Wat is de optimale behandeling van een geïnfecteerde centraal veneuze katheter voor hemodialyse?

Deze vraag bevat de volgende deelvragen:

1. Wanneer dient een geïnfecteerde centraal veneuze katheter te worden verwijderd?
2. Is het veilig om bij het verwijderen van een geïnfecteerde centraal veneuze katheter over een voerdraad een nieuwe katheter te plaatsen?

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Er is literatuuronderzoek verricht naar informatie over de indicatie voor het verwijderen van een geïnfecteerde centraal veneuze katheter voor hemodialyse in aanvulling op antibiotische behandeling. Daarnaast is gezocht naar literatuur waarin het inbrengen van een nieuwe katheter door een wissel over een voerdraad vergeleken wordt met het plaatsen van een nieuwe katheter op een andere plaats na een lijnvrij interval. Voor de literatuuranalyse werd de KDOQI richtlijn gevolgd (Lok, 2020). Deze richtlijn vond helaas geen vergelijkende literatuur die richting kon geven aan klinische besluitvorming voor de beide vragen. Hier ligt een kennislacune. De aanbeveling zal daarom gebaseerd worden op consensus en expert opinion, waar mogelijk onderbouwd met (indirecte) literatuur.

We kunnen verschillende soorten centraal veneuze katheter-gerelateerde infecties onderscheiden: een huidpoortinfectie, een tunnelinfectie (uiteraard alleen in het geval van een getunnelde katheter) en een lijnsepsis, ook wel katheter-gerelateerde bacteriëmie genoemd. Voor de huidpoortinfectie en de tunnelinfectie hanteren we de definities van de KDOQI 2019 Update. Voor lijnsepsis zijn diverse definities in omloop. Voor de Nederlandse situatie sluit deze richtlijn aan bij de definitie van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM).

Huidpoortinfectie

Definitie: Erytheem, induratie en/of pijn binnen 2 cm van de huidpoort, eventueel met uitvloed vanuit de huidpoort en eventueel geassocieerd met een bacteriëmie.

Behandeling: Een huidpoortinfectie kan meestal behandeld worden met antibiotica gedurende 7 tot 14 dagen. De empirische behandeling moet gericht zijn op Gram-positieve organismen. Wanneer er uitvloed vanuit de huidpoort is dient deze gekweekt te worden. Het is niet nodig om de katheter te verwijderen, behalve wanneer antibiotica onvoldoende werkzaam zijn.

Tunnelinfectie

Definitie: Erytheem, induratie en/of pijn in het verloop van de tunnel (> 2 cm van de huidpoort), eventueel geassocieerd met een bacteriëmie.

Behandeling: Een tunnelinfectie kan meestal behandeld worden met antibiotica gedurende 10 tot 14 dagen. De empirische behandeling moet gericht zijn op Gram-positieve en Gram-negatieve organismen. Wanneer er uitvloed vanuit de huidpoort is dient deze gekweekt te worden. Het is niet nodig om de katheter te verwijderen, behalve wanneer antibiotica onvoldoende werkzaam zijn. Wanneer er bij het verwijderen van de katheter gekozen wordt voor het plaatsen van een nieuwe katheter door een wissel over een voerdraad, dient een nieuw tunneltraject te worden gemaakt.

Lijnsepsis

Definitie

Er is een hiërarchische structuur van de definities afhankelijk van de toegepaste microbiologische diagnostiek. In ieder geval dient de centraal veneuze katheter 48 uur in situ te zijn voor het ontstaan van de sepsis. In alle definities moeten er klinische verschijnselen van infectie in de bloedbaan zijn zoals koorts (> 38°C), koude rillingen of hypotensie. Daarnaast mag er geen infectiebron elders in het lichaam zijn voor sepsis met hetzelfde micro-organisme als gekweekt. Voor de precieze definities afhankelijk van de microbiologische diagnostiek verwijzen we naar de documentatie van het RIVM (Definities lijnsepsis PREZIES).

Behandeling

Bij verdenking op een lijnsepsis dient na afname van gelijktijdige bloedkweken uit de katheter en uit een perifere vene gestart te worden met empirische antibiotische behandeling gericht op Gram-positieve en Gram-negatieve organismen. Voor advies ten aanzien van de antibioticakeuze verwijst de werkgroep naar de Guideline for empirical antibacterial therapy of sepsis in adults van de Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (SWAB). Afhankelijk van de gevonden verwekker dient het antibiotisch beleid te worden aangepast. Indien de katheter wordt verwijderd, dient de kathetertip te worden gekweekt.

In de volgende situaties dient de centraal veneuze katheter zo snel mogelijk te worden verwijderd en dient een lijnvrij interval van minimaal 24 uur te worden toegepast:

• Klinische en/of hemodynamische instabiliteit.
• Persisterende koorts en/of bacteriëmie 3 dagen na het starten van antibiotische behandeling.
• Metastatische infecties waaronder purulente tromboflebitis, endocarditis en osteomyelitis.
• Bepaalde verwekkers: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, schimmels en mycobacteriën.

Bij infectie met Staphylococcus aureus of Candida wordt geadviseerd om iedere 1 tot 2 dagen bloedkweken te blijven afnemen totdat deze negatief zijn. Wanneer deze bloedkweken 48 uur na het starten van antibiotische behandeling positief blijven voor Staphylococcus aureus dient een metastatische infectie te worden uitgesloten. Hiervoor is in ieder geval een echocardiografie nodig om endocarditis te beoordelen. Bij een Candida infectie dient chorioretinitis te worden uitgesloten door een oogarts.

In alle andere gevallen zijn er verschillende mogelijkheden om de lijnsepsis te behandelen. De behandelkeuze kan dan worden afgestemd op de algehele gezondheid en prognose van de patiënt, op de mogelijkheden voor alternatieve vaattoegangen en op de wensen van de patiënt. Deze behandelmogelijkheden zijn:

• Verwijderen van de centraal veneuze katheter met een lijnvrij interval waarbij later een nieuwe katheter wordt geplaatst (voor het plaatsen van een nieuwe katheter dient te patiënt minimaal 24 uur koortsvrij te zijn).
• Verwijderen van de centraal veneuze katheter waarbij meteen een nieuwe katheter wordt geplaatst door te wisselen over een voerdraad (eventueel met behandeling van de fibrinehuls door ballondilatatie).
• Behoud van de centraal veneuze katheter met systemische antibiotica en lokale antibiotica in het lumen van de katheter (zie mogelijkheden in tabel 1).
• Behoud van de centraal veneuze katheter met alleen systemische antibiotica.

Tabel 1 Lokale behandeling in het lumen van de centraal veneuze katheter

In een gerandomiseerde studie bij 678 dialysepatiënten met lijnsepsis bij een getunnelde dialysekatheter was het risico op recidief infectie even hoog voor een katheterwissel als voor een lijnvrij interval (1,8% versus 1,4%), maar was de opnameduur langer wanneer voor een lijnvrij interval werd gekozen (1,4 versus 8,2 dagen; Saleh, 2017). In 2014 werd een meta-analyse van 28 observationele studies (grotendeels niet-vergelijkend) naar de behandeling van 1596 dialysepatiënten met lijnsepsis bij een getunnelde dialysekatheter gepubliceerd (Aslam, 2014). Behandeling met een katheterwissel over een voerdraad en met behoud van de katheter met lokale en systemische antibiotica hadden een vergelijkbare genezingskans (67%, 95% CI: 58 tot 76% en 57%, 95% CI: 48 tot 66%), die significant hoger was dan bij behoud van de katheter met alleen systemische antibiotica (45%, 95% CI: 37 tot 53%).

Waarden en voorkeuren van patiënten

Effectieve behandeling van een geïnfecteerde centraal veneuze katheter is van groot belang voor dialysepatiënten. Wanneer verschillende behandelkeuzes even effectief zijn of wanneer er onvoldoende informatie is over de effectiviteit van deze behandelkeuzes, zullen patiënten over het algemeen de voorkeur geven aan een behandelstrategie met minder invasieve interventies en minder opnamedagen in het ziekenhuis. Toevoeging van lokale antibiotica aan behandeling met systemische antibiotica geeft geen extra belasting voor patiënten. Voor het verwijderen van een centraal veneuze katheter is daarentegen een invasieve interventie nodig, waarbij een directe katheterwissel over de voerdraad leidt tot minder interventies en een kortere opnameduur dan wanneer een lijnvrij interval wordt toegepast. Bij een getunnelde centraal veneuze katheter zal de drempel om deze te verwijderen en vervangen waarschijnlijk wat hoger liggen dan bij een niet-getunnelde centraal veneuze katheter.

Kosten (middelenbeslag)

Er is onvoldoende bewijs om een oordeel te kunnen vormen over de kosteneffectiviteit van de verschillende behandelkeuzes bij patiënten met een geïnfecteerde centraal veneuze katheter voor hemodialyse. Wanneer er geen specifieke indicatie bestaat voor het toepassen van een lijnvrij interval, zal bij het verwijderen van een centraal veneuze katheter een directe plaatsing van een nieuwe katheter via een wissel over de voerdraad minder kosten met zich meebrengen dan wanneer een lijnvrij interval wordt toegepast.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Er zijn geen specifieke overwegingen in het kader van de aanvaardbaarheid, haalbaarheid of implementatie van de verschillende behandelkeuzes voor de behandeling van patiënten met een geïnfecteerde centraal veneuze katheter.

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

In alle gevallen zal bij de verdenking op lijnsepsis na het afnemen van bloedkweken gestart worden met systemische antibiotische behandeling. Er is een aantal specifieke presentaties van lijnsepsis waarbij de geïnfecteerde centraal veneuze katheter verwijderd dient te worden en daarna een lijnvrij interval moet worden toegepast. Voor andere situaties zijn er onvoldoende argumenten om een algemene aanbeveling voor het verwijderen of het behouden van de katheter te onderbouwen. Hier zullen individuele omstandigheden zoals de immuunstatus, de mogelijkheid voor een alternatieve vaattoegang en de voorkeur van de patiënt de behandelkeuze sturen. Wanneer wordt gekozen voor het verwijderen van de geïnfecteerde katheter lijkt een wissel over de voerdraad de beste keuze te zijn, omdat dit mogelijk leidt tot minder interventies en opnamedagen en een even grote kans op succesvolle behandeling als bij het toepassen van een lijnvrij interval. Wanneer wordt gekozen voor behoud van de geïnfecteerde katheter lijkt het verstandig om de antibiotica niet alleen systemisch maar ook lokaal in het lumen van de katheter toe te dienen, omdat dit mogelijk leidt tot een grotere kans op succesvolle behandeling en geen extra belasting voor patiënten vormt.

Inbedding in de zorg

Behalve de geprioriteerde uitgangsvragen zijn er in de dagelijkse praktijk diverse andere aandachtspunten van belang, die kort zijn samengevat in de onderstaande tekst. De werkgroep sluit zich hiervoor aan bij de aanbevelingen van nationale en internationale richtlijnen. Voor verdere toelichting en onderbouwing wordt verwezen naar de betreffende richtlijnen.

Infecties van arterioveneuze fistels en grafts

Erytheem, induratie en pijn rondom de vaattoegang kunnen wijzen op een infectie van een arterioveneuze fistel of graft. Een infectie kan ook gepaard gaan met huiddefecten met uitvloed of een blootliggende vaatprothese. Wanneer er verdenking is op een infectie van de vaattoegang dienen de volgende aanvullende onderzoeken te worden uitgevoerd:

• Bloedonderzoek.
• Kweken van bloed, uitvloed bij huiddefecten, vocht rond de vaattoegang (via echogeleide punctie verkregen) en materiaal verkregen tijdens een operatie.
• Duplex: bij een arterioveneuze graft geeft vocht rond de vaatprothese aan hoe uitgebreid de infectie is; bij een arterioveneuze fistel kan een geïnfecteerd trombus worden uitgesloten (KDOQI 2019 update, recommendation 16.3).

Bij een infectie van een arterioveneuze fistel of graft dient de patiënt te worden behandeld met empirische systemische antibiotica. Afhankelijk van de gevonden verwekker dient het antibiotisch beleid te worden aangepast.

Wanneer een arterioveneuze fistel wordt gecannuleerd met behulp van de buttonhole techniek, kan een infectie ontstaan van het subcutane cannulatietraject. In dat geval kan de buttonhole niet meer worden gebruikt en dient de patiënt met antibiotica te worden behandeld gedurende 6 weken vanwege het risico op metastatische infecties.

Een infectie van een arterioveneuze graft vereist in principe een chirurgische interventie waarbij de geïnfecteerde vaatprothese wordt verwijderd (KDOQI 2019 update, recommendation 16.8). Bij een systemische infectie, bij een uitgebreid infectiegebied en bij infectie met Staphylococcus aureus dient de vaatprothese volledig te worden verwijderd (totale excisie; ESVS Clinical Practice Guidelines, recommendation 58). De veneuze anastomose kan zonder problemen worden overhecht, maar bij de arteriële anastomose is vaak een reconstructie nodig om geen stenose te veroorzaken. Indien er geen teken van infectie rondom de arteriële anastomose is kan daarom overwogen worden om een randje van de vaatprothese te laten staan (subtotale excisie). Deze techniek gaat echter gepaard met een hogere kans op terugkerende infectie. Behoud van de vaattoegang met een interponaat langs het geïnfecteerde gebied is mogelijk bij een beperkte infectie waarbij de vaatprothese buiten het aangedane gebied is ingegroeid in het omringende weefsel (partiële excisie; ESVS Clinical Practice Guidelines, recommendation 58). Wanneer er kunststof materiaal is achtergebleven dient de patiënt minimaal 6 weken met antibiotica te worden behandeld.

Seroom bij arterioveneuze grafts

Een seroom bij een arterioveneuze graft is een zeldzame complicatie die ontstaat als gevolg van transsudatie door de wand van de vaatprothese. Met geduld wordt het seroom meestal vanzelf kleiner. Als dit niet gebeurt en de vaattoegang niet kan worden aangeprikt, dan dient de graft te worden vervangen voor een andere vaatprothese (bij voorkeur een early cannulation graft) via een nieuw tunneltraject.