Opvangmethoden urine bij kinderen met UWI
Uitgangsvraag
Wat is de beste opvangmethode van urine bij verdenking op een UWI als het gaat om betrouwbaarheid van de diagnose, belasting van het kind en praktische haalbaarheid?
Aanbeveling
Vang bij zindelijke kinderen de urine op door middel van een gewassen midstream (zie de aanverwante producten voor methodes urineopvang).
Alhoewel het risico op contaminatie bij gewassen midstream kleiner is dan bij een urinezak, blijft het risico aanwezig (circa 5 tot 39%).
Omdat niet-zindelijke kinderen niet goed te instrueren zijn, is het risico op contaminatie bij gewassen midstream monsters aanzienlijk.
De praktische haalbaarheid en patiëntbelasting bij invasieve afnamemethodes zoals een katheterisatie of suprapubische aspiratie is minder gunstig vergeleken met gewassen midstream.
Vang bij niet-zindelijke kinderen de urine op door middel van een gewassen midstream of, wanneer hiermee geen urine wordt verkregen, een eenmalige katheterisatie met reiniging met water vooraf.
In de literatuur werd een hogere contaminatie in gewassen midstream beschreven bij monsters van meisjes vergeleken met jongens (53% versus 32%, P 0,02).
Overweeg bij niet-zindelijke kinderen een urinescreeningstest afgenomen middels een urinezak, indien gewassen midstream niet lukt, ter uitsluiting van een UWI (zie ook de module 'Teststrategie bij vermoeden UWI').
Bij een afwijkende screening met urinezak dient men, voor het starten van behandeling, eerst urine te verkrijgen met een betrouwbare methode wegens het hoge risico op contaminatie in een urinezak monster.
Overwegingen
De onderstaande overwegingen en aanbevelingen gelden voor het overgrote deel van de populatie waarop de uitgangsvraag betrekking heeft.
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Alhoewel de praktische haalbaarheid groot is, geeft opvang door middel van urinezak een hoog risico op contaminatie bij niet-zindelijke kinderen. Alhoewel het risico op contaminatie bij gewassen midstream kleiner is dan bij een urinezak, blijft het risico aanwezig (circa 5 tot 39%). Reinigen vooraf (met water) leidt waarschijnlijk tot een lagere mate van contaminatie. Een belangrijke parameter hierbij is de variatie aan definities die worden gehanteerd voor contaminatie en de beschrijving van opslag- en transportcondities.
Bij zindelijke kinderen geeft de literatuur richting aan het feit dat midstream urineverzameling een acceptabel laag risico op contaminatie geeft ten opzichte van urineopvang door middel van een katheterisatie of suprapubische punctie.
In de literatuur werd een hogere contaminatie in gewassen midstream beschreven bij monsters van meisjes vergeleken met jongens (53% versus 32%, P 0.02).
Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)
De patiënt wil een betrouwbare methode van opvang van urine hebben die niet invasief en pijnlijk is. In dit opzicht prefereert men waarschijnlijk een niet-invasieve urineverzameling (gewassen midstream) boven een katheterisatie of suprapubische aspiratie.
Er werd meer pijn geobserveerd tijdens suprapubische aspiratie (67% versus 34%, P=0.02) bij neonaten vergeleken met katheterisatie. De fysiologische respons (verschil in hartritme en saturatie) verschilde niet significant.
Bij katheterisatie werd in 21% minstens 1 bijwerking beschreven waarbij pijnlijke mictie en genitale pijn het meest beschreven werden. Slechts 1% bezocht een medische instelling wegens bijwerkingen.
Haalbaarheid en implementatie
Voor gewassen midstream wordt een slagingspercentage van 74% beschreven waarbij urineopvang na eerste poging succesvol was in 64%, gestaakt werd in 20% en gewassen midstream gemist werd in 16%.
Een mediane tijd was 30.5 minuten in de groep met een succesvolle eerste poging gewassen midstream, in de groep met een gestaakte poging bedroeg de mediane tijd 71 minuten.
Er werd geen verschil in slagingspercentage tussen katheterisatie en suprapubische aspiratie (78% versus 60%, P=0,17) beschreven.
In 87,4% van patiënten met katheterisatie was suprapubische aspiratie ook succesvol.
Rationale/ balans tussen de argumenten voor en tegen de interventie
Bij deze aanbeveling is overwogen:
Mogelijke pijn bij invasieve afnamemethodes zoals een katheterisatie of suprapubische aspiratie, alhoewel deze afnamemethodes doorgaans als gouden standaard worden gebruikt voor opvang van urine.
Het hogere risico op contaminatie en diagnostische onjuistheid van andere non-invasieve afnamemogelijkheden zoals een urinezak of urinepad.
Onderbouwing
Achtergrond
Het opvangen van urine op betrouwbare wijze bij niet-zindelijke kinderen kan voor zowel ouders als arts een uitdaging vormen. Immers, de kinderen plassen niet op commando en dat maakt het moeilijk voorzorgsmaatregelen te nemen ter voorkoming van contaminatie van het urinemonster. Gecontamineerde urinemonsters kunnen leiden tot een fout-positieve kweekuitslag met onnodig gebruik van antibiotica als gevolg. Welke opvangmethode is het betrouwbaarst voor het aantonen en/of uitsluiten van een UWI? En is deze test ook betaalbaar en bruikbaar in de dagelijkse praktijk?
Conclusies
|
Redelijk GRADE |
Urinezakopvang resulteert waarschijnlijk in een hoog risico op contaminatie in een urinekweek (circa 27 tot 68%).
Bronnen: (LaRocco, 2015) |
|
Redelijk GRADE |
Bij zindelijke kinderen resulteert gewassen midstream waarschijnlijk in een aanvaardbaar risico op contaminatie in een urinekweek, mits goed uitgevoerd (circa 2 tot 14%).
Bij niet-zindelijke kinderen wordt contaminatie tussen 5 en 39% beschreven.
Bronnen: (LaRocco, 2015; Hay, 2016; Ho, 2014; Tosif, 2017) |
|
Laag GRADE |
Gewassen midstream lijkt te kunnen resulteren in een lager risico op contaminatie dan opvang middels urinezak, opvangpads of midstream zonder reinigen.
Bronnen: (LaRocco, 2015; Hay, 2016; Ho, 2014; Tosif, 2017) |
|
Laag GRADE |
Katheterisatie van niet-zindelijke kinderen lijkt in de meeste studies te resulteren in een aanvaardbaar risico op contaminatie (circa 2 tot 12%).
Bronnen: (LaRocco, 2015; El-Naggar, 2010; Megged, 2017; Tosif, 2017) |
|
- GRADE |
Contaminatie zou mogelijk niet-significant verschillen tussen opvang middels katheterisatie en suprapubische aspiratie.
Bronnen: (El-Naggar, 2010)
Contaminatie na katheterisatie zou mogelijk significant hoger zijn in beginstroom vergeleken met eindstroom katheterisatie.
Bronnen: (Megged, 2017)
NB Bovenstaande conclusies zijn gebaseerd op zeer kleine studies/studiepopulaties en moeten daarom met de grootste voorzichtigheid worden gelezen. |
Samenvatting literatuur
De literatuurzoekactie leverde een recente systematische review op die de literatuur bespreekt tot 2014 (LaRocco, 2015). LaRocco includeerde 1 RCT en 13 retro- en prospectieve observationele studies. Alleen studies naar contaminatie in urinekweek en diagnostische accuratesse van diverse urine opvangmethoden (gewassen en ongewassen midstream, steriele urinezak, opvangpads, suprapubische aspiratie en blaaskatheterisatie) onder zindelijke en niet-zindelijke kinderen van verschillende leeftijden werden geïncludeerd. Studies met een slechte kwaliteitsbeoordeling op basis van studiekwaliteit, effectiviteit, gedefinieerde uitkomsten en resultaten, werden uitgesloten. De onderzoekspopulatie varieerde van kinderen met een (verdenking op) UWI tot gezonde kinderen zonder UWI, van 0 tot 18 jaar oud. De groepsgrootte varieerde tussen 30 en 1067 patiënten. In de studies werden wisselende definities voor contaminatie in kweek aangehouden, waaronder mengflora van elke concentratie, elke groei van <105 kve/mL, mengflora van <105 kve/mL en ‘elk resultaat afgegeven als contaminatie’. De enige geïncludeerde RCT (Vaillancourt, 2007) vergeleek de contaminatie van gewassen versus ongewassen midstream bij 350 zindelijke kinderen van 2 tot 18 jaar oud met indicatie voor urinekweek. Van de overige niet-gerandomiseerde studies werd in 9 studies naar gewassen midstream gekeken, in 8 studies naar urinezak en in 4 studies naar opvangpads.
Niet-zindelijke kinderen
El-Naggar (2010) randomiseerde 48 premature neonaten (gemiddelde gecorrigeerde amenorroeduur van 31 weken) naar katheterisatie of suprapubische aspiratie. Prematuren met neurologische of gastro-intestinale aandoening, anomalieën, gebruik van sedatie/analgetica werden uitgesloten. Contaminatie en pijn (grimassen tijdens procedure) werd single-blind gemeten.
In de prospectieve cross sectionele studie van Eliacik (2016) werd de contaminatie en praktische haalbaarheid van katheterisatie en suprapubische aspiratie vergeleken bij 95 kinderen <12 maanden met een UWI. Bij katheterisatie werd vooraf gereinigd met chloorhexidine. In de gecontamineerde kweken overheersten enterokokken ten opzichte van E. coli. Er was sprake van selectiebias gezien alleen bij kinderen met een positieve katheterisatie kweek een aspiratie ter controle verricht werd.
Ho (2014) vergeleek contaminatie en praktische haalbaarheid in een prospectieve studie naar gewassen midstream en opvangpads (zie ‘Praktische methoden voor urineopvang’ bij de aanverwante producten) in 22 niet-zindelijke kinderen tot 3 jaar oud (33 geïncludeerd, echter maar 22 ondergingen beide opvangmethoden) met verdenking UWI. Ouders werden geïnstrueerd om het reinigen en beide opvangtechnieken zelf uit te voeren.
Megged (2017) onderzocht in een prospectieve studie de contaminatie in urinekweek van initial stream en midstream katheterisatie. Kinderen <2 jaar oud met verdenking UWI (n= 199) werden geïncludeerd. De eerste 2 ml katheterurine werd opgevangen als initial stream in een steriele tube, de daaropvolgende urine werd opgevangen als midstream monster.
De prospectieve, niet-vergelijkende studie van Ouellet-Pelletier (2016) includeerde 199 kinderen tussen 3 en 24 maanden oud met koorts en indicatie voor diagnostische katheterisatie. Vragenlijsten over gerelateerde complicaties en klachten werden 7 tot 10 dagen na katheterisatie bij ouders van patiënten afgenomen.
Tosif (2017) beschreef de contaminatie en praktische haalbaarheid van gewassen midstream in 217 niet-zindelijke kinderen (2 tot 48 maanden oud). In deze niet-vergelijkende studie werden 247 opvangpogingen verricht. Na reiniging van de genitaliën door de staf werden ouders geïnstrueerd voor het opvangen.
In een prospectieve observationele studie vergeleek Verliat-Guinaud (2015) de contaminatie in urinekweek tussen katheterisatie en urinezak met een beginstroom en late stroom opvang in 94 niet-zindelijke kinderen tot 3 jaar oud met verdenking UWI. Na reiniging met zeep en water werd de urinezak opgeplakt en pas verwijderd bij succesvolle opvang of bij ontlasting contaminatie. Bij katheterisatie werden de eerste ml urine weggegooid om contaminatie te minimaliseren.
Zindelijke en niet-zindelijke kinderen
In een multicenter, prospectieve cohort vergeleek Hay (2016) gewassen midstream versus opvangpads in een eerstelijnssetting in Engeland en Wales. Er werden 4808 kinderen <5 jaar oud presenterend met acuut ziek zijn of UWI-klachten geïncludeerd. Er werd een subanalyse gedaan tussen kweekresultaten in een eerstelijns- en een onderzoekslaboratorium. Er werd een gewassen midstream bij zindelijke kinderen gedaan en alleen bij niet-zindelijke kinderen indien ouders dit wilden proberen. Resultaten werden niet apart vermeld voor zindelijke en niet-zindelijke kinderen. Ouders werden geïnstrueerd om vooraf te reinigen. Tevens werden commensale bacteriën en plaveisel epitheelcellen in de urinekweek beschreven.
Resultaten
Urinezak
De mate van contaminatie in urinezakmonsters in niet-zindelijke kinderen varieerde tussen 26,6% en 67,6% in 5 studies in de review (LaRocco, 2015) van matige kwaliteit. Er werd onvoldoende beschreven hoe lang de urinezak opgeplakt bleef en hoe vaak gecontroleerd werd. Er was sprake van heterogeniteit in het reinigen en opplakken van de zak (door getrainde verpleging of door de ouders van de patiënt) en minimale variatie in afkapwaarde voor contaminatie. Verliat-Guinaud (2015) beschreef een zeer lage contaminatie (9,6%), echter, deze studie is niet meegenomen in de analyse wegens hoog risico op bias (hoge loss to follow-up en eerste studie naar een nieuw type opvangzak).
Urinezak vergeleken met gewassen midstream, katheter en suprapubische aspiratie liet een significant hogere contaminatie in urinezak zien (P < 0,001) (LaRocco, 2015). Urinezak vergeleken met opvangpads liet geen significant verschil in contaminatie (OR 1,20 (0,72, 1,99)) zien in 3 studies (LaRocco, 2015) (I2 31%).
Gewassen midstream
Studies met enkel niet-zindelijke kinderen beschreven contaminatie in 5% tot 39%, studies met zindelijke en niet-zindelijke kinderen beschreven een range van 2% tot 14%. LaRocco (2015) rapporteerde contaminatie tussen 15% en 27% in niet-zindelijke kinderen en 8% tot 14% in zindelijke en niet-zindelijke kinderen tot 18 jaar. Tosif (2017) rapporteerde contaminatie van 39% in niet-zindelijke kinderen van 0 tot 4 jaar, waarbij contaminatie significant hoger was in kinderen van 0 tot 6 maanden oud. De benodigde tijd tot opvang had geen effect op contaminatie. Een prospectieve studie (Ho, 2014) beschreef contaminatie van 5% onder niet-zindelijke kinderen, echter met hoge loss to follow-up. Hay (2016) beschreef onder 4808 kinderen contaminatie van 2%, 3% en 6% afhankelijk van de gekozen afkapwaarde voor contaminatie (respectievelijk ≥105 >2 organismen, ≥105 ≥2 organismen en >104 >2 organismen). Er werd geen onderscheid gemaakt tussen zindelijke en niet-zindelijke kinderen in deze studie.
In een gepoolde analyse van 4 studies (LaRocco, 2015) laat de gewassen midstream minder contaminatie zien dan opvang met urinezak (odds ratio (OR) 0,28 (95% CI 0,17 tot 0,46), heterogeniteit I2 61%) of met opvangpads (OR 0,32 (0,18 tot 0,57), I2 49%). Voor gewassen midstream vergeleken met opvangpads beschreef Hay (2016) een risk ratio van 6,67 (4,96 tot 8,96) (P <0,001) en Ho (2014) een niet-significant verschil in contaminatie. Een gewassen midstream gaf een significant lagere contaminatie dan ongewassen midstream (OR 0,27 (0,14 tot 0,51)) in een RCT van hoge kwaliteit (LaRocco, 2015).
Katheterisatie
LaRocco (2015) includeerde 1 retrospectieve studie die voor katheterisatie een contaminatie beschreef van 12% (97/599) bij niet-zindelijke kinderen. El-Naggar (2010) rapporteerde geen significant verschil in contaminatie tussen katheterisatie versus suprapubische aspiratie bij een gering aantal positieve kweken. Een observationele studie (Megged, 2017) beschreef contaminatie in 8 uit 199 urinemonsters (4%) bij een afkapwaarde van > 10.000 en 14 uit 199 (7%) bij de afkapwaarde >100 en < 10.000 in eerste stroom katheterisatie. Verliat-Guinaud (2015) beschreef 9% contaminatie bij 94 kinderen in een gecontroleerde studie. De studies hadden een onduidelijk, laag of hoog risico op bias. Daarnaast beschreef Eliacik (2016) een onverklaarbaar hoog aantal (71%) fout-positieve kweekresultaten vergeleken met suprapubische aspiratie. Opslag en transportcondities tussen monstername en in bewerking nemen in het laboratorium werden onvoldoende beschreven.
Belasting patiënt
El-Naggar (2010) beschreef pijn (in % tijd grimassen) tijdens suprapubische aspiratie en katheterisatie bij 23 premature neonaten waarbij significant meer pijn werd geobserveerd tijdens aspiratie (67% versus 34%, P=0,02). De fysiologische respons (verschil in hartritme en saturatie) verschilde niet significant.
Ouellet-Pelletier (2016) beschreef het aantal bijwerkingen binnen 7 tot 10 dagen na katheterisatie in een niet vergelijkende studie met hoge biasrisico. In 21% werd minstens 1 bijwerking beschreven waarbij pijnlijke mictie en genitale pijn het meest genoemd werden. Slechts 1% bezocht een medische instelling wegens complicaties.
Praktische haalbaarheid
Het slagingspercentage van de procedure werd beschreven voor gewassen midstream, katheterisatie en suprapubische aspiratie. Een niet-vergelijkende studie (Tosif, 2017) naar gewassen midstream beschrijft een totaal slagingspercentage van 74% waarbij urineopvang na eerste poging succesvol was in 64%, gestaakt werd in 20% en gewassen midstream gemist werd in 16%. El-Naggar (2010) beschreef een niet-significant verschil in slagingspercentage tussen katheterisatie en suprapubische aspiratie (78% versus 60%, P=0,17). Eliacik (2016) verrichtte een controle-aspiratie bij 95 kinderen met een positieve kweek na katheterisatie waarbij suprapubische aspiratie succesvol was in 87,4%.
Tosif (2017) beschreef een benodigde mediane tijd van 30.5 minuten in de groep met een succesvolle eerste poging gewassen midstream, in de groep met een gestaakte poging bedroeg de mediane tijd 71 minuten. Daarnaast beschreef Ho (2014) de benodigde tijd voor gewassen midstream versus opvangpads bij 22 kinderen in een studie waarbij de mediane tijd voor gewassen midstream significant langer was dan opvangpads (108 (range 30 tot 330) versus 30 minuten (range 10 tot 1135, P<0,002). In deze studie met hoge biasrisico was sprake van een hoge mate van incomplete data.
Bewijskracht van de literatuur
Urinezak
De bewijskracht voor de uitkomstmaat contaminatie is met 1 niveau verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias).
Gewassen midstream
De bewijskracht voor de uitkomstmaat contaminatie is met 1 niveau verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias).
De bewijskracht voor de uitkomstmaat contaminatie in de vergelijking gewassen midstream, urinezak, opvangpads en midstream catch zonder reiniging vooraf is met 2 niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias) en het geringe aantal patiënten (imprecisie).
Katheterisatie
De bewijskracht voor de uitkomstmaat contaminatie is met 2 niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias) en tegenstrijdige resultaten (inconsistentie).
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag: Wat is de beste opvangmethode van urine (urinezak, gewassen midstream of katheterisatie) bij verdenking op een UWI vergeleken met een urinekweek als het gaat om betrouwbaarheid van de diagnose, belasting van het kind en praktische haalbaarheid?
P: niet-zindelijke kinderen met verdenking op een UWI;
I1: opvangmethode urine: urinezak;
I2: opvangmethode urine: gewassen midstream;
I3 opvangmethode urine: katheterisatie;
C: urinekweek;
O: contaminatie, belasting kind, praktische haalbaarheid.
Relevante uitkomstmaten
De werkgroep achtte de mate van contaminatie in urinekweek een voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaat en patiëntbelasting en praktische haalbaarheid belangrijke uitkomstmaten.
De werkgroep definieerde de uitkomstmaten als volgt: een urinemonster van een kind wordt als gecontamineerd beschouwd bij groei van 2 of meer verschillende bacteriesoorten, tenzij één type uropathogeen > 90% van de kweek uitmaakt. Het aantal kolonievormende eenheden per milliliter is hierbij minder relevant.
De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.
De werkgroep definieerde een verschil in contaminatie van 15 tot 20% als een klinisch (patiënt) relevant verschil. Echter, de contaminatie is zeer afhankelijk van de wijze van afname en de groei van contaminanten is afhankelijk van opslag- en transportcondities.
Zoeken en selecteren (Methode)
In de databases Medline (via OVID) en Embase (via Embase.com) is op 27 maart 2018 met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews en RCT’s. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 211 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: vergelijkende studies naar betrouwbaarheid, belasting en praktische haalbaarheid van verschillende opvangmethoden van urine bij kinderen. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 31 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 22 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en 9 studies definitief geselecteerd.
Een review en acht overige onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias tabellen.
Referenties
- Altuntas, N., Tayfur, A. C., Kocak, M., Razi, H. C., & Akkurt, S. (2015). Midstream clean-catch urine collection in newborns: a randomized controlled study. European journal of pediatrics, 174(5), 577-582.
- Eliacik, K., Kanik, A., Yavascan, O., Alparslan, C., Kocyigit, C., Aksu, N., & Bakiler, A. R. (2016). A comparison of bladder catheterization and suprapubic aspiration methods for urine sample collection from infants with a suspected urinary tract infection. Clinical pediatrics, 55(9), 819-824.
- El-Naggar, W., Yiu, A., Mohamed, A., Shah, V., Manley, J., McNamara, P., & Taddio, A. (2010). Comparison of pain during two methods of urine collection in preterm infants. Pediatrics, 125(6), 1224-1229.
- Fernández, M. L. H., Merino, N. G., García, A. T., Seoane, B. P., de la Serna Martínez, M., Abad, M. T. C., & García-Pose, A. (2013). A new technique for fast and safe collection of urine in newborns. Archives of disease in childhood, 98(1), 27-29.
- Hay, A., Birnie, K., Busby, J., Delaney, B., Downing, H., Dudley, J., ... & Hood, K. (2016). The Diagnosis of Urinary Tract infection in Young children (DUTY): a diagnostic prospective observational study to derive and validate a clinical algorithm for the diagnosis of urinary tract infection in children presenting to primary care with an acute illness.
- Ho, I. V., Lee, C. H., & Fry, M. (2014). A prospective comparative pilot study comparing the urine collection pad with clean catch urine technique in non-toilet-trained children. International emergency nursing, 22(2), 94-97.
- Kaufman, J., Fitzpatrick, P., Tosif, S., Hopper, S. M., Donath, S. M., Bryant, P. A., & Babl, F. E. (2017). Faster clean catch urine collection (Quick-Wee method) from infants: randomised controlled trial. bmj, 357, j1341.
- LaRocco, M. T., Franek, J., Leibach, E. K., Weissfeld, A. S., Kraft, C. S., Sautter, R. L., ... & Cornish, N. E. (2016). Effectiveness of preanalytic practices on contamination and diagnostic accuracy of urine cultures: a laboratory medicine best practices systematic review and meta-analysis. Clinical microbiology reviews, 29(1), 105-147.
- Megged, O., Zilberstein, L., Shalom, E. B., & Erlichman, M. (2017). Contamination of urinary cultures in initial-stream versus later-stream urine in children undergoing bladder catheterization for the diagnosis of urinary tract infection. European Journal of Emergency Medicine, 24(6), e17-e20.
- Ouellet-Pelletier, J., Guimont, C., Gauthier, M., & Gravel, J. (2016). Adverse events following diagnostic urethral catheterization in the pediatric emergency department. Canadian Journal of Emergency Medicine, 18(6), 437-442.
- Tosif, S., Kaufman, J., Fitzpatrick, P., Hopper, S. M., Hoq, M., Donath, S., & Babl, F. E. (2017). Clean catch urine collection: Time taken and diagnostic implication. A prospective observational study. Journal of paediatrics and child health, 53(10), 970-975.
- Tran, A., Fortier, C., Giovannini-Chami, L., Demonchy, D., Caci, H., Desmontils, J., ... & Berard, E. (2016). Evaluation of the bladder stimulation technique to collect midstream urine in infants in a pediatric emergency department. PloS one, 11(3), e0152598.
- Verliat‐Guinaud, J., Blanc, P., Garnier, F., Gajdos, V., & Guigonis, V. (2015). A midstream urine collector is not a good alternative to a sterile collection method during the diagnosis of urinary tract infection. Acta Paediatrica, 104(9), e395-e400.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 11-12-2019
Laatst geautoriseerd : 11-12-2019
Geplande herbeoordeling : 01-01-2025
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2024 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
Doel en doelgroep
Doel
Deze evidence-based richtlijn geeft richting aan risico’s op UWIs bij kinderen en eventuele late gevolgen, diagnostiek, methodes voor het afnemen van een kweek bij UWI en de behandeling ervan specifiek bij kinderen.
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met UWIs, zoals.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met UWIs te maken hebben.
- Dr. D. (Dasja) Pajkrt, kinderarts-infectioloog/immunoloog, werkzaam in het AMC te Amsterdam, NVK (voorzitter)
- Dr. Med. F.G. (Fabienne) Ropers, kinderarts, werkzaam in het LUMC te Leiden, NVK
- Dr. A.T. (Sandra) Bernards, arts-microbioloog, werkzaam in het LUMC te Leiden, NVMM
- Dr. A (Anne) Brandts, kinderradiologie fellow, werkzaam in het in het Erasmus MC te Rotterdam, NVvR
- Drs. H.J.R. (Eric) van der Horst, kinderuroloog, werkzaam in het VUmc te Amsterdam, NVU
- Drs. J. (Joop) van den Hoek, kinderuroloog, werkzaam in het Erasmus MC te Rotterdam, NVU
- Dr. Ir. M.A.C. (Maarten) Broeren, laboratoriumspecialist klinische chemie, werkzaam in het Máxima Medisch Centrum te Eindhoven, NVKC
- Drs. S. (Sanne) Klinkhamer, huisarts, NHG
- Dr. V. (Vivian) Bongers, nucleair geneeskundige, werkzaam in het Diakonessenhuis te Utrecht, NVNG
Meelezer
- E. (Eva) Schmidt-Cnossen MSc, projectmanager & Relatiemanager Smiley, Stichting Kind en Ziekenhuis
Met ondersteuning van
- Dr. J. (Janneke) Hoogervorst-Schilp, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- M.W. (Maya) Keuning, arts-onderzoeker, werkzaam in het AMC te Amsterdam
Belangenverklaringen
De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Bernards |
Arts-microbioloog bij het Leids Universitair Medisch Centrum |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Bongers |
Nucleair geneeskundig Diakonessenhuis Utrecht |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Brandts |
Fellow Kinderradiologie, Erasmus Medisch Centrum, |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Broeren |
Laboratoriumspecialist klinische chemie (klinisch chemicus) |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Hoek |
Uroloog Erasmus MS - Sophia Rotterdam |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Keuning |
Projectondersteuning revisie Richtlijn Urineweginfecties bij kinderen - selectie en analyse |
Arts-onderzoeker Pediatrische infectieziekten AMC - dataverzameling en schrijven |
Deelname ter ontwikkeling eigen competenties en netwerk in het kader van medische |
Geen actie |
|
Klinkhamer |
Deelnemend huisarts (juliusgezondheidscentrum Vleuterweide Utrecht) |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Pajkrt |
Kinderarts-infectioloog-immunoloog Emma Kinderziekenhuis AMC |
Geen |
Geen |
Geen actie. |
|
Ropers |
Algemeen kinderarts Leids universitair medisch centrum |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Van der Horst |
Kinderuroloog Vu medisch centrum Amsterdam |
Lid cie. ontwikkeling skillslab Vumc (onbetaald, tot dec 2018) |
Geen |
Geen actie |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door Stichting Kind en Ziekenhuis af te vaardigen in de klankbordgroep.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. In het licht van de bevindingen van de Kwaliteits & Doelmatigheidsagenda over aantallen beschikbare indicatoren en de moeilijkheid van het ontwikkelen van toepasselijke indicatoren, is er besloten (vooralsnog) geen indicatoren te ontwikkelen.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (NVK, 2010) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door NVK, NVNG, NVU, V&VN, NHG, en Stichting Kind en Ziekenhuis via een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten. De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten. Gedurende het ontwikkeltraject is afstemming met de NHG gezocht, omdat de herziening van de NHG standaard nagenoeg gelijk liep met deze richtlijn. Van belang was dat er geen discrepanties waren tussen de richtlijnen.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Voor de afzonderlijke uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.
Vanwege een beperkt aantal searches dat kon worden ingezet, is voor een aantal uitgangsvragen besloten geen (nieuwe) search uit te voeren, maar de tekst van de oude richtlijn te behouden. Bij deze uitgangsvragen werd geen nieuwe literatuur verwacht. Er kon voor deze uitgangsvragen geen GRADE beoordeling plaatsvinden, omdat de literatuur niet (her)beoordeeld is.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottowa – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk* |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaalt dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie en publicatiebias).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., ... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., ... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.
Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.