Screening bij kinderen met JIA bij uveitis

Beoordeeld: 01-04-2016

Uveïtis

Uitgangsvraag

Hoofduitgangsvraag:

Hoe wordt uveitis bij kinderen vastgesteld en behandeld?

Deelvraag:

Wat is de procedure rondom screening en verwijzing bij kinderen met juveniele idiopathische artritis?

Aanbeveling

Screen alle kinderen met juveniele idiopathische artritis (JIA) volgens de richtlijnen van de American Academy of Pediatrics (zie tabel 1 in de bijlagen);
Intensiveer de screening na het stoppen van systemische immunosuppressiva, naar elke drie maanden gedurende een jaar;
Screen kinderen met JIA tot de leeftijd van minimaal 18 jaar en bij een laat debuut in ieder geval tot zeven jaar na het ontstaan van de artritis;
Laat de eerste screening door de oogarts zo snel mogelijk plaatsvinden, maar uiterlijk binnen vier weken na het vaststellen van de artritis;
Indien bij een kind uveitis wordt vastgesteld, verricht dan een volledig oogheelkundig onderzoek bestaande uit visus, oogdruk, spleetlamponderzoek en fundoscopie, inclusief orthoptisch onderzoek en (auto)refractie in cycloplegie.

Verwijs kinderen met uveitis door naar een (bij voorkeur tertiair centrum met een) multidisciplinair team van oogarts, kinderarts / reumatoloog met expertise op het gebied van immunologische aandoeningen.

Overwegingen

Screening

Ongeveer 20 procent van de kinderen met JIA ontwikkelt op gegeven moment uveitis, maar de kans die een individuele patiënt op uveitis heeft, hangt sterk af van het JIA subtype (Heiligenhaus, 2007). De JIA subtypes antinucleaire antistoffen (ANA) positieve oligoartritis, reumafactor negatieve polyartritis en psoriatische artritis worden het meest geassocieerd met het ontstaan van uveitis (respectievelijk 13 tot 45%, 10% en 10 tot 20%). Uit onderzoek is gebleken dat de prognose voor de visus slechter is als bij het eerste bezoek aan de oogarts al complicaties aanwezig zijn in de vorm van synechieën posteriores of cataract (Edelsten, 2002). Daarom is vroegtijdige opsporing en behandeling van uveitis bij JIA belangrijk.

De frequentie van screening is onder andere afhankelijk van het JIA subtype, de leeftijd waarop JIA begint, de duur van JIA en het al of niet aanwezig zijn van antinucleaire antistoffen. Bij een verhoogde bezinking (boven 32mm) op het moment van aanvang van JIA is er een verhoogd risico op het ontwikkelen van uveitis, met name in het eerste jaar na het begin van de artritis (Haasnoot, 2015).

De screening door de oogarts gebeurt volgens de richtlijnen van de American Academy of Pediatrics (Cassidy, 2006) (zie tabel 1 in ‘Tabellen’ onder aanverwant). Het eerste screeningsonderzoek voor uveitis moet binnen vier weken na het eerste bezoek aan de kinderarts/reumatoloog plaatsvinden. Bij een verhoogde BSE in het eerste jaar na het begin van de artritis (>32 mm) wordt geadviseerd om frequenter te screenen. Wij adviseren om patiënten tot de leeftijd van 18 jaar te screenen en minimaal tot zeven jaar na het begin van de artritis, volgens tabel 1, in ‘Tabellen’ onder aanverwant. Geadviseerd wordt om de patiënt te instrueren dat er een, weliswaar zeer kleine, kans is dat er ook na zijn 18^de levensjaar uveitis optreedt.

Na het stoppen van systemische immunosuppressiva, met name methotrexaat (MTX), is er kans dat uveitis alsnog debuteert, daar die eerder onderdrukt werd door de medicatie. Daarom wordt geadviseerd na het staken van dergelijke medicatie de screening tijdelijk te intensiveren naar elke drie maanden gedurende een jaar.

Indien bij een kind uveitis wordt vastgesteld, valt het kind niet meer in het screeningsprotocol, maar wordt er een behandelingstraject gestart. De frequentie van oogheelkundig onderzoek is dan afhankelijk van het klinisch beloop van de uveitis en de bijkomende complicaties.

Oogheelkundig onderzoek bij kinderen met uveitis

Bij een kind met uveitis wordt geadviseerd een volledig oogheelkundig onderzoek te verrichten, bestaande uit visus, oogdruk, spleetlamponderzoek en fundoscopie, en inclusief refractie in cycloplegie (bij voorkeur bij het eerste oogheelkundig consult). Bij oogheelkundige controle wordt de oogdruk gemeten. De oogdruk kan namelijk extreem oplopen wanneer de uveitis in remissie komt.

Men moet ook bedacht zijn op amblyopie, veroorzaakt door de uveitis of therapie-gerelateerd. Dit kan ontstaan door slechte visus ten gevolge van mediatroebelingen, maar ook door langdurig gebruik van mydriatica (atropine). Daarom moet bij kinderen bij voorkeur kortwerkende mydriatica worden voorgeschreven (tropicamide 0,5% en fenylefrine 2,5%) voor de nacht. Alternatieven zijn cyclogyl en atropine 0,5 of 1%. Indien er toch een indicatie is voor langdurig atropinegebruik, dan moet een bril met volledige refractie met leesadditie worden voorgeschreven om amblyopie te voorkomen.

Verwijzing naar kinderarts / multidisciplinair team

Uveitis op kinderleeftijd kan deel uitmaken van een systeemziekte, waarvan JIA de meest voorkomende is. Doorverwijzing naar een kinderarts met expertise op het gebied van immunologische aandoeningen is zowel van belang voor de diagnostiek als voor de monitoring van bijwerkingen van de behandeling. Dit geldt voor alle kinderen met uveitis van onbekende oorzaak. Het voorschrijven van systemische medicatie bij kinderen met uveitis moet door een multidisciplinair team bestaande uit een oogarts en kinderarts en/of reumatoloog met expertise op het gebied van kinderuveitis gebeuren, bij voorkeur in een tertiair centrum. De reden hiervoor is dat in een tertiair centrum meer kennis aanwezig is over de behandeling van mogelijke bijwerkingen en de gevolgen voor de groei en de ontwikkeling van het kind, en dat de dosering in relatie tot de lengte en het gewicht van het kind beter bepaald kan worden.

Onderbouwing

Achtergrond

Alle kinderen met juveniele idiopathische artritis (JIA) dienen oogheelkundig gescreend te worden op uveitis, aangezien deze asymptomatisch verloopt. De vraag is hoe de procedure rondom de screening eruit zou moeten zien en wanneer verwijzing naar een kinderreumatoloog gewenst is.

Zoeken en selecteren

Voor deze deelvraag is geen systematische literatuursearch verricht. Voor de beantwoording van de vraag is gebruik gemaakt van relevante publicaties.

Referenties

Cassidy J, Kivlin J, Lindsley C, et al. Ophthalmologic examinations in children with juvenile rheumatoid arthritis. Pediatrics 2006;117(5):1843-5.
Edelsten C, Lee V, Bentley CR, et al. An evaluation of baseline risk factors predicting severity in juvenile idiopathic arthritis associated uveitis and other chronic anterior uveitis in early childhood. Br J Ophthalmol 2002;86(1):51-56.
Haasnoot AJW, van Tent-Hoeve M, Wulffraat NM, et al. Erythrocyte sedimentation rate as baseline predictor for the development of uveitis in children with juvenile idiopathic arthritis. Am J Ophthalmol 2015 (in press).
Heiligenhaus A, Niewerth M, Ganser G, et al. Prevalence and complications of uveitis in juvenile idiopathic arthritis in a population-based nation-wide study in Germany: suggested modification of the current screening guidelines. Rheumatology (Oxford) 2007;46(6):1015-9.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-04-2016

Laatst geautoriseerd : 01-04-2016

Geplande herbeoordeling : 01-01-2021

Uiterlijk in 2020 bepaalt het bestuur van het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlands Oogheelkundig Gezelschap

Geautoriseerd door:

Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van deze richtlijn is te komen tot een eenduidig beleid binnen Nederland ten aanzien van diagnostiek en behandeling van uveitis.

Afbakening van de richtlijn

De richtlijn betreft zowel kinderen als volwassenen met uveitis.

Beoogde gebruikers van de richtlijn

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met uveitis.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2014 een werkgroep en klankbordgroep ingesteld. De werkgroepleden en klankbordgroepleden zijn door hun beroepsvereniging gemandateerd voor deelname.

De werkgroep bestond uit oogartsen, kinderartsen en een internist-immunoloog. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

In de klankbordgroep hadden een oogarts, reumatoloog, internist-infectioloog en viroloog zitting. De klankbordgroep heeft aan het begin van het traject meegedacht over knelpunten en hebben de conceptrichtlijn becommentarieerd.

Werkgroep

Dr. J.H. de Boer, oogarts, Universitair Medisch Centrum Utrecht (voorzitter)
Drs. S.H.D. Blankenberg-Sprenkels, oogarts, Rijnstate
Dr. R.J. Erckens, oogarts, Maastricht UMC
Dr. L.I. Los, oogarts, Universitair Medisch Centrum Groningen
Dr. C. Meenken, oogarts, VU Medisch Centrum
Prof. dr. A. Rothova, oogarts, Erasmus MC
Dr. M.E.J. van Velthoven, oogarts, Oogziekenhuis Rotterdam
Prof. dr. P.M. van Hagen, internist-immunoloog, Erasmus MC
Drs. W. Armbrust, kinderarts, Universitair Medisch Centrum Groningen
Prof.dr. N.M. Wulffraat, kinderreumatoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht

Klankbordgroep

Drs. N. ten Dam-van Loon, oogarts, Universitair Medisch Centrum Utrecht
Drs. R.D.E. Fritsch-Stork, reumatoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht
Dr. J.D.F. de Groot-Mijnes, moleculair micobioloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht
Dr. J.J. Oosterheert, internist-infectioloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht

Met ondersteuning van:

N.F. Bullock, secretaresse, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
S.K. Josso, secretaresse, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Dr. N.H.J. van Veen, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
M.E. Wessels MSc, medisch informatiespecialist, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De leden van de werkgroep hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen door middel van reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek en belangen door kennisvalorisatie. Een overzicht vindt u hieronder.

*Werkgroeplid*	*Functie*	*Nevenfuncties*	*Persoonlijke financiële belangen*	*Persoonlijke relaties*	*Reputatie-management*	*Extern gefinancierd onderzoek*	*Kennis-valorisatie*	*Overige belangen*
*W. Armbrust*	kinderarts-kinderreumatoloog, UMCG	vice voorzitter Nederlandse Vereniging Kinderreumatologie; onbetaald	geen	geen	geen	geen	geen	geen
*S.H.D. Blankenberg-Sprenkels*	oogarts, Rijnstate ziekenhuis		geen	geen	lid uveitis werkgroep	geen	geen	geen
*J.H. de Boer*	oogarts, UMC Utrecht	geen	Lid van advisory board (Abbvie), echter behandeling met TNF- α remmers is in het addendum van de richtlijn uveitis behandeld en zal niet worden meegenomen in de update van de richtlijn uveitis. Geen aandelen of opties	geen	Medisch adviseur patiëntenvereniging uveitis	Begeleider onderzoek gefinancierd door Fischerstichting en stichting ODAS	geen	geen
*R.J. Erckens*	oogarts, MUMC		geen	geen	geen	geen	geen	geen
*P.M. van Hagen*	internist-immunoloog, Erasmus MC		geen	geen	geen	CORR, UITZICHT ABBVIE (pending)	geen	Lecture op eilanddagen uveitis Schiermonnikoog 2014 (sponsor Abbvie) nascholing over autoinflammatie versus autoimmuniteit aan de medische afdeling van AbbVie (2014) consultant Baxter International
*L.I. Los*	oogarts/UHD, UMCG; 0,8 fte	geen	geen	geen	geen	geen	geen	geen
*C. Meenken*	oogarts Vumc 0,6 fte oogarts OMC Zaandam 0,2 fte	geen	geen	geen	geen	geen	geen	geen
*A. Rothova*	oogarts, Erasmus MC, 6/10 aanstelling	geen	advies organisatie symposium Schiermonnikoog "Eilanddagen oogheelkunde" deze symposium wordt door Abbvie georganiseerd. Wsl toelage.	geen	Medisch adviseur patiëntenvereniging uveitis	geen	geen	geen
*M.E.J. van Velthoven*	oogarts, Oogziekenhuis Rotterdam	Hoofdredacteur E-wise Oogheelkunde (Farmacotherapie-Online): Eenmaal per 1-1,5 jaar redactie vergadering, indien nodig review werkzaamheden van ingediende stukken. Betaald. Spreker over Optical Coherence Tomography (op aanvraag voor Novartis, Bausch&Lomb) interactieve presentatie met als doen de interpretatie van OCT beelden te verbeteren bij perifere oogartsten en ondersteunend oogheelkundig personeel. Sprekersvergoeding.	geen	geen	Lid van 2e European Retina Panel, gesponsord door Allergan Europe b.v. Driejarig programma met interactief congresbezoek en cursussen, begeleiding door internationale mentoren. Vergoeding reis- en verblijfskosten.	Principal investigator Humira-RCT('s) door AbbVie International. Niet van toepassing op onderwerp richtlijn: Mede aanvrager voor ZonMW Top-subsidie over phase-resolved OCT (hoofdaanvrager Prof.J. de Boer). Mede-aanvrager Diabetisch Macula Oedeem RCtrial (Oogziekenhuis/Erasmus MC), gefinancierd door CORR	geen	voorzover bekend, nvt
*N.M. Wulffraat*	kinderarts, UMC Utrecht	Bestuurslid Pediatric Rheumatology European Society (onbetaald) Bestuurslid Pediatric Rheumatology International trials organisation (onbetaald) Ad hoc consultancy fees of speaker fees (vergoeding voor voordracht internationaal congres)	geen	geen	geen	Wetenschappelijke projecten gehonoreerd door ZonMW. Diverse grants farmaceutische industrie (Roche, Abbvie) voor zorgverbeteringstrajecten UMCU (contracten getekend door financiele manager UMCU) FP7 project pharmachild, farmacovigilantie biologicals gebruikt bij JIA	geen	geen

Inbreng patiëntenperspectief

Aan het begin van het traject is er een bijeenkomst geweest met vertegenwoordigers van de Oogvereniging om het patiëntenperspectief in kaart te brengen en knelpunten te horen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Oogvereniging.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Zie hiervoor het Implementatieplan onder aanverwant.

De richtlijn wordt digitaal verspreid onder alle relevante beroepsgroepen. Ook zal de richtlijn in te zien en te downloaden zijn in de Richtlijnendatabase (www.richtlijnendatabase.nl).

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld aan de hand van het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is mede gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (http://www.agreetrust.org), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is voor de beoordeling van richtlijnen.

Knelpunteninventarisatie

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er tijdens een invitational conference knelpunten aangedragen door vertegenwoordigers van het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap, de Nederlandse Internisten Vereniging, de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie, de Nederlandse Vereniging voor Reumatologie, Zorgverzekeraars Nederland en de Oogvereniging.

Uitgangsvragen

De voorzitter en de adviseur hebben concept uitgangsvragen opgesteld, mede op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld.

Zoeken literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen in Medline (OVID) en in de databases van Guidelines International Network, Trip en van het National Guideline Clearinghouse (USA) en naar systematische reviews via Medline (OVID).

Er is voor een aantal uitgangsvragen een systematische literatuursearch gedaan aan de hand van een PICO en specifieke zoektermen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden.

Niet alle uitgangsvragen leenden zich voor een PICO-vraagstelling. Voor deze vragen is geen systematische literatuursearch gedaan, maar zijn wel relevante (expert opinion) publicaties meegenomen in de Overwegingen.

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de evidence-tabellen.

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen zijn overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur zijn beschreven in de samenvatting van de literatuur.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode.

GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org).

Formuleren van de conclusies

Bij interventievragen maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden door de werkgroep de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

Wanneer er voor een uitgangsvraag geen systematisch literatuuronderzoek werd verricht, is de literatuur niet beoordeeld op kwaliteit en is de kracht van het bewijs niet bepaald.

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje Overwegingen.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het wetenschappelijk bewijs en de belangrijkste overwegingen.

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

Bij de ontwikkeling van de richtlijn is rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Zie ‘Indicatoren’ onder aanverwant.

Kennislacunes

Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in ‘Kennislacunes’ onder aanverwant.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen, de klankbordgroepleden en de genodigden voor de invitational conference voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie.

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar bevatten zoveel mogelijk op evidence gebaseerde inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien deze aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd zijn op algemeen bewijs voor optimale zorg voor de gemiddelde patiënt, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zo nodig in individuele gevallen afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen kan in bepaalde situaties zelfs noodzakelijk zijn, bijvoorbeeld wanneer andere aandoeningen of andere medicatie met het hier voorgestelde beleid interfereren. Wanneer van de aanbevelingen uit de richtlijn wordt afgeweken, dient dit – indien relevant – in overleg met de patiënt te gebeuren en beargumenteerd en gedocumenteerd te worden in het patiëntendossier.