Terug naar zoekresultaten

Vaattoegang voor hemodialyse

Volgen
Initiatief: NVVH Aantal modules: 16
Bijlagen
Download richtlijn

Ongebruikte vaattoegang bij hemodialyse

Beoordeeld: 24-02-2022

Uitgangsvraag

Wat is de optimale behandeling van een ongebruikte vaattoegang na succesvolle niertransplantatie?

Aanbeveling

Ligeer niet routinematig een arterioveneuze fistel of graft bij patiënten die een succesvolle niertransplantatie hebben gehad.

 

Ligeer na succesvolle niertransplantatie bij voorkeur een arterioveneuze fistel of graft:

  • bij patiënten met lokale vaattoegang-gerelateerde klachten zoals handischemie of cosmetische bezwaren van de patiënt;
  • bij patiënten met hartfalen en/of pulmonale hypertensie.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Het is nog niet duidelijk wat het effect is van routinematige chirurgische ligatie van een ongebruikte vaattoegang na succesvolle niertransplantatie bij asymptomatische patiënten. Er is literatuuronderzoek verricht naar de klinische effecten van ligatie van een arterioveneuze fistel of graft. Gerandomiseerde studies die mortaliteit, kwaliteit van leven en cardiovasculaire ziekte beschreven werden niet gevonden. De meeste studies beschreven voornamelijk cardiale parameters gemeten met echocardiografie of cardiale MRI. Observationele data konden geen uitsluitsel geven of chirurgische ligatie van een vaattoegang effect had op mortaliteit. Een grote Amerikaanse registratiestudie vond geen verschil in mortaliteit 3 jaar na chirurgische ligatie van de ongebruikte vaattoegang bij patiënten die een succesvolle niertransplantatie hadden ondergaan. Door de zeer lage bewijskracht is het werkelijke effect onzeker. De uitkomstmaten kwaliteit van leven en cardiovasculaire events werden niet beschreven in de studie. Het blijft vooralsnog onduidelijk of chirurgische ligatie van een ongebruikte vaattoegang gunstige klinische effecten heeft bij asymptomatische patiënten. Hier ligt een kennislacune.

 

Het nadeel van routinematige ligatie van een ongebruikte vaattoegang is dat een nieuwe vaattoegang nodig is wanneer de getransplanteerde nier faalt. De kans op het falen van een getransplanteerde nier na tien jaar is ongeveer 30%. Bij ongeveer 50% van de patiënten occludeert de ongebruikte vaattoegang spontaan in de eerste tien jaar na niertransplantatie. Op basis van deze informatie is berekend dat slechts 15% van de patiënten later een nieuwe vaattoegang nodig zal hebben als gevolg van routinematige ligatie van een ongebruikte vaattoegang (Voorzaat, 2016).

 

Het voordeel van routinematige ligatie van een ongebruikte vaattoegang is dat dit leidt tot een vermindering van de cardiale belasting. Een arterioveneuze fistel of graft heeft normaal gesproken een flow van 0,5 tot 1,5 L/min. Deze extra cardiale belasting leidt tot een toename van de linkerventrikel massa door hypertrofie (Dundon, 2014). Dit is een risicofactor voor cardiovasculaire mortaliteit bij patiënten met eindstadium nierfalen (Zoccali, 2004). Daarnaast kunnen de structurele en functionele cardiale afwijkingen leiden tot klachten van hartfalen. Het effect van ligatie van een ongebruikte vaattoegang op de hartfunctie is onderzocht in een gerandomiseerde studie (Rao, 2019). In dit onderzoek werden 54 patiënten met een stabiele nierfunctie meer dan 1 jaar na niertransplantatie gerandomiseerd tussen ligatie of behoud van hun ongebruikte vaattoegang. Na 6 maanden werd met cardiale MRI gezien dat de linkerventrikel massa 22 gram (95% CI: 15 tot 29 gram) afnam na ligatie en gelijk bleef bij behoud van de vaattoegang. Klinische effecten van ligatie van de ongebruikte vaattoegang werden in dit onderzoek niet bestudeerd, maar in andere gerandomiseerde studies bij patiënten met een niertransplantatie was afname van de linkerventrikel massa gerelateerd aan toename van overleving zonder cardiovasculaire ziekte (Paoletti, 2016). De bevindingen van deze gerandomiseerde studie komen overeen met eerdere observationele onderzoeken (Zheng, 2020).

 

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)

Patiënten die geen klachten ondervinden van een ongebruikte vaattoegang zijn vaak terughoudend ten aanzien van ligatie van de vaattoegang vanwege de belasting van de daarvoor benodigde operatie en van de extra operatie die in geval van toekomstig falen van de getransplanteerde nier nodig is om een nieuwe vaattoegang te creëren.

 

Kosten (middelenbeslag)

Er is onvoldoende bewijs om een oordeel te kunnen vormen over de kosteneffectiviteit van routinematige ligatie van de ongebruikte vaattoegang wanneer deze geen klachten veroorzaakt.

 

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Ligatie van een ongebruikte vaattoegang is een eenvoudige operatie die onder lokale verdoving kan worden uitgevoerd. Hierbij dient de afvoerende vene bij de arterioveneuze anastomose te worden doorgenomen. Bij een aneurysma van de arterioveneuze fistel kan het wenselijk zijn om het verwijde deel van de afvoerende vene te verwijderen om een hinderlijke tromboflebitis te voorkomen.

 

Wanneer een ongebruikte vaattoegang geen klachten veroorzaakt is de indicatie voor het sluiten van deze vaattoegang niet duidelijk. Hoewel structurele en functionele cardiale afwijkingen herstellen door ligatie van een ongebruikte vaattoegang, is er geen bewijs dat dit leidt tot minder cardiovasculaire ziekte en mortaliteit. Hier dient het behandelteam samen met de patiënt een individuele keuze te maken voor het sluiten of het behouden van een ongebruikte vaattoegang. Hierbij spelen de volgende factoren een rol:

  • Het risico op falen van de getransplanteerde nier. De nierfunctie op 1 jaar na transplantatie is een goede voorspeller van het risico op falen van de getransplanteerde nier op lange termijn (Hariharan, 2002).
  • Leeftijd van de patiënt. Een lagere leeftijd geeft een grotere kans op terugkeer naar hemodialyse waarvoor behoud van de vaattoegang wenselijk is, maar geeft ook een langduriger effect van de verminderde cardiale belasting na ligatie van een ongebruikte vaattoegang.
  • Flow in de vaattoegang. Een hogere flow geeft een grotere cardiale belasting (Basile, 2008).
  • Mogelijkheid voor het creëren van een nieuwe vaattoegang. Een ongebruikte vaattoegang dient behouden te blijven wanneer op basis van lichamelijk onderzoek en duplex geen nieuwe reguliere vaattoegang kan worden gemaakt.

 

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Na een succesvolle niertransplantatie moeten het behandelteam en de patiënt een keuze maken tussen het behouden of het sluiten van de ongebruikte vaattoegang. Enerzijds is de kans dat de vaattoegang in de toekomst gebruikt zal moeten worden klein. Anderzijds leidt ligatie van de vaattoegang weliswaar tot herstel van structurele en functionele cardiale afwijkingen, maar is er geen bewijs dat dit leidt tot minder cardiovasculaire ziekte en mortaliteit. Dit maakt het besluit over het sluiten of behouden van een ongebruikte vaattoegang tot een individuele keuze, waarbij de functie van de getransplanteerde nier, de leeftijd van de patiënt, de flow in de vaattoegang en de mogelijkheid voor een nieuwe vaattoegang moeten worden betrokken. Wanneer patiënten hartfalen of pulmonale hypertensie hebben of lokale klachten ervaren die zijn gerelateerd aan de ongebruikte vaattoegang (bijvoorbeeld infectie, handischemie of cosmetische bezwaren) is er in beginsel een indicatie voor het sluiten van de vaattoegang, maar ook hier dienen de bovenstaande overwegingen mee te spelen in de besluitvorming. Tenslotte blijven voor een ongebruikte high-flow vaattoegang de overwegingen en aanbevelingen uit Module ‘High-flow vaattoegang’ van belang.

 

Inbedding in de zorg

Behalve deze geprioriteerde uitgangsvraag zijn er in de dagelijkse praktijk diverse andere aandachtspunten van belang, die kort zijn samengevat in de onderstaande tekst. De werkgroep sluit zich hiervoor aan bij de aanbevelingen van nationale en internationale richtlijnen. Voor verdere toelichting en onderbouwing wordt verwezen naar de betreffende richtlijnen.

 

In de huidige praktijk wordt er meestal geen controle uitgevoerd van een ongebruikte vaattoegang na een succesvolle niertransplantatie. In het kader van de bovenstaande overwegingen is de werkgroep van mening dat een jaarlijkse inventarisatie van klachten in combinatie met een lichamelijk onderzoek van de vaattoegang (zo nodig aangevuld met een duplex flowmeting) zinvol is. Op dat moment kan de besluitvorming rondom het ligeren of het behouden van de vaattoegang opnieuw worden geëvalueerd.

Onderbouwing

Na een succesvolle niertransplantatie hoeft een arterioveneuze fistel of graft niet meer gebruikt te worden voor hemodialyse. Het behandelteam en de patiënt moeten dan een keuze maken tussen het behouden of het sluiten van de vaattoegang. Overwegingen bij deze keuze zijn dat de vaattoegang in de toekomst weer nodig kan zijn voor hemodialyse en dat de ongebruikte vaattoegang door de extra cardiale belasting kan leiden tot structurele en functionele cardiale veranderingen. In deze module wordt de behandeling van een ongebruikte vaattoegang na niertransplantatie besproken.

Very low GRADE

It is unclear whether ligation of an unused arteriovenous fistula or graft affects mortality in patients after successful kidney transplantation.

 

Sources: (Hicks, 2019)

 

-

GRADE

It is unknown whether ligation of an unused arteriovenous fistula or graft affects quality of life in patients after successful kidney transplantation. The outcome was not described in the selected literature.

 

-

GRADE

It is unknown whether ligation of an unused arteriovenous fistula or graft affects cardiovascular events in patients after successful kidney transplantation. The outcome was not described in the selected literature.

Description of studies

Hicks (2019) described practice patterns in vascular access ligation among kidney transplant recipients in the United States Renal Data System, aiming to explore trends in vascular access ligation and to determine the patient and allograft donor characteristics associated with vascular access ligation after kidney transplantation. All adult Medicare patients on pretransplant hemodialysis with a functioning arteriovenous fistula or graft who underwent first-time kidney transplantation were retrospectively analyzed. In 16,066 patients without vascular access ligation and 779 patients with ligation, the study reported univariable and multivariable analysis of factors associated with vascular access ligation, allograft failure and all-cause mortality at 3 years. This registry study has a high risk of bias, due to confounding by indication, as post-transplant vascular access ligation was likely performed on carefully selected patients. In addition, it is unclear whether ligation was performed due to the associated cardiovascular risks, high flow, or for aesthetic reasons.

 

Results

Mortality

Hicks (2019) reported all-cause mortality at 3 years in kidney transplant recipients. In patients with ligated arteriovenous fistulas or grafts, mortality was 4.4% (34/779), compared to 7.1% (1140/16,066) in patients with a patent vascular access. This gives a RR of 1.63 in favorfavor of ligation, with a 95% confidence interval from 1.16 to 2.27. However, there was no significant association between vascular access and all-cause mortality after risk adjustment (adjusted hazard ratio 0.84; 95% CI, 0.46 to 1.54).

 

Quality of life

The outcome quality of life was not reported in the included study.

 

Cardiovascular events

The outcome cardiovascular disease was not reported in the included study.

 

Level of evidence of the literature

The level of evidence regarding the outcome mortality is based on observational data and therefore starts low. The level of evidence was downgraded by 1 level to very low because of study limitations (risk of bias). For the outcomes quality of life and cardiovascular events, the level of evidence could not be determined due to the absence of data.

A systematic review of the literature was performed to answer the following question:

What are the (dis)advantages of vascular access ligation after successful kidney transplantation?

 

P: patients with an unused arteriovenous fistula or graft after successful kidney transplantation;

I: surgical closure of the vascular access;

C: preservation of the vascular access;

O: mortality, quality of life, cardiovascular events.

 

Relevant outcomes

The guideline development group considered mortality as a critical outcome for decision making; and health-related quality of life and cardiovascular events as important outcomes for decision making.

 

The working group did not define the outcomes a priori, but followed the definitions used in the studies.

 

The working group defined 5% as a minimal clinically (patient) important difference for mortality (risk ratio, RR), 10% of the maximum score for quality-of-life scores, and 25% for cardiovascular events (RR).

 

Search and select (Methods)

The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until January 22, 2020. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 772 hits. Studies were selected based on the following criteria: comparative studies in patients with an unused vascular access after successful kidney transplantation, in which patients with a closed vascular access were compared on clinical outcomes with patients with a patent vascular access.

 

Based on title and abstract screening, 19 studies were initially selected. After reading the full text, 18 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and 1 study was included.

 

Results

One study was included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.

  1. Basile C, Lomonte C, Vernaglione L, Casucci F, Antonelli M, Losurdo N. The relationship between the flow of arteriovenous fistula and cardiac output in haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 2008;23(1):282-7.
  2. Dundon BK, Torpey K, Nelson AJ, Wong DT, Duncan RF, Meredith IT, Faull RJ, Worthley SG, Worthley MI. The deleterious effects of arteriovenous fistula-creation on the cardiovascular system: a longitudinal magnetic resonance imaging study. Int J Nephrol Renovasc Dis 2014;7:337-345.
  3. Hariaharan S, McBride MA, Cherikh WS, Tolleris CB, Breshanan BA, Johnson CP. Post- transplant renal function in the first year predicts long-term kidney transplant survival. Kidney Int 2002;62(1):311-318.
  4. Hicks CW, Bae S, Pozo ME, DiBrito SR, Abularrage CJ, Segev DL, Garonzik-Wang J, Reifsnyder T. Practice patterns in arteriovenous fistula ligation among kidney transplant recipients in the United States Renal Data Systems. J Vasc Surg 2019;70(3):842-852.
  5. Paoletti E, Bellino D, Signori A, Pieracci L, Marsano L, Russo R, Massarino F, Ravera M, Fontana I, Carta A, Cassottana P, Garibotto G. Regression of asymptomatic cardiomyopathy and clinical outcome of renal transplant recipients: a long-term prospective cohort study. Nephrol Dial Transplant 2016;31:1168-1174.
  6. Rao NN. Effects of arteriovenous fistula ligation on cardiac structures and function in kidney transplant recipients. Circulation 2019;139:2809-2818.
  7. Voorzaat BM, van Schaik J, Siebelink HMJ, Tordoir JH, Rotmans JI. The pros and cons of preserving a functioning arteriovenous fistula after kidney transplantation. J Vasc Access 2016;17(1):S16-S22.
  8. Zoccali C, Benedetto FA, Mallamaci F, Tripepi G, Giacone G, Stancanelli B, Cataliotti A, Malatino LS. Left ventricular mass monitoring in the follow-up of dialysis patients: prognostic value of left ventricular hypertrophy progression. Kidney Int 2004;65(4):1492-1498.
  9. Zheng H, Bu S, Song Y, Wang M, Wu J, Chen J. To ligate or not to ligate: a meta-analysis of cardiac effects and allograft function following arteriovenous fistula closure in renal transplant recipients. Ann Vasc Surg 2020;63:287-292.

Evidence table for intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized observational studies (cohort studies, case-control studies, case series))1

This table is also suitable for diagnostic studies (screening studies) that compare the effectiveness of two or more tests. This only applies if the test is included as part of a test-and-treat strategy - otherwise the evidence table for studies of diagnostic test accuracy should be used.

Study reference

Study characteristics

Patiënt characteristics 2

Intervention (I)

Comparison / control (C) 3

 

Follow-up

Outcome measures and effect size 4

Comments

Hicks, 2019

Type of study: Retrospective analysis of prospectively maintained United States Renal Data Systems registry data

 

Setting and country: United States Renal Data Systems.

 

Funding and conflicts of interest:

No external funding, the authors declare no conflict of interest.

Inclusion criteria:

All adult Medicare patiënts on pretransplant hemodialysis with a functioning AVF or AVG who underwent first-time kidney transplantation (January 2011 to December 2013).

 

Exclusion criteria:

Patiënts on hemodialysis via a catheter, on peritoneal dialysis, had undergone a previous KT, and those undergoing transplants other than single-organ KT were excluded

from analysis, as well as patiënts with documented AV access thrombosis.

 

N total at baseline:

Intervention: 779

Control: 16,066

 

Important prognostic factors2:

Age, median (IQR):

I: 53 (43.0, 63.0)

C: 55.0 (45.0, 64.0)

 

Sex:

I: 40.4% female

C: 36.6% female

 

BMI, median (IQR)

I: 27.6 (23.9, 31.8)

C: 28.4 (24.8, 32.4)

 

Congestive heart failure:

I: 15.1%

C: 15.5%

 

Hypertension:

I: 5.6%

C: 5.1%

 

Steal:

I: 77.2%

C: 4.1%

 

Years on dialysis, median (IQR):

I: 4.2 (2.9, 6.0)

C: 4.0 (2.5, 5.9)

Post-transplant AV access (AVF or AVG) ligation, including 593 (76.1%) simple ligation and 215 (27.6%) ligation and excision.

 

Post-transplant patiënts not undergoing AV access ligation

 

Length of follow-up:

3 years

 

Loss-to-follow-up:

N/A

 

Incomplete outcome data:

N/A

 

 

Mortality at 3 years

Ligated: 34/779 (4.4%)

Not ligated: 1140/16066 (7.1%); P=0.20

RR 1.63 (1.16, 2.27) favoring ligation.

 

After accounting for

recipient and donor factors, post-transplant AV access

ligation was not significantly associated with all-cause

mortality (aHR, 0.84; 95% CI, 0.47-1.40;)

 

Quality of life

Not reported

 

Cardiovascular disease

Not reported

 

Authors’ conclusions:

Ligation is not associated with post-transplant allograft failure, which occurs in less than 10% of patiënts at

3 years. There also appears to be no reduction in all-cause mortality with AV access ligation.

Notes:

  1. Prognostic balance between treatment groups is usually guaranteed in randomized studies, but non-randomized (observational) studies require matching of patiënts between treatment groups (case-control studies) or multivariate adjustment for prognostic factors (confounders) (cohort studies); the evidence table should contain sufficient details on these procedures.
  2. Provide data per treatment group on the most important prognostic factors ((potential) confounders).
  3. For case-control studies, provide sufficient detail on the procedure used to match cases and controls.
  4. For cohort studies, provide sufficient detail on the (multivariate) analyses used to adjust for (potential) confounders.

Risk of bias table for intervention studies (observational: non-randomized clinical trials, cohort and case-control studies)

Study reference

 

 

(first author, year of publication)

Bias due to a non-representative or ill-defined sample of patiënts?1

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to insufficiently long, or incomplete follow-up, or differences in follow-up between treatment groups?2

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to ill-defined or inadequately measured outcome?3

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate adjustment for all important prognostic factors?4

 

(unlikely/likely/unclear)

Hicks, 2019

unlikely

unlikely

unlikely

likely
  1. Failure to develop and apply appropriate eligibility criteria: a) case-control study: under- or over-matching in case-control studies; b) cohort study: selection of exposed and unexposed from different populations.
  2. 2 Bias is likely if: the percentage of patiënts lost to follow-up is large; or differs between treatment groups; or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups; or length of follow-up differs between treatment groups or is too short. The risk of bias is unclear if: the number of patiënts lost to follow-up; or the reasons why, are not reported.
  3. Flawed measurement, or differences in measurement of outcome in treatment and control group; bias may also result from a lack of blinding of those assessing outcomes (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
  4. Failure to adequately measure all known prognostic factors and/or failure to adequately adjust for these factors in multivariate statistical analysis.

 

Table of excluded studies

Author and year

Reason for exclusion

De Lima, 1999

No relevant outcomes reported

Dundon, 2014

No comparison of I and C from PICO

Glowinski, 2012

No relevant outcomes reported

Gorgulu, 2011

No relevant outcomes reported

Hüting, 1992

No comparative study

Hüting, 1993

No comparative study

Letachowitcz, 2018

No comparison of I and C from PICO

Manca, 2005

No comparison of I and C from PICO

Papasotiriou, 2019

No relevant outcomes reported

Rao, 2019

No relevant outcomes reported

Sheashaa, 2004

Spontaneous closure, not the I from PICO

Unger, 2002

No relevant outcomes reported

Unger, 2004

No relevant outcomes reported

Voorzaat, 2016

Review, but no meta-analysis

Weekers, 2017

No relevant outcomes reported

Wilmink, 2016

Review, but no meta-analysis

Yaffe, 2012

Review, no systematic search

Zheng, 2019

No relevant outcomes reported

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 24-02-2022

Laatst geautoriseerd  : 24-02-2022

Geplande herbeoordeling  : 01-01-2028

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Patiëntenfederatie Nederland
  • Nierpatiënten Vereniging Nederland

Algemene gegevens

De ontwikkeling van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten die een vaattoegang voor hemodialyse hebben of krijgen.

 

Werkgroep

  • Dr. M.G.J. Snoeijs, vaatchirurg in Maastricht UMC+, NVvH (voorzitter)
  • Dr. R.D. Toorop, vaatchirurg in UMC Utrecht, NVvH
  • Dr. F. van Hoek, vaatchirurg in Radboudumc, NVvH
  • Dr. M.J. Molegraaf, vaatchirurg in Isala ziekenhuis, NVvH
  • Dr. M. Schouten, internist-nefroloog in Tergooi, NIV
  • Dr. J.I. Rotmans, internist-nefroloog in LUMC, NIV
  • Drs. R.J.B. Brans, radioloog in Maastricht UMC+, NVvR
  • M. ter Meer, praktijkbegeleider dialyse en dialyseverpleegkundige OLVG, V&VN
  • Drs. K. Prantl, Beleidsmedewerker kwaliteit & onderzoek, NVN
  • H.Th. Hubbers, ervaringsdeskundige, NVN

 

Met ondersteuning van

  • Dr. K.N.J. Burger, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (tot mei 2021)
  • Dr. M.S. Ruiter, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

 

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Snoeijs

Vaatchirurg Maastricht UMC+

Geen

Leading the Change, OASIS Zorgevaluatie (Wat is de beste vaattoegang voor oudere dialysepatienten?), rol als projectleider.

 

ZonMW, FLOW Zorgevaluatie (Is het detecteren en preventief behandelen van stenoses in de vaattoegang zinvol?), rol als projectleider.

 

Nierstichting, Shunt Simulatie Studie (Helpen computer simulaties van de flow bij het aanleggen van arterioveneuze fistels?), geen rol als projectleider.

 

Australasian Kidney Trials Network, VALID (Validatie van interventies aan de vaattoegang als care outcome measure), geen rol als projectleider.

 

Ik ben verantwoordelijk voor het expertisecentrum met topreferente zorgfunctie voor vaattoegangschirurgie in Maastricht UMC+.

Geen actie

Toorop

Vaat-en transplantatiechirurg UMC Utrecht

geen

geen

Geen actie

Van Hoek

Vaat- en transplantatiechirurg, Radboudumc

geen

geen

Geen actie

Molegraaf

vaatchirurg MSB Isala Ziekenhuis

geen

geen

Geen actie

Rotmans

Internist-nefroloog LUMC

geen

Uitvinder op meerdere patenten op het gebied van vaattoegang voor dialyse maar geen eigenaar (patenten zijn van LUMC).

VIDI-grant ZonMW onderzoekssubsidie. Unrestricted research grant van Enceladus Pharmaceuticals (inmiddels afgerond) betrof een grant voor een investigator-initiated placebo-gecontroleerde klinische studie naar de effectiviteit van liposomaal prednisolon voor het verbeteren van shuntrijping (maturatie). Deze studie is afgerond maar nog niet gepubliceerd (is under review). De shunt maturatie bleek in beide groepen vergelijkbaar (dus geen gunstig effect van liposomaal prednison).

Geen moduleschrijver voor uitgangsvragen met betrekking tot maturatie

Schouten

internist-nefroloog Tergooi

Richtlijncommissie Nederlandse Federatie voor Nefrologie (betaald)

geen

Geen actie

Brans

Interventieradioloog Maastricht UMC+

Secretaris commissie accreditatie NVvR (onbetaald)

geen

Geen actie

Ter Meer

Praktijk begeleider dialyse OLVG te Amsterdam en
dialyseverpleegkundige locatie West

Gast docent Amstel Academie voor opleiding dialyseverpleegundige en dialyse assistent betaald (verzorgen van lessen over vaattoegang)

Gast docent albeda college opleiding vaattoegang tot 2021 betaald (verzorgen van de les VSA)

Presentatie voor firma Baxter 4 x betaald, presentatie over nieuwe ontwikkelingen op gebied van vaattoegangszorg voor verpleegkundigen.

geen

Geen actie

Prantl

beleidsmedewerker kwaliteit & onderzoek NVN

geen

Namens de NVN heb ik meegedacht met de ontwikkeling van de Vascoscope, een nieuw echoapparaat dat het aanprikken waarschijnlijk kan vereenvoudigen. Inmiddels geen betrokkenheid meer bij dit onderzoek.

Geen actie

Hubbers

Ervaringsdeskundige

Geen

Namens de NVN heb ik als vrijwilliger twee keer deelgenomen in de werkgroep Vascoscoop in het UMC Utrecht. Doel hiervan was te komen tot een handzaam echoapparaatje dat zowel een verpleegkundige als patiënt makkelijk zelf kan bedienen/gebruiken om misprikken bij vaattoegang voor hemodialyse te voorkomen.

Nadien heb ik het doorontwikkelde apparaat twee keer gezien waarvan 1x getest in de praktijk.

Geen actie

Burger

Senior adviseur bij Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Geen

Geen

Geen actie

Ruiter

Adviseur bij Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Geen

Geen

Geen actie

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntperspectief door Patiëntenfederatie Nederland en andere relevante patiëntenorganisaties uit te nodigen voor een schriftelijke knelpuntenanalyse. Het verslag hiervan (zie aanverwante producten) is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen. Bovendien werd het patiëntperspectief vertegenwoordigd door afvaardiging van patiëntenorganisatie Nierpatiënten Vereniging Nederland in de werkgroep. Tot slot werden de modules voor commentaar voorgelegd aan Patiëntenfederatie Nederland en andere relevante patiëntenorganisaties en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

 

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst. Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

 

Module

Uitkomst kwalitatieve raming

Toelichting

Module 1 Operatieve besluitvorming

geen substantiële financiële gevolgen

Uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zullen daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.

Module 2 Perioperatieve zorg

geen substantiële financiële gevolgen

Uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zullen daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.

Module 3 Gebruik en verzorging

geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module 4 Monitoring en surveillance

geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module 5 Flow disfunctie

geen substantiële financiële gevolgen

Uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zullen daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.

Module 6 Infectie van de vaattoegang

geen substantiële financiële gevolgen

Uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zullen daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.

Module 7 Ischemie

geen substantiële financiële gevolgen

Uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zullen daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.

Module 8 High-flow vaattoegang

geen substantiële financiële gevolgen

Uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zullen daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.

Module 9 Ongebruikte vaattoegang

geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module 10 Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

 

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor de vaattoegang voor hemodialyse. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door stakeholders door middel van een schriftelijke knelpuntenanalyse. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

 

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie https://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

 

GRADE

Definitie

Hoog
  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk
  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag
  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag
  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek. Daarnaast vond de werkgroep het wenselijk om aan de overwegingen een sectie toe te voegen die de uitgangsvraag in een bredere context plaatst. In dit onderdeel “inbedding in de zorg” zijn op basis van bestaande internationale richtlijnen aandachtpunten behandeld die van belang zijn in de dagelijkse praktijk. Voor verdere toelichting en onderbouwing wordt verwezen naar de betreffende richtlijnen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

 

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

 

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)