezoldigd

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

3-6-2020

 

Dr. M.B. (Birgitte) Visch

Dermatoloog, Rijnstate Ziekenhuis en Centrum Huid en Arbeid

 

* Bestuurslid Penningmeester NVDV, onbezoldigd                        * Bestuurslid Penningmeester Stichting Beheer Tijdschriften NVDV, onbezoldigd                       * Bestuurslid Stichting Fonds Onderzoek, onbezoldigd

 

 

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

2-6-2020

 

Dr. C (Bibi) van Montfrans

 

 

Dermatoloog en opleider afdeling dermatologie Erasmus MC

 

*Voorzitter Patient Working Group EADV.

*Lid scientific programming committee EADV co-opted.

*Lid EADV school comité.

*Lid domeingroep Vaten NVDV

*Lid COCOM commissie NVDV

 

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

25-07-2020

 

Drs. E.D. (Erik) Ponfoort

 

Vaatchirurg ZGV Ede

 

* Lid diverse ziekenhuis commissies, onbezoldigd

 

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

17-6-2020

 

Drs. C.W.K.P. (Carsten) Arnoldussen

 

Cardiothoracaal, vasculair en interventieradioloog, MUMC en Viecuri Medisch Centrum

 

Geen relevante voor deze werkgroep

 

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

17-6-2020

 

Prof. Dr. M.W. (Michiel) de Haan

 

Interventieradioloog MUMC

 

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

9-6-2020

 

Drs. L. (Lydia) Havekes

 

Waarnemend huisarts, ZZP

 

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

9-6-2020

 

Mw. M. (Marlies) Tol

 

Physician Assistant Dermatologie, Mauritskliniek Nijmegen

Voorzitter vakgroep Dermatologie NAPA, onbezoldigd

 

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

16-6-2020

 

Drs. J.C. (Joost) de Schepper

Directeur eMJe bv.

 

* Bestuurslid NVCZ, onbezoldigd                       * Docent Dutch HealthTec Academy (DHTA), bezoldigd            * Lid Expertisegroep Educatie Compressiezorg Nova Mundo, onbezoldigd

 

* Dienstverband bij eMJe bv.; als compressietherapeut bij het bedrijf adviseer en meet ik therapeutische elastische kousen en andere compressiehulpmiddelen aan. Dit gaat echter altijd op verwijzing van een arts, er is geen directe toegang tot deze hulpmiddelen                    * Docent DHTA is betaald                                 * verder geen financiële belangen in de branche

 

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

8-6-2020

 

Mw. M. Magielse-van Diessen

 

Wondconsulent St. Anna Ziekenhuis Geldrop

 

* Lid bestuur V&VN wondexpertise, onbezoldigd                       * Lid bestuur WCS decubituscommissie, onbezoldigd

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

25-6-2020

 

Mw. M. (Mariella) Orsini

 

Verpleegkundig Specialist intensieve zorg, RDGG afdeling vaatchirurgie

 

 

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

13-7-2020

 

Dhr. J.C. (Joost) Koenen

 

Verpleegkundig Specialist binnen vaatchirurgie, ZGT Almelo/Hengelo

 

* ZZP, Koenen verpleegkundig specialist werkzaam bij DermaTwente kliniek te Oldenzaal

 

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

16-6-2020

 

Mw. S. (Stella) Amesz

 

Verpleegkundig specialist Zorgbrug House of Wounds

 

 

* Bestuurslid NOVW

 

 

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

5-6-2020

 

Mw. Y.A.P. (Yvette) Roumen

 

Mede praktijkeigenaar/huide-oedeemtherapeut Huid&Vitaal

 

* Bestuurslid NVH, vacatiegeld

 

 

 

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

17-6-2020

 

Dhr. N. (Nils) Berndsen

 

* Adviseur control, gemeente Rotterdam *Eigenaar Promenutes (dienstverlening, financieel, informatiemanagement)

 

 

 

*Penningmeester Nederlandse vereniging voor mensen met een Wijnvlek of Sturge-Weber syndroom, onbezoldigd                       * Voorzitter Volkstuinvereniging Tuinderslust, onbezoldigd                       * Secretaris Stichting Schoolschaak Rotterdam, onbezoldigd * Secretaris (f.t.) Squashvereniging Victoria, onbezoldigd

 

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

24-6-2020

 

Dr. J.J.E. (Jannes) van Everdingen

 

Directeur NVDV

 

 

 

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

2-6-2020

 

Inbreng patiëntenperspectief

Er is aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door de zitting neming van een patiënt van  patiëntenvereniging Huid Nederland in de werkgroep en de opname van een module over patiëntenvoorlichting. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de betreffende patiëntenvereniging.

 

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (gebaseerd op het stroomschema ontwikkeld door FMS).

 

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

 

Module

Uitkomst Raming

Toelichting

Stamvarices

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.

Aanvullende diagnostiek bij UCV

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.

Invasieve behandeling bij UCV

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.

 

 

Lokale wondbehandeling bij UCV

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.

Compressietherapie ter preventie van recidief UCV

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.

Organisatie van zorg

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn(module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De richtlijn wordt via het internet verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen en er zal in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden  besteed aan de richtlijn. Tevens zal een samenvatting worden gemaakt. De voorlichtingsfolder van de NVDV zal worden afgestemd op de richtlijn. Het volledige implementatieplan is opgenomen in het bijlagedocument.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Onderstaand is de methode stapsgewijs beschreven.

 

Knelpuntenanalyse

In de voorbereidingsfase heeft een bijeenkomst plaatsgevonden waarvoor alle belanghebbenden zijn uitgenodigd. In deze bijeenkomst zijn knelpunten aangedragen door de werkgroepleden; NVDV, NHG, V&VN en Huid Nederland. Tevens werden uitgenodigd Zorgverzekeraars Nederland (ZN), Nederlandse Vereniging Ziekenhuizen (NVZ), Zorginstituut Nederland (ZiNL), Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen (VIG) en de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU).

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse heeft de werkgroep uitgangsvragen opgesteld. Daarbij inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor de afzonderlijke uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen en consultatie van experts. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. Literatuur is geselecteerd op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in bijlage 4.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR - voor systematische reviews; Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottowa - voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen zijn overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs (2021)

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

 

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

 

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

 

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

 

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008) en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, onnauwkeurigheid, en publicatiebias).

 

C) Voor vragen over de waarde van meet- of classificatie-instrumenten (klinimetrie)

Deze instrumenten werden beoordeeld op validiteit, intra- (test-hertest) en inter-beoordelaarsbetrouwbaarheid, responsiviteit (alleen bij meetinstrumenten) en bruikbaarheid in de praktijk. (naar keuze: optie-1 ‘Bij ontbreken van een gouden standaard, werd een beoordeling van de bewijskracht van literatuurconclusies achterwege gelaten.’ Of optie-2 ‘De kracht van het wetenschappelijk bewijs werd bepaald met de generieke GRADE-methode’).

De GRADE-criteria
In de tabel hieronder zijn de vijf GRADE-criteria nader toelicht.

Criterium

Toelichting

Risk of bias

Het risico op bias wordt beoordeeld per studie. Bij de gradering wordt

beoordeeld of het bewijs is verkregen uit studies met een laag dan wel hoog

risico op bias en welk aandeel deze studies hadden in de conclusie (power). 

Inconsistentie

Naarmate resultaten consistent met elkaar zijn, is het vertrouwen in het bewijs

groter. Het vertrouwen in het bewijs neemt af als er sprake is van

(onverklaarbare heterogeniteit). Er wordt gekeken naar de volgende vormen

van heterogeniteit:
- Klinische heterogeniteit
- Methodologische heterogeniteit
- Statistische heterogeniteit

Indirect bewijs

De uitgangspunten van het bewijs moeten zoveel mogelijk overeenkomen

met de vraagstelling. Wanneer dit niet het geval is, is er sprake van indirect

bewijs en is het vertrouwen in het bewijs kleiner.  Dit geldt ook wanneer er

geen directe vergelijking tussen de interventie en controle interventie is, maar

dit op indirecte wijzen moet worden afgeleid.

Onnauwkeurigheid

Wanneer de uitkomsten van de onderzoeksvraag zijn gebaseerd op een groot

aantal studiedeelnemers en de variantie rondom het gemiddelde effect klein

is, is er meer vertrouwen in het resultaat. Er wordt gekeken naar de volgende

punten:
- Steekproefgrootte middels Optimal Information Size (OIS) – berekend per vraag
- Betrouwbaarheidsinterval (BI): Het betrouwbaarheidsinterval dient de grenzen van klinische relevantie niet te overschrijden.

 

Er wordt afgewaardeerd in de volgende gevallen:
- Wanneer de OIS niet gehaald wordt
- Wanneer de OIS gehaald wordt maar geen klinisch relevant effect is

aangetoond

 

Er wordt niet afgewaardeerd wanneer de OIS gehaald wordt en het 95%-BI

voor de grenzen van een klinisch relevant effect ligt

Publicatiebias

Wanneer er aanwijzingen zijn dat er systematisch bewijs ontbreekt, wordt het

vertrouwen in het gevonden effect verlaagd.

 

Beoordelen van het niveau van het wetenschappelijke bewijs (oude modules)

Bij de EBRO-methode (Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling) wordt een andere classificatie voor de beoordeling van de kwaliteit van studies aangehouden (van Everdingen 2004). Hierbij ligt de belangrijkheid van de uitkomstmaten niet van tevoren vast en is er geen vastgelegde procedure voor upgraden en downgraden van bewijs, zoals die bij GRADE geldt.

 

Kwaliteit

Interventie

Diagnostisch accuratesse-onderzoek

Schade/bijwerkingen*, etiologie, prognose

A1

Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controleonderzoek, cohortonderzoek)

 

 

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Bij het werken volgens de EBRO-methode zijn op basis van de beschikbare literatuur een of meerdere conclusies geformuleerd. Afhankelijk van het aantal onderzoeken en de mate van bewijs is een niveau van bewijskracht toegekend aan de conclusie (van Everdingen 2004).

 

Niveau

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

2

1 onderzoek van niveau A2 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in één of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overkoepelende bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overkoepelende conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk. Door gebruik te maken van de Guideline Development Tool werd het Evidence to decision framework conform GRADE methodiek toegepast. Alle werkgroepleden hebben systematisch antwoord gegeven op vragen over de grootte van het effect en grootte van negatieve consequenties, waarden en voorkeuren van de patiënt, kosten en kosteneffectiviteit, beschikbaarheid van voorzieningen, aanvaardbaarheid, en overwegingen voor subgroepen in de patiëntenpopulatie. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg

 

Indicatorontwikkeling

Er werden geen indicatoren ontwikkeld voor deze richtlijn.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling beschreven (zie bijlage 11).

 

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien richtlijnen uitgaan van ‘gemiddelde patiënten’, kunnen zorgverleners in individuele gevallen zo nodig afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Een richtlijn beschrijft wat goede zorg is, ongeacht de financieringsbron (Zorgverzekeringswet (Zvw), Wet langdurige zorg (Wlz), Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo), aanvullende verzekering of eigen betaling door de cliënt/patiënt). Opname van een richtlijn in een register betekent dus niet noodzakelijkerwijs dat de in de richtlijn beschreven zorg verzekerde zorg is. Informatie over kosten zoals beschreven in de richtlijn is gebaseerd op beschikbare gegevens ten tijde van schrijven.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen, (patiënt) organisaties en stakeholders voorgelegd ter commentaar. De commentaren zijn  verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren is de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn is aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter autorisatie.

 

Autorisatie

De richtlijn is geautoriseerd door: Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV), Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVVH), Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVVR), Nederlandse Vereniging Huidtherapeuten (NVH), Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN), Nederlandse Associatie Physician Assistants (NAPA), Nederlands Vereniging Compressie Zorg (NVCZ), Huid Nederland, Harteraad en de Patiëntenfederatie Nederland op 13-10-2023.

Literatuur
  • Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
  • Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 [updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Available from www.handbook.cochrane.org.
  • Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit.. Online beschikbaar op http://richtlijnendatabase.nl/ Laatst geraadpleegd op [DATUM geraadpleegd voor concepttekst]
  • Van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ, et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum 2004.
  • Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html