Urodynamisch onderzoek
Uitgangsvraag
Wat is de aanvullende waarde van invasieve (video)urodynamica in de diagnostiek van kinderen met functionele urine-incontinentie?
Aanbeveling
Overweeg (video) urodynamisch onderzoek bij kinderen met functionele urine- incontinentie, bij verdenking op een neurogene component en/of afwijkende intravesicale drukken en/of als eerder ingezette behandelingen onvoldoende resultaat heeft opgeleverd.
Verricht urodynamica bij kinderen alleen in centra met expertise.
Verricht, indien mogelijk, een mictiecystogram in combinatie met een urodynamisch onderzoek als beiden wenselijk zijn, om de belasting voor de patiënt te beperken (bij verdenking anatomische afwijkingen).
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
In de literatuuranalyse werd onderzocht wat de aanvullende waarde van invasieve (video)urodynamica is in de diagnostiek van kinderen met functionele urine-incontinentie. De systematische literatuuranalyse heeft geen literatuur opgeleverd die aan de PICO voldeed. Het is op basis van de literatuurstudie alleen niet duidelijk wat de aanvullende waarde van (video)urodynamisch onderzoek (V)UDO is bij kinderen met functionele urine-incontinentie.
Indicatie voor het doen van invasief (video) urodynamisch onderzoek
De meerwaarde van invasief (V)UDO bij kinderen met functionele urine-incontinentie is niet goed wetenschappelijk onderbouwd. Het algemene doel is meer inzicht te verkrijgen in het functioneren dan wel disfunctioneren van de lagere urinewegen en op die wijze een meer objectief beeld te verkrijgen van de symptomen van de patiënt voor behandelaar, patiënt zelf en ouders. Het is een invasief onderzoek waarbij comfortzorg (PROSA) vrijwel in alle kinderziekenhuizen in Nederland wordt toegepast om de belasting voor kinderen en ouders te verminderen (Kraus, 2006; Sahyoun, 2021; Özmert, 2016).
In enkele studies kwam de rol van UDO naar voren bij de behandeling van kinderen met mictieklachten.
Hoebeke et al (2009) adviseerde (V)UDO onderzoek bij kinderen voorafgaand aan een chirurgische interventie, indien een verdikte blaaswand op echografie gezien werd, bij plateauflow curves die obstructie suggereren en of bij gedilateerde ureteren zichtbaar op echografisch onderzoek wat zou kunnen passen bij reflux en of hoge detrusordruk.
Bauer (2015) adviseert een (V)UDO bij mictie ≤ 3 x per dag, persend plassen, aandrang incontinentie niet reagerend op urotherapie en medicatie, stress urine-incontinentie en nieuwe of toenemende vesico- urethrale reflux op een mictiecystogram.
Kaufman (2006) stelt in een retrospectieve studie bij 805 patiënten, dat in de 89 kinderen zonder neurologische co-morbiditeit, het UDO in 63% leidde tot een relevante diagnose. Glassberg (2010) heeft 237 kinderen met niet neurogene LUTS middels UDO en flow met EMG geëvalueerd. Deze stelt dat een UDO 4 specifieke condities (dysfunctional voiding, idiopatische detrusoroveractiviteit, detrusoronderactiviteit en blaahalsdysfunctie) kan onderscheiden en hiermee meer duidelijkheid geeft dan alleen klinische bevindingen. Er is echter vaak veel overlap van symptomen.
Dudley (2018) toont bij kinderen in een multicentre studie bij kinderen met neurogeen blaaslijden een grote interobservervariabiliteit aan voor detrusoroveractiviteit en EMG activiteit tijdens mictie.
Van Gool (2014) deed een multicenter RCT naar de behandeling van overactieve blaas (28 jongens en 70 meisjes) en dysfunctional voiding (16 jongens en 89 meisjes), waarbij het effect werd onderzocht met behulp van een UDO. In beide groepen was de uitkomst van het UDO geen voorspeller voor behandelresultaat.
Ook bij volwassenen is aangetoond dat urodynamica essentieel is om detrusoroveractiviteit aan te tonen, maar de afwezigheid sluit geen overactieve blaas uit, deze diagnose is gebaseerd op symptomen. Het wel of niet hebben van urodynamische detrusoroveractiviteit beïnvloedt niet de behandeluitkomst van vrouwelijke patiënten met OAB (LE 1A) (EAU guideline non-neurogenic female LUTS).
De huidige consensus is om terughoudend te zijn in het inzetten van een invasief (V)UDO bij kinderen met functionele urine-incontinentie omdat het niet aannemelijk lijkt dat het de behandelresultaten verbeterd. (EAU richtlijn pediatric Urology 2023)
Desalniettemin kan een (V)UDO zinvolle informatie opleveren over functie van de blaas- en sfincter, indien eerdere behandeling(en) niet het gewenste resultaat opleveren of als ouders of kinderen motivatie verliezen na jaren training. Bij verdenking op hoge intravesicale drukken of verdenking op een neurogene component zoals in geval van dilatatie van de hogere urinewegen, dient een (video) urodynamisch onderzoek te worden verricht. (Bauer 2012).
Is het nodig om een urodynamisch onderzoek te doen voorafgaand aan een intravesicale behandeling met Botuline-Toxine A voor kinderen met een overactieve blaas?
Er zijn geen studies voorhanden over het doen van urodynamisch onderzoek voorafgaand aan een Botuline-Toxine A-behandeling bij kinderen, derhalve is het moeilijk hier door de werkgroep een uitspraak over te doen. Er is alleen data beschikbaar over volwassenen. Rovner et al 2011 concludeerden dat een UDO voorafgaand aan Botuline-Toxine A behandeling bij volwassenen geen invloed had op de uitkomst van behandeling. Zij beschrijven in 313 patiënten dat 75% detrusor overactiviteit had op UDO voorafgaand aan Botuline-Toxine A behandeling, maar ook degenen zonder urodynamische detrusoroveractiviteit verbeterden klinisch. Het wel of niet hebben van detrusor overactiviteit (DO) op een UDO had geen invloed op de uitkomst van effect van de Botuline-Toxine A behandeling in deze studie.
Het is in ieder geval van belang om voorafgaand aan een Botuline-Toxine A behandeling urethrakleppen uit te sluiten door middel van een cystoscopie om een eventuele obstructie op te heffen.
(Video) urodynamisch onderzoek met transurethrale of suprapubische druk katheter en/of cystografie?
Gezien dat transurethrale geplaatste katheters obstructie in de urethra bij jongens zou kunnen geven, wordt door sommigen een suprapubische drukmeting geadviseerd. Fugaru (2023) laat bij slechts 18 jongens zien dat de transurethrale katheter tijdens een urodynamisch onderzoek de mictie efficiëntie nadelig beïnvloed zou zijn in vergelijking tot de vrije flow. Dit was niet eerder onderzocht bij kinderen. Een suprapubische katheter zou een obstructie door transurethrale katheter mogelijk kunnen voorkomen, maar de aanwezigheid van elke katheter in de blaas kan detrusoroveractiviteit induceren. Het inbrengen van een suprapubische katheter is bovendien een chirurgische interventie wat bij kinderen narcose vereist. De werkgroep is van mening dat de voordelen van een suprapubische katheter voor het doen van een urodynamisch onderzoek niet opwegen tegen de nadelen en representatieve vrije flowmetrie als standaard onderdeel van de diagnostiek voldoende informatie biedt ten aanzien van potentiële infravesicale obstructie.
UDO met of zonder mictiecystogram (V)UDO
Wetenschappelijk bewijs voor de precieze indicatiestelling voor het kiezen van urodynamisch onderzoek mét, of zonder beeldvorming met contrast is niet voorhanden. Er is geen bewijs dat een mictiecystogram posterieure urethrakleppen of andere afwijkingen in de urethra kan aantonen of uitsluiten (Finkelstein 2020; Özen 2019). Ook de International Childrens’s Continence Society biedt geen duidelijke argumenten vóór of tegen VUDO. Bauer (2015) stelt dat het doen van röntgendoorlichting met contrast tijdens UDO voordelen heeft en zeker belangrijk is in geval van neurogeen blaaslijden, omdat het informatie geeft over de vorm van de blaas, blaashals en urethra tijdens vulling en mictie en vesicoureterale reflux kan aantonen of uitsluiten.
Ambulante urodynamica versus conventionele urodynamica
Hoewel ambulante urodynamica steeds vaker ingezet wordt bij volwassenen met LUTS is er bij kinderen nog weinig onderzoek naar gedaan. Er zijn 2 studies gedaan waarin ambulante UDO bij kinderen vergeleken werden met conventionele urodynamica. Uit beide studies kwam naar voren dat er veel discrepantie was tussen de uitkomsten van de ambulante UDO en de conventionele UDO. Bij de ambulante UDO worden meer plaspatronen geïdentificeerd (Lu 2016). Desphande (2012) toonde in een crosssectionele studie van 10 kinderen, meer detrusoroveractiviteit aan in de ambulante urodynamica. Er is nog onvoldoende wetenschappelijk bewijs voor de klinische toepasbaarheid van ambulante UDO bij kinderen. Dit is conform de FMS richtlijn urine-incontinentie in 2e en 3e lijns zorg bij volwassenen.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Het (V)UDO is een belastend onderzoek dat door sommige kinderen en ouders zelfs als traumatisch kan worden ervaren.
Finkelstein (2020) deed onderzoek naar angst en pijn gedurende een UDO bij 76 kinderen met behulp van gedragsscores en vragenlijsten. Het onderzoek werd over het algemeen goed verdragen, maar ouders/begeleiders ervaren meer stress dan het kind. Het inbrengen van de katheter en het aanprikken van de bekkenbodem met EMG naald leverde het meeste pijn en angst op, maar dit wordt in Nederland zelden gedaan. Beperkend aan deze studie was dat 88% van de kinderen het onderzoek eerder had ondergaan, 95% eerder was gekatheteriseerd en slechts 50% een normaal gevoel had in het perineum.
Om bovenstaande overwegingen is het UDO een onderzoek dat door een (kinder)uroloog in overleg met patiënt en ouders ingezet kan worden in geval van therapieresistente incontinentie. Op basis van gezamenlijke besluitvorming met ouders en patiënt en afhankelijk van de beschikbaarheid en expertise van de kliniek, wordt hier een keuze in gemaakt. Veelal betreft het kinderen met therapie resistente klachten na veelvuldige niet succesvolle eerdere behandelingen. Voor het merendeel van de kinderen geldt namelijk dat een goede anamnese, lichamelijk onderzoek en uroflowmetrie en residumeting vaak voldoende is voor een werkdiagnose en behandeling en dit een invasief (video) urodynamisch onderzoek overbodig maakt.
Kosten (middelenbeslag)
Er is geen kosten-effectiviteitanalyse gedaan. Het is diagnostiek wat vanuit de zorgverzekering vergoed is.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Belemmerend is dat, om verschillende redenen, niet in ieder ziekenhuis een UDO uitgevoerd kan worden. Wachttijden, logistieke beperkingen en bereidheid van ouders om met hun kind naar een ander ziekenhuis te reizen maken dat de ene patiënt eerder een UDO zal ondergaan dan een vergelijkbare patiënt elders. Gezien de meerwaarde van een UDO lastig te voorspellen is zal dit meespelen in de mate van verwijzing door kinderartsen.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Clinici die UDO’s verrichten bij patiënten met UI dienen zich er van vergewissen dat:
Het UDO de symptomen van de patiënt reproduceert;
De resultaten in de klinische context worden geïnterpreteerd;
De kwaliteit van de metingen wordt gecontroleerd op eventuele technische fouten;
Er fysiologische variabiliteit binnen één individu kan bestaan (FMS richtlijn UI bij vrouwen 2e 3e lijn).
Vertel de patiënt dat de resultaten van een UDO nuttig kunnen zijn bij het bespreken van mogelijke behandelopties, maar dat er maar weinig bewijs is dat het verrichten van een UDO het resultaat van de behandeling ook echt verbetert (FMS richtlijn UI bij vrouwen 2e 3e lijn).
Hoewel de aanbevelingen uit 2008 op basis van dezelfde literatuur nog een urodynamisch onderzoek adviseerde voorafgaand aan invasieve (chirurgische) behandeling, is de huidige werkgroep van mening dat dit vaak niet nodig is. Mede omdat de dagelijkse praktijk in veel centra veranderd is en het een invasief onderzoek is wat vaak als ingrijpend wordt ervaren worden tegenwoordig andere keuzes gemaakt.
Invasief urodynamisch onderzoek kan worden overwogen voor chirurgische interventies, maar is niet altijd nodig voorafgaand aan een cystoscopie of behandeling met Botuline-Toxine A. De keuze en volgorde van diagnostiek moet in overleg met ouders en patiënt gemaakt worden.
Onderbouwing
Achtergrond
Invasive (video)urodynamics is a diagnostic test for children with treatment-resistant voiding and incontinence problems. Currently, a large clinical variation in the practice of (video)urodynamics exists. As this investigation is performed in (pediatric) urology departments only, referral to a urology center with pediatric expertise is required. This however is not available in every Dutch hospital. In addition, variation exists concerning indication, optimal timing and additional performance of cystography. This leads to the questions what criteria and indications are there for conducting an invasive (video) urodynamic study, what is the additional value of (video) urodynamics in the diagnostic evaluation of children with functional urinary incontinence and which therapeutic implications are there?
Samenvatting literatuur
A systematic literature search was conducted but did not yield any hits that met the selection criteria. No studies investigated urodynamic evaluation as additional examination compared with only anamnesis and/or voiding list and/or uroflowmetry with residual measurement in children with functional urinary incontinence. Since the studies did not meet the inclusion criteria of the search question, no GRADE-assessment was performed, and no evidence tables or risk of bias tables were constructed. However, some studies used (video)urodynamic evaluation. These studies are described in table 1.
Table 1 . Description of studies that used urodynamic evaluation
|
Study |
Patient population |
Intervention |
Control |
Outcomes |
Results |
|
Kaufman, 2006 |
89 patients (63 females and 26 males) with an average age of 8.7 years (range 2 to 18)
Exclusion criteria: patients with known neurological deficits
|
Video urodynamics |
- |
Final urodynamic diagnosis |
Diagnosis:
Positive findings on VUDS: 56 patients (62.9%)
|
|
Sarica, 2006 |
95 children with an average age of 8.1 years (1 to 13 years), referring with complaints of diurnal incontinence, nocturnal enuresis and recurrent urinary tract infections.
Exclusion criteria: presence of chronic urinary tract infection, anatomical abnormality or occult neurological lesion.
|
Urodynamic evaluation |
- |
Urodynamic parameters |
|
|
Glassberg, 2010 |
237 normal children with lower urinary tract symptoms:
|
Video urodynamics |
- |
Urodynamic findings |
DV:
IDOD:
DUD:
PBND:
|
|
Capitanucci, 2012 |
28 boys (5 to 6, 7 to 13 and older than 13 years) with posterior urethral valves using repeat urodynamics
|
Invasive urodynamic evaluation: cystometry and pressure-flow study
|
Non-invasive urodynamic evaluation: bladder diary, uroflowmetry, post-void residual urine on ultrasound and serum creatinine
|
Prevalence of lower urinary tract symptoms |
Invasive evaluation:
Non-invasive evaluation:
|
|
Deshpande, 2012 |
10 children (5 boys and 5 girls) with voiding dysfunction with a median age of 7 (range 4 to 16)
|
Ambulatory UDS: recording bladder events during natural filling and emptying (Bluetooth enabled device that allows children to remain in familiar environment without the presence of healthcare personnel |
Conventional UDS
|
UDS findings |
Ambulatory UDS:
Conventional UDS:
|
|
Akbal, 2014 |
38 non-responders to initial treatment (children aged 4–17 years with symptoms day–nighttime urinary incontinence, only daytime urinary incontinence, urinary urgency, weak stream, urinary hesitancy, increased urinary frequency, and urinary tract infection)
|
Urodynamic assessment |
- |
Urodynamic results |
|
|
Shin, 2016 |
488 subjects (203 females and 285 males) with a mean age of 3.7 years (range 0.2 to 17.6 years) had either refractory overactive bladder (OAB) or vesicoureteral reflux
Exclusion criteria: patients with neurological abnormalities such as MMC, lipomyelomeningocele, and spinal cord injury, and those with anatomical abnormalities such as posterior urethral valves, anterior urethral valves, and ureterocele
|
Video urodynamics |
- |
Urodynamic findings |
|
|
Lu, 2016 |
50 children (32 males and 18 females) with a median age of 8.8 years (6.0 to 16.3 years) with voiding problems, including urgency, incontinence, wetting and difficulty in voiding who did not satisfactorily respond to treatment.
Exclusion criteria: aged <5 years, a neurogenic bladder, no voids during CU, and less than two voids recorded by the AU method.
|
AU: Ambulatory urodynamics (natural filling and recording of multiple cycles) |
CU: Conventional urodynamics |
Urodynamic parameters |
Flow rate (ml/second)
Voided volume:
Maximum detrusor pressure (cm H20)
Detrusor pressure at peak flow (cm H2O)
|
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
What is the additional value of invasive (video) urodynamics in the diagnosis of children with functional urinary incontinence?
| P: | Children with functional urinary incontinence (overactive bladder, dysfunctional voiding, delay incontinence, giggling incontinence, hypotonic bladder) |
| I: | Urodynamic examination and/or anamnesis and/or voiding list and/or uroflowmetry with residual measurement |
| C: | Anamnesis and/or voiding list and/or uroflowmetry with residual measurement |
| O: | Ability to find diagnosis and/or change in treatment approach |
Relevant outcome measures
Not applicable for this question.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms from 2006 until 18th of July, 2023. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 649 hits. Studies were selected based on the following criteria:
- Systematic review (searched in at least two databases, and detailed search strategy, risk of bias assessment and results of individual studies available), randomized controlled trial, or observational study;
- Children with functional urinary incontinence between 5 and 18 years;
- Studies according to PICO; and
- Full-text English language publication
Twenty-one studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, twenty-one studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and no studies were included.
Results
None of the studies resulting from the literature search were included in the literature analysis and hence no evidence tables or risk of bias tables were constructed.
Referenties
- 1 - Akbal C, Şahan A, Şener TE, Şahin B, Tinay I, Tarcan T, Şimşek F. Diagnostic value of the pediatric lower urinary tract symptom score in children with overactive bladder. World J Urol. 2014 Feb;32(1):201-8. doi: 10.1007/s00345-013-1224-y. Epub 2013 Dec 24. PMID: 24362911.
- 2 - Bauer SB, Nijman RJ, Drzewiecki BA, Sillen U, Hoebeke P; International Children's Continence Society Standardization Subcommittee. International Children's Continence Society standardization report on urodynamic studies of the lower urinary tract in children. Neurourol Urodyn. 2015 Sep;34(7):640-7. doi: 10.1002/nau.22783. Epub 2015 May 21. PMID: 25998310.
- 3 - Bauer S, Paul F, Austin P, Rawashdeh Y, de Jong T, Franco I, Siggard C, Jorgensen T International Children’s Continence Society’s Recommendations for Initial Diagnostic Evaluation and Follow-Up in Congenital Neuropathic Bladderand Bowel Dysfunction in Children. Neurourology and Urodynamics 31:610–614 (2012)
- 5 - Capitanucci ML, Marciano A, Zaccara A, La Sala E, Mosiello G, De Gennaro M. Long-term bladder function followup in boys with posterior urethral valves: comparison of noninvasive vs invasive urodynamic studies. J Urol. 2012 Sep;188(3):953-7. doi: 10.1016/j.juro.2012.04.121. Epub 2012 Jul 21. PMID: 22819111.
- 6 - Deshpande AV, Craig JC, Caldwell PH, Smith GH. Ambulatory urodynamic studies (UDS) in children using a Bluetooth-enabled device. BJU Int. 2012 Dec;110 Suppl 4:38-45. doi: 10.1111/j.1464-410X.2012.11475.x. PMID: 23194124.
- 7 - Finkelstein JB, Cahill D, Graber K, Tulley K, O'Connell B, Mednick L, Rosoff JS, Bauer SB, Weinstock P, Estrada CR. Anxiety, distress, and pain in pediatric urodynamics. Neurourol Urodyn. 2020 Apr;39(4):1178-1184. doi: 10.1002/nau.24339. Epub 2020 Mar 23. PMID: 32203630.
- 8 - Fugaru I, Di Re L, Edvi M, Campeau L, El-Sherbiny M, Capolicchio JP. Voiding efficiency in children is significantly impaired by the presence of the urethral catheter during pressure-flow studies. J Pediatr Urol. 2023 Oct;19(5):541.e1-541.e7. doi: 10.1016/j.jpurol.2023.07.004. Epub 2023 Jul 21. PMID: 37550095.
- 9 - Glassberg KI, Combs AJ, Horowitz M. Nonneurogenic voiding disorders in children and adolescents: clinical and videourodynamic findings in 4 specific conditions. J Urol. 2010 Nov;184(5):2123-7. doi: 10.1016/j.juro.2010.07.011. Epub 2010 Sep 18. PMID: 20850821.
- 10 - Hoebeke P, Bower W, Combs A, De Jong T, Yang S. Diagnostic evaluation of children with daytime incontinence. J Urol. 2010 Feb;183(2):699-703. doi: 10.1016/j.juro.2009.10.038. Epub 2009 Dec 21. PMID: 20022025.
- 11 - Kaufman MR, DeMarco RT, Pope JC 4th, Scarpero HM, Adams MC, Trusler LA, Brock JW 3rd. High yield of urodynamics performed for refractory nonneurogenic dysfunctional voiding in the pediatric population. J Urol. 2006 Oct;176(4 Pt 2):1835-7. doi: 10.1016/j.juro.2006.03.125. PMID: 16945666.
- 12 - Krauss B, Green SM. Procedural sedation and analgesia in children. Lancet. 2006 Mar 4;367(9512):766-80. doi: 10.1016/S0140-6736(06)68230-5. PMID: 16517277.
- 13 - Lu YT, Jakobsen LK, Djurhuus JC, Bjerrum SN, Wen JG, Olsen LH. What is a representative voiding pattern in children with lower urinary tract symptoms? Lack of consistent findings in ambulatory and conventional urodynamic tests. J Pediatr Urol. 2016 Jun;12(3):154.e1-7. doi: 10.1016/j.jpurol.2016.02.006. Epub 2016 Feb 18. PMID: 26944608.
- 14 - Özen MA, Taşdemir M, Gündoğdu G, Bilge I, Büyükünal C, Eroğlu E. Does Voiding Cystourethrogram Exclude Posterior Urethral Valves in Late Presenting Cases? Eur J Pediatr Surg. 2019 Feb;29(1):85-89. doi: 10.1055/s-0038-1672146. Epub 2018 Sep 28. PMID: 30267391.
- 15 - Özmert S, Sever F, Tiryaki HT. Evaluation of the effects of sedation administered via three different routes on the procedure, child and parent satisfaction during cystometry. Springerplus. 2016 Sep 6;5(1):1496. doi: 10.1186/s40064-016-3164-7. PMID: 27652069; PMCID: PMC5013006.
- 16 - Rovner E, Kennelly M, Schulte-Boukloh H, Zou J, Haag-Mokenteller C, Dasgupta P. Urodynamic results and clinical outcomes with intradetrusor injections of onabotulinumtoxine A in a randomized, placebo-controlled dose-finding study in idiopatic overactive bladder. Neurourol Urodyn. 2011 Apr;30(4):556-62 doi:10.1002/nau.21021. Epub 2011 Feb 23 PMID: 21351127
- 17 - Sahyoun C, Cantais A, Gervaix A, Bressan S, Löllgen R, Krauss B; Pediatric Emergency Medicine Comfort and Analgesia Research in Europe (PemCARE) group of the Research in European Pediatric Emergency Medicine. Pediatric procedural sedation and analgesia in the emergency department: surveying the current European practice. Eur J Pediatr. 2021 Jun;180(6):1799-1813. doi: 10.1007/s00431-021-03930-6. Epub 2021 Jan 28. Erratum in: Eur J Pediatr. 2021 Jun;180(6):1815-1816. doi: 10.1007/s00431-021-03980-w. PMID: 33511466; PMCID: PMC8105204.
- 18 - Sarica K, Yağci F, Erturhan S, Yurtseven C. Conservative management of overactive bladder in children: evaluation of clinical and urodynamic results. J Pediatr Urol. 2006 Feb;2(1):34-9. doi: 10.1016/j.jpurol.2005.06.005. Epub 2005 Aug 15. PMID: 18947592.
- 19 - Shin SH, Im YJ, Lee YS, Kim JH, Han SW. Weakness of the Pelvic Floor Muscle and Bladder Neck Is Predicted by a Slight Rise in Abdominal Pressure During Bladder Filling: A Video Urodynamic Study in Children. Int Neurourol J. 2016 Mar;20(1):53-8. doi: 10.5213/inj.1630392.196. Epub 2016 Mar 30. PMID: 27032558; PMCID: PMC4819155.
- 20 - van Gool JD, de Jong TP, Winkler-Seinstra P, Tamminen-Möbius T, Lax H, Hirche H, Nijman RJ, Hjälmås K, Jodal U, Bachmann H, Hoebeke P, Walle JV, Misselwitz J, John U, Bael A; European Bladder Dysfunction Study (EU BMH1-CT94-1006). Multi-center randomized controlled trial of cognitive treatment, placebo, oxybutynin, bladder training, and pelvic floor training in children with functional urinary incontinence. Neurourol Urodyn. 2014 Jun;33(5):482-7. doi: 10.1002/nau.22446. Epub 2013 Jun 15. PMID: 23775924.
- 21 - Winck-Flyvholm L, Damgaard Pedersen K, Hildorf S, Thorup J. Evaluation of boys with daytime incontinence by combined cystourethroscopy, voiding cystourethrography and urodynamics. Scand J Urol. 2021 Jun;55(3):249-256. doi: 10.1080/21681805.2020.1866067. Epub 2020 Dec 30. PMID: 33377406.
- 22 - Richtlijnen
- EAU guideline Non neurogenic female LUTS
- EAU guideline Pediatric Urology
- FMS richtlijn Urine-incontinentie bij vrouwen
- FMS richtlijn Urine-incontinentie 2e en 3e lijnszorg
Evidence tabellen
Evidence tables
No studies included.
Table of excluded studies
|
Reference |
Reason for exclusion |
|
Akbal C, Şahan A, Şener TE, Şahin B, Tinay I, Tarcan T, Şimşek F. Diagnostic value of the pediatric lower urinary tract symptom score in children with overactive bladder. World J Urol. 2014 Feb;32(1):201-8. doi: 10.1007/s00345-013-1224-y. Epub 2013 Dec 24. PMID: 24362911. |
No comparison |
|
Anding R, Smith P, de Jong T, Constantinou C, Cardozo L, Rosier P. When should video and EMG be added to urodynamics in children with lower urinary tract dysfunction and is this justified by the evidence? ICI-RS 2014. Neurourol Urodyn. 2016 Feb;35(2):331-5. doi: 10.1002/nau.22894. PMID: 26872578. |
Wrong study design: narrative review |
|
Bael A, Lax H, de Jong TP, Hoebeke P, Nijman RJ, Sixt R, Verhulst J, Hirche H, van Gool JD; European Bladder Dysfunction Study (European Union BMH1-CT94-1006). The relevance of urodynamic studies for Urge syndrome and dysfunctional voiding: a multicenter controlled trial in children. J Urol. 2008 Oct;180(4):1486-93; discussion 1494-5. doi: 10.1016/j.juro.2008.06.054. Epub 2008 Aug 16. PMID: 18710726. |
Wrong comparison: urodynamic studies before and after treatment |
|
Bael A, Verhulst J, Lax H, Hirche H, van Gool JD; European Bladder Dysfunction Study EU BMH1-CT94-1006. Investigator bias in urodynamic studies for functional urinary incontinence. J Urol. 2009 Oct;182(4 Suppl):1949-52. doi: 10.1016/j.juro.2009.05.098. Epub 2009 Aug 20. PMID: 19695596. |
Wrong comparison: full urodynamic studies before and immediately after treatment for urinary incontinence |
|
Bhandarkar K, Giannettoni A, Mishra P, Paul A, Clothier J, Manuele R, Solomon E, Garriboli M, Wright A, Taghizadeh AK. Morbidity following suprapubic line insertion for videourodynamics in children. J Pediatr Urol. 2023 Jun;19(3):247.e1-247.e6. doi: 10.1016/j.jpurol.2023.01.007. Epub 2023 Jan 28. PMID: 36804211. |
Wrong comparison: urodynamics on the same day as suprapubic line insertion versus urodynamics after an interval of more than one day |
|
Capitanucci ML, Marciano A, Zaccara A, La Sala E, Mosiello G, De Gennaro M. Long-term bladder function followup in boys with posterior urethral valves: comparison of noninvasive vs invasive urodynamic studies. J Urol. 2012 Sep;188(3):953-7. doi: 10.1016/j.juro.2012.04.121. Epub 2012 Jul 21. PMID: 22819111. |
Wrong comparison: noninvasive versus invasive urodynamic studies |
|
Cheriyan A, George AJP, Devasia A, Chandrasingh J. Can rectal catheters be avoided during paediatric urodynamic studies? Arab J Urol. 2019 Sep 25;18(1):41-46. doi: 10.1080/2090598X.2019.1668176. PMID: 32082633; PMCID: PMC7006798. |
No comparison |
|
Deshpande AV, Craig JC, Caldwell PH, Smith GH. Ambulatory urodynamic studies (UDS) in children using a Bluetooth-enabled device. BJU Int. 2012 Dec;110 Suppl 4:38-45. doi: 10.1111/j.1464-410X.2012.11475.x. PMID: 23194124. |
Wrong comparison: ambulatory versus conventional UDS |
|
Dudley AG, Casella DP, Lauderdale CJ, Zhao S, Chen H, Tanaka ST, Thomas JC, Pope JC 4th, Adams MC, Brock JW 3rd, Shannon CN, Clayton DB. Interrater Reliability in Pediatric Urodynamic Tracings: A Pilot Study. J Urol. 2017 Mar;197(3 Pt 2):865-870. doi: 10.1016/j.juro.2016.10.053. Epub 2016 Dec 7. PMID: 27936385. |
Other study aim: interrater reliability of urodynamic interpretation |
|
Ergun R, Sekerci CA, Tanidir Y, Ozturk Nİ, Tarcan T, Yucel S. The results of three times repeated filling cystometry and pressure flow studies in children with non‐neurogenic lower urinary tract dysfunction. Neurourology and Urodynamics. 2022 Jun;41(5):1157-64. |
No comparison |
|
Glassberg KI, Combs AJ, Horowitz M. Nonneurogenic voiding disorders in children and adolescents: clinical and videourodynamic findings in 4 specific conditions. J Urol. 2010 Nov;184(5):2123-7. doi: 10.1016/j.juro.2010.07.011. Epub 2010 Sep 18. PMID: 20850821. |
No comparison |
|
Hung JW, Chung KL, Yam FS, Leung YC, Lau AK, Ng RB, Liu CS, Tang PM, Chao NS, Leung MW. Wireless ambulatory urodynamic study: A 6‐year retrospective review in a tertiary paediatric urological referral centre. Surgical Practice. 2018 May;22(2):67-74. |
No comparison |
|
Ichino M, Igawa Y, Seki S, Iijima K, Ishizuka O, Nishizawa O. The nature of high-pressure voiding in small boys and its relation with the influence of a transurethral catheter. Neurourol Urodyn. 2008;27(4):319-23. doi: 10.1002/nau.20493. PMID: 17701987. |
No comparison |
|
Kaufman MR, DeMarco RT, Pope JC 4th, Scarpero HM, Adams MC, Trusler LA, Brock JW 3rd. High yield of urodynamics performed for refractory nonneurogenic dysfunctional voiding in the pediatric population. J Urol. 2006 Oct;176(4 Pt 2):1835-7. doi: 10.1016/j.juro.2006.03.125. PMID: 16945666. |
No comparison |
|
Lu YT, Jakobsen LK, Djurhuus JC, Bjerrum SN, Wen JG, Olsen LH. What is a representative voiding pattern in children with lower urinary tract symptoms? Lack of consistent findings in ambulatory and conventional urodynamic tests. J Pediatr Urol. 2016 Jun;12(3):154.e1-7. doi: 10.1016/j.jpurol.2016.02.006. Epub 2016 Feb 18. PMID: 26944608. |
Wrong comparison: ambulatory versus conventional urodynamics |
|
Martonosi ÁR, Pázmány P, Kiss S, Földi M, Zsákai A, Szabó L. Urine flow acceleration in healthy children: A retrospective cohort study. Neurourol Urodyn. 2023 Feb;42(2):463-471. doi: 10.1002/nau.25123. Epub 2022 Dec 27. PMID: 36573908; PMCID: PMC10107256. |
Wrong intervention: uroflowmetry; no comparison |
|
Sarica K, Yağci F, Erturhan S, Yurtseven C. Conservative management of overactive bladder in children: evaluation of clinical and urodynamic results. J Pediatr Urol. 2006 Feb;2(1):34-9. doi: 10.1016/j.jpurol.2005.06.005. Epub 2005 Aug 15. PMID: 18947592. |
No comparison |
|
Shin SH, Im YJ, Lee YS, Kim JH, Han SW. Weakness of the Pelvic Floor Muscle and Bladder Neck Is Predicted by a Slight Rise in Abdominal Pressure During Bladder Filling: A Video Urodynamic Study in Children. Int Neurourol J. 2016 Mar;20(1):53-8. doi: 10.5213/inj.1630392.196. Epub 2016 Mar 30. PMID: 27032558; PMCID: PMC4819155. |
No comparison |
|
Uluocak N, Oktar T, Acar O, Incesu O, Ziylan O, Erkorkmaz U. Positional changes in voiding dynamics of children with non-neurogenic bladder dysfunction. Urology. 2008 Sep;72(3):530-4; discussion 534-5. doi: 10.1016/j.urology.2008.02.067. Epub 2008 May 27. PMID: 18502486. |
Other study aim: effect of positions on voiding dynamics |
|
Uluocak N, Oktar T, Ander H, Ziylan O, Acar O, Rodoplu H, Erkormaz U. Which method is the most reliable in determination of bladder capacity in children with idiopathic overactive bladder? A comparison of maximum voided volume, uroflowmetry and maximum cystometric capacity. J Pediatr Urol. 2009 Dec;5(6):480-4. doi: 10.1016/j.jpurol.2009.03.002. Epub 2009 Apr 2. PMID: 19342301. |
Wrong comparison: uroflowmetry, maximum cystometric capacity and maximum voided volume |
|
van Gool JD, de Jong TP, Winkler-Seinstra P, Tamminen-Möbius T, Lax H, Hirche H, Nijman RJ, Hjälmås K, Jodal U, Bachmann H, Hoebeke P, Walle JV, Misselwitz J, John U, Bael A; European Bladder Dysfunction Study (EU BMH1-CT94-1006). Multi-center randomized controlled trial of cognitive treatment, placebo, oxybutynin, bladder training, and pelvic floor training in children with functional urinary incontinence. Neurourol Urodyn. 2014 Jun;33(5):482-7. doi: 10.1002/nau.22446. Epub 2013 Jun 15. PMID: 23775924. |
Wrong comparison: urodynamic studies before and after treatment (no results shown) |
Verantwoording
Beoordelingsdatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 17-07-2025
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) en/of andere bron. De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Belangrijkste wijzigingen t.o.v. vorige versie: Er zijn veertien modules herzien/ontwikkeld:
- Anamnese
- Registratielijsten
- Uroflowmetrie en residubepaling
- Urineonderzoek (urine-incontinentie)
- Urethrocystoscopie
- Echo urinewegen
- Urodynamisch onderzoek
- Urotherapie
- Kinderbekkenfysiotherapie
- Antimuscarinica en mirabegron
- Botuline toxine A
- Methylfenidaat
- Neuromodulatie
- Organisatie van zorg
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2022 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met functionele urine-incontinentie.
Werkgroep
- Dr. L.L. (Liesbeth) de Wall, kinderuroloog, NVU
- Drs. M.M.C. (Marleen) van den Heijkant, kinderuroloog, NVU
- Drs. M. (Marleen) Trompetter, uroloog (met aantekening voor kinderen), NVU
- Drs. J. (Hans) van der Deure, kinderarts, NVK
- Dr. E. (Ester) de Kleijn, kinderarts, NVK
- Drs. L. (Lieke) Langendonck, kinderarts, NVK
- Dr. A.J. (Anka) Nieuwhof – Leppink, urotherapeut, NVCK
- S. (Saskia) Bruijn, MSc, verpleegkundig specialist kinderurologie, urotherapeut NVCK
- Drs. A.E.H. (Rianne) Stollenga, kinderfysiotherapeut, KNGF/NVFK
- Drs. A. (Astrid) Huijpen, bekkenfysiotherapeut, KNGF/NVFB
- Drs. F.E. (Femke) de Bok, jeugdarts KNMG en arts Maatschappij en Gezondheid in opleiding, AJN
- Drs. E.C. (Esen) Doganer, beleidsadviseur, Stichting Kind en Ziekenhuis
- Drs. A. (Anne) Swinkels, junior projectmanager en beleidsmedewerker Stichting Kind en Ziekenhuis (vervanger van Esen tijdens haar zwangerschapsverlof)
Klankbordgroep
- Drs. B.J.M. (Bernadette) Berendes- van Dijk, bekkenfysiotherapeut, Stichting Bekkenbodem4All
- Dr. H. (Hanny) Cobussen-Boekhorst, verpleegkundig specialist kinderurologie, V&VN
- Drs. V.A.C.T. (Vera) Janssen, verpleegkundig specialist kinderurologie, V&VN
- Drs. W.J.P. (Wies) van Aalst, kinderfysiotherapeut, KNGF/NVKF
Met ondersteuning van
- Drs. D.A.M. (Danique) Middelhuis, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. I.M. (Irina) Mostovaya, senior adviseur en teamleider, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. J. M. (Janneke) Schultink, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- L.H.M. (Linda) Niesink-Boerboom, Medisch informatiespecialist, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroep |
||||
|
Achternaam werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
De Wall (voorzitter) |
Kinderuroloog Radboudumc Amalia kinderziekenhuis |
Geen |
ZonMw studie: SENS-U studie
Mijn promotie onderzoek bevat diverse artikelen aangaande het onderwerp. Ik kan niet inschatten of dit meer bekendheid zal krijgen door de herziening van de richtlijn. De SENS-U studie betreft een ZonMw gesubsidieerde studie naar de bijdrage van echografische monitoring van de blaas bij ongewild urine verlies. De resultaten van deze studie zullen naar verwachting eind 2024/ begin 2025 op zijn vroegst gepubliceerd worden. Dit zal geen invloed hebben op de huidige revisie. |
Geen restricties |
|
Van den Heijkant |
(kinder)uroloog in van Weel Bethesda Ziekenhuis |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Trompetter |
Uroloog Isala |
Commissiewerk binnen het ziekenhuis |
Participeert in de SENS-U studie. Geen persoonlijk belang. |
Geen restricties |
|
Van der Deure |
Kinderarts, Deventer Ziekenhuis |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
De Kleijn |
Kinderarts (Albert Schweitzer Ziekenhuis) |
Voorzitter centrale Opleidingscommissie, (Albert Schweitzer Ziekenhuis) onbetaald Opleider kindergeneeskunde, (Albert Schweitzer Ziekenhuis) onbetaald |
Geen |
Geen restricties |
|
Langendonck |
Kinderarts in Langeland Ziekenhuis Zoetermeer |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Nieuwhof-Leppink |
Coordinator Urotherapie Wilhelmina kinderziekenhuis UMC Utrecht |
-International children's continence society: board member -European society pediatric urology research commissie lid beide zijn onbetaalde functies
Gedetacheerd van uit het UMCU voor 2 uur in de week bij hogeschool utrecht HU als coordinator Urotherapie cursus. |
Studie naar de SENSU als evt toegevoegde waarde in de behandeling van kinderen met incontinentie. |
Geen restricties |
|
Bruijn |
Verpleegkundig specialist kinderurologie / urotherapeut AmsterdamUMC/ Emma Kinderziekenhuis |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Stollenga |
Kinderfysiotherapeut en kinderbekkenfysiotherapeut bij Jan van Rijn Kinderfysiotherapie (betaald)
|
Penningmeester NVCK (onbetaald) Lid specialistenregistratie bij NVFK (betaald) |
Geen |
Geen restricties |
|
Huijpen |
Fysiotherapeut, Bekkenfysiotherapeut MSc, specialisatie in kinderen met problemen met de zindelijkheid Eigenaar praktijk Fysio Centrum Zaanland betaalde functie |
Werkzaam in eigen praktijk als algemeen- bekken- en kinderbekkenfysiotherapeut Leidinggevende taken (personeel en planning) Werkzaan in het Zaans Medisch Centrum in de kliniek en op de gezamenlijk poli in samenwerking met kinderarts, Urotherapeut, kinderpsycholoog, uroloog en gynaecoloog betaalde functie |
Onze fysiotherapie praktijk werkt zelfstandig en we hebben productie afspraken met het Zaans Medisch Centrum, er is geen direct verband met de richtlijn. |
Geen restricties |
|
De Bok |
Jeugdarts KNMG, arts Maatschappij en Gezondheid in opleiding, AJN |
Promotie-onderzoek naast specialistenopleiding (betaald, in dienstverband als aios bij SBOH) Bestuurslid regio-bestuur AJN Jeugdartsen Noord Nederland (onbetaald) |
Betreft mijn eigen promotie-onderzoek, het onderwerp is ongerelateerd aan dat van deze richtlijn en commissie |
Geen restricties |
|
Doganer |
Junior projectmanager/beleidsmedewerker bij Stichting Kind en ZIekenhuis |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Swinkels |
Junior Projectmanager en beleidsmedewerker Stichting Kind en Ziekenhuis |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Klankbordgroep |
||||
|
Achternaam klankbordgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Berendes – van Dijk |
Geen, gepensioneerd |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Cobussen – Boekhorst |
Verpleegkundig specialist kinderurologie en functionele urologie Amalia kinderziekenhuis, Radboudumc Postbus 9101 , 6500 HB Nijmegen huispost 723 |
Verzorgen van scholingen en presentaties (betaald of in werktijd) bij diverse groepen en verenigingen. -lid van Female LUTS werkgroep van de EAU
Lid project van Astellas voor eerste lijn over volwassenen met klachten van OAB. |
Lid van ICEF (International Clinical Education Forum) van Hollister inc. (stoma en katheter materiaal) = betaalde functie |
Geen restricties |
|
Janssen |
Verpleegkundig specialist (kinder)urologie (betaald) parttime, en functionele urologie radboud UMC Amalia Ziekenhuis |
Presentaties voor oa. V&vn urologie (betaald), webinair Gag spoelingen (betaald via goodlife) |
Lid CAB Hollister: adviescommissie stoma en katheter materiaal, betaald |
Geen restricties |
|
Van Aalst |
Kinderbekkenfysiotherapeut in Radboudumc |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door Stichting Bekkenbodem4All, Stichting Kind en Ziekenhuis, Patiëntenfederatie Nederland, Stichting Bedplassen en Vereniging Samenwerkende Ouder- en Patiëntenorganisaties uit te nodigen voor de schriftelijke knelpuntenanalyse en was Stichting Kind en Ziekenhuis afgevaardigd in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen (zie per module ook “Waarden en voorkeuren van patiënten”). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Stichting Bekkenbodem4All, Stichting Kind en Ziekenhuis, Patiëntenfederatie Nederland, Stichting Bedplassen en Vereniging Samenwerkende Ouder- en Patiëntenorganisaties en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Urodynamisch onderzoek |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat [het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet OF het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft]. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 3.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor kinderen met functionele urine-incontinentie. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijnmodule (NVU, 2008) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door Stichting Bekkenbodem4All, Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) en AJN Jeugdartsen Nederland via een schriftelijke knelpuntenanalyse. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder het kopje ‘Onderbouwing’. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.