Vaattoegang voor hemodialyse

Initiatief: NVVH Aantal modules: 16

Infectie van de vaattoegang bij hemodialyse

Uitgangsvraag

Wat is de optimale behandeling van een geïnfecteerde centraal veneuze katheter voor hemodialyse?

 

Deze vraag bevat de volgende deelvragen:

  1. Wanneer dient een geïnfecteerde centraal veneuze katheter te worden verwijderd?
  2. Is het veilig om bij het verwijderen van een geïnfecteerde centraal veneuze katheter over een voerdraad een nieuwe katheter te plaatsen?

Aanbeveling

Behandel een lijnsepsis met systemische antibiotica na het afnemen van bloedkweken.

 

Verwijder bij een lijnsepsis zo snel mogelijk de geïnfecteerde centraal veneuze katheter en plaats na een lijnvrij interval van minimaal 24 uur een nieuwe katheter in de volgende situaties:

  • klinische en/of hemodynamische instabiliteit;
  • persisterende koorts en/of bacteriëmie 3 dagen na het starten van antibiotische behandeling;
  • metastatische infecties waaronder purulente tromboflebitis en endocarditis;
  • bepaalde verwekkers: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, schimmels en mycobacteriën.

 

Maak in alle andere situaties bij een lijnsepsis een individuele keuze tussen het verwijderen of behouden van een geïnfecteerde centraal veneuze katheter:

  • wanneer wordt gekozen voor het verwijderen van de geïnfecteerde katheter: overweeg om na het verwijderen van de katheter meteen een nieuwe katheter te plaatsen door te wisselen over een voerdraad;
  • wanneer wordt gekozen voor het behouden van de geïnfecteerde katheter: overweeg om naast systemische antibiotica ook lokale antibiotica in het lumen van de katheter toe te dienen.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Er is literatuuronderzoek verricht naar informatie over de indicatie voor het verwijderen van een geïnfecteerde centraal veneuze katheter voor hemodialyse in aanvulling op antibiotische behandeling. Daarnaast is gezocht naar literatuur waarin het inbrengen van een nieuwe katheter door een wissel over een voerdraad vergeleken wordt met het plaatsen van een nieuwe katheter op een andere plaats na een lijnvrij interval. Voor de literatuuranalyse werd de KDOQI richtlijn gevolgd (Lok, 2020). Deze richtlijn vond helaas geen vergelijkende literatuur die richting kon geven aan klinische besluitvorming voor de beide vragen. Hier ligt een kennislacune. De aanbeveling zal daarom gebaseerd worden op consensus en expert opinion, waar mogelijk onderbouwd met (indirecte) literatuur.

 

We kunnen verschillende soorten centraal veneuze katheter-gerelateerde infecties onderscheiden: een huidpoortinfectie, een tunnelinfectie (uiteraard alleen in het geval van een getunnelde katheter) en een lijnsepsis, ook wel katheter-gerelateerde bacteriëmie genoemd. Voor de huidpoortinfectie en de tunnelinfectie hanteren we de definities van de KDOQI 2019 Update. Voor lijnsepsis zijn diverse definities in omloop. Voor de Nederlandse situatie sluit deze richtlijn aan bij de definitie van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM).

 

Huidpoortinfectie

Definitie: Erytheem, induratie en/of pijn binnen 2 cm van de huidpoort, eventueel met uitvloed vanuit de huidpoort en eventueel geassocieerd met een bacteriëmie.

 

Behandeling: Een huidpoortinfectie kan meestal behandeld worden met antibiotica gedurende 7 tot 14 dagen. De empirische behandeling moet gericht zijn op Gram-positieve organismen. Wanneer er uitvloed vanuit de huidpoort is dient deze gekweekt te worden. Het is niet nodig om de katheter te verwijderen, behalve wanneer antibiotica onvoldoende werkzaam zijn.

 

Tunnelinfectie

Definitie: Erytheem, induratie en/of pijn in het verloop van de tunnel (> 2 cm van de huidpoort), eventueel geassocieerd met een bacteriëmie.

 

Behandeling: Een tunnelinfectie kan meestal behandeld worden met antibiotica gedurende 10 tot 14 dagen. De empirische behandeling moet gericht zijn op Gram-positieve en Gram-negatieve organismen. Wanneer er uitvloed vanuit de huidpoort is dient deze gekweekt te worden. Het is niet nodig om de katheter te verwijderen, behalve wanneer antibiotica onvoldoende werkzaam zijn. Wanneer er bij het verwijderen van de katheter gekozen wordt voor het plaatsen van een nieuwe katheter door een wissel over een voerdraad, dient een nieuw tunneltraject te worden gemaakt.

 

Lijnsepsis

Definitie

Er is een hiërarchische structuur van de definities afhankelijk van de toegepaste microbiologische diagnostiek. In ieder geval dient de centraal veneuze katheter 48 uur in situ te zijn voor het ontstaan van de sepsis. In alle definities moeten er klinische verschijnselen van infectie in de bloedbaan zijn zoals koorts (> 38°C), koude rillingen of hypotensie. Daarnaast mag er geen infectiebron elders in het lichaam zijn voor sepsis met hetzelfde micro-organisme als gekweekt. Voor de precieze definities afhankelijk van de microbiologische diagnostiek verwijzen we naar de documentatie van het RIVM (Definities lijnsepsis PREZIES).

 

Behandeling

Bij verdenking op een lijnsepsis dient na afname van gelijktijdige bloedkweken uit de katheter en uit een perifere vene gestart te worden met empirische antibiotische behandeling gericht op Gram-positieve en Gram-negatieve organismen. Voor advies ten aanzien van de antibioticakeuze verwijst de werkgroep naar de Guideline for empirical antibacterial therapy of sepsis in adults van de Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (SWAB). Afhankelijk van de gevonden verwekker dient het antibiotisch beleid te worden aangepast. Indien de katheter wordt verwijderd, dient de kathetertip te worden gekweekt.

 

In de volgende situaties dient de centraal veneuze katheter zo snel mogelijk te worden verwijderd en dient een lijnvrij interval van minimaal 24 uur te worden toegepast:

  • Klinische en/of hemodynamische instabiliteit.
  • Persisterende koorts en/of bacteriëmie 3 dagen na het starten van antibiotische behandeling.
  • Metastatische infecties waaronder purulente tromboflebitis, endocarditis en osteomyelitis.
  • Bepaalde verwekkers: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, schimmels en mycobacteriën.

 

Bij infectie met Staphylococcus aureus of Candida wordt geadviseerd om iedere 1 tot 2 dagen bloedkweken te blijven afnemen totdat deze negatief zijn. Wanneer deze bloedkweken 48 uur na het starten van antibiotische behandeling positief blijven voor Staphylococcus aureus dient een metastatische infectie te worden uitgesloten. Hiervoor is in ieder geval een echocardiografie nodig om endocarditis te beoordelen. Bij een Candida infectie dient chorioretinitis te worden uitgesloten door een oogarts.

 

In alle andere gevallen zijn er verschillende mogelijkheden om de lijnsepsis te behandelen. De behandelkeuze kan dan worden afgestemd op de algehele gezondheid en prognose van de patiënt, op de mogelijkheden voor alternatieve vaattoegangen en op de wensen van de patiënt. Deze behandelmogelijkheden zijn:

  • Verwijderen van de centraal veneuze katheter met een lijnvrij interval waarbij later een nieuwe katheter wordt geplaatst (voor het plaatsen van een nieuwe katheter dient te patiënt minimaal 24 uur koortsvrij te zijn).
  • Verwijderen van de centraal veneuze katheter waarbij meteen een nieuwe katheter wordt geplaatst door te wisselen over een voerdraad (eventueel met behandeling van de fibrinehuls door ballondilatatie).
  • Behoud van de centraal veneuze katheter met systemische antibiotica en lokale antibiotica in het lumen van de katheter (zie mogelijkheden in tabel 1).
  • Behoud van de centraal veneuze katheter met alleen systemische antibiotica.

 

Tabel 1 Lokale behandeling in het lumen van de centraal veneuze katheter

Antibioticum

Dosering

Cefazoline

10 mg/mL

Gentamycine

5 mg/mL

Vancomycine

5 mg/mL

 

In een gerandomiseerde studie bij 678 dialysepatiënten met lijnsepsis bij een getunnelde dialysekatheter was het risico op recidief infectie even hoog voor een katheterwissel als voor een lijnvrij interval (1,8% versus 1,4%), maar was de opnameduur langer wanneer voor een lijnvrij interval werd gekozen (1,4 versus 8,2 dagen; Saleh, 2017). In 2014 werd een meta-analyse van 28 observationele studies (grotendeels niet-vergelijkend) naar de behandeling van 1596 dialysepatiënten met lijnsepsis bij een getunnelde dialysekatheter gepubliceerd (Aslam, 2014). Behandeling met een katheterwissel over een voerdraad en met behoud van de katheter met lokale en systemische antibiotica hadden een vergelijkbare genezingskans (67%, 95% CI: 58 tot 76% en 57%, 95% CI: 48 tot 66%), die significant hoger was dan bij behoud van de katheter met alleen systemische antibiotica (45%, 95% CI: 37 tot 53%).

 

Waarden en voorkeuren van patiënten

Effectieve behandeling van een geïnfecteerde centraal veneuze katheter is van groot belang voor dialysepatiënten. Wanneer verschillende behandelkeuzes even effectief zijn of wanneer er onvoldoende informatie is over de effectiviteit van deze behandelkeuzes, zullen patiënten over het algemeen de voorkeur geven aan een behandelstrategie met minder invasieve interventies en minder opnamedagen in het ziekenhuis. Toevoeging van lokale antibiotica aan behandeling met systemische antibiotica geeft geen extra belasting voor patiënten. Voor het verwijderen van een centraal veneuze katheter is daarentegen een invasieve interventie nodig, waarbij een directe katheterwissel over de voerdraad leidt tot minder interventies en een kortere opnameduur dan wanneer een lijnvrij interval wordt toegepast. Bij een getunnelde centraal veneuze katheter zal de drempel om deze te verwijderen en vervangen waarschijnlijk wat hoger liggen dan bij een niet-getunnelde centraal veneuze katheter.

 

Kosten (middelenbeslag)

Er is onvoldoende bewijs om een oordeel te kunnen vormen over de kosteneffectiviteit van de verschillende behandelkeuzes bij patiënten met een geïnfecteerde centraal veneuze katheter voor hemodialyse. Wanneer er geen specifieke indicatie bestaat voor het toepassen van een lijnvrij interval, zal bij het verwijderen van een centraal veneuze katheter een directe plaatsing van een nieuwe katheter via een wissel over de voerdraad minder kosten met zich meebrengen dan wanneer een lijnvrij interval wordt toegepast.

 

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Er zijn geen specifieke overwegingen in het kader van de aanvaardbaarheid, haalbaarheid of implementatie van de verschillende behandelkeuzes voor de behandeling van patiënten met een geïnfecteerde centraal veneuze katheter.

 

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

In alle gevallen zal bij de verdenking op lijnsepsis na het afnemen van bloedkweken gestart worden met systemische antibiotische behandeling. Er is een aantal specifieke presentaties van lijnsepsis waarbij de geïnfecteerde centraal veneuze katheter verwijderd dient te worden en daarna een lijnvrij interval moet worden toegepast. Voor andere situaties zijn er onvoldoende argumenten om een algemene aanbeveling voor het verwijderen of het behouden van de katheter te onderbouwen. Hier zullen individuele omstandigheden zoals de immuunstatus, de mogelijkheid voor een alternatieve vaattoegang en de voorkeur van de patiënt de behandelkeuze sturen. Wanneer wordt gekozen voor het verwijderen van de geïnfecteerde katheter lijkt een wissel over de voerdraad de beste keuze te zijn, omdat dit mogelijk leidt tot minder interventies en opnamedagen en een even grote kans op succesvolle behandeling als bij het toepassen van een lijnvrij interval. Wanneer wordt gekozen voor behoud van de geïnfecteerde katheter lijkt het verstandig om de antibiotica niet alleen systemisch maar ook lokaal in het lumen van de katheter toe te dienen, omdat dit mogelijk leidt tot een grotere kans op succesvolle behandeling en geen extra belasting voor patiënten vormt.

 

Inbedding in de zorg

Behalve de geprioriteerde uitgangsvragen zijn er in de dagelijkse praktijk diverse andere aandachtspunten van belang, die kort zijn samengevat in de onderstaande tekst. De werkgroep sluit zich hiervoor aan bij de aanbevelingen van nationale en internationale richtlijnen. Voor verdere toelichting en onderbouwing wordt verwezen naar de betreffende richtlijnen.

 

Infecties van arterioveneuze fistels en grafts

Erytheem, induratie en pijn rondom de vaattoegang kunnen wijzen op een infectie van een arterioveneuze fistel of graft. Een infectie kan ook gepaard gaan met huiddefecten met uitvloed of een blootliggende vaatprothese. Wanneer er verdenking is op een infectie van de vaattoegang dienen de volgende aanvullende onderzoeken te worden uitgevoerd:

  • Bloedonderzoek.
  • Kweken van bloed, uitvloed bij huiddefecten, vocht rond de vaattoegang (via echogeleide punctie verkregen) en materiaal verkregen tijdens een operatie.
  • Duplex: bij een arterioveneuze graft geeft vocht rond de vaatprothese aan hoe uitgebreid de infectie is; bij een arterioveneuze fistel kan een geïnfecteerd trombus worden uitgesloten (KDOQI 2019 update, recommendation 16.3).

Bij een infectie van een arterioveneuze fistel of graft dient de patiënt te worden behandeld met empirische systemische antibiotica. Afhankelijk van de gevonden verwekker dient het antibiotisch beleid te worden aangepast.

 

Wanneer een arterioveneuze fistel wordt gecannuleerd met behulp van de buttonhole techniek, kan een infectie ontstaan van het subcutane cannulatietraject. In dat geval kan de buttonhole niet meer worden gebruikt en dient de patiënt met antibiotica te worden behandeld gedurende 6 weken vanwege het risico op metastatische infecties.

 

Een infectie van een arterioveneuze graft vereist in principe een chirurgische interventie waarbij de geïnfecteerde vaatprothese wordt verwijderd (KDOQI 2019 update, recommendation 16.8). Bij een systemische infectie, bij een uitgebreid infectiegebied en bij infectie met Staphylococcus aureus dient de vaatprothese volledig te worden verwijderd (totale excisie; ESVS Clinical Practice Guidelines, recommendation 58). De veneuze anastomose kan zonder problemen worden overhecht, maar bij de arteriële anastomose is vaak een reconstructie nodig om geen stenose te veroorzaken. Indien er geen teken van infectie rondom de arteriële anastomose is kan daarom overwogen worden om een randje van de vaatprothese te laten staan (subtotale excisie). Deze techniek gaat echter gepaard met een hogere kans op terugkerende infectie. Behoud van de vaattoegang met een interponaat langs het geïnfecteerde gebied is mogelijk bij een beperkte infectie waarbij de vaatprothese buiten het aangedane gebied is ingegroeid in het omringende weefsel (partiële excisie; ESVS Clinical Practice Guidelines, recommendation 58). Wanneer er kunststof materiaal is achtergebleven dient de patiënt minimaal 6 weken met antibiotica te worden behandeld.

 

Seroom bij arterioveneuze grafts

Een seroom bij een arterioveneuze graft is een zeldzame complicatie die ontstaat als gevolg van transsudatie door de wand van de vaatprothese. Met geduld wordt het seroom meestal vanzelf kleiner. Als dit niet gebeurt en de vaattoegang niet kan worden aangeprikt, dan dient de graft te worden vervangen voor een andere vaatprothese (bij voorkeur een early cannulation graft) via een nieuw tunneltraject.

Onderbouwing

Infectie van de vaattoegang voor hemodialyse kan optreden bij arterioveneuze fistels, arterioveneuze grafts en centraal veneuze katheters. Een infectie van een centraal veneuze katheter kan leiden tot lijnsepsis en is daarom uitvoerig beschreven in de wetenschappelijke literatuur. Infectie van de vaattoegang kan worden behandeld met systemische antibiotica en in het geval van een centraal veneuze katheter ook met lokale antibiotica in het lumen van de katheter. Daarnaast kan een infectie worden behandeld door het verwijderen van de vaattoegang. In het geval van een centraal veneuze katheter kan dan worden gekozen om direct een nieuwe katheter in te brengen over een voerdraad of om later een nieuwe katheter te plaatsen na een lijnvrij interval. In het geval van een arterioveneuze graft kan worden gekozen om de vaatprothese volledig te verwijderen of om alleen het geïnfecteerde deel van de graft te behandelen.

 

In deze module bespreken we de behandeling van geïnfecteerde centraal veneuze katheters voor hemodialyse. In de paragraaf ‘Inbedding in de zorg’ komt de behandeling van geïnfecteerde arterioveneuze fistels en grafts aan bod en wordt ook kort ingegaan op de behandeling van een seroom bij een arterioveneuze graft.

-

GRADE

It was not possible to draw conclusions or grade the level of evidence of any outcome, due to the absence of studies directly comparing criteria for CVC removal.

 

-

GRADE

It was not possible to draw conclusions or grade the level of evidence of any outcome, due to the absence of studies comparing CVC exchange over a guidewire at the same site with removal followed by insertion of a CVC at a new site.

Description of studies

No relevant studies were found for either PICO 1 or PICO 2. The working group formulated recommendations based on consensus and expert opinion from clinical practice, supported by (indirect) literature where possible.

A systematic review of the literature was performed to answer the following questions.

 

1. Antibiotic treatment and central venous catheter (CVC) removal.

P: hemodialysis patients with a catheter-related blood stream infection;

I: antibiotic treatment and central venous catheter removal;

C: antibiotic treatment only;

O: health-related quality of life, access-related intervention rate, recurrent infections, complications, patient satisfaction, survival.

 

2. Guidewire exchange or new access site.

P: hemodialysis patients who require antibiotic treatment and central venous catheter removal for a catheter-related blood stream infection;

I: insertion of a new central venous catheter by guidewire exchange;

C: insertion of a new central venous catheter at a new access site;

O: health-related quality of life, access-related intervention rate, recurrent infections, complications, patient satisfaction, survival.

 

Relevant outcomes

The guideline development group considered health-related quality of life and vascular access function (i.e. access-related intervention rates) as critical outcomes for decision making; and recurrent infections, patient satisfaction, complications, and mortality as important outcomes for decision making.

The working group did not define the outcomes listed above a priori, but used the definitions used in the KDOQI guideline (Lok, 2020).

 

As minimal clinically (patient) important differences, the working group used 5% for mortality (risk ratio, RR), 25% for other RR, 0.8 interventions per patient per year for the measure access-related intervention rate, 10% of the maximum score for continuous outcomes (quality of life scales) and 0.5 for standardized mean differences.

 

Search and select (Methods)

During development of the guideline, the American National Kidney Foundation published the Kidney disease outcomes quality initiative (KDOQI) clinical practice guideline for vascular access: 2019 update. This Clinical Practice Guideline for Vascular Access is a comprehensive document, developed according to the GRADE approach, intended to assist multidisciplinary practitioners care for chronic kidney disease patients and their vascular access. This guideline addressed the same research question. Therefore, the scientific evidence analysis of the KDOQI guideline was followed which included a search of literature published until October 2016. We refer to the guideline for the search strategy (Lok, 2020).

 

Results

No literature was found directly comparing criteria for CVC removal or comparing CVC exchange over a guidewire at the same site with removal with new CVC replaced at a new site.

  1. Aslam S, Vaida F, Ritter M, Mehta RL. Systematic review and meta-analysis on management of hemodialysis catheter-related bacteremia. J Am Soc Nephrol 2014;25:2927-2941.
  2. Lok CE, Huber TS, Lee T, et al; KDOQI Vascular Access Guideline Work Group. KDOQI clinical practice guideline for vascular access: 2019 update. Am J Kidney Dis. 2020;75(4)(suppl 2):S1S164.
  3. Saleh HM, Tawfik MM, Abouellail H. Prospective, randomized study of long-term hemodialysis catheter removal versus guidewire exchange to treat catheter-related bloodstream infection. J Vasc Surg 2017;66:1427-1431.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 24-02-2022

Laatst geautoriseerd  : 24-02-2022

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Patiëntenfederatie Nederland
  • Nierpatiënten Vereniging Nederland

Algemene gegevens

De ontwikkeling van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten die een vaattoegang voor hemodialyse hebben of krijgen.

 

Werkgroep

  • Dr. M.G.J. Snoeijs, vaatchirurg in Maastricht UMC+, NVvH (voorzitter)
  • Dr. R.D. Toorop, vaatchirurg in UMC Utrecht, NVvH
  • Dr. F. van Hoek, vaatchirurg in Radboudumc, NVvH
  • Dr. M.J. Molegraaf, vaatchirurg in Isala ziekenhuis, NVvH
  • Dr. M. Schouten, internist-nefroloog in Tergooi, NIV
  • Dr. J.I. Rotmans, internist-nefroloog in LUMC, NIV
  • Drs. R.J.B. Brans, radioloog in Maastricht UMC+, NVvR
  • M. ter Meer, praktijkbegeleider dialyse en dialyseverpleegkundige OLVG, V&VN
  • Drs. K. Prantl, Beleidsmedewerker kwaliteit & onderzoek, NVN
  • H.Th. Hubbers, ervaringsdeskundige, NVN

 

Met ondersteuning van

  • Dr. K.N.J. Burger, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (tot mei 2021)
  • Dr. M.S. Ruiter, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

 

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Snoeijs

Vaatchirurg Maastricht UMC+

Geen

Leading the Change, OASIS Zorgevaluatie (Wat is de beste vaattoegang voor oudere dialysepatienten?), rol als projectleider.

 

ZonMW, FLOW Zorgevaluatie (Is het detecteren en preventief behandelen van stenoses in de vaattoegang zinvol?), rol als projectleider.

 

Nierstichting, Shunt Simulatie Studie (Helpen computer simulaties van de flow bij het aanleggen van arterioveneuze fistels?), geen rol als projectleider.

 

Australasian Kidney Trials Network, VALID (Validatie van interventies aan de vaattoegang als care outcome measure), geen rol als projectleider.

 

Ik ben verantwoordelijk voor het expertisecentrum met topreferente zorgfunctie voor vaattoegangschirurgie in Maastricht UMC+.

Geen actie

Toorop

Vaat-en transplantatiechirurg UMC Utrecht

geen

geen

Geen actie

Van Hoek

Vaat- en transplantatiechirurg, Radboudumc

geen

geen

Geen actie

Molegraaf

vaatchirurg MSB Isala Ziekenhuis

geen

geen

Geen actie

Rotmans

Internist-nefroloog LUMC

geen

Uitvinder op meerdere patenten op het gebied van vaattoegang voor dialyse maar geen eigenaar (patenten zijn van LUMC).

VIDI-grant ZonMW onderzoekssubsidie. Unrestricted research grant van Enceladus Pharmaceuticals (inmiddels afgerond) betrof een grant voor een investigator-initiated placebo-gecontroleerde klinische studie naar de effectiviteit van liposomaal prednisolon voor het verbeteren van shuntrijping (maturatie). Deze studie is afgerond maar nog niet gepubliceerd (is under review). De shunt maturatie bleek in beide groepen vergelijkbaar (dus geen gunstig effect van liposomaal prednison).

Geen moduleschrijver voor uitgangsvragen met betrekking tot maturatie

Schouten

internist-nefroloog Tergooi

Richtlijncommissie Nederlandse Federatie voor Nefrologie (betaald)

geen

Geen actie

Brans

Interventieradioloog Maastricht UMC+

Secretaris commissie accreditatie NVvR (onbetaald)

geen

Geen actie

Ter Meer

Praktijk begeleider dialyse OLVG te Amsterdam en
dialyseverpleegkundige locatie West

Gast docent Amstel Academie voor opleiding dialyseverpleegundige en dialyse assistent betaald (verzorgen van lessen over vaattoegang)

Gast docent albeda college opleiding vaattoegang tot 2021 betaald (verzorgen van de les VSA)

Presentatie voor firma Baxter 4 x betaald, presentatie over nieuwe ontwikkelingen op gebied van vaattoegangszorg voor verpleegkundigen.

geen

Geen actie

Prantl

beleidsmedewerker kwaliteit & onderzoek NVN

geen

Namens de NVN heb ik meegedacht met de ontwikkeling van de Vascoscope, een nieuw echoapparaat dat het aanprikken waarschijnlijk kan vereenvoudigen. Inmiddels geen betrokkenheid meer bij dit onderzoek.

Geen actie

Hubbers

Ervaringsdeskundige

Geen

Namens de NVN heb ik als vrijwilliger twee keer deelgenomen in de werkgroep Vascoscoop in het UMC Utrecht. Doel hiervan was te komen tot een handzaam echoapparaatje dat zowel een verpleegkundige als patiënt makkelijk zelf kan bedienen/gebruiken om misprikken bij vaattoegang voor hemodialyse te voorkomen.

Nadien heb ik het doorontwikkelde apparaat twee keer gezien waarvan 1x getest in de praktijk.

Geen actie

Burger

Senior adviseur bij Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Geen

Geen

Geen actie

Ruiter

Adviseur bij Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Geen

Geen

Geen actie

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntperspectief door Patiëntenfederatie Nederland en andere relevante patiëntenorganisaties uit te nodigen voor een schriftelijke knelpuntenanalyse. Het verslag hiervan (zie aanverwante producten) is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen. Bovendien werd het patiëntperspectief vertegenwoordigd door afvaardiging van patiëntenorganisatie Nierpatiënten Vereniging Nederland in de werkgroep. Tot slot werden de modules voor commentaar voorgelegd aan Patiëntenfederatie Nederland en andere relevante patiëntenorganisaties en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

 

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst. Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

 

Module

Uitkomst kwalitatieve raming

Toelichting

Module 1 Operatieve besluitvorming

geen substantiële financiële gevolgen

Uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zullen daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.

Module 2 Perioperatieve zorg

geen substantiële financiële gevolgen

Uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zullen daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.

Module 3 Gebruik en verzorging

geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module 4 Monitoring en surveillance

geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module 5 Flow disfunctie

geen substantiële financiële gevolgen

Uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zullen daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.

Module 6 Infectie van de vaattoegang

geen substantiële financiële gevolgen

Uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zullen daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.

Module 7 Ischemie

geen substantiële financiële gevolgen

Uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zullen daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.

Module 8 High-flow vaattoegang

geen substantiële financiële gevolgen

Uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zullen daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.

Module 9 Ongebruikte vaattoegang

geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module 10 Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

 

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor de vaattoegang voor hemodialyse. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door stakeholders door middel van een schriftelijke knelpuntenanalyse. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

 

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie https://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek. Daarnaast vond de werkgroep het wenselijk om aan de overwegingen een sectie toe te voegen die de uitgangsvraag in een bredere context plaatst. In dit onderdeel “inbedding in de zorg” zijn op basis van bestaande internationale richtlijnen aandachtpunten behandeld die van belang zijn in de dagelijkse praktijk. Voor verdere toelichting en onderbouwing wordt verwezen naar de betreffende richtlijnen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

 

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

 

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Volgende:
Ischemie