Uitwerken urinekweek
Uitgangsvraag
Op welke wijze dienen urinekweken te worden uitgewerkt?
Deelvraag1
Welke factoren zijn van invloed op het uitwerken van urinekweken?
Deelvraag 2
Welk kiemgetal (en hoger) duidt op een urineweginfectie?
Aanbeveling
Houd bij de technische uitwerking van de urinekweek rekening met het aantal verschillende soorten uropathogenen en het kiemgetal, de aan- of afwezigheid van leukocyten en epitheelcellen, antibioticagebruik ten tijde van afname van de kweek, de afnamewijze van de urine en zwangerschap.
Voer microscopie of flowcytometrie uit voor de bepaling van het aantal leucocyten en plaveiselepitheelcellen indien er nog geen enkele vorm van voorscreening heeft plaatsgevonden.
Spontaan geloosde urine:
-
Bij kiemgetal ≥104 kve/ml werk een overheersende soort (i.e.>90% van de groei van een primair, secundair of dubieus uropathogeen) uit.
-
Werk bij aanwezigheid van leukocyten én afwezigheid van plaveiselepitheelcellen in de urine en/of antibioticagebruik ten tijde van kweekafname een overheersende soort van een primair/secundair uropathogeen uit bij kiemgetal ≥103 kve/ml.
-
Bij groei van 2 soorten primaire/secundaire uropathogenen en aanwezigheid van leukocyten én afwezigheid van plaveiselepitheelcellen, werk beide soorten uit bij kiemgetal ≥104 kve/ml van beide.
-
Bij groei van ≥2 soorten primaire/secundaire uropathogenen en aanwezigheid van leukocyten en aanwezigheid van plaveiselepitheelcellen, rapporteer als ‘mengflora’ en geef ter overweging mee een lege artis afgenomen urinemonster.
-
Werk primaire/secundaire uropathogenen uit bij een kiemgetal ≥103 kve/ml, ook wanneer het 2 of meer soorten betreft.
Katheter à demeure:
- Werk een overheersende soort (>90% van de groei van een uropathogeen) uit bij telling ≥104 kve/ml.
-
Bij groei van ≥2 soorten primaire/secundaire uropathogenen rapporteer als ‘mengflora’.
- Werk bij urine uit een nefrosdrain alle bacteriesoorten uit, tenzij slechts groei van < 103 kve/ml van meer dan één soort huidflora.
Neoblaas en Bricker:
-
Bij urine uit een neoblaas: werk op dezelfde wijze uit als een spontane urine.
-
Bij urine uit urostoma (Bricker /Indiana pouch): werk op dezelfde wijze uit als urine uit katheter à demeure.
Overig:
-
Bij zwangere of pas bevallen vrouwen: werk groep B streptokokken altijd uit.
-
Bij een urinekweek in het kader van pre-operatieve screening: werk Enterobacterales, S. aureus en P. aeruginosa uit bij een kiemgetal ≥104 kve/ml.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Voor deelvraag 1 met betrekking tot de factoren die van invloed zijn op het uitwerken van een urinekweek is geen systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd. De werkgroep heeft haar aanbevelingen gebaseerd op expert opinion en door het bestuderen van internationale richtlijnen en relevante wetenschappelijke artikelen.
Voor deelvraag 2 is systematisch gezocht naar vergelijkende studies die een uitspraak doen welke kiemgetal (of hoger) duidt op een urineweginfectie. Er zijn echter geen vergelijkende studies gevonden die de diagnostische waarde van een specifieke afkapwaarde van het kiemgetal beschrijven.
Uitwerken urinekweek
Het uitwerken van de urinekweek gebeurt stapsgewijs. Eerst wordt door de analist op basis van kolonie morfologie bekeken of uropathogenen gegroeid zijn in de kweek en of dit mogelijk klinisch relevante groei betreft. Indien dit het geval is, wordt een identificatie van het uropathogeen (of uropathogenen) verricht en het antibiogram bepaald. Op verschillende punten worden bij het uitwerken van de urinekweek keuzes gemaakt die de uitslag van de kweek beïnvloeden. De identificatie en het antibiogram van uropathogenen zijn leidend bij de keuze voor antibiotische behandeling. Aan de andere kant kan het rapporteren van micro-organismen die berusten op contaminatie of kolonisatie leiden tot een onjuiste diagnose en onnodige antibiotische behandeling.
Classificatie van micro-organismen
De aanwezigheid van micro-organismen in de urinekweek is niet bewijzend voor een urineweginfectie. Eén van de uitdagingen bij de interpretatie van de urinekweek, is het bepalen of gekweekte micro-organismen de oorzaak van de urineweginfectie zijn, of dat deze kolonisatie of contaminatie betreffen. Verschillende internationale richtlijnen over het uitwerken van de urinekweek hebben micro-organismen in de urine ingedeeld in primaire uropathogenen, secundaire uropathogenen, dubieuze uropathogenen en contaminerende urogenitale flora (Aspevall, 2001; Oyaert, 2018; Kouri, 2000). De volgende indeling is gebaseerd op deze richtlijnen en expert opinie.
Primaire uropathogenen
Primaire uropathogenen zijn verwekkers van urineweginfecties bij patiënten met normale urinewegen. Escherichia coli is veruit het meest voorkomende uropathogeen: dit micro-organisme is verantwoordelijk voor 70-90% van de ongecompliceerde urineweginfecties bij zowel mannen als vrouwen en ongeveer 50% van de gecompliceerde urineweginfecties (Pezzlo, 2014; Laupland, 2007). Staphylococcus saprophyticus vormt de oorzaak van 10-15% van de ongecompliceerde urineweginfecties bij jonge, seksueel actieve vrouwen (Raz, 2005).
Secundaire uropathogenen
Secundaire uropathogenen zijn soorten die zelden infecties veroorzaken bij patiënten met normale urinewegen, maar die vaker voorkomen bij onderliggend lijden en urologische aandoeningen. Hieronder vallen Pseudomonas aeruginosa en Enterobacterales anders dan E. coli, zoals bijvoorbeeld Klebsiella spp., Proteus mirabilis en Enterobacter spp.. Enterococcus spp. zijn frequent aanwezig in de urinekweek als onderdeel van de koloniserende flora in de lagere urinewegen, maar veroorzaken niet vaak een urineweginfectie. In een studie van pre-menopausale vrouwen met ongecompliceerde cystitis, werden enterokokken geïsoleerd uit 10% van de urinekweken, maar dit bleek niet voorspellend te zijn voor ware bacteriurie (gedefinieerd als >10 KvE/ml in urine verkregen via eenmalige catheterisatie) (Hooton, 2013). Echter, enterokokken kunnen bij risicogroepen een (nosocomiale) urineweginfectie veroorzaken (Aspevall, 2001). Aerococcus urinae, A. sanguinicola, Corynebacterium urealyticum, Actinotignum schaalii en Lactobacillus delbrueckii kunnen in zeldzame gevallen een urineweginfectie veroorzaken, maar zijn ook onderdeel van de normale urogenitale flora (Hilt, 2014; Kouri, 2000). Ook S. aureus kan de oorzaak zijn van een urineweginfectie, met name bij patiënten met een urologische voorgeschiedenis.
Dubieuze uropathogenen
Dubieuze uropathogenen zijn soorten die kunnen voorkomen als contaminatieen in zeldzame gevallen urineweginfecties kunnen veroorzaken. De aanwezigheid van groep B streptokokken (GBS) in de urinekweek berust veelal op contaminatie vanuit de lagere urinewegen (Hooton, 2013). Echter, GBS kunnen bij diabetici en ouderen een urineweginfectie veroorzaken. In de regel dienen GBS in urine altijd te worden uitgewerkt bij zwangere of pas bevallen vrouwen voor het vaststellen van dragerschap en noodzaak tot perinatale profylaxe. De aanwezigheid van gisten (Candida spp.) in urine kan ook zowel berusten op een infectie als op contaminatie (Kauffman, 2005). Zeldzamer voorkomend in urine en laag-pathogeen zijn Acinetobacter spp, Pseudomonas spp. (niet P. aeruginosa) en Stenotrophomonas maltophilia. Ook Streptococcus pneumoniae en Haemophilus influenzae worden in zeldzame gevallen geïsoleerd uit urine dit kan zowel berusten op een infectie als op contaminatie (Oyaert, 2018). Lactobacillus delbrueckii kan in sommige gevallen ook een urineweginfectie veroorzaken, voornamelijk bij oudere vrouwen (Kouri, 2020).
Urogenitale flora
Overige grampositieve flora, zoals Lactobacillus spp. (behalve L. delbrueckii), α-haemolytische streptokokken (behalve S. pneumoniae), coagulase negatieve stafylokokken (behalve S. saprophyticus), Gardnerella vaginalis en Corynebacterium spp. (behalve C. urealyticum), worden niet beschouwd als uropathogeen en worden geclassificeerd als urogenitale flora. De aanwezigheid van deze flora in de urinekweek berust doorgaans op contaminatie doordat het materiaal niet op invasieve wijze afgenomen is (zie ook module ‘afnamewijze’). Slechts in uitzonderlijke gevallen kunnen deze micro-organismen een urineweginfectie veroorzaken.
De invloed van kiemgetal, aantal uropathogenen, pyurie en materiaaltype
Het wel of niet uitwerken van micro-organismen uit de bovenstaande categorieën hangt af van meerdere factoren en wordt mede bepaald door het kiemgetal, het aantal verschillende uropathogenen, de aanwezigheid van pyurie, de aanwezigheid van (plaveisel-)epitheelcellen in het sediment, de wijze van afname en antibioticagebruik tijdens afname van de kweek .
Urineweginfecties kunnen worden onderverdeeld in 5 categorieën: vrouwen met acute ongecompliceerde urineweginfectie, vrouwen met recidiverende urineweginfecties, vrouwen met acute pyelonefritis, mannen met gecompliceerde urineweginfecties en volwassenen met asymptomatische bacteriurie (Stamm, 1993). De NHG standaard urineweginfecties hanteert de verdeling cystitis en urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie. Voor de eenduidigheid heeft de werkgroep ervoor gekozen om de verdeling van de NHG hieronder verder toe te lichten.
Kiemgetal voor cystitis
Voor symptomatische vrouwen met een ongecompliceerde urineweginfectie kan een kiemgetal van ≥ 102 kve/ml van een uropathogeen (E. coli, S. saprophyticus en overige Enterobacterales) al van diagnostische betekenis zijn (Kunin, 1993; Wilson, 2004; Cueto, 2016; Stamm, 1980; Stamm 1982). In de studie van Kunin (1993) zijn 639 vrouwen onderzocht die een gynaecologische polikliniek bezochten. In totaal waren 388 vrouwen asymptomatisch. De overige vrouwen werden ingedeeld in 3 categorieën: (1) klachten van urineweginfectie (waaronder pollakisurie, dysurie en flankpijn), (2) vaginale klachten (afscheiding, jeuk, zwelling en roodheid) en (3) een combinatie van urinewegklachten en vaginale klachten. De demografische karakteristieken verschilden niet significant van elkaar. De vrouwen in de groep met urinewegklachten waren gemiddeld iets jonger dan de vrouwen in de asymptomatische controlegroep (22,3 ± 3,7 jaren versus 23,6 ± 4,3 jaren respectievelijk). Alleen Escherichia coli en Staphylococcus saprophyticus werden statistisch significant (P< 0.001) vaker geïsoleerd in de groep met urinewegklachten. Andere Enterobacterales (Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis en Klebsiella aerogenes) werden ook vaker geïsoleerd in de groep met urinewegklachten, maar de aantallen waren gering (P> 0.02). De urine had bij 32,5% van de vrouwen met urinewegklachten een kiemgetal van > 105 kve/ml en 45,8% had een kiemgetal van >102 – 104 kve/ml.
Routine microbiologische technieken kunnen ≥ 103 kve/ml met meer betrouwbaarheid aantonen dan ≥ 102 kve/ml, omdat het met de gekalibreerde öse van 10 µL gaat om 1 kolonie en dat wordt niet als betrouwbaar beoordeeld. Dit leidt tot een klein verlies in sensitiviteit (80%) met een toename van de specificiteit (~90%) (Rubin, 1992). In de Nederlandse setting wordt bij gezonde jonge vrouwen ≥ 12 jaar pas na twee keer therapiefalen een kweek met resistentie bepaling verricht (NHG standaard urineweginfecties). Daarom is het van belang een afkapwaarde te kiezen met voldoende sensitiviteit en specificiteit.
Kiemgetal voor urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie
Voor een pyelonefritis wordt een kiemgetal van ≥ 104 kve/ml van diagnostische waarde gezien (Cueto, 2016; Rubin, 1992). In een studie van Roberts zijn patiënten geïncludeerd met urineweginfectie klachten (zoals dysurie, polakisurie etc.), leucocyturie en dezelfde verwekker uit de bloedkweek als uit de urinekweek. In de studieperiode van 2 jaar hebben zich 889 klinisch significante bacteriëmieën voorgedaan. Hiervan was bij 144 de focus de urinewegen. Drieëntachtig van deze bacteriëmieën werden geïncludeerd in de studie. Achttien procent had een kwantitatieve urinekweek met minder dan 105 kve/ml. Twaalf procent had aantallen ≥ 104 - ˂ 105 kve/ml. Vijf procent had aantallen tussen ≥ 103 - ˂ 104 kve/ml (Roberts, 1986).
Van patiënten met een urethrale of suprapubische katheter wordt ≥ 103 kve/ml als klinisch relevant gezien (Cueto, 2016). Bij een suprapubische aspiratie wordt iedere hoeveelheid bacteriën als klinisch relevant beschouwd.
De aanwezigheid van leukocyten en epitheelcellen in de urine
De diagnose urineweginfectie wordt gesteld op basis van mictieklachten en de aanwezigheid van bacteriën (bacteriurie) en leukocyten (pyurie) in de urine. Een afkapwaarde van ≥10 leukocyten/mm3 (µl) bij microscopie heeft een hoge negatief voorspellende waarde voor bacteriurie in combinatie met mictieklachten bij mannen en vrouwen (Stamm 1982). Aan de andere kant komt de aanwezigheid van (een spoor) leukocyten in de urine frequent voor bij jonge vrouwen zonder klachten of bacteriurie (Hooton et al. 2021). Leucocyten kunnen bijvoorbeeld vanuit de fluor vaginalis in de urine terecht komen. Een recente Nederlandse studie heeft bij vrouwen >65 jaar aangetoond dat een drempelwaarde voor pyurie van ≥10 leukocyten/µl urine leidt tot onterechte diagnoses van urineweginfecties en overbehandeling en dat de afkapwaarde in deze populatie hoger dient te worden gesteld (Bilsen, 2023). Desalniettemin is de aanwezigheid van leukocyten in de urine een belangrijke aanwijzing voor een urineweginfectie en een factor om rekening mee te houden bij het uitwerken van de urinekweek. Experts raden aan om bij aanwezigheid van pyurie maximaal twee uropathogenen vanaf een kiemgetal van ≥102 kve/ml uit te werken (Cueto, 2016).
De aanwezigheid van plaveiselepitheelcellen uit de lagere urinewegen in de urine kan daarentegen een aanwijzing zijn dat de urine gecontamineerd is en dus meer hoogdrempelig dient te worden uitgewerkt. Wanneer meer plaveiselcellen dan leucocyten in de urine aanwezig zijn wijst dat op een gecontamineerde urine (Russcher, 2016)
Antibioticagebruik
Antibioticagebruik voorafgaand aan afname van de urinekweek kan de kweekuitslag beïnvloeden. Het kiemgetal van aanwezige uropathogenen kan lager zijn als gevolg van reductie van de bacteriële load. Daarom kan antibioticagebruik een reden zijn om uropathogenen bij een laag kiemgetal uit te werken mits reincultuur en afwezigheid van plaveiselepitheelcellen.
Aantal uropathogenen
De meeste urineweginfecties worden veroorzaakt door een enkele verwekker. Groei van meerdere uropathogenen in de urinekweek kan komen door contaminatie bij afname of passen bij een polymicrobiële infectie. Experts menen dat groei van één of twee uropathogenen in de urinekweek dient te worden uitgewerkt (Cueto, 2016). Er zijn Amerikaanse richtlijnen die aanraden bij ≥3 isolaten alleen uropathogenen uit te werken bij ≥105 kve/ml (Pezzlo, 2014). Wanneer drie uropathogenen worden geïsoleerd waarbij één soort overheersend aanwezig is met een kiemgetal van ≥105 kve/ml, dient alleen het meest predominant aanwezige uropathogeen te worden uitgewerkt. Groei van drie of meer uropathogenen zonder dat één soort duidelijk overheerst dient te worden beschouwd als gecontamineerde urine en in dit geval kan om nieuw materiaal worden gevraagd. In samenspraak met de arts-microbioloog en afhankelijk van de casus kan worden besloten om meer uropathogenen te determineren.
Afnamewijze
Bij urine welke is verkregen conform de wijze beschreven in de module ‘Afnamewijze’, is het mogelijk dat in de urinekweek contaminerende flora wordt aangetroffen. Bij materiaal dat op een meer invasieve wijze is verkregen, zoals middels een eenmalige katheterisatie, suprapubische aspiratie, cystoscopie of nefrostomie, is dit minder waarschijnlijk en kunnen ook micro-organismen met een lager kiemgetal van ≥102 kve/ml, micro-organismen uit de categorie dubieuze uropathogenen en groei van ≥3 uropathogenen relevant zijn (Kouri, 2000; Wilson, 2004). Bij dergelijke materialen dient dus laagdrempeliger uitgewerkt te worden. Bij patiënten met een neoblaas of urostoma komt (polymicrobiële) bacteriurie frequent voor als gevolg van kolonisatie, met name in de eerste maanden na de operatie, wat het risico op infecties van de (hogere) urinewegen vergroot. Bij de neoblaas wordt de urine na circa een half jaar als het ware ‘schoongespoeld’ en is de urine als bij een natuurlijke blaas. De urine bij urostoma (Bricker, Indiana pouch) blijft vaak langdurig gekoloniseerd met darmflora
Pre-operatieve kweek
Bovenstaande overwegingen betreffen urinekweken die worden verricht in het kader van diagnostiek naar een urineweginfectie. Een andere indicatie voor een urinekweek betreft de pre-operatieve screening voor een ingreep aan de urinewegen. Met de uitslag kan de uroloog de antibiotische profylaxe tijdens de operatie afstemmen op de aanwezige uropathogenen en het resistentiepatroon. Enterobacterales, S. aureus en P. aeruginosa met een kiemgetal ≥104 kve/ml dienen te worden uitgewerkt bij deze indicatie.
Kweekmedia en inoculum
Op basis van literatuur kan hier geen eenduidige uitspraak over wordt gedaan over kweekmedia of het inoculum volume. In de procedure moet rekening worden gehouden dat er kweekmedia wordt ingezet waarmee de primaire secundaire en dubieuze uropathogenen (zoals hieronder beschreven detecteerbaar zijn. De werkgroep raadt het gebruik aan van een inoculum volume van 10µl om aan de criteria van de aanbevelingen te voldoen. Voor sommige uropathogenen zoals Actinotignum schaalii kan op basis van een grampreparaat overwogen worden om kweekmedia langer te intuberen.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Een kweek wordt doorgaans ingezet om de verwekker en het resistentiepatroon van een urineweginfectie te achterhalen. Indien een kweek is geïndiceerd is de patiënt gebaat bij een betrouwbare identificatie van de verwekker en het bijbehorende resistentiepatroon, zodat de infectie adequaat kan worden behandeld.
Kosten (middelenbeslag)
Er is niet specifiek gezocht op kosten. Het toepassen van de aanbeveling zal echter naar verwachting niet leiden tot een toename van de structurele kosten. De werkgroep verwacht dat het wel kan leiden tot een daling van de kosten, omdat minder zal worden uitgewerkt.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
De aanvaardbaarheid en haalbaarheid van het uitwerken van de urinekweek op de door ons voorgestelde wijze is niet onderzocht. Onze aanbevelingen kunnen leiden tot meer uniformiteit tussen verschillende laboratoria bij het uitwerken van de urinekweek. Een mogelijke belemmering daarbij is dat de huidige standard operating procedures (SOPs) verschillen tussen laboratoria, en de uitwerking van de urinekweek daarnaast afhangt van de ervaring van de analist. Het ontwikkelen van meer uniforme SOPs aan de hand van onze aanbevelingen en scholing van analisten en arts-microbiologen over onze aanbevelingen kunnen hierbij helpen. De werkgroep voorziet geen andere belemmerende factoren.
Rationale van de aanbeveling
Voor het adequaat uitwerken van de urinekweek is het aanleveren van klinische gegevens door de aanvrager van groot belang. Het uitwerken van de urinekweek gebeurt stapsgewijs waarbij rekening dient te worden gehouden met het aantal uropathogenen en het kiemgetal, de aan- of afwezigheid van leukocyten en epitheelcellen, antibioticagebruik ten tijde van afname van de kweek, de afnamewijze van de urine en of er sprake is van zwangerschap
Onderbouwing
Achtergrond
Als diagnostisch criterium voor een urineweginfectie wordt sinds de introductie van Kass in 1957 105 kve/ml aangehouden (Kass, 1957). De afkapwaarde van 105 kve/ml blijft een belangrijke waarde, maar deze afkapwaarde kan niet voor alle omstandigheden gehanteerd worden. Bij vrouwen met een ongecompliceerde cystitis heeft de afkapwaarde van 105 kve/ml een hoge specificiteit (99%), maar een lage sensitiviteit (51%) (Rubin, 1992). Welke afkapwaarde relevant is, hangt af van meerdere factoren: geslacht, leeftijd, aanwezigheid van symptomen, de uropathogeen en de wijze van afname (Cueto, 2016).
De SWAB en de NHG hanteren 105 kve/ml als afkapwaarde voor een urineweginfectie, maar deze afkapwaarde heeft een lage sensitiviteit en daarmee worden diagnoses gemist.
Het doel van deze module is om te beschrijven op welke wijze een urinekweek dient te worden uitgewerkt bij patiënten die verdacht worden van het hebben van een urineweginfectie en om aanbevelingen te formuleren welk kiemgetal (en hoger) bij welke bevinding duidt op een urineweginfectie. Het uitwerken van de urinekweek omvat het identificeren van mogelijke uropathogenen en het bepalen van het antibiogram. In de huidige situatie bestaat heterogeniteit tussen en binnen microbiologische laboratoria. Het doel van deze richtlijn is om aanbevelingen te formuleren waarmee laboratoria uniforme procedures op kunnen stellen, waardoor het uitwerken van de urinekweek meer kan worden gestandaardiseerd.
Samenvatting literatuur
Not applicable.
Zoeken en selecteren
Sub question -1
No literature search was performed for this module. The working group based their recommendations on expert opinion and by using several Dutch and International guidelines and standards.
Sub question-2
Which bacterial colony counts (and higher) indicates a urinary tract infection (UTI).
| P: | Urine cultures of adult patients suspected of a UTI |
| I: | Colony forming units 10X |
| C: | Colony forming units 105 |
| O: | Sensitivity, specificity |
Relevant outcome measures
Subquestion-1
Not applicable.
Subquestion-2
The guideline development group defined sensitivity and specificity as a critical outcome measure for decision making.
A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.
Search and select (Methods)
Subquestion-1
Not applicable
Subquestion-2
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until 21 December 2022. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 537 hits. Studies were selected based on the following criteria: systematic review, randomized controlled trials, and comparative observational studies answering the search question. None of the studies fulfilled the selection criteria, thus no studies were selected for the summary of literature.
Referenties
- Aspevall O, Hallander H, Gant V, Kouri T. European guidelines for urinalysis: a collaborative document produced by European clinical microbiologists and clinical chemists under ECLM in collaboration with ESCMID. Clin Microbiol Infect. 2001 Apr;7(4):173-8. doi: 10.1046/j.1198-743x.2001.00237.x. PMID: 11422238.
- Bilsen MP, Aantjes MJ, van Andel E, Stalenhoef JE, van Nieuwkoop C, Leyten EMS, Delfos NM, Sijbom M, Numans ME, Achterberg WP, Mooijaart SP, van der Beek MT, Cobbaert CM, Conroy SP, Visser LG, Lambregts MMC. Current pyuria cut-offs promote inappropriate UTI diagnosis in older women. Clin Infect Dis. 2023 Feb 20:ciad099. doi: 10.1093/cid/ciad099. Epub ahead of print. PMID: 36806580.
- de Cueto M, Aliaga L, Alós JI, Canut A, Los-Arcos I, Martínez JA, Mensa J, Pintado V, Rodriguez-Pardo D, Yuste JR, Pigrau C. Executive summary of the diagnosis and treatment of urinary tract infection: Guidelines of the Spanish Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (SEIMC). Enferm Infecc Microbiol Clin. 2017 May;35(5):314-320. English, Spanish. doi: 10.1016/j.eimc.2016.11.005. Epub 2016 Dec 23. PMID: 28017477.
- Hilt EE, McKinley K, Pearce MM, Rosenfeld AB, Zilliox MJ, Mueller ER, Brubaker L, Gai X, Wolfe AJ, Schreckenberger PC. Urine is not sterile: use of enhanced urine culture techniques to detect resident bacterial flora in the adult female bladder. J Clin Microbiol. 2014 Mar;52(3):871-6. doi: 10.1128/JCM.02876-13. Epub 2013 Dec 26. PMID: 24371246; PMCID: PMC3957746.
- Hooton TM, Roberts PL, Cox ME, Stapleton AE. Voided midstream urine culture and acute cystitis in premenopausal women. N Engl J Med. 2013 Nov 14;369(20):1883-91. doi: 10.1056/NEJMoa1302186. PMID: 24224622; PMCID: PMC4041367.
- Hooton TM, Roberts PL, Stapleton AE. Asymptomatic Bacteriuria and Pyuria in Premenopausal Women. Clin Infect Dis. 2021 Apr 26;72(8):1332-1338. doi: 10.1093/cid/ciaa274. PMID: 32179902; PMCID: PMC8075033.
- Kauffman CA. Candiduria. Clin Infect Dis. 2005 Sep 15;41 Suppl 6:S371-6. doi: 10.1086/430918. PMID: 16108001.
- Kouri T, Fogazzi G, Gant V, Hallander H, Hofmann W, Guder WD, eds. ECLM. European Urinalysis Guidelines. Scand J Clin Lab Invest 2000; 60(suppl 231):1-96.
- Kass EH. Bacteriuria and the diagnosis of infections of the urinary tract; with observations on the use of methionine as a urinary antiseptic. AMA Arch Intern Med. 1957 Nov;100(5):709-14. doi: 10.1001/archinte.1957.00260110025004. PMID: 13468815.
- Kouri TT, Gant VA, Fogazzi GB, Hofmann W, Hallander HO, Guder WG. Towards European urinalysis guidelines. Introduction of a project under European Confederation of Laboratory Medicine. Clin Chim Acta. 2000 Jul;297(1-2):305-11. doi: 10.1016/s0009-8981(00)00256-4. PMID: 10841931.
- Kunin CM, White LV, Hua TH. A reassessment of the importance of "low-count" bacteriuria in young women with acute urinary symptoms. Ann Intern Med. 1993 Sep 15;119(6):454-60. doi: 10.7326/0003-4819-119-6-199309150-00002. PMID: 8357110.
- Laupland KB, Ross T, Pitout JD, Church DL, Gregson DB. Community-onset urinary tract infections: a population-based assessment. Infection. 2007 Jun;35(3):150-3. doi: 10.1007/s15010-007-6180-2. PMID: 17565455.
- Oyaert M, Van Meensel B, Cartuyvels R, Frans J, Laffut W, Vandecandelaere P, De Beenhouwer H; BILULU Study Group. Laboratory diagnosis of urinary tract infections: Towards a BILULU consensus guideline. J Microbiol Methods. 2018 Mar;146:92-99. doi: 10.1016/j.mimet.2018.02.006. Epub 2018 Feb 7. PMID: 29427686.
- Pezzlo MA. Laboratory diagnosis of urinary tract infections: guidelines, challenges and innovations. Clinical Microbiology Newsletter 2014; 36(12):87-93.
- Raz R, Colodner R, Kunin CM. Who are you--Staphylococcus saprophyticus? Clin Infect Dis. 2005 Mar 15;40(6):896-8. doi: 10.1086/428353. Epub 2005 Feb 16. PMID: 15736028.
- Roberts FJ. Quantitative urine culture in patients with urinary tract infection and bacteremia. Am J Clin Pathol. 1986 May;85(5):616-8. doi: 10.1093/ajcp/85.5.616. PMID: 3706200.
- Rubin RH, Shapiro ED, Andriole VT, Davis RJ, Stamm WE. Evaluation of new anti-infective drugs for the treatment of urinary tract infection. Infectious Diseases Society of America and the Food and Drug Administration. Clin Infect Dis. 1992 Nov;15 Suppl 1:S216-27. doi: 10.1093/clind/15.supplement_1.s216. PMID: 1477233.
- Russcher A, Kusters E, Wolterbeek R, Kuijper EJ, Cobbaert CM, van der Beek MT. Interlaboratory Collaboration for Optimized Screening for Urinary Tract Infection. J Clin Microbiol. 2016 Jan;54(1):93-8. doi: 10.1128/JCM.01943-15. Epub 2015 Oct 21. PMID: 26491183; PMCID: PMC4702725.
- Stamm WE. Measurement of pyuria and its relation to bacteriuria. Am J Med. 1983 Jul 28;75(1B):53-8. doi: 10.1016/0002-9343(83)90073-6. PMID: 6349345.
- Stamm WE, Counts GW, Running KR, Fihn S, Turck M, Holmes KK. Diagnosis of coliform infection in acutely dysuric women. N Engl J Med. 1982 Aug 19;307(8):463-8. doi: 10.1056/NEJM198208193070802. PMID: 7099208.
- Stamm WE, Wagner KF, Amsel R, Alexander ER, Turck M, Counts GW, Holmes KK. Causes of the acute urethral syndrome in women. N Engl J Med. 1980 Aug 21;303(8):409-15. doi: 10.1056/NEJM198008213030801. PMID: 6993946.
- Wilson ML, Gaido L. Laboratory diagnosis of urinary tract infections in adult patients. Clin Infect Dis. 2004 Apr 15;38(8):1150-8. doi: 10.1086/383029. Epub 2004 Apr 6. PMID: 15095222.
Evidence tabellen
Table of excluded studies
|
Reference |
Reason for exclusion |
|
Giesen LG, Cousins G, Dimitrov BD, van de Laar FA, Fahey T. Predicting acute uncomplicated urinary tract infection in women: a systematic review of the diagnostic accuracy of symptoms and signs. BMC Fam Pract. 2010 Oct 24;11:78. doi: 10.1186/1471-2296-11-78. PMID: 20969801; PMCID: PMC2987910. |
wrong comparison, wrong outcome |
|
Hooton TM, Scholes D, Gupta K, Stapleton AE, Roberts PL, Stature WE. 3 days of cipro better than amoxicillin-clavulanate for uncomplicated UTI. Journal of Family Practice. 2005 Ma; 54(5):409 |
wrong comparison, wrong outcome |
|
Cardenas DD, Hooton TM. Urinary tract infection in persons with spinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil. 1995 Mar;76(3):272-80. doi: 10.1016/s0003-9993(95)80615-6. PMID: 7717822. |
wrong intervention, wrong outcome, wrong study design |
|
Colodner R, Eliasberg T, Chazan B, Raz R. Clinical significance of bacteriuria with low colony counts of Enterococcus species. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2006 Apr;25(4):238-41. doi: 10.1007/s10096-006-0132-0. PMID: 16596356. |
wrong comparison, wrong outcome |
|
Akagawa Y, Kimata T, Akagawa S, Fujishiro S, Kato S, Yamanouchi S, Tsuji S, Kino M, Kaneko K. Optimal bacterial colony counts for the diagnosis of upper urinary tract infections in infants. Clin Exp Nephrol. 2020 Mar;24(3):253-258. doi: 10.1007/s10157-019-01812-8. Epub 2019 Nov 12. PMID: 31712943. |
wrong population (children) |
|
Armbruster CE, Brauer AL, Humby MS, Shao J, Chakraborty S. Prospective assessment of catheter-associated bacteriuria clinical presentation, epidemiology, and colonization dynamics in nursing home residents. JCI Insight. 2021 Oct 8;6(19):e144775. doi: 10.1172/jci.insight.144775. PMID: 34473649; PMCID: PMC8525589. |
wrong intervention, wrong outcome |
|
Deresinski SC, Perkash I. Urinary tract infections in male spinal cord injured patients. Part one: Bacteriologic diagnosis. J Am Paraplegia Soc. 1985 Jan;8(1):4-6. doi: 10.1080/01952307.1985.11719610. PMID: 3886842. |
wrong comparison |
|
Gribble MJ, McCallum NM, Schechter MT. Evaluation of diagnostic criteria for bacteriuria in acutely spinal cord injured patients undergoing intermittent catheterization. Diagn Microbiol Infect Dis. 1988 Apr;9(4):197-206. doi: 10.1016/0732-8893(88)90109-5. PMID: 3180705. |
wrong comparison, wrong outcome |
|
Heldrich FJ, Barone MA, Spiegler E. UTI: diagnosis and evaluation in symptomatic pediatric patients. Clin Pediatr (Phila). 2000 Aug;39(8):461-72. doi: 10.1177/000992280003900804. PMID: 10961818. |
wrong comparison, wrong outcome |
|
Hoberman A, Wald ER, Reynolds EA, Penchansky L, Charron M. Pyuria and bacteriuria in urine specimens obtained by catheter from young children with fever. J Pediatr. 1994 Apr;124(4):513-9. doi: 10.1016/s0022-3476(05)83127-0. PMID: 8151463. |
wrong comparison |
|
Kunin CM, White LV, Hua TH. A reassessment of the importance of "low-count" bacteriuria in young women with acute urinary symptoms. Ann Intern Med. 1993 Sep 15;119(6):454-60. doi: 10.7326/0003-4819-119-6-199309150-00002. PMID: 8357110. |
wrong comparison, wrong outcome |
|
Kwon JH, Fausone MK, Du H, Robicsek A, Peterson LR. Impact of laboratory-reported urine culture colony counts on the diagnosis and treatment of urinary tract infection for hospitalized patients. Am J Clin Pathol. 2012 May;137(5):778-84. doi: 10.1309/AJCP4KVGQZEG1YDM. PMID: 22523217. |
wrong comparison, wrong outcome, wrong study design |
|
Stamm WE, Counts GW, Running KR, Fihn S, Turck M, Holmes KK. Diagnosis of coliform infection in acutely dysuric women. N Engl J Med. 1982 Aug 19;307(8):463-8. doi: 10.1056/NEJM198208193070802. PMID: 7099208. |
wrong study design |
|
Swerkersson S, Jodal U, Åhrén C, Sixt R, Stokland E, Hansson S. Urinary tract infection in infants: the significance of low bacterial count. Pediatr Nephrol. 2016 Feb;31(2):239-45. doi: 10.1007/s00467-015-3199-y. Epub 2015 Sep 10. PMID: 26358231. |
wrong population (children), wrong outcome |
|
Walsh CA, Siddins A, Parkin K, Mukerjee C, Moore KH. Prevalence of "low-count" bacteriuria in female urinary incontinence versus continent female controls: a cross-sectional study. Int Urogynecol J. 2011 Oct;22(10):1267-72. doi: 10.1007/s00192-011-1506-0. Epub 2011 Jul 28. PMID: 21796470. |
wrong comparison, wrong outcome |
|
Malik RD, Wu YR, Zimmern PE. Definition of Recurrent Urinary Tract Infections in Women: Which One to Adopt? Female Pelvic Med Reconstr Surg. 2018 Nov/Dec;24(6):424-429. doi: 10.1097/SPV.0000000000000509. PMID: 29135809. |
wrong intervention, wrong outcome, wrong study design |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 08-07-2024
Laatst geautoriseerd : 08-07-2024
Geplande herbeoordeling : 08-07-2029
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2022 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep).
Werkgroep
- Dr. A.T. Bernards (voorzitter), arts-microbioloog, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM)
- Drs. I.O Lede MBA, arts-microbioloog, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM)
- Dr. A.P. van Dam, arts-microbioloog, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM)
- Dr. E.M de Koff, Arts in opleiding tot arts-microbioloog (onder begeleiding van Dr. A.P. van Dam)
- Dr. E.C.H.J. Michielsen, Laboratoriumspecialist klinische chemie, Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie (NVKC)
- Dr. T.N. Platteel, Huisarts, Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) (tot 1 september 2023 en vanaf 1 januari 2024)
- Dr. L. Boelman, Huisarts, Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) (vanaf 1 september 2023 tot 1 januari 2024)
- Drs. J.H. Wolterbeek, uroloog, Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU)
Klankbordgroep:
- Dr. P.D.J. Sturm, arts-microbioloog, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM)
- Dr. M.T. van der Beek, arts-microbioloog, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM)
- Drs. S.C.M. Tops arts in opleiding tot arts-microbioloog, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM)
- Drs. K. Prantl, Nierpatiëntenvereniging Nederland (NVN)
Met ondersteuning van:
- M. van der Maten, literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Medisch Specialisten
- A. van der Wal, literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Medisch Specialisten
- A. Eikelenboom-Boskamp, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. A.J Versteeg, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Dr. A.T. Bernards |
Voorzitter werkgroep |
Geen |
Geen |
Geen
|
|
Drs. I.O Lede MBA |
Arts-microbioloog Tergooi MC betaald |
Aspirant bestuurslid Stichting Pensioenfonds Medisch Specialisten (SPMS) (bezoldigd) |
Geen
|
Geen
|
|
Dr. A.P. van Dam |
Arts-microbioloog Amsterdam UMC (0,9 FTE) waarbij detachering naar - GGD Amsterdam, Streeklaboratorium, (0,2 FTE) - RIVM, consulent openbare gezondheidszorg/microbiologie (COMmer) (0,2 FTE) |
Vanuit Amsterdam UMC: lid redactieraad Tijdschrift voor Infectieziekten (onbetaald) - Vanuit GGD: laboratoriumvertegenwoordiger NL voor SOA-European Center of Disease Control ECDC (onbetaald) |
Onderzoek naar effectiviteit van zolidoflacin voor behandeling van gonorroe, opdrachtgever GARDP Onderzoek naar belang van Mycoplasma genitalium bij PID, financier OLVG research fonds Onderzoek naar diagnostische waarde geautomatiseerde moleculaire test voor Treponema pallidum, Hologic financiert hierbij alleen kits, geen personele kosten en geen honoraria |
Geen
|
|
Dr. E.M. de Koff |
Arts in opleiding tot arts-microbioloog bij Amsterdam Universitair Medisch Centrum |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Dr. E.C.H.J. Michielsen |
Laboratoriumspecialist klinische chemie - Diagnostiek voor U (betaald) Technical assessor Raad voor Accreditatie (betaald) |
NHG LESA commissie NHG werkgroep diagnostische bepalingen |
Geen
|
Geen
|
|
Dr. T.N. Platteel |
Waarnemend huisarts Assistant professor Julius centrum, UMC Utrecht |
Lid regionaal coördinatieteam ABR zorgnetwerk Gain. afgevaardigd als werkgroeplid namens NHG |
Geen
|
Geen
|
|
Dr. L. Boelman |
Huisarts, Huisartsenpraktijk de Brink, Werkhoven (0,3 FTE) Wetenschappelijk medewerker, cluster Richtlijnontwikkeling, NHG (0,6 FTE) |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Drs. J.H. Wolterbeek |
Uroloog Franciscus Rotterdam |
Commissie kwaliteitsvisitatie Urologie vanuit de NVU |
Geen |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door uitnodigen van Patiëntfederatie Nederland (PFNL) en de Nierpatiëntenvereniging Nederland voor de schriftelijke knelpuntenanalyse. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan PFNL en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module uitwerken urinekweek |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat [het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 3.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten met betrekking tot de technische uitwerking van urinekweken. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door ZiNL, NVZ, NVN, NVMM, NVKC, NVKG, NVU, V&VN, ZKN, NVOG, VIG via een schriftelijke knelpuntenanalyse. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html .