Rapportage

Beoordeeld: 08-07-2024

Uitgangsvraag

Hoe dienen de uitslagen van urinekweken, inclusief gevoeligheidsbepaling te worden gerapporteerd?

Aanbeveling

Rapporteer in de uitslagen:

Afnamedatum en ontvangstdatum monster en rapportdatum;
Aard van de ontvangen urine (spontaan, verblijfskatheter, eenmalige katheterisatie, nefrodrain, neoblaas);
Indien gemaakt: grampreparaat;
Rapporteer alleen micro-organismen met gevoeligheid indien zij met redelijke mate van zekerheid een verwekker van urineweginfecties zijn;
Rapporteer gedetermineerde micro-organismen in combinatie met kiemgetal (kve/ml) en gevoeligheid;
Rapporteer niet meer dan twee micro-organismen per monster. Indien de kweek meer dan twee uropathogenen in voldoende hoeveelheden bevat, rapporteer dan als mengflora tenzij de urine op invasieve wijze is verkregen (zie module ‘uitwerken urinekweek’);
Rapporteer niet-gedetermineerde soorten als urethrale flora of geef een vergelijkbare beschrijving, inclusief kiemgetal;
Rapporteer bij urine van zwangeren altijd aanwezigheid van groep B streptokokken;
Rapporteer in principe niet meer dan 7 antibiotica;
Rapporteer bij uitslagen naar huisartsen gevoeligheid voor orale antibiotica, en alleen voor intraveneuze antibiotica wanneer de stam niet voor orale middelen gevoelig is.
- Beperking van het aantal uit te slaan antibiotica beperkt de kosten van de patiënt.
Indien een bacterie een bijzonder resistent micro-organisme (BRMO) is dient dit gerapporteerd te worden, in combinatie met welke BRMO het betreft.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Voor deze uitgangsvraag is geen systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd. De werkgroep heeft haar aanbevelingen gebaseerd op expert opinion en door het bestuderen van internationale richtlijnen en relevante wetenschappelijke artikelen.

Afnamedatum en ontvangstdatum monster en rapportdatum

Dit zijn standaard onderdelen van een rapportage. Het is hierbij wel essentieel dat de aanvrager de afnamedatum en het tijdstip invult.

Aard van de ontvangen urine

De klinische interpretatie van de kweek is sterk afhankelijk van hoe urine afgenomen is. Bij een urine bij een patiënt met een verblijfskatheter is kolonisatie van de urine met bacteriën te verwachten, bij een spontaan afgenomen urine in veel mindere mate, en bij een eenmalige katheterisatie kunnen ook lage kiemgetallen significant zijn.

Microscopie (grampreparaat of sediment)

Alleen indien uitgevoerd. Grampreparaat (inclusief vermelding aantallen leucocyten en plaveiselepitheelcellen) kan een indicatie zijn voor aanwezigheid van een infectie.

Gedetermineerde micro-organismen

In 2001 is een Europese aanbeveling opgesteld waarin is onderbouwd hoe een urinekweek dient te worden uitgevoerd (Aspevall, 2001) deze richtlijn is momenteel in herziening (Kouri, 2000). Deze richtlijn geeft geen aanbevelingen over rapportage, maar wel onderliggende argumenten passend bij deze aanbevelingen. Zo stelt deze richtlijn: als een mengcultuur wordt gedomineerd door één ziekteverwekker (d.w.z. met kolonietellingen van ten minste twee exponentiële waarden hoger dan die van de andere soorten), wordt deze ziekteverwekker meer als infectieus agens beschouwd waarschijnlijker dan de andere soorten. In mengculturen met kleinere verschillen in tellingen van gekweekte soorten, is geen van de gedetecteerde soorten waarschijnlijk een veroorzaker. Dit “leidende pathogeen concept” is slechts onderbouwd door enkele moleculair-biologische studies (Willner, 2014). Het is echter pragmatisch gemeengoed geworden in veel laboratoria. Een voorwaarde voor de “leidende pathogeen concept” is een strikte naleving van de juiste pre-analytische procedures. Dit komt in grote lijnen overeen met de uitwerking van een urinekweek zoals beschreven in de module ‘uitwerken urinekweek’. Er kunnen echter afwijkingen zijn op basis van klinische indicatie zoals urine verkregen invasieve wijze via bijvoorbeeld een blaaspunctie of eenmalige katheterisatie (zie module uitwerken urinekweek). De werkgroep beveelt aan om de volgende aspecten te rapporteren:

Rapporteer alleen micro-organismen met gevoeligheid indien zij met redelijke mate van zekerheid een verwekker van urineweginfecties zijn;

Rapporteer gedetermineerde micro-organismen in combinatie met kiemgetal en gevoeligheid. Indien er een antibioticum-effect in de kweek te zien is dat mogelijk invloed heeft op het kiemgetal, rapporteer dat dan mee. Indien een gevoeligheidsbepaling niet te standaardiseren is door het ontbreken van breekpunten, geef dan op een andere wijze antibiotisch advies;

Rapporteer niet meer dan twee micro-organismen per monster. Indien de kweek meer dan twee uropathogenen in voldoende hoeveelheden bevat, rapporteer dan als mengflora. Er kunnen echter afwijkingen zijn op basis van klinische indicatie zoals urine verkregen invasieve wijze via bijvoorbeeld een blaaspunctie of eenmalige katheterisatie (zie module uitwerken urinekweek);

Rapporteer niet-gedetermineerde soorten als urethrale flora of geef een vergelijkbare beschrijving, inclusief kiemgetal.

Groep B streptokokken

Rapporteer bij urine van zwangeren altijd expliciet aanwezigheid of afwezigheid van groep B streptokokken

Conform de NVOG-richtlijn Preventie en behandeling van early-onset neonatale infecties dient bij aanwezigheid groep B streptokokken in urine tijdens zwangerschap altijd antibiotische profylaxe bij partus gegeven dient te worden. Onafhankelijk van kiemgetal, dient daarom bij zwangeren altijd de aan- of afwezigheid van groep B streptokokken gerapporteerd te worden. Bij aanwezigheid van deze bacteriën is rapportage in combinatie met kiemgetal van belang zodat de aanvrager kan beoordelen of er ook sprake is van een infectie op het moment van inzenden. Bij kiemgetallen <10⁴ cfu/ml is het wenselijk om aan te geven dat er wel sprake is van bacteriurie, maar dat infectie bij dit kiemgetal niet waarschijnlijk is.

Aantal en soort gerapporteerde antibiotica

Om de rapportage overzichtelijk te houden beveelt de werkgroep aan om de gevoeligheid voor niet meer dan zeven antibiotica te rapporteren. Aangezien huisartsen niet de mogelijkheid hebben om intraveneus te behandelen beveelt de werkgroep aan bij rapportage aan huisartsen in principe alleen gevoeligheid voor orale antibiotica te rapporteren. Uitzondering kan zijn de situatie wanneer alleen intraveneuze antibiotica effectief zouden kunnen zijn.

BRMO

In het kader van infectiepreventie beveelt de werkgroep aan om, indien er sprake is van een BRMO (bijzonder resistent microorganisme) dit te vermelden op de uitslag, en daarbij te melden om welk resistentiemechanisme het gaat.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)

Patiënten willen graag een duidelijke uitspraak over of zij wel of geen urineweginfectie hebben en in geval van een urineweginfectie met welke antibiotica deze dient te worden behandeld. Op het gebied van rapportage van urineweginfecties heeft de patiënt geen specifieke keuzemogelijkheid doordat er geen diversiteit aan keuzes bestaat. Zodoende is gezamenlijke besluitvorming in dit onderdeel van de medische hulpverlening niet aan de orde.

Kosten (middelenbeslag)

Het toepassen van de aanbeveling zal geen effect hebben op de structurele kosten, omdat de aanbevelingen aansluiten op de bestaande praktijk.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

De aanvaardbaarheid en haalbaarheid van rapportage is niet kwalitatief of kwantitatief onderzocht. Er worden geen problemen voorzien met de aanvaardbaarheid van deze module, aangezien de aanbevelingen niet afwijken van de huidige praktijk. De werkgroep voorziet weinig belemmerende factoren. IT-systemen zullen doorgaans in staat zijn om op de voorgestelde wijze te rapporteren.

Onderbouwing

Achtergrond

Doel van deze module is om te beschrijven hoe de uitslagen van urinekweken, inclusief gevoeligheidsbepaling dienen te worden gerapporteerd.

Bij de inventarisatie van knelpunten bleek de rapportage van uitslagen een knelpunt te zijn. Het meest werd genoemd dat verschillende laboratoria op verschillende wijze de resultaten van de kweek rapporteerden. Hierbij werd vooral genoemd dat soms soorten die niet vaak urineweginfecties veroorzaakten gerapporteerd worden, met antibiogram.

Een tweede knelpunt is dat niet altijd aan- of afwezigheid van groep B streptokokken bij zwangere vrouwen gerapporteerd wordt.

Zoeken en selecteren

No literature search was performed for this module. The working group based their recommendations on expert opinion and by using several Dutch and International guidelines and standards.

Referenties

Aspevall O, Hallander H, Gant V, Kouri T. European guidelines for urinalysis: a collaborative document produced by European clinical microbiologists and clinical chemists under ECLM in collaboration with ESCMID. Clin Microbiol Infect. 2001 Apr;7(4):173-8. doi: 10.1046/j.1198-743x.2001.00237.x. PMID: 11422238.
Kouri, T., Hofmann, W., Falbo, R., Oyaert, M., Schubert, S., Gertsen, J. B., Meren, A., & Pestel-Caron, M on behalf of the EFLM European Urinalysis Group. The EFLM European Urinalysis Guideline Update 2023. https://www.hdmblm.hr/images/vijesti/-2023/31-01/EFLM_European_Urinalysis_Guidelines_Draft.pdf
Willner D, Low S, Steen JA, George N, Nimmo GR, Schembri MA, Hugenholtz P. Single clinical isolates from acute uncomplicated urinary tract infections are representative of dominant in situ populations. mBio. 2014 Feb 25;5(2):e01064-13. doi: 10.1128/mBio.01064-13. PMID: 24570371; PMCID: PMC3940035.

Verantwoording

Beoordelingsdatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 08-07-2024

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
Nederlandse Vereniging voor Urologie

Geautoriseerd door:

Nederlands Huisartsen Genootschap
Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
Nederlandse Vereniging voor Urologie
Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
Nierpatiënten Vereniging Nederland

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2022 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep).

Werkgroep

Dr. A.T. Bernards (voorzitter), arts-microbioloog, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM)
Drs. I.O Lede MBA, arts-microbioloog, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM)
Dr. A.P. van Dam, arts-microbioloog, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM)
Dr. E.M de Koff, Arts in opleiding tot arts-microbioloog (onder begeleiding van Dr. A.P. van Dam)
Dr. E.C.H.J. Michielsen, Laboratoriumspecialist klinische chemie, Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie (NVKC)
Dr. T.N. Platteel, Huisarts, Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) (tot 1 september 2023 en vanaf 1 januari 2024)
Dr. L. Boelman, Huisarts, Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) (vanaf 1 september 2023 tot 1 januari 2024)
Drs. J.H. Wolterbeek, uroloog, Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU)

Klankbordgroep:

Dr. P.D.J. Sturm, arts-microbioloog, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM)
Dr. M.T. van der Beek, arts-microbioloog, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM)
Drs. S.C.M. Tops arts in opleiding tot arts-microbioloog, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM)
Drs. K. Prantl, Nierpatiëntenvereniging Nederland (NVN)

Met ondersteuning van:

M. van der Maten, literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Medisch Specialisten
A. van der Wal, literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Medisch Specialisten
A. Eikelenboom-Boskamp, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. A.J Versteeg, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Dr. A.T. Bernards	Voorzitter werkgroep	Geen	Geen	Geen
Drs. I.O Lede MBA	Arts-microbioloog Tergooi MC betaald	Aspirant bestuurslid Stichting Pensioenfonds Medisch Specialisten (SPMS) (bezoldigd)	Geen	Geen
Dr. A.P. van Dam	Arts-microbioloog Amsterdam UMC (0,9 FTE) waarbij detachering naar - GGD Amsterdam, Streeklaboratorium, (0,2 FTE) - RIVM, consulent openbare gezondheidszorg/microbiologie (COMmer) (0,2 FTE)	Vanuit Amsterdam UMC: lid redactieraad Tijdschrift voor Infectieziekten (onbetaald) - Vanuit GGD: laboratoriumvertegenwoordiger NL voor SOA-European Center of Disease Control ECDC (onbetaald)	Onderzoek naar effectiviteit van zolidoflacin voor behandeling van gonorroe, opdrachtgever GARDP Onderzoek naar belang van Mycoplasma genitalium bij PID, financier OLVG research fonds Onderzoek naar diagnostische waarde geautomatiseerde moleculaire test voor Treponema pallidum, Hologic financiert hierbij alleen kits, geen personele kosten en geen honoraria	Geen
Dr. E.M. de Koff	Arts in opleiding tot arts-microbioloog bij Amsterdam Universitair Medisch Centrum	Geen	Geen	Geen
Dr. E.C.H.J. Michielsen	Laboratoriumspecialist klinische chemie - Diagnostiek voor U (betaald) Technical assessor Raad voor Accreditatie (betaald)	NHG LESA commissie NHG werkgroep diagnostische bepalingen	Geen	Geen
Dr. T.N. Platteel	Waarnemend huisarts Assistant professor Julius centrum, UMC Utrecht	Lid regionaal coördinatieteam ABR zorgnetwerk Gain. afgevaardigd als werkgroeplid namens NHG	Geen	Geen
Dr. L. Boelman	Huisarts, Huisartsenpraktijk de Brink, Werkhoven (0,3 FTE) Wetenschappelijk medewerker, cluster Richtlijnontwikkeling, NHG (0,6 FTE)	Geen	Geen	Geen
Drs. J.H. Wolterbeek	Uroloog Franciscus Rotterdam	Commissie kwaliteitsvisitatie Urologie vanuit de NVU	Geen	Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door uitnodigen van Patiëntfederatie Nederland (PFNL) en de Nierpatiëntenvereniging Nederland voor de schriftelijke knelpuntenanalyse. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan PFNL en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

Module	Uitkomst raming	Toelichting
Module rapportage	Geen financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat [het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 3.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten met betrekking tot de technische uitwerking van urinekweken. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door ZiNL, NVZ, NVN, NVMM, NVKC, NVKG, NVU, V&VN, ZKN, NVOG, VIG via een schriftelijke knelpuntenanalyse. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html .

Richtlijnendatabase

Urineweginfecties (UWI) bij volwassenen