Teststrategie bij vermoeden UWI
Uitgangsvraag
Wat is de beste teststrategie bij vermoeden van een UWI als het gaat om betrouwbaarheid van de diagnose, belasting van het kind, kosten en praktische haalbaarheid?
Aanbeveling
Kinderen < 3 maanden
Verwijs kinderen jonger dan 1 maand met koorts en kinderen van 1 tot 3 maanden met koorts zonder focus naar de kinderarts voor verdere diagnostiek.
Vervolgens:
Neem een urinemonster af voor sneldiagnostiek (dipstick analyse op leukocytenesterase met nitrietanalyse indien beschikbaar), eventueel gecombineerd met geautomatiseerde of microscopische diagnostiek naar bacteriën en leukocyten).
Neem direct een urinemonster af voor een urinekweek.
Kinderen ≥ 3 maanden
Neem een urinemonster af voor sneldiagnostiek (dipstick analyse leukocytenesterase met nitrietanalyse indien beschikbaar, eventueel gecombineerd met geautomatiseerde of microscopische diagnostiek naar bacteriën en leukocyten).
Vervolgens:
- Zet een urinekweek in als een van de parameters positief zijn.
- Zet geen urinekweek in als alle parameters negatief zijn, tenzij daar aanwijsbare redenen voor zijn (zie aanbeveling urinekweek), en start geen antibiotica.
Geautomatiseerde urinediagnostiek
Stel bij gebruik van geautomatiseerde urinediagnostiek de diagnostische testkarakteristieken (sensitiviteit/specificiteit/negatief voorspellende waarde/positief voorspellende waarde) vast behorende bij de afkapgrenzen van de bacterie- en leukocytenconcentratie voor positiviteit van UWI.
Urinekweek
Neem altijd een urinekweek af:
- bij kinderen <jonger dan 1 maand met koorts;
- bij kinderen van 1 tot 3 maanden met koorts zonder focus;
- bij kinderen met een verdenking op een UWI voor start antibiotica;
- bij kinderen met een matig tot hoog risico op een ernstige ziekte;
- bij kinderen met koorts bij een andere focus dan een UWI, maar die niet conform de verwachting binnen 1 à 2 dagen reageert op een behandeling passend bij de werkdiagnose als er klinische symptomen of sneltest uitslagen zijn die op een UWI zouden kunnen wijzen.
Overwegingen
Voor urineonderzoek bij een verdenking op een UWI zijn er meerdere methoden beschikbaar. De urinekweek is de gouden standaard voor urineonderzoek bij verdenking op een UWI, maar heeft als nadeel dat een uitslag niet direct voor handen is. Snellere methoden zijn dipstick analyse op leukocytenesterase (met nitrietanalyse indien beschikbaar), microscopisch onderzoek op leukocyten en bacteriën en geautomatiseerde urinediagnostiek, bijvoorbeeld met behulp van flowcytometrie. De analyse dient plaats te vinden op een vers urinemonster, bij voorkeur binnen een uur na mictie.
Op grond van de gevonden verschillen tussen de methoden heeft de werkgroep besloten om bij kinderen van alle leeftijden ten minste leukocytenesterase en/of nitriet analyse middels dipstick uit te voeren, eventueel aangevuld met leukocyten of bacteriën bepaling middels geautomatiseerde urinediagnostiek of microscopie. De dipstick methode is eenvoudig implementeerbaar en heeft een acceptabele sensitiviteit en specificiteit voor UWI bij positiviteit voor leukocytenesterase of nitriet. Door dipstickanalyse te combineren met geautomatiseerde urinediagnostiek of microscopisch onderzoek kan de sensitiviteit verder worden verhoogd zodat het aantal vals negatieven tot een minimum wordt gereduceerd.
Microscopisch urineonderzoek heeft als voordeel dat zowel de leukocyten- als bacterieconcentratie kan worden ingeschat, maar is arbeidsintensief en vereist getraind personeel. Om deze reden wordt geautomatiseerde urinediagnostiek steeds meer toegepast in klinisch chemische laboratoria. De prestaties van deze apparatuur zijn afhankelijk van leverancier, type en patiëntpopulatie, maar moderne analyzers lijken vergelijkbare of betere resultaten te geven ten opzichte van microscopisch onderzoek of dipstick analyse (bijvoorbeeld Kanegaye, 2014) hetgeen de noodzaak voor manuele urinebeoordelingen reduceert.
De urinekweek blijft diagnostisch de gouden standaard. De diagnose UWI blijft altijd een combinatie van klachten van de patiënt en de uitslag van een betrouwbaar afgenomen urinekweek.
Onderbouwing
Achtergrond
Voor urineonderzoek bij een verdenking op een UWI zijn er meerdere methoden beschikbaar. Een praktisch makkelijk uit te voeren test is de bepaling van leukocytenesterase en nitriet met behulp van een dipstick in verse urine. Een andere methode is het vaststellen van de concentratie van bacteriën en/of leukocyten in een vers urinemonster met behulp van geautomatiseerde urine analyzers of microscopie. Een urinekweek is, mits goed afgenomen, de gouden standaard maar de uitslag is niet direct beschikbaar. De vraag is welke test het meest accuraat is en toepasbaar in de praktijk.
Conclusies
Dipstick
|
Laag GRADE |
Voor de teststrategie dipstick met de parameter leukocytenesterase bij kinderen met een verdenking op een UWI lijkt de sensitiviteit te variëren tussen 73 en 89% en de specificiteit tussen 55 en 99%.
Bronnen: (Duong, 2016; Kanegaye, 2014; Ohja, 2014; Ramlakhan, 2011; Velasco, 2015; Yusuf, 2017) |
|
Laag GRADE |
Voor de teststrategie dipstick met de parameter nitriet bij kinderen met een verdenking op een UWI lijkt de sensitiviteit te variëren tussen 33 en 67% en de specificiteit tussen 81 en 100%.
Bronnen: (Kanegaye, 2014; Ohja, 2014; Ramlakhan, 2011; Velasco, 2015; Yusuf, 2017) |
|
Laag GRADE |
Voor de teststrategie dipstick met de parameter leukocytenesterase in combinatie met nitriet bij kinderen met een verdenking op een UWI lijkt de sensitiviteit te variëren tussen 35 en 86% en de specificiteit tussen 83 en 99%.
Bronnen: (Lunn, 2010; Ohja, 2014; Ramlakhan, 2011; Velasco, 2015) |
|
Laag GRADE |
Voor de teststrategie dipstick met de parameter leukocytenesterase of nitriet bij kinderen met een verdenking op een UWI lijkt de sensitiviteit te variëren tussen 84 en 95% en de specificiteit tussen 50 tot 98%.
Bronnen: (Duong, 2016; Glissmeyer, 2014; Kanegaye, 2014; Lunn, 2010; Ramlakhan, 2011; Velasco, 2015) |
Microscopie
|
Laag GRADE |
Voor de teststrategie microscopie met de parameter leukocyten bij kinderen met een verdenking op een UWI lijkt de sensitiviteit te variëren tussen 66 en 91% en de specificiteit tussen 56 tot 91%.
Bronnen: (Aaraj, 2017; Glissmeyer, 2014; Ohja, 2014; Yamasaki, 2017) |
|
Laag GRADE |
Voor de teststrategie microscopie met de parameter bacteriën bij kinderen met een verdenking op een UWI lijkt de sensitiviteit 100% en de specificiteit 69%.
Bronnen: (Coulthard, 2010) |
Geautomatiseerde urinediagnostiek met behulp van flowcytometrie
|
Zeer laag GRADE |
Voor de teststrategie geautomatiseerde urinediagnostiek door middel van flowcytometrie met de parameter bacteriën bij kinderen met een verdenking op een UWI lijkt de sensitiviteit te variëren tussen 86 en 95% en de specificiteit tussen 44 en 100%.
Bronnen: (Kanegaye, 2014; Yusuf, 2017) |
|
Zeer laag GRADE |
Voor de teststrategie geautomatiseerde urinediagnostiek door middel van flowcytometrie met de parameter leukocyten bij kinderen met een verdenking op een UWI lijkt de sensitiviteit te variëren tussen 63 en 100% en de specificiteit tussen 40 en 98%.
Bronnen: (Duong, 2016; Kanegaye, 2014; Yusuf, 2017) |
|
Zeer laag GRADE |
Voor de teststrategie geautomatiseerde urinediagnostiek door middel van flowcytometrie met de parameters leukocyten in combinatie met bacteriën bij kinderen met een verdenking op een UWI kan de sensitiviteit mogelijk worden geschat op 79-100% en de specificiteit tussen 55 en 99%.
Bronnen: (Ikli, 2017; Kanegaye, 2014) |
Samenvatting literatuur
Beschrijving studies
Er werden in totaal 12 studies geïncludeerd die de diagnostische waarde van verschillende teststrategieën voor urineonderzoek bij verdenking op een UWI bij kinderen vergeleken. De meeste studies waren prospectieve cohortstudies. Bij alle studies werd urinekweek als referentietest beschouwd. Er zijn geen studies geïncludeerd die de diagnostische waarde van dipslide bij verdenking op een UWI onderzochten.
Ikli (2017) gebruikte in totaal 8353 urinemonsters, waarvan 3895 samples van kinderen (0 tot 17 jaar). De samples werden getest met flowcytometrie (Sysmex UF-1000i) en urinekweek (afkappunt >104 CFU/mL). Verschillende afkappunten werden getest voor leukocyten en bacteriën in urine met behulp van flowcytometrie om maximale diagnostische waarden (sensitiviteit, specificiteit, PPV en NPV) te behalen vergeleken met de kweekresultaten.
Aaraj (2017) onderzocht de waarde van leukocyten in urine (pyurie) als een snel diagnostisch instrument om UWI te detecteren in vergelijking met urineweek. De urinemonsters van 226 kinderen (46 jongens, gemiddelde leeftijd 5,0 jaar (SD 3,3)) werden onderzocht met microscopie (afkappunt >5 leukocyten per “high power field”) en urinekweek (afkappunt >104 CFU/mL).
Yamasaki (2017) deed onderzoek naar de diagnostische waarde van pyurie (afkappunt > 20 leukocyten/µL) op basis van microscopie in vergelijking met urinekweek (afkappunt >104 CFU/mL) bij 438 urinemonsters van 301 kinderen (51% jongens, mediane leeftijd 13 maanden (range 0 tot 21 jaar)) met een mogelijke UWI. Urine werd verzameld met transurethrale katheterisatie.
Yusuf (2017) onderzocht de diagnostische waarde van urine analyse met dipstick (Uriflet 9UB) en flowcytometrie (Sysmex UF-500i) in vergelijking met urinekweek (afkappunt >105 CFU/mL). De totale onderzoeksgroep bestond uit 2351 patiënten. Er werden subgroepanalyses gedaan, onder andere voor de groepen van 0 tot 24 maanden (n=361) en 3 tot 17 jaar (n=216).
Duong (2016) analyseerde urinemonsters van 1521 kinderen (0 tot 6 jaar) opgenomen op de spoedeisende hulp met een verdenking op UWI. De samples werden getest met flowcytometrie (Sysmex UF-100 op leukocyten, erytrocyten en bacteriën), dipstick analyse (positiviteit voor leukocytenesterase en/of nitriet) en urinekweek (afkappunt >104 CFU/mL).
Velasco (2015) onderzocht de diagnostische waarde van dipstick analyse in een prospectieve multicenter studie in 19 ziekenhuizen, bij kinderen jonger dan 90 dagen opgenomen op de (pediatrische) eerste hulp met een verdenking op een UWI. De urine samples van 3401 kinderen werd gebruikt (60% jongen, gemiddelde leeftijd 46,6 dagen; SD 23,6). De waarde van dipstick (Combur-test strips, positiviteit voor leukocytenesterase en/of nitriet) werd vergeleken met urinekweek (afkappunt >50.000 CFU/mL).
Kanegaye (2014) analyseerde urinemonsters van 342 kinderen jonger dan 4 jaar (41% jongen, gemiddelde leeftijd 8 maanden; 95% BI 3,6 tot 14,3) opgenomen op de spoedeisende hulp met een verdenking op UWI. De samples werden getest met flowcytometrie (Sysmex UF-1000i op leukocyten en bacteriën), dipstick (leukocytenesterase en/of nitriet) en urinekweek (afkappunt >5.104 CFU/mL). Optimale afkappunten werden bepaald voor leukocyten (≥10-200/ µL) en/of bacteriën (≥50-500/ µL) in urine in het geval van flowcytometrie, en positiviteit voor leukocytenesterase (trace, 1+, 2+) en/of nitriet in het geval van dipstick analyse.
Ohja (2014) onderzocht de diagnostische waarde van 110 urinemonsters van kinderen jonger dan 14 jaar met een verdenking op UWI (geslacht niet gerapporteerd). De samples werden getest met dipstick (positiviteit voor leukocytenesterase en/of nitriet) en microscopie (afkappunt 10 leukocyten per high power field)) met urinekweek (afkappunt > 105 CFU/mL) als referentietest.
Glissmeyer (2014) vergeleek de diagnostische waarde van dipstick analyse (leukocytenesterase en/of nitriet positief) en microscopie (afkappunt >10 leukocyten per high power field) of een combinatie van die testen met urinekweek (afkappunt >50.000 CFU/mL) bij kinderen tot 90 dagen oud. In totaal werden 6394 urinemonsters geïncludeerd. Er werden ook subgroepanalyses uitgevoerd voor de groepen kinderen van 1 tot 28 dagen (N=1745) en 29 tot 90 dagen oud.
Ramlakhan (2011) onderzocht de diagnostische waarde van dipstick analyse (Multistix 10SG) in 321 urinemonsters van kinderen jonger dan 2 jaar met een verdenking op UWI (37% jongen, gemiddelde leeftijd 9,3 maanden; range 2 dagen-24 maanden). Positiviteit voor leukocytenesterase, nitriet, erytrocyten, eiwit of combinaties van deze parameters werden afgezet tegen urinekweek (afkappunt >105 CFU/mL bij clean catch en >104 CFU/mL bij katheter of suprapubische aspiratie).
Lunn (2010) analyseerde 280 urinemonsters van 263 kinderen tussen 1 maand en 9 jaar (54% jongen, mediale leeftijd 10 jaar en 2 maanden). De resultaten van dipstick analyse (Multistix 8 SG, positiviteit voor leukocytenesterase en/of nitriet) en flowcytometrie (Sysmex UF-100, combinatie van bacteriën en leukocyten in urine) werden afgezet tegen urinekweek (afkappunt >105 CFU/mL).
Coulthard (2010) onderzocht de diagnostische waarde van urineonderzoek met microscopie (bacterieconcentratie, afkappunt ≥10 bacteriën/high power field) en dipstick analyse (Combur 9, positiviteit voor leukocytenesterase en/of nitriet) vergeleken met urinekweek (afkappunt <105 CFU/ml).
Resultaten
In tabel 1 is een overzicht te vinden van de nauwkeurigheid van de verschillende teststrategieën. Hieronder worden de resultaten per parameter uitgewerkt.
1. Dipstick
1.1 Leukocytenesterase
1.1.1 Diagnostische waarde
De diagnostische waarde van de parameter leukocytenesterase door middel van dipstick analyse als criterium voor de aan- of afwezigheid van een UWI is in 6 van de geïncludeerde studies bepaald ten opzichte van de gouden standaard urinekweek (Duong, 2016; Kanegaye, 2014; Ohja, 2014; Ramlakhan, 2011; Velasco, 2015; Yusuf, 2017). De sensitiviteit en specificiteit van leukocytenesterase met behulp van dipstick analyse voor UWI variëren van respectievelijk 73 tot 89% en 55 tot 99%. De positief voorspellende waarde (PPV) en negatief voorspellende waarde (NPV) variëren van respectievelijk 24 tot 92% en van 90 tot 99%.
Resultaten voor de uitkomstmaten belasting van het kind, kosten en praktische haalbaarheid werden niet gerapporteerd.
1.2 Nitriet
1.2.1 Diagnostische waarde
De diagnostische waarde van de parameter nitriet door middel van dipstick analyse als criterium voor de aan- of afwezigheid van UWI is in 6 van de geïncludeerde studies bepaald ten opzichte van de gouden standaard urinekweek (Duong, 2016; Kanegaye, 2014; Ohja, 2014; Ramlakhan, 2011; Velasco, 2015; Yusuf, 2017). De sensitiviteit en specificiteit voor UWI met behulp van de parameter nitriet in dipstick variëren van respectievelijk 33 tot 67% en 81 tot 100%. De PPV en NPV variëren van respectievelijk 45 tot 99% en van 82 tot 97%.
Resultaten voor de uitkomstmaten belasting van het kind, kosten en praktische haalbaarheid werden niet gerapporteerd.
1.3 Leukocytenesterase en Nitriet
1.3.1 Diagnostische waarde
De diagnostische waarde van positiviteit voor de parameters nitriet én leukocytenesterase met behulp van dipstick analyse als criterium voor de aan- of afwezigheid van UWI is in 4 van de geïncludeerde studies bepaald ten opzichte van de gouden standaard urinekweek (Lunn, 2010; Ohja, 2014; Ramlakhan, 2011; Velasco, 2015). De sensitiviteit en specificiteit voor UWI indien zowel nitriet als leukocytenesterase positief zijn met behulp van dipstick analyse variëren van respectievelijk 35 tot 86% en 83 tot 99%. De PPV en NPV variëren van respectievelijk 51 tot 94% en van 82 tot 99%.
Resultaten voor de uitkomstmaten belasting van het kind, kosten en praktische haalbaarheid werden niet gerapporteerd.
1.4 Leukocytenesterase of Nitriet
1.4.1 Diagnostische waarde
De diagnostische waarde van positiviteit voor de parameters leukocytenesterase of nitriet met behulp van dipstick analyse als criterium voor de aan- of afwezigheid van UWI is in 6 van de geïncludeerde studies bepaald ten opzichte van de gouden standaard urinekweek (Duong, 2016; Glissmeyer, 2014; Kanegaye, 2014; Lunn, 2010; Ramlakhan, 2011; Velasco, 2015). De sensitiviteit en specificiteit voor UWI indien leukocytenesterase of nitriet positief was met behulp van dipstick analyse variëren van respectievelijk 84 tot 95% en van 50 tot 98%. De PPV en NPV variëren van respectievelijk 20 tot 92% en van 95 tot 100%.
Resultaten voor de uitkomstmaten belasting van het kind, kosten en praktische haalbaarheid werden niet gerapporteerd.
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor de uitkomstmaten sensitiviteit, specificiteit, positief voorspellende waarde en negatief voorspellende waarde voor dipstick analyse versus urinekweek is met 2 niveaus verlaagd vanwege imprecisie (brede betrouwbaarheidsintervallen) en inconsistentie (heterogeniteit tussen studies).
2. Dipslide
Er zijn geen studies geïncludeerd die de diagnostische waarde van dipslide bij verdenking op een UWI onderzochten.
3. Microscopie
3.1 Leukocyten
3.1.1 Diagnostische waarde
De diagnostische waarde van de parameter leukocyten is in 4 van de geïncludeerde studies bepaald ten opzichte van de gouden standaard urinekweek (Aaraj, 2017; Glissmeyer, 2014; Ohja, 2014; Yamasaki, 2017). De sensitiviteit en specificiteit voor UWI met behulp van de parameter leukocyten in microscopie variëren van respectievelijk 66 tot 91% en 56 tot 91%. De PPV en NPV variëren van respectievelijk 41 tot 68% en van 75 tot 99%.
Resultaten voor de uitkomstmaten belasting van het kind, kosten en praktische haalbaarheid werden niet gerapporteerd.
3.2 Bacteriën
3.2.1 Diagnostische waarde
De diagnostische waarde van de parameter bacteriën bepaald met microscopie is in 1 van de geïncludeerde studies bepaald ten opzichte van de gouden standaard urinekweek (Coulthard, 2010). De sensitiviteit en specificiteit voor UWI met behulp van de parameter bacteriën bepaald met microscopie waren in deze studie respectievelijk 100% en 69%. De PPV en NPV waren respectievelijk 41% en 100%.
Resultaten voor de uitkomstmaten belasting van het kind, kosten en praktische haalbaarheid werden niet gerapporteerd.
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor de uitkomstmaten sensitiviteit, specificiteit, positief voorspellende waarde en negatief voorspellende waarde voor de parameters leukocyten met behulp van microscopie versus urinekweek is met 2 niveaus verlaagd vanwege imprecisie (brede betrouwbaarheidsintervallen) en inconsistentie (heterogeniteit tussen studies).
De bewijskracht voor de uitkomstmaten sensitiviteit, specificiteit, positief voorspellende waarde en negatief voorspellende waarde voor de parameters bacteriën in microscopie versus urinekweek is met 2 niveaus verlaagd vanwege imprecisie (brede betrouwbaarheidsintervallen en het geringe aantal patiënten).
4. Geautomatiseerde urinediagnostiek door middel van flowcytometrie
4.1 Bacteriën
4.1.1 Diagnostische waarde
De diagnostische waarde van de parameter bacteriën bepaald met geautomatiseerde urinediagnostiek door middel van flowcytometrie is in 2 van de geïncludeerde studies bepaald ten opzichte van de gouden standaard urinekweek (Kanegaye, 2014; Yusuf, 2017). De sensitiviteit en specificiteit voor UWI met behulp van de parameter bacteriën bepaald met flowcytometrie variëren van respectievelijk 86 tot 95% en 96 tot 100%. De PPV en NPV variëren van respectievelijk 50 tot 87% en 98 tot 100%.
Resultaten voor de uitkomstmaten belasting van het kind, kosten en praktische haalbaarheid werden niet gerapporteerd.
4.2 Leukocyten
4.2.1 Diagnostische waarde
De diagnostische waarde van de parameter leukocyten bepaald met geautomatiseerde urinediagnostiek met behulp van flowcytometrie is in 3 van de geïncludeerde studies bepaald ten opzichte van de gouden standaard urinekweek (Duong, 2016; Kanegaye, 2014; Yusuf, 2017). De sensitiviteit en specificiteit voor UWI met behulp van de parameter leukocyten bepaald met flowcytometrie variëren van respectievelijk 63 tot 100% en 40 tot 98%, afhankelijk van de gekozen afkapgrens (10 tot 200 leukocyten/μl). De PPV en NPV variëren van respectievelijk 27 tot 79% en 95 tot 100%.
Resultaten voor de uitkomstmaten belasting van het kind, kosten en praktische haalbaarheid werden niet gerapporteerd.
4.3 Leukocyten én bacteriën
4.3.1 Diagnostische waarde
De diagnostische waarde van de parameter leukocyten in combinatie met bacteriën bepaald met flowcytometrie is in 2 van de geïncludeerde studies bepaald ten opzichte van de gouden standaard urinekweek (Ikli, 2017; Kanegaye, 2014). De sensitiviteit en specificiteit voor UWI met behulp van de parameters leukocyten en bacteriën bepaald met flowcytometrie waren in de studie van Ikli respectievelijk 100% en 65% bij afkapgrenzen van 10 tot 30 leukocyten/μl en 30 tot 50 bacteriën/μl. De PPV en NPV waren in deze studie respectievelijk 24% en 100%. In de studie van Kanegaye varieerden de sensitiviteit en specificiteit voor UWI tussen respectievelijk 79 tot 100% en 82 tot 99% bij afkapgrenzen van 10 tot 250 leukocyten/μl en 50 tot 500 bacteriën/μl.
4.3.2 Kosten
In de studie van Ikli werd de mogelijke kostenbesparing berekend voor het gebruik van flowcytometrie in vergelijking met urinekweek. Daarvoor werden de kosten van elk sample berekend op basis van de prijs van alleen flowcytometrie test (€1,18) in het geval van een negatieve kweek en flowcytometrie test plus kweek (€4) voor een positieve kweek. De kostenbesparing van het achterwege laten van een kweek bij urinemonsters die negatief waren op basis van flowcytometrie, werd berekend. De kostenanalyse liet zien dat het routinematig gebruik van flowcytometrie een kostenbesparing van €4034 kan geven in de groep kinderen van 6 tot 17 jaar (n=2622).
Resultaten voor de uitkomstmaten belasting van het kind en praktische haalbaarheid werden niet gerapporteerd.
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor de uitkomstmaten sensitiviteit, specificiteit, positief voorspellende waarde en negatief voorspellende waarde voor flowcytometrie versus urinekweek is met 3 niveaus verlaagd vanwege imprecisie (brede betrouwbaarheidsintervallen en het geringe aantal patiënten) en inconsistentie (heterogeniteit tussen studies).
Tabel 1 Diagnostische waarde van teststrategieën voor UWI in geïncludeerde studies
|
Studie |
N |
Leeftijd |
Cut-off kweek (CFU/ml) |
%UWI |
Index test |
Parameter |
Cut-off |
NPV |
PPV |
Sens |
Spec |
|
Aaraj, 2017 |
226 |
0.5 tot 15 jaar |
>104 |
43,8% |
Microscopie |
Leukocyten |
>5/HPF |
75% |
68% |
69% |
75% |
|
Coulthard, 2010 |
203 |
0 tot 18 jaar |
>105 |
17,7% |
Microscopie |
Bacteriën |
>5/µL |
100% |
41% |
100% |
69% |
|
Duong, 2016 |
1521 |
0 tot 16 jaar |
>104 |
16% |
Dipstick |
LE |
Pos |
97% |
66% |
89% |
90% |
|
|
|
Nitriet |
Pos |
93% |
99% |
67% |
100% |
||||
|
|
|
LE of nitriet |
Pos |
98% |
67% |
93% |
90% |
||||
|
|
Flowcytometrie |
Leukocyten |
≥35/µL |
100% |
53% |
100% |
81% |
||||
|
Glissmeyer, 2014 |
6394 |
1 tot 90 dagen |
>5.104 |
12% |
Dipstick |
LE of Nitriet |
Pos |
99% |
67% |
91% |
94% |
|
|
Microscopie |
Leukocyten |
>10/µL |
99% |
59% |
90% |
91% |
||||
|
Ikli, 2017 |
3895 |
0 tot 17 jaar |
>104 |
10% |
Flowcytometrie |
Leukocyten of bacteriën |
≥30 WBC/µL of ≥50 bact./µL |
100% |
23,7% |
100% |
65% |
|
Kanegaye, 2014 |
342 |
0 tot 4 jaar |
>104 |
12% |
Dipstick |
LE |
Pos |
98% |
92% |
88% |
99% |
|
|
|
|
|
Nitriet |
Pos |
94% |
88% |
52% |
99% |
||
|
|
|
|
|
LE of Nitriet |
Pos |
99% |
87% |
95% |
98% |
||
|
|
|
|
Flowcytometrie |
Leukocyten |
≥100/µL |
99% |
79% |
86% |
98% |
||
|
|
|
|
|
|
Bacteriën |
≥250/µL |
100% |
87% |
98% |
98% |
|
|
Lunn, 2010 |
280 |
0 tot 19 jaar |
>105 |
10,2% |
Dipstick |
LE of nitriet |
Pos |
100% |
20% |
95% |
72% |
|
|
LE en Nitriet |
Pos |
97% |
75% |
63% |
98% |
|||||
|
186 |
|
|
|
Flowcytometrie |
Bacteriën of leukocyten |
>8040 bact./µl of <40 WBC/µl[1] |
97% |
75% |
63% |
98% |
|
|
Ohja, 2014 |
110 |
0 tot 14 jaar |
>105 |
29% |
Dipstick
Microscopie |
LE Nitriet LE en Nitriet Leukocyten |
Pos Pos Pos ≥10/HPF |
90% 85% 92% 84% |
44% 58% 73% 51% |
84% 66% 86% 66% |
55% 81% 83% 74% |
|
Ramlahkan, 2011 |
321 |
0 tot 3 maanden |
>104 |
24,3% |
Dipstick |
LE |
Pos |
94% |
42% |
87% |
61% |
|
|
|
Nitriet |
Pos |
82% |
45% |
43% |
83% |
||||
|
|
|
LE of nitriet |
Pos |
95% |
37% |
91% |
50% |
||||
|
|
|
LE en Nitriet |
Pos |
82% |
70% |
37% |
95% |
||||
|
Velasco, 2015 |
3401 |
0 tot 90 dagen |
>5.104 |
19.1% |
Dipstick |
LE |
Pos |
96% |
72% |
82% |
92% |
|
|
|
Nitriet |
Pos |
87% |
89% |
37% |
99% |
||||
|
|
|
LE of nitriet |
Pos |
96% |
71% |
84% |
92% |
||||
|
|
|
LE en Nitriet |
Pos |
87% |
94% |
35% |
99% |
||||
|
Yamasaki, 2017 |
438 |
0 tot 21 jaar |
>103 |
25.3% |
Microscopie |
Leukocyten |
>20/µL |
945% |
41% |
91% |
56% |
|
Yusuf, 2017 |
361
216 |
<2 jaar
3 tot 17 jaar |
>105
>105 |
14%[2]
14% |
Dipstick
Flowcytometrie
Dipstick
Flowcytometrie |
Nitriet LE Bacteriën Leukocyten Nitriet LE Bacteriën Leukocyten |
Pos ≥50/µL ≥770/µl ≥52,5/µl Pos 50/µL ≥770/µl ≥52,5/µl |
92% 96% 98% 95% 97% 99% 100% 99% |
76% 31% 72% 31% 50% 24% 50% 27% |
33% 73% 86% 64% 40% 86% 95% 89% |
99% 79% 96% 64% 100% 90% 100% 80% |
AUC, Area under the curve; CFU, kolonie vormende eenheden; WBC, witte bloedcellen, LE, leukocytenesterase; sens; sensitiviteit; spec, specificiteit; NPV: negatief voorspellende waarde, PPV: positief voorspellende waarde, Pos: positief, UWI: urineweginfectie
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvragen:
1. Wat is de waarde van dipstick versus urinekweek voor het diagnosticeren van een UWI bij kinderen?
P: kinderen met een verdenking op een UWI;
I: dipstick (nitriet, leukocytenesterase, eiwit, glucose, bloed);
C: urinekweek;
O: betrouwbaarheid diagnose (diagnostische parameters: sensitiviteit, specificiteit, positief voorspellende waarde, negatief voorspellende waarde), belasting kind, kosten en praktische haalbaarheid.
2. Wat is de waarde van dipslide versus urinekweek voor het diagnosticeren van een UWI bij kinderen?
P: kinderen met een verdenking op een UWI;
I: dipslide;
C: urinekweek;
O: betrouwbaarheid diagnose (diagnostische parameters: sensitiviteit, specificiteit, positief voorspellende waarde, negatief voorspellende waarde), belasting kind, kosten en praktische haalbaarheid.
3. Wat is de waarde van microscopie versus urinekweek voor het diagnosticeren van een UWI bij kinderen?
P: kinderen met een verdenking op een UWI;
I: microscopie (leukocyten/ witte bloedcellen/ pyurie, bacteriën);
C: urinekweek;
O: betrouwbaarheid diagnose (diagnostische parameters: sensitiviteit, specificiteit, positief voorspellende waarde, negatief voorspellende waarde), belasting kind, kosten en praktische haalbaarheid.
4. Wat is de waarde van geautomatiseerde urinediagnostiek versus urinekweek voor het diagnosticeren van een UWI bij kinderen?
P: kinderen met een verdenking op een UWI;
I: geautomatiseerde urinediagnostiek, bijvoorbeeld met behulp van flowcytometrie;
C: urinekweek;
O: betrouwbaarheid diagnose (diagnostische parameters: sensitiviteit, specificiteit, positief voorspellende waarde, negatief voorspellende waarde), belasting kind, kosten en praktische haalbaarheid.
Relevante uitkomstmaten
De werkgroep achtte een zo hoog mogelijke sensitiviteit/ negatief voorspellende waarde voor de sneldiagnostiek van UWI bij kinderen cruciale uitkomstmaten voor de besluitvorming; en een zo hoog mogelijke specificiteit/ positief voorspellende waarde bij hoge sensitiviteit voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.
De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.
Zoeken en selecteren (Methode)
In de databases Medline (via OVID) en Embase (via Embase.com) is op 26 juni 2018 met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews (SRs), randomized controlled trials (RCT’s), observationele vergelijkende studies en cohortstudies die rapporteerden over diagnostische waarde van dipstick, dipslide, microscopie of geautomatiseerde urinediagnostiek vergeleken met urinekweek voor de diagnostiek van UWI bij kinderen met een verdenking op een UWI, gepubliceerd vanaf 2010. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 404 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: SRs, RCT’s, observationele vergelijkende studies die ten minste één van de volgende uitkomstmaten rapporteerden: de sensitiviteit, specificiteit, positief voorspellende waarde (PPV), negatief voorspellende waarde (NPV), belasting kind, kosten en praktische haalbaarheid. Wanneer deze studies niet beschikbaar waren werden ook niet-vergelijkende studies geïncludeerd.
Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 59 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 47 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en 12 studies definitief geselecteerd.
In totaal zijn 12 onderzoeken opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias tabellen.
Referenties
- Aaraj, S., Farooqui, F., Halim, A., & Siddique, S. (2017). Validity of Pyuria in diagnosis of UTI in febrile pediatric patients keeping urine culture as gold standard. Rawal Medical Journal, 42(4), 550-553.
- Coulthard, M. G., Nelson, A., Smith, T., & Perry, J. D. (2010). Point-of-care diagnostic tests for childhood urinary-tract infection: phase-contrast microscopy for bacteria, stick testing, and counting white blood cells. Journal of clinical pathology, 63(9), 823-829.
- Duong, H. P., Wissing, K. M., Tram, N., Mascart, G., Lepage, P., & Ismaili, K. (2016). Accuracy of automated flow cytometry-based leukocyte counts to rule out urinary tract infection in febrile children: a prospective cross-sectional study. Journal of clinical microbiology, 54(12), 2975-2981.
- Ilki, A., Ayas, R., Ozsoy, S., & Soyletir, G. (2017). Cost-effectiveness of a new system in ruling out negative urine cultures on the day of administration. European Journal of Clinical Microbiology & Infectious Diseases, 36(7), 1119-1123.
- Kanegaye, J. T., Jacob, J. M., & Malicki, D. (2014). Automated urinalysis and urine dipstick in the emergency evaluation of young febrile children. Pediatrics, 134(3), 523-529.
- Lunn, A., Holden, S., Boswell, T., & Watson, A. R. (2010). Automated microscopy, dipsticks and the diagnosis of urinary tract infection. Archives of disease in childhood, 95(3), 193-197.
- Ojha, A. R., & Aryal, U. R. (2015). Profile of children with urinary tract infection and the utility of urine dipstick as a diagnostic tool. Journal of Nepal Health Research Council.
- Ramlakhan, S. L., Burke, D. P., & Goldman, R. S. (2011). Dipstick urinalysis for the emergency department evaluation of urinary tract infections in infants aged less than 2 years. European journal of emergency medicine, 18(4), 221-224.
- Velasco, R., Benito, H., Mozun, R., Trujillo, J. E., Merino, P. A., de la Torre, M., ... & Group for the Study of Febrile Infant of the RiSEUP‐SPERG Network. (2015). Using a urine dipstick to identify a positive urine culture in young febrile infants is as effective as in older patients. Acta Paediatrica, 104(1), e39-e44.
- Yamasaki, Y., Uemura, O., Nagai, T., Yamakawa, S., Hibi, Y., Yamamoto, M., ... & Bo, Z. (2017). Pitfalls of diagnosing urinary tract infection in infants and young children. Pediatrics International, 59(7), 786-792.
- Yusuf, E., Van Herendael, B., & van Schaeren, J. (2017). Performance of urinalysis tests and their ability in predicting results of urine cultures: a comparison between automated test strip analyser and flow cytometry in various subpopulations and types of samples. Journal of clinical pathology, 70(7), 631-636.
Evidence tabellen
Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel
|
Auteur en jaartal |
Redenen van exclusie |
|
Uwaezuoke 2017 |
narrative review naar biomarkers |
|
Stein 2015 |
EU guideline beschrijving |
|
Larocco 2015 |
koelen, boorzuur valt m.i. onder vraag 2.6 hoe moet urinemonster bewaard en getransporteerd |
|
Williams 2010 |
Resultaten en kwaliteitsbeoordeling individuele studies niet te herleiden. |
|
Mori 2010 |
alle studies reeds in SR Williams 2010 |
|
Herráez 2018 |
andere populatie: volwassenen |
|
Malia 2017 |
retrospective chart review, enkel meenemen indien niet genoeg prospectief |
|
Hollingworth 2017 |
overlap Hay2016, test strategieen kosten vergelijking |
|
Birnie 2017 |
overlap Hay2016, vergelijking labs |
|
Velasco 2016 |
vergelijking threshold kweek in combinatie met dipstick, weinig toevoeging williams wellicht? |
|
Milcent 2016 |
test niet specifiek voor UWI |
|
Middelkoop 2016 |
Sysmex UF-1000i, echter volwassenen |
|
Hay 2016 |
Development of score instrument with characteristics |
|
Hay 2016 |
overlap Hay 2016 |
|
Hanna 2016 |
geen trial/review |
|
Velasco 2015 |
risico UWI inschattingsmodel na positieve dipstick |
|
Shadgan 2015 |
kleine sample size voor alternatieve methode optical diagnosis, enkel n34 |
|
Sterry-Blunt 2015 |
andere populatie: volwassenen |
|
Shah 2014 |
manuele vs geautomatiseerde microscopie |
|
Lam 2014 |
andere populatie: volwassenen |
|
Ho 2014 |
andere outcome |
|
Dilek 2014 |
Microscopie: bloed parameters |
|
Perkins 2012 |
overlap SR williams zonder analyses |
|
Kjölvmark 2012 |
kleine sample size voor alternatieve methode: heparin binding protein, studie n78 met 15 UWI |
|
Downing 2012 |
beschrijving DUTY study |
|
Rahman 2011 |
No diagnostic accuracy data. Only 35 patients. |
|
Shaikh 2018 |
ontwikkeling calculator voor inschatten UWI |
|
Panghal 2018 |
Commentary |
|
Herreros 2018 |
diagnostische waarde dipstick <90 dagen oud |
|
Velasco 2017 |
Externe validatie predictiemodel |
|
Chaudhari 2017 |
Prevalentie studie, geen diagnostische waarde |
|
Chaudhari 2016 |
Retrospective automated microscopic urinalysis. Optimal urine white blood cell threshold for UTI |
|
Kocer 2015 |
Onbekende leverancier van geautomatiseerde urine analyzer, enige bekende publicatie met dit apparaat. |
|
Utsch 2014 |
narrative review |
|
Clyne 2014 |
reactie op Glissmeyer |
|
Laosu-Angkoon 2013 |
andere populatie, volwassenen |
|
Knottnerus 2013 |
andere populatie |
|
Kazi 2013 |
retrospective point of care urinalysis vs lab urinalysis (dipstick) |
|
Huysal 2013 |
andere populatie: volwassenen |
|
Williams 2012 |
narrative review |
|
Luciano 2012 |
Development of combined score based on urinanalysis |
|
Rodriguez 2011 |
retrospectief dipstick vs sediment |
|
Mintegi 2011 |
andere populatie: koorts eci |
|
Hay 2011 |
narrative review |
|
Lunn 2010 |
Hetzelfde artikel als 266 |
|
Concar 2018 |
Afwijkende cut-off voor positiviteit van urinekweek (103 KVE/ml) |
|
Brilha, 2010 |
Flowcytometrie. Kinderen en volwassenen: geen separate analyse uitgevoerd voor kinderen |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 11-12-2019
Laatst geautoriseerd : 11-12-2019
Geplande herbeoordeling : 01-01-2025
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2024 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
Doel en doelgroep
Doel
Deze evidence-based richtlijn geeft richting aan risico’s op UWIs bij kinderen en eventuele late gevolgen, diagnostiek, methodes voor het afnemen van een kweek bij UWI en de behandeling ervan specifiek bij kinderen.
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met UWIs, zoals.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met UWIs te maken hebben.
- Dr. D. (Dasja) Pajkrt, kinderarts-infectioloog/immunoloog, werkzaam in het AMC te Amsterdam, NVK (voorzitter)
- Dr. Med. F.G. (Fabienne) Ropers, kinderarts, werkzaam in het LUMC te Leiden, NVK
- Dr. A.T. (Sandra) Bernards, arts-microbioloog, werkzaam in het LUMC te Leiden, NVMM
- Dr. A (Anne) Brandts, kinderradiologie fellow, werkzaam in het in het Erasmus MC te Rotterdam, NVvR
- Drs. H.J.R. (Eric) van der Horst, kinderuroloog, werkzaam in het VUmc te Amsterdam, NVU
- Drs. J. (Joop) van den Hoek, kinderuroloog, werkzaam in het Erasmus MC te Rotterdam, NVU
- Dr. Ir. M.A.C. (Maarten) Broeren, laboratoriumspecialist klinische chemie, werkzaam in het Máxima Medisch Centrum te Eindhoven, NVKC
- Drs. S. (Sanne) Klinkhamer, huisarts, NHG
- Dr. V. (Vivian) Bongers, nucleair geneeskundige, werkzaam in het Diakonessenhuis te Utrecht, NVNG
Meelezer
- E. (Eva) Schmidt-Cnossen MSc, projectmanager & Relatiemanager Smiley, Stichting Kind en Ziekenhuis
Met ondersteuning van
- Dr. J. (Janneke) Hoogervorst-Schilp, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- M.W. (Maya) Keuning, arts-onderzoeker, werkzaam in het AMC te Amsterdam
Belangenverklaringen
De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Bernards |
Arts-microbioloog bij het Leids Universitair Medisch Centrum |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Bongers |
Nucleair geneeskundig Diakonessenhuis Utrecht |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Brandts |
Fellow Kinderradiologie, Erasmus Medisch Centrum, |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Broeren |
Laboratoriumspecialist klinische chemie (klinisch chemicus) |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Hoek |
Uroloog Erasmus MS - Sophia Rotterdam |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Keuning |
Projectondersteuning revisie Richtlijn Urineweginfecties bij kinderen - selectie en analyse |
Arts-onderzoeker Pediatrische infectieziekten AMC - dataverzameling en schrijven |
Deelname ter ontwikkeling eigen competenties en netwerk in het kader van medische |
Geen actie |
|
Klinkhamer |
Deelnemend huisarts (juliusgezondheidscentrum Vleuterweide Utrecht) |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Pajkrt |
Kinderarts-infectioloog-immunoloog Emma Kinderziekenhuis AMC |
Geen |
Geen |
Geen actie. |
|
Ropers |
Algemeen kinderarts Leids universitair medisch centrum |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Van der Horst |
Kinderuroloog Vu medisch centrum Amsterdam |
Lid cie. ontwikkeling skillslab Vumc (onbetaald, tot dec 2018) |
Geen |
Geen actie |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door Stichting Kind en Ziekenhuis af te vaardigen in de klankbordgroep.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. In het licht van de bevindingen van de Kwaliteits & Doelmatigheidsagenda over aantallen beschikbare indicatoren en de moeilijkheid van het ontwikkelen van toepasselijke indicatoren, is er besloten (vooralsnog) geen indicatoren te ontwikkelen.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (NVK, 2010) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door NVK, NVNG, NVU, V&VN, NHG, en Stichting Kind en Ziekenhuis via een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten. De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten. Gedurende het ontwikkeltraject is afstemming met de NHG gezocht, omdat de herziening van de NHG standaard nagenoeg gelijk liep met deze richtlijn. Van belang was dat er geen discrepanties waren tussen de richtlijnen.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Voor de afzonderlijke uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.
Vanwege een beperkt aantal searches dat kon worden ingezet, is voor een aantal uitgangsvragen besloten geen (nieuwe) search uit te voeren, maar de tekst van de oude richtlijn te behouden. Bij deze uitgangsvragen werd geen nieuwe literatuur verwacht. Er kon voor deze uitgangsvragen geen GRADE beoordeling plaatsvinden, omdat de literatuur niet (her)beoordeeld is.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottowa – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk* |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaalt dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie en publicatiebias).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., ... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., ... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.
Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.