Communicatie met de patiënt bij vaattoegang voor hemodialyse

Beoordeeld: 24-02-2022

Uitgangsvraag

Waaruit dient de communicatie met de patiënt rondom de aanleg en cannulatie van een vaattoegang voor hemodialyse te bestaan?

Aanbeveling

Hanteer bij de besluitvorming rondom het aanleggen van een vaattoegang voor hemodialyse het principe van gedeelde besluitvorming volgens het driefasen-model van Elwyn (2021) (keuzefase, optiefase en besluitvormingsfase). Beantwoord in de optiefase de volgende drie vragen:

Wat zijn de mogelijkheden voor de patiënt?
Wat zijn de voordelen en nadelen van die mogelijkheden?
Wat betekent dit in de situatie van de patiënt?

Gebruik bij het keuzegesprek de keuzekaart-in-beeld ‘Vaattoegang voor dialyse’ (in ontwikkeling) en verwijs de patiënt voor meer informatie naar Thuisarts.nl en Nieren.nl om het samen beslissen te ondersteunen.

Houd in de communicatie rekening met kwetsbare patiëntengroepen en met de gezondheidsvaardigheden van de patiënt. Hanteer daarbij begrijpelijke taal en ga na of de patiënt de informatie begrepen heeft.

Overwegingen

Eindstadium nierfalen levensplan

Bij de keuze voor een vaattoegang voor hemodialyse dient niet alleen rekening te worden gehouden met de situatie van de patiënt op dat moment, maar ook met zijn toekomstige traject van nierfunctievervangende behandeling. Denk bijvoorbeeld aan de keuze voor andere dialysestrategieën, het falen van de eerste vaattoegang, het (zelf) aanprikken van een shunt, mogelijkheid tot peritoneale dialyse, een niertransplantatie, et cetera. De richtlijn ‘Zorg bij eindstadium nierfalen’ adviseert daarom een eindstadium nierfalen levensplan op te stellen. Dit is een op het individu toegespitste strategie voor het leven met eindstadium nierfalen, die door de patiënt en het behandelteam samen wordt bepaald. Het opstellen en bijstellen van het plan is een continu proces dat zich aanpast aan veranderingen in de medische en sociale toestand van de patiënt, zijn levensomstandigheden en levensdoelen.

Samen beslissen

Welke keuze voor het aanleggen en cannuleren van een vaattoegang voor hemodialyse passend is bij de individuele patiënt, is afhankelijk van de medische mogelijkheden én de voorkeuren van de patiënt. Dit is het principe van samen beslissen, ook wel shared decision making of gedeelde besluitvorming genoemd (Murea, 2021). Samen beslissen heeft verschillende voordelen voor patiënten, met name wanneer daarbij keuzehulpen worden gebruikt. Patiënten hebben namelijk meer kennis van verschillende behandelvormen, zijn beter in staat om een keuze te maken en zijn meer tevreden over het genomen besluit en het besluitvormingsproces. Dit wordt ook beschreven in de module ‘Gedeelde besluitvorming en tevredenheid’ in de richtlijn ‘Nierfunctievervangende behandeling’.

Driefasen-model van Elwyn

Bij samen beslissen kan het driefasen-model van Elwyn (2012) worden gebruikt, dat ook op andere terreinen binnen de nefrologie wordt toegepast. Dit model bestaat uit de volgende drie onderdelen, die tijdens het consult op de polikliniek vaatchirurgie aan bod kunnen komen:

Keuzefase. Leg uit dat er een keuzemogelijkheid is en dat zorgverleners de patiënt daarin kunnen begeleiden;
Optiefase. Bespreek alle behandelmogelijkheden met voor- en nadelen en eventuele contra-indicaties. Geef daarbij ook aan dat het belangrijk is dat de keuze haalbaar en inpasbaar is in het dagelijks leven van de patiënt;
Besluitvormingsfase. Ga na wat het meest belangrijk is voor de patiënt. Ga na of er behoefte is aan meer informatie om tot een goed besluit te komen. Geef aan dat een besluit herzien kan worden.

Drie goede vragen

Het driefasen-model van Elwyn (2021) is voor patiënten vertaald in de drie goede vragen, die met name betrekking hebben op de optiefase van het model:

Wat zijn mijn mogelijkheden?
Wat zijn de voordelen en nadelen van die mogelijkheden?
Wat betekent dat in mijn situatie?

Wanneer de zorgverlener deze drie goede vragen integreert in het gesprek met de patiënt, versterkt dit het proces van Samen beslissen (https://3goedevragen.nl/). Patiënten voelen zich meer uitgenodigd om vragen te stellen en actief deel te nemen aan het keuzeproces.

Keuzekaart-in-beeld

Bij deze richtlijn wordt een ‘Keuzekaart-in-beeld’ ontwikkeld. De keuzekaart-in-beeld bestaat uit een combinatie van begrijpelijke teksten en afbeeldingen, zodat de patiënt de behandelingen die voor hem/haar mogelijk zijn, beter begrijpt. Hierdoor ondersteunen de keuzekaarten in beeld niet alleen het keuzeproces, maar ook het samen beslissen. De uiteindelijk gemaakte keuzes zullen daardoor beter passen bij de persoonlijke situatie van de patiënt. Er is een handleiding voor zorgprofessionals voor de Werkwijze keuzekaart-in-beeld.

Voor meer informatie over de vaattoegang voor hemodialyse kan de zorgverlener vervolgens verwijzen naar betrouwbare informatie op Thuisarts.nl en Nieren.nl. Deze informatie is gezamenlijk opgesteld door zorgverleners en patiënten en afgestemd met de werkgroep van deze richtlijn.

Beperkte gezondheidsvaardigheden

De keuzekaart-in-beeld (in ontwikkeling) is direct geschikt gemaakt voor mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden door zeer eenvoudig taalgebruik te hanteren en afbeeldingen toe te voegen. Ongeveer een op de drie Nederlanders heeft beperkte gezondheidsvaardigheden. Dit betekent dat zij moeite hebben met het vinden, begrijpen en toepassen van informatie over hun gezondheid. Een deel van deze groep is laaggeletterd. Zij beheersen de taal of talen die ze spreken slecht. Het landelijk expertisecentrum Pharos beveelt aan dat zorgverleners deze mensen herkennen en hun communicatie, informatiemateriaal en begeleiding zo aanpassen dat die beter bij hen aansluit.

Het aanpassen van communicatie en begeleiding kan op verschillende manieren vorm krijgen. Een manier is het toepassen van eenvoudig taalgebruik en het vermijden van jargon en afkortingen. Een andere manier is het toepassen van de teach-back of terugvraagmethode). Daarbij is het belangrijk om aan te geven dat u wilt weten of u het als zorgverlener goed hebt uitgelegd. Door te vragen: ‘Ik wil graag weten of ik het goed heb uitgelegd. Wat gaat u thuis vertellen?’ krijgt de patiënt niet het gevoel dat hij wordt gecontroleerd.

Communicatiestrategieën voor oudere patiënten

De gemiddelde leeftijd van patiënten met eindstadium nierfalen stijgt. Veroudering veroorzaakt een aantal veranderingen die invloed hebben op de capaciteit om te leren. Communicatiestrategieën voor ouderen verschillen echter niet zoveel als bij jongere patiënten en omvatten luisteren, toelichten en informatie geven, controleren of de boodschap begrepen is, open vragen stellen en de focus van het gesprek bewaken (Zorg voor de oudere nierpatiënt; een gids voor de klinische praktijk). Daarbij is het belangrijk om het gesprek in een rustige omgeving voeren.

Te bespreken onderwerpen

Om tot een goede besluitvorming te komen bij het aanleggen en cannuleren van een vaattoegang voor hemodialyse is het goed om in ieder geval de volgende vragen te bespreken met de patiënt:

Aanleggen van een vaattoegang

Waarom is een vaattoegang nodig?
Welke soorten vaattoegang zijn er?
Wat is een fistel, wat is een graft en wat is een dialysekatheter?
Wat zijn de voor- en nadelen van deze vaattoegangen?
Wat houdt de operatie in die nodig is om deze vaattoegang te creëren?
Welke complicaties kunnen na de operatie optreden?
Welke complicaties kunnen op langere termijn optreden?
Wanneer kan de vaattoegang gebruikt worden?
Waar kan een infuus worden geplaatst zonder dat de bloedvaten in de arm ongeschikt worden voor het aanleggen van een vaattoegang?
Wat is belangrijk in het leven van de patiënt?
Welke zorgen of twijfels heeft de patiënt bij het aanleggen van de vaattoegang?

Cannuleren van een vaattoegang

Hoe wordt de vaattoegang aangeprikt?
Welke complicaties kunnen bij het aanprikken van de vaattoegang optreden?
Is het mogelijk om de vaattoegang te verdoven voor het aanprikken?
Is het mogelijk om de vaattoegang zelf aan te prikken?
Welke leefregels zijn er voor de patiënt?
Welke controles moet de patiënt doen?
Hoe leg ik contact met de dialyseafdeling in geval van problemen?
Wat is belangrijk in het leven van de patiënt?
Welke zorgen of twijfels heeft de patiënt bij het cannuleren van de vaattoegang?

Onderbouwing

Achtergrond

Bij het creëren van een vaattoegang voor hemodialyse bestaan er verschillende mogelijkheden ten aanzien van het type en de locatie van de vaattoegang. Ook bij de cannulatie van een arterioveneuze fistel of graft moeten er keuzes worden gemaakt. Om tot een passende keuze te komen voor individuele patiënten is het belangrijk dat deze patiënten worden betrokken bij de besluitvorming. Iedere patiënt is echter anders en factoren zoals leeftijd, taalbeheersing en levensomgeving zijn van invloed op de uitwisseling van informatie. Er is dus een goede communicatiestrategie nodig om deze uitwisseling optimaal te laten verlopen.

Samenvatting literatuur

Er is voor deze vraag geen literatuuronderzoek uitgevoerd. Door de aard van de vraag is een systematische literatuuranalyse niet zinvol. De aanbevelingen zijn gebaseerd op expert opinion van de werkgroep, waar mogelijk onderbouwd met niet-systematisch gezochte literatuur.

Referenties

Drie goede vragen. https://3goedevragen.nl/. Geraadpleegd februari 2021.
Einarsdóttir H, Pugh-Clarke K. Zorg voor de oudere nierpatiënt; een gids voor de klinische praktijk.
Europese Vereniging van dialyse- en transplantatieverpleegkundigen / Europese vereniging voor Nierzorg (EDTNA/ERCA). https://www.edtnaerca.org/education/publications-du. Geraadpleegd februari 2021.
Elwyn G, Frosch D, Thomson R, et al. Shared decision making: a model for clinical practice. J Gen Intern Med 2012;27(10):1361-1367.
Murea M, Grey CR, Lok CE. Shared decision-making in hemodialysis vascular access practice. Kidney Int. 2021 Oct;100(4):799-808. doi: 10.1016/j.kint.2021.05.041. Epub 2021 Jul 8. PMID: 34246655; PMCID: PMC8463450.
National Kidney Foundation Hemodialysis Access What you need to know. https://www.kidney.org/sites/default/files/11-50-0216_va.pdf. Geraadpleegd februari 2021.
Nieren.nl. https://www.nieren.nl/. Geraadpleegd februari 2021.
Pharos terugvraagmethode https://www.pharos.nl/infosheets/laaggeletterdheid-en-beperkte-gezondheidsvaardigheden-de-terugvraagmethode/. Geraadpleegd februari 2021.
Richtlijn Nierfunctievervangende behandeling, module gedeelde besluitvorming. https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/nierfunctievervangende_behandeling/gedeelde_besluitvorming_en_tevredenheid.html. Geraadpleegd februari 2021.
Richtlijn Zorg bij eindstadium nierfalen, module Planning vaattoegangschirurgie. https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/zorg_bij_eindstadium_nierfalen/vaattoegangschirurgie_bij_eindstadium_nierfalen/planning_vaattoegangschirurgie_bij_eindstadium_nierfalen.html. Geraadpleegd februari 2021.
Thuisarts. https://www.thuisarts.nl/.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 24-02-2022

Laatst geautoriseerd : 24-02-2022

Geplande herbeoordeling : 01-01-2028

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Geautoriseerd door:

Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
Patiëntenfederatie Nederland
Nierpatiënten Vereniging Nederland

Algemene gegevens

De ontwikkeling van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten die een vaattoegang voor hemodialyse hebben of krijgen.

Werkgroep

Dr. M.G.J. Snoeijs, vaatchirurg in Maastricht UMC+, NVvH (voorzitter)
Dr. R.D. Toorop, vaatchirurg in UMC Utrecht, NVvH
Dr. F. van Hoek, vaatchirurg in Radboudumc, NVvH
Dr. M.J. Molegraaf, vaatchirurg in Isala ziekenhuis, NVvH
Dr. M. Schouten, internist-nefroloog in Tergooi, NIV
Dr. J.I. Rotmans, internist-nefroloog in LUMC, NIV
Drs. R.J.B. Brans, radioloog in Maastricht UMC+, NVvR
M. ter Meer, praktijkbegeleider dialyse en dialyseverpleegkundige OLVG, V&VN
Drs. K. Prantl, Beleidsmedewerker kwaliteit & onderzoek, NVN
H.Th. Hubbers, ervaringsdeskundige, NVN

Met ondersteuning van

Dr. K.N.J. Burger, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (tot mei 2021)
Dr. M.S. Ruiter, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Snoeijs	Vaatchirurg Maastricht UMC+	Geen	Leading the Change, OASIS Zorgevaluatie (Wat is de beste vaattoegang voor oudere dialysepatienten?), rol als projectleider. ZonMW, FLOW Zorgevaluatie (Is het detecteren en preventief behandelen van stenoses in de vaattoegang zinvol?), rol als projectleider. Nierstichting, Shunt Simulatie Studie (Helpen computer simulaties van de flow bij het aanleggen van arterioveneuze fistels?), geen rol als projectleider. Australasian Kidney Trials Network, VALID (Validatie van interventies aan de vaattoegang als care outcome measure), geen rol als projectleider. Ik ben verantwoordelijk voor het expertisecentrum met topreferente zorgfunctie voor vaattoegangschirurgie in Maastricht UMC+.	Geen actie
Toorop	Vaat-en transplantatiechirurg UMC Utrecht	geen	geen	Geen actie
Van Hoek	Vaat- en transplantatiechirurg, Radboudumc	geen	geen	Geen actie
Molegraaf	vaatchirurg MSB Isala Ziekenhuis	geen	geen	Geen actie
Rotmans	Internist-nefroloog LUMC	geen	Uitvinder op meerdere patenten op het gebied van vaattoegang voor dialyse maar geen eigenaar (patenten zijn van LUMC). VIDI-grant ZonMW onderzoekssubsidie. Unrestricted research grant van Enceladus Pharmaceuticals (inmiddels afgerond) betrof een grant voor een investigator-initiated placebo-gecontroleerde klinische studie naar de effectiviteit van liposomaal prednisolon voor het verbeteren van shuntrijping (maturatie). Deze studie is afgerond maar nog niet gepubliceerd (is under review). De shunt maturatie bleek in beide groepen vergelijkbaar (dus geen gunstig effect van liposomaal prednison).	Geen moduleschrijver voor uitgangsvragen met betrekking tot maturatie
Schouten	internist-nefroloog Tergooi	Richtlijncommissie Nederlandse Federatie voor Nefrologie (betaald)	geen	Geen actie
Brans	Interventieradioloog Maastricht UMC+	Secretaris commissie accreditatie NVvR (onbetaald)	geen	Geen actie
Ter Meer	Praktijk begeleider dialyse OLVG te Amsterdam en dialyseverpleegkundige locatie West	Gast docent Amstel Academie voor opleiding dialyseverpleegundige en dialyse assistent betaald (verzorgen van lessen over vaattoegang) Gast docent albeda college opleiding vaattoegang tot 2021 betaald (verzorgen van de les VSA) Presentatie voor firma Baxter 4 x betaald, presentatie over nieuwe ontwikkelingen op gebied van vaattoegangszorg voor verpleegkundigen.	geen	Geen actie
Prantl	beleidsmedewerker kwaliteit & onderzoek NVN	geen	Namens de NVN heb ik meegedacht met de ontwikkeling van de Vascoscope, een nieuw echoapparaat dat het aanprikken waarschijnlijk kan vereenvoudigen. Inmiddels geen betrokkenheid meer bij dit onderzoek.	Geen actie
Hubbers	Ervaringsdeskundige	Geen	Namens de NVN heb ik als vrijwilliger twee keer deelgenomen in de werkgroep Vascoscoop in het UMC Utrecht. Doel hiervan was te komen tot een handzaam echoapparaatje dat zowel een verpleegkundige als patiënt makkelijk zelf kan bedienen/gebruiken om misprikken bij vaattoegang voor hemodialyse te voorkomen. Nadien heb ik het doorontwikkelde apparaat twee keer gezien waarvan 1x getest in de praktijk.	Geen actie
Burger	Senior adviseur bij Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten	Geen	Geen	Geen actie
Ruiter	Adviseur bij Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten	Geen	Geen	Geen actie

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntperspectief door Patiëntenfederatie Nederland en andere relevante patiëntenorganisaties uit te nodigen voor een schriftelijke knelpuntenanalyse. Het verslag hiervan (zie aanverwante producten) is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen. Bovendien werd het patiëntperspectief vertegenwoordigd door afvaardiging van patiëntenorganisatie Nierpatiënten Vereniging Nederland in de werkgroep. Tot slot werden de modules voor commentaar voorgelegd aan Patiëntenfederatie Nederland en andere relevante patiëntenorganisaties en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst. Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

Module	Uitkomst kwalitatieve raming	Toelichting
Module 1 Operatieve besluitvorming	geen substantiële financiële gevolgen	Uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zullen daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.
Module 2 Perioperatieve zorg	geen substantiële financiële gevolgen	Uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zullen daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.
Module 3 Gebruik en verzorging	geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module 4 Monitoring en surveillance	geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module 5 Flow disfunctie	geen substantiële financiële gevolgen	Uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zullen daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.
Module 6 Infectie van de vaattoegang	geen substantiële financiële gevolgen	Uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zullen daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.
Module 7 Ischemie	geen substantiële financiële gevolgen	Uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zullen daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.
Module 8 High-flow vaattoegang	geen substantiële financiële gevolgen	Uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zullen daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.
Module 9 Ongebruikte vaattoegang	geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module 10 Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)	geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor de vaattoegang voor hemodialyse. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door stakeholders door middel van een schriftelijke knelpuntenanalyse. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie https://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek. Daarnaast vond de werkgroep het wenselijk om aan de overwegingen een sectie toe te voegen die de uitgangsvraag in een bredere context plaatst. In dit onderdeel “inbedding in de zorg” zijn op basis van bestaande internationale richtlijnen aandachtpunten behandeld die van belang zijn in de dagelijkse praktijk. Voor verdere toelichting en onderbouwing wordt verwezen naar de betreffende richtlijnen.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers
	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Richtlijnendatabase

Vaattoegang voor hemodialyse