Talus fracturen
Uitgangsvraag
Welk moment van behandelen en welke techniek reduceert de meest voorkomende negatieve (korte-, en lange termijn) gevolgen van talus fracturen?
Aanbeveling
Voer, bij voldoende expertise, een spoed reductie van de talus luxatie uit (binnen 8 uur). Voer de repositie bij voorkeur gesloten uit.
Stel de definitieve chirurgische behandeling uit indien er geen ervaren voet/enkel trauma-chirurg of orthopedisch chirurg beschikbaar is. Verwijs, bij onvoldoende ervaring met de primaire repositie en definitieve fixatie door naar een ander centrum in samenspraak met de patiënt. Er is geen bewijs dat uitstel van definitieve osteosynthese een negatief effect heeft op de uitkomst.
Overweeg bij de definitieve fixatie van een talus fractuur laagdrempelig gebruik te maken van twee incisies om de kans op een anatomische repositie te vergroten en een betere functionele uitkomst te verkrijgen.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Er is literatuuronderzoek uitgevoerd naar het optimale moment van behandelen en de optimale operatieve behandeltechniek voor talus fracturen. Er werden twee verschillende vergelijkingen uitgewerkt: PICO A vroeg versus vertraagd ingrijpen en PICO B één versus twee incisies. Voor beide vergelijkingen werd er gekeken naar de effecten op functionele uitkomst, de ontwikkeling van artritis/artrose en de noodzaak tot een secundaire arthrodese (cruciale uitkomstmaten). Infectie en avasculaire necrose werden als belangrijke uitkomstmaten gedefinieerd. Voor beide vergelijkingen werd slechts bewijs met een zeer lage bewijskracht gevonden, waardoor er veel onzekerheid bestaat over de daadwerkelijke effecten van moment van behandelen en behandeltechniek op deze uitkomsten. Redenen voor de lage bewijskracht zijn het feit dat de data afkomstig zijn van observationele studies (deze hebben van nature een lage bewijskracht) waarin niet gecorrigeerd is voor de belangrijkste covariaten. Hierdoor bestaat de kans dat de patiëntkarakteristieken van beide studiearmen verschillen, waardoor het onduidelijk is of de gevonden effecten veroorzaakt worden door het verschil in behandeling, of dat het verschil in patiënt karakteristieken de oorzaak is van de gevonden effecten. Daarnaast waren de studiepopulaties klein, waardoor de gevonden 95% betrouwbaarheidsintervallen zowel de effecten ten faveure van de interventiearm (vroeg ingrijpen of een enkele incisie) omvatten, als de effecten ten faveure van de controle arm (vertraagd ingrijpen of een dubbele incisie). Op basis van de gevonden literatuur kunnen dan ook geen conclusies worden getrokken over het optimale moment van behandelen en de optimale behandeltechniek.
Timing van definitieve fixatie (vroeg versus vertraagd ingrijpen)
Naast het vergelijkende onderzoek, zijn er een aantal correlatiestudies uit de search naar voren gekomen. Drie studies keken naar de correlatie tussen vroege en late behandeling met functionele uitkomsten (Vints, 2018; Biz, 2019; Pfuger, 2021), zie Tabel 4. In Biz (2019) en Pfuger (2021) was er geen (statistisch significante) correlatie gevonden tussen moment van behandeling en functionele uitkomst (p-waarde voor correlatie was respectievelijk p = 0.811 en p = 0.43). Vints (2018) rapporteerde wel een associatie tussen moment van behandelen en functionele uitkomst, gemeten met de Foot Function Index-disability score, waarbij een hogere score een slechtere functionaliteit betekent (stepwise multiple regression: b = -14.953, SE = 6.256, p = 0.021).
Tabel 4: overzicht van correlatie studies naar de effecten van vroeg ingrijpen vergeleken metvertraagd ingrijpen
|
|
Populatie |
Timing |
Uitkomst |
|
Biz (2019) |
n = 27 |
Median time between trauma and ORIF: 2 day (range 0-11) |
No (statistically significant) correlation between interval of trauma until ORIF in days and AOFAS (p = 0.811; p > 0.05) |
|
Pfuger (2021) |
n = 32 |
Mean time between trauma and surgery: 5.5 ± 5.4 days (range 0 – 19) |
No correlation between timing of surgery and FAOS (r = -0.17, p = 0.43) |
|
Vints (2018) |
n = 84 |
Early surgery < 24 hours Delayed surgery > 24 hours |
“delayed surgery was associated with lower FFI-disability scores” (b = -14.953, SE = 6.256, p = 0.021) (stepwise multiple regression) |
|
Wijers (2022) |
n = 90 |
Early surgery < 7 days Delayed surgery > 7 days |
“no statistically significant association between delayed surgery and postoperative complications” (multivariate analysis) |
ORIF = open reduction and internal fixation; AOFAS = American Orthopaedic Foot and Ankle Society; FAOS = Foot and Ankle Outcome Score
Bellamy (2011) onderzocht de relatie tussen moment van behandelen en de ontwikkeling van post-traumatische artritis en/of avasculaire necrose in patiënten met talus fracturen (n = 17, gemiddelde tijd tot behandelen 13.5 dagen). Er werd zowel voor de uitkomst post-traumatische artritis, als avasculaire necrose geen (statistisch significante) correlatie gevonden met de tijd tot behandelen (p = 0.46 en p = 0.26 respectievelijk)
De literatuur laat dus niet zien dat een uitgestelde definitieve behandeling tot meer complicaties (infecties, avasculaire necrose) of een hoger risico op artritis of artrose leidt.
Een talus fractuur in combinatie met een luxatie is een spoedingreep. Zeker als de huid, vaten, of zenuwen bedreigd zijn, dient binnen 8 uur een repositie verricht te worden, zoals beschreven in de richtlijn beleid rondom spoedoperaties. Hierna kan gekozen worden voor een tijdelijke stabilisatie, bijvoorbeeld middels externe fixatie (indien nodig), of voor directe definitieve fixatie. Aangezien de literatuur geen uitsluitsel geeft over de optimale timing, is de keuze voor tijdelijke- of directe fixatie voornamelijk afhankelijk van de beschikbare expertise. Indien de benodigde expertise niet aanwezig is, kan besloten worden om een patiënt door te verwijzen voor definitieve behandeling. Indien een onbloedige repositie niet lukt onder sedatie op de spoedeisende hulp, moet de afweging gemaakt worden of de operatieve repositie in het primaire ziekenhuis verricht wordt, of dat er op dat moment overleg en overplaatsing plaatsvindt met een centrum met voldoende expertise. Dit om te voorkomen dat een eventuele open repositie van de luxatie interfereert met de benadering voor de definitieve fixatie.
Manier van behandelen (1 versus 2 incisies)
Over de optimale operatieve techniek voor de behandeling van talus fracturen, konden op basis van de gevonden literatuur ook geen conclusies worden getrokken. De associatie studie van Vints (2018) onderzocht de associatie tussen behandeltechniek en functionele uitkomsten. De multivariabele regressie liet geen associatie zien tussen een enkele incisie (anteromediaal, anterolateraal of posteromediaal) of een dubbele incisie en functionele uitkomst. Daarnaast rapporteerde Vints (2018) dat articulaire incongruentie geassocieerd was met slechtere pijn score (FFI). Dit suggereert dat een slechte repositie leidt tot een slechtere uitkomst.
De definitieve behandeling van een talus hals fractuur kan op meerdere manieren. De Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesefragen adviseert een benadering via twee incisies (anteromediaal en anterolateraal). Dit advies is met name gericht op een optimale visualisatie van de hals van de talus om een as afwijking en/of rotatie te voorkomen.
Mocht er tevens sprake zijn van uitbreiding van de fractuur in het processus lateralis tali, dan kan het nodig zijn de incisie meer lateraal te plaatsen. Zo ook bij een fractuur die uitbreiding heeft in het corpus van de talus, dan kan het noodzakelijk zijn een (mediale) malleolus osteotomie te verrichten.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Patiënten met talus fracturen zijn gebaat bij een behandeling met goede functionele uitkomsten en zo min mogelijk complicaties. Wanneer een patiënt niet de juiste behandeling ontvangt, kan dit het functioneren en de kwaliteit van leven van de patiënt langdurig beperken. Wanneer er bijvoorbeeld een malreductie, malunion, infectie of avasculaire necrose optreedt heeft dit een negatief effect op de uitkomst (Wijers 2022). Tevens is het belangrijk de patiënt voldoende te informeren over de behandeling en de verwachtingen t.a.v. het herstel.
Kosten (middelenbeslag)
De richtlijn werkgroep is niet bekend met kosten-effectiviteitsstudies over de behandeling van talus fracturen. Het primaire doel is de uitkomst van de patiënt te optimaliseren. Vertraagd ingrijpen vereist een eventuele overplaatsing en/of extra operatie, wat hogere kosten met zich meebrengt. Echter, wanneer een patiënt niet de juiste behandeling ontvangt, brengt dit in de nazorg en follow-up ook veel extra kosten met zich mee. In de praktijk spelen deze financiële overwegingen geen rol in de besluitvorming
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
De keuze voor het moment van ingrijpen is voornamelijk afhankelijk van de aanwezige expertise in het centrum waar de patiënt met een talus fractuur primair wordt gezien. Indien de benodigde expertise ontbreekt, beveelt de richtlijn werkgroep aan de patiënt laagdrempelig over te plaatsen naar een centrum waar dergelijke expertise wel aanwezig is.
De werkgroep acht het immers aannemelijk dat de uitkomst beïnvloed wordt door de expertise van de operateur maar realiseert zicht dat het wetenschappelijke bewijs hiervoor ontbreekt. Hierover bestaat een kennislacune. Er is echter ook geen bewijs dat uitgestelde definitieve chirurgische behandeling leidt tot een minder goede uitkomst.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventie
Een talus fractuur in combinatie met een luxatie is een spoedingreep. Zeker als de huid, vaten, of zenuwen bedreigd zijn dient binnen 8 uur een repositie verricht te worden.
Hierna kan gekozen worden voor een tijdelijke stabilisatie, bijvoorbeeld middels externe fixatie, indien nodig. Afhankelijk van de beschikbare expertise kan besloten worden om direct een definitieve fixatie te verrichten, echter is er in de literatuur geen bewijs dat een uitgestelde definitieve behandeling tot meer complicaties (infectie, avasculaire necrose) leidt. Een alternatief is dat patiënt verwezen wordt voor definitieve behandeling bij afwezige expertise. Indien een onbloedige repositie niet lukt, onder sedatie op de spoedeisende hulp, moet de afweging gemaakt worden of de operatieve repositie in het primaire ziekenhuis verricht wordt, of dat er op dat moment al overleg en/of overplaatsing plaatsvindt. Dit om te voorkomen dat een eventuele open repositie van de luxatie interfereert met de benadering voor de definitieve fixatie.
De definitieve behandeling van een talus hals fractuur kan op meerdere manieren. De Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesefragen (Buckely, 2010) adviseert een benadering via twee incisies (anteromediaal en anterolateraal). Dit advies is met name gericht op een optimale visualisatie van de hals van de talus om een as afwijking, zoals rotatie of varus stand, te voorkomen.
Mocht er tevens sprake zijn van uitbreiding van de fractuur in het processus lateralis tali, dan kan het nodig zijn de incisie meer lateraal te plaatsen. Zo ook bij een fractuur die uitbreiding heeft meer proximaal in het corpus van de talus, dan kan het noodzakelijk zijn een (mediale) malleolus osteotomie te verrichten.
Onderbouwing
Achtergrond
Talus fracturen zijn zeer zeldzame letsels en zijn onder te verdelen in centrale- en perifere fracturen van de talus. De centrale talus fracturen zijn gelokaliseerd in de hals of in het corpus van de talus. De hals fracturen komen meer frequent voor (ongeveer 70%). Een deel van de talus fracturen heeft een luxatie in het subtalaire gewricht, in het talocurale en/of het talonaviculaire gewricht. De behandeling van deze luxatie-fracturen is enerzijds het opheffen van de luxatie en anderzijds een definitieve stabilisatie in een anatomische stand. Gezien de lage frequentie van voorkomen kan het wenselijk zijn om de definitieve chirurgische behandeling uitgesteld uit te voeren, door een specialist met ervaring in het behandelen van talus fracturen. De vraagstelling is derhalve: is de uitgestelde definitieve behandeling van centrale talus fracturen nadelig voor de uitkomsten en leidt het tot meer complicaties? Daarnaast worden operatietechnieken met één of twee incisies beschreven. De tweede vraag luidt: Heeft de één of twee incisie techniek de voorkeur bij de operatieve behandeling van talus fracturen.
Conclusies
PICO A: early versus delayed definitive surgery
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effects of early fixation on the outcomes functional outcome, arthritis, need for arthrodesis and avascular necrosis, when compared to delayed fixation in patients with talus fractures.
Source: Lindvall, 2004; Vints, 2018; Wijers, 2022 |
|
- GRADE |
No evidence was found regarding the effect of early fixation on infection when compared to delayed fixation in patients with talus fractures.
Source: - |
PICO B: single (incision) versus dual (incision) approach
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effects of a single (incision) approach on the outcomes functional outcome, infection and avascular necrosis, when compared to a dual (incision) approach in patients with talus fractures.
Source: Parmeshwar, 2023; Lindvall, 2004 |
|
- GRADE |
No evidence was found regarding the effect of a single (incision) approach on arthritis and need for arthrodesis when compared to dual (incision) approach in patients with talar fractures.
Source: - |
Samenvatting literatuur
Description of studies
Lindvall (2004) performed a retrospective study to evaluate the long-term results of surgical treatment of isolated, displaced talar neck and/or body fractures with stable fixation. Patients were selected from a hospital database (USA). Patients with isolated, displaced talar neck and/or body fractures were included. Isolated peripheral fractures of the talus, such as lateral process, talar head, colliculi and osteochondral fractures were excluded. Additionally, the minimum follow-up period had to be 48 months. Patients that were lost to follow-up were excluded from the analysis. The study population consisted of 25 patients, with 26 fractures (mean age: 37.3 years, 40% male). There were 18 talar neck fractures and 8 talar body fractures. According to the Gustilo-Anderson classification, there were 7 open fractures and 19 closed fractures. Closed fractures were treated surgically as soon as medical clearance was obtained, and open fractures were operated within six hours after the injury (except for one fracture). Comparisons were made between fractures treated with surgery within six hours (n = 12; open and closed fractures) and after six hours (n = 14; majority closed fractures), see Table 1. A second comparison was made between patients treated with one anteromedial incision (n = 7), one anterolateral incision (n = 5) and both anteromedial and anterolateral incisions (n = 13), see Table 2. Baseline characteristics were not presented per treatment arm. Outcomes included AOFAS hindfoot score, nonunion rate, osteonecrosis rate and prevalence of posttraumatic arthritis. The mean follow-up duration was 73.6 months (range: 48 to 113).
Parmeshwar (2023) performed a retrospective comparative study to observe and compare the clinical outcomes among three different surgical approaches (anteromedial, anterolateral and combined), in patients with talar neck fractures. Thirty patients with talar neck fractures were included in the analysis. Inclusion criteria were patients with compound fractures up to Gustilo-Anderson Grade 1 and patients aged older than 18 years. Patients with talar body fractures, uncontrolled diabetes mellitus, psychiatric illness and severe cardiac illness were excluded. The patients were divided into three groups, based on the surgical approach method they received, either anteromedial approach (n = 10), anterolateral approach (n =10) or a combined anteromedial and anterolateral approach (n = 10). See Table 2. Outcomes were assessed at 3 months, 6 months, 12 months and 18 months follow-up and included AOFAS-score and complications. The author’s stated that “randomization was done by a person not involving in operation team, by choosing a sealed envelope”. However, it was not clear when and how randomization was executed within the retrospective design. Consequently, this study was considered an observational study.
Vints (2018) performed a retrospective cohort study to evaluate the long-term outcome after operative management of talus fractures and to identify the factors that affected the outcome. Consecutive adult patients (> 18 years) presenting with talus fracture at a university hospital in Belgium were selected for the cohort. Patients with isolated osteochondral lesions and non-responding patients were excluded. In total 66 patients were included in the population for analysis (mean age: 36.9 ± 33.0, 77.4% male). There were 59 talar body fractures (70.2%), 35 talar neck fractures (41.7%) and 13 talar head fractures (15.5%), and 16 patients had an open fracture (18.8%). All patients were treated surgically with (plate and) screw osteosynthesis, k-wiring, closed reduction and external fixation, primary arthrodesis, or total talus transplant with allograft. Patients underwent early surgery (time from trauma to surgery < 24 hours; n = 13) or delayed or delayed-staged surgery (> 24 hours or closed reduction with external fixation before definitive surgery respectively; n = 71), see Table 1. Additionally, for each surgery it was reported whether a single or dual approach was used, see Table 2. Outcomes included the osteoarthritis rates for patients undergoing either early or delayed surgery. The median follow-up duration was 106 months (IQR: 62 – 154).
Wijers (2022) executed a retrospective cohort analysis to describe how surgical treatment of talar neck and body fractures affect functional outcome and quality of life. Adult patients presenting with talar fracture at a level-1 trauma centre in the Netherlands were included. Patients presenting more than one year after the trauma were excluded. In the cohort, 90 patients were included (median age: 32.5 years, 67.8% male), of which 47/90 (52.2%) had talar neck fractures, and 43/90 (47.7%) had talar body fractures. All fractures were treated with definitive surgery, classified as Open Reduction Internal Fixation (screws only or with plate), primary arthrodesis, external fixator, or partial bones excision. Timing of the definitive treatment was either within 7 days after trauma (early surgery; n = 22) or more than 7 days after trauma (delayed surgery), see Table 1. Outcomes were compared between the early and delayed surgery group and included functional outcome (AOFAS and FFI), avascular necrosis, osteoarthritis and need for secondary arthrodesis. The median follow-up time between trauma and assessment of outcomes was 50.5 months (IQR: 18.3 to 97.3). Patients with a follow-up duration shorter than six months were excluded from the analysis.
Table 1. Overview of the studies included for PICO A: early versus delayed surgery.
|
|
Early Surgery |
Delayed Surgery |
|
Lindvall 2004 |
Surgery within six hours after the injury (open fractures)
n = 12, 46.2% |
Surgery more than six hours after the injury (closed fractures)
n = 14, 83.8% |
|
Vints 2018
|
Surgery within 24 hours after the trauma
n = 13, 15.5% |
Surgery more than 24 hours after the trauma
n = 71, 84.5% |
|
Wijers 2022 |
Surgery within 7 days after trauma
n = 22, 24.4% |
Surgery more than 7 days after trauma
n = 68, 75.6% |
Table 2. Overview of the studies included for PICO B: single (incision) versus dual (incision) approach.
|
|
Single approach |
Dual approach |
|
Lindvall 2004 |
Anteromedial (n = 7) or anterolateral (n = 5) |
Anteromedial and anterolateral (n = 13) |
|
Parmeshwar 2023 |
Anteromedial (n = 10) or anterolateral (n = 10) |
Anteromedial and anterolateral (n = 10) |
|
Vints 2018 (no results on the predefined outcomes for this comparison) |
Anteromedial (n = 44), anterolateral (n = 33), posteromedial (n = 14), posterolateral (n = 10) |
Dual Approach n =16 |
The following studies did not report the predefined outcomes, however, the guideline development group considered both studies relevant for answering the research question. Therefore, a short description of these studies is presented below. The relevant outcomes were summarized under ‘results’, however as the studies did not comply with the PICO, the GRADE-approach was not applied.
Buckwalter (2017) performed a retrospective study to evaluate the effect of time to surgical reduction of talus fractures and talus fracture dislocations on the development of avascular necrosis and posttraumatic osteoarthritis. Hospital records from a level-1 trauma center (USA) were reviewed for patients with surgically managed talar fractures. Patients with missing documentation and pediatric cases were excluded. In total 106 patients were included in the analysis. Open fracture dislocations were managed with intravenous antibiotics, urgent surgical irrigation, debridement and immediate fixation of temporizing external fixation after reduction. All fractures were definitively managed with standard open reduction and internal fixation (ORIF), and anteromedial, anterolateral or dual approach and mini-fragment implants. After fixation, weight bearing typically was restricted for 6 – 12 weeks. Follow-up was at 6 – 8 weeks. During follow-up radiographs were made which were evaluated for avascular necrosis (AVN) or posttraumatic osteoarthritis (PTOA). Surgical timing (in hours; defined as time from injury to operating room) was compared between patients developing AVN/PTOA (n = 43) and patients who did not develop AVN/PTOA (n = 63).
Vallier (2014) performed a retrospective study to determine the timing of reduction events, versus internal fixation. Hospital records of 81 talar fractures treated at a level-1 trauma centre in the USA were reviewed (mean age: 36.7 year, 50% male). There were 52 talar neck fractures, 29 concurrent talar neck and body fractures and there were 24 open fractures (30%). All fractures were treated surgically. Patients with open fractures underwent urgent surgical debridement and irrigation. Closed reductions were attempted emergently for all dislocations, patients with irreducible dislocations were taken urgently to the operating room for reduction. For closed fractures, attention was directed to the severity of the associated soft tissue swelling to determine surgical timing. In total, 46 patients were treated with urgent ORIF, at a mean of 10.1 hours (range 5-24 hours) and 35 patients were treated with delayed ORIF at a mean of 10.6 days (range 3-19 days). The patients treated with delayed ORIF included 20 patients initially reduced with closed and/or percutaneous method at a mean of 9.5 hours after the injury. Development of osteonecrosis was reported as an outcome. Mean time to fixation was compared between patients developing osteonecrosis (n=16) and patients not developing osteonecrosis (n = 65).
Results
PICO A: early versus delayed definitive surgery
Functional outcome
Two studies reported the outcome ‘functional outcome’ (Lindvall, 2004; Wijers, 2022). Lindvall (2004) and Wijers (2022) used the AOFAS-score as measure of functional outcome (0-100; with scores < 49 referring to poor functionality, 50-74: fair, 75-89: good and scores > 90 excellent). Due to heterogeneity in reporting it was not possible to pool the results.
Lindvall (2004) did not report data on the AOFAS-score but stated that “no significant difference was seen between early (< 6 hours; n = 12, open and closed fractures) and delayed fixation (> 6 hours; n = 14, majority closed fractures) with regard to average AOFAS hindfoot score”.
Wijers (2022) reported that patients undergoing early surgery (< 7 days; n = 22, 24.4%) had a mean AOFAS-score of 78.9 (range: 53 – 100). The patients undergoing delayed surgery (> 7 days; n = 68, 75.6%) had a mean AOFAS-score of 74.9 (range: 28 – 100). Due to the lack of standard deviations, a mean difference could not be calculated, however the scores appear to be within a similar range.
(Osteo)arthritis
Four studies reported the outcome occurrence of (osteo)arthritis (Buckwalter, 2007; Lindvall, 2004; Vints, 2018; Wijers, 2022). Due to heterogeneity in reporting it was not possible to pool the results.
Lindvall (2004) reported that “no significant difference was seen between early (< 6 hours; n = 12, open and closed fractures) and delayed fixation (> 6 hours; n = 14, majority closed fractures) with regard to the prevalence of posttraumatic arthritis.
Vints (2018) reported 8/13 (64%) of the patients undergoing early surgery (< 24 hours) experienced osteoarthritis, compared to 22/71 (31.7%) of the patients undergoing delayed surgery (> 24 hours). The RR was 1.99 (95% CI: 1.14 to 3.45).
Wijers (2022) reported 4/22 (18.1%) of the patients undergoing early surgery (< 7 days) experienced osteoarthritis, compared to 22/68 (32.4%) of the patients undergoing delayed surgery (> 7 days). The RR was 0.56 (95% CI: 0.22 to 1.45).
Additionally, Buckwalter (2017) reported the mean timing towards surgery (from injury) in patients who developed posttraumatic osteoarthritis (PTOA) or avascular necrosis (AVN), compared to patients who did not develop PTOA or AVN (combined). In the patients who developed PTOA or AVN (n = 43), the mean time towards surgery was 107 hours. In the patients who did not develop PTOA or AVN (n = 63) the mean time towards surgery was 81 hours.
Need for arthrodesis
One study reported secondary arthrodesis rates (Wijers, 2022). Wijers (2022) reported 3/22 (13.6%) of the patients undergoing early surgery (< 7 days) experienced osteoarthritis, compared to 9/68 (13.2%) of the patients undergoing delayed surgery (> 7 days). The RR was 1.03 (95% CI: 0.31 to 3.47).
Infection
None of the studies reported the outcome infection for patients undergoing either early or delayed surgery.
Avascular necrosis
Two studies reported the outcome avascular necrosis (Lindvall, 2004; Wijers, 2022). Due to heterogeneity in reporting it was not possible to pool the results.
Lindvall (2004) did not report data on the avascular necrosis rate after early or delayed definitive surgery. However, it was reported that “no significant difference was seen between early (< 6 hours; n = 12, open and closed fractures) and delayed fixation (> 6 hours; n = 14, majority closed fractures) with regard to osteonecrosis rate. (…) Osteonecrosis rate was not related to (…) time to surgery (p = 0.7).
Wijers (2022) reported 3/22 (13.6%) of the patients undergoing early surgery (< 7 days) experienced osteonecrosis, compared to 15/68 (22.1%) of the patients undergoing delayed surgery (> 7 days). The RR was 0.62 (95% CI: 0.20 to 1.94).
Buckwalter (2017) reported the mean timing towards surgery (from injury) in patients who developed posttraumatic osteoarthritis (PTOA) or avascular necrosis (AVN), compared to patients who did not develop PTOA or AVN. In the patients who developed PTOA or AVN (n = 43), the mean time towards surgery was 107 hours. In the patients who did not develop PTOA or AVN (n = 63) the mean time towards surgery was 81 hours.
Vallier (2014) reported the mean timing towards fixation in patients who developed osteonecrosis. In the patients who developed osteonecrosis (n = 16) the mean time towards fixation was 39.8 hours. In the patients who did not develop osteonecrosis (n = 64) the mean time towards surgery was 150.2 hours. Moreover, it was stated that 46/81 (57%) fractures were treated definitely at a mean of 10.1 hours after injury and 35/81 (43%) underwent delayed ORIF at 10.6 days. The delayed surgery group included 10 Hawkins type-IIB and 10 Hawkins type-III fractures initially reduced with closed or percutaneously assisted methods at a mean of 9.5 hours after injury. Only 1 of these patients developed osteonecrosis.
PICO B: single (incision) versus dual (incision) approach
Functional outcome
One study reported the outcome ‘functional outcome’ (Parmeshwar, 2023). In this study, AOFAS-score was reported at multiple follow-up durations, see Table 3.
Table 3: overview of the AOFAS-scores per treatment arm, reported in Parmeshwar (2023)
|
|
Anteromedial (n = 10) |
Anterolateral (n=10) |
Combined (n =10) |
|
3 months FU |
32 |
26.6 |
27.5 |
|
6 months FU |
45.1 |
44.1 |
34.8 |
|
12 months FU |
65.0 |
65.2 |
66.5 |
|
18 months FU |
75.2 |
78.3 |
77.5 |
Due to the lack of standard deviations, the mean difference could not be calculated.
(Osteo)arthritis
None of the studies reported the outcome occurrence of (osteo)arthritis in patients undergoing either single (incision) or dual (incision) approach surgery.
Need for arthrodesis
None of the studies reported the need for arthrodesis in patients undergoing either single (incision) or dual (incision) approach surgery.
Infection
One study reported the outcome infection (Parmeshwar, 2023). It was reported that 1/10 (10%) patients receiving the anteromedial approach had a superficial wound infection and 1/10 (10%) of the patients receiving the anterolateral approach. Of the patients receiving the combined approach, 2/10 (20%) experienced a deep wound infection and 1/10 (10%) experienced a superficial wound infection.
Avascular necrosis
One study reported the outcome avascular necrosis, at long term follow-up (minimal 48 months; Lindvall, 2004). Lindvall (2004) reported that 4/7 (57.1%) patients receiving the anteromedial approach developed osteonecrosis and 1/5 (20%) patients receiving the anterolateral approach. Of the patients receiving the combined approach, 8/13 (61.5%) developed osteonecrosis.
Level of evidence of the literature
PICO A: early versus delayed definitive surgery
The level of evidence regarding the outcome measure functional outcome (AOFAS-score) was retrieved from observational studies and therefore started ‘low’. The level of evidence was downgraded by two levels because of study limitations including a lack of adequate correction for confounding variables (-1 risk of bias); and low number of included patients (-1 imprecision). The final level of evidence was graded ‘very low’.
The level of evidence regarding the outcome measure occurrence of (osteo)arthritis was retrieved from observational studies and therefore started ‘low’. The level of evidence was downgraded by three levels because of study limitations including a lack of adequate correction for confounding variables (-1 risk of bias); conflicting results (-1 inconsistency) and the 95% confidence intervals crossing the boundaries of clinical decision making (-1 imprecision). The final level of evidence was graded ‘very low’.
The level of evidence regarding the outcome measure need for arthrodesis was retrieved from observational studies and therefore started ‘low’. The level of evidence was downgraded by two levels because of study limitations including a lack of adequate correction for confounding variables (-1 risk of bias); and the 95% confidence intervals crossing the boundaries of clinical decision making (-1 imprecision). The final level of evidence was graded ‘very low’.
The level of evidence regarding the outcome measure infection could not be graded, as it was not reported in the included studies.
The level of evidence regarding the outcome measure avascular necrosis was retrieved from observational studies and therefore started ‘low’. The level of evidence was downgraded by three levels because of study limitations including a lack of adequate correction for confounding variables (-1 risk of bias); conflicting results (-1 inconsistency) and the 95% confidence intervals crossing the boundaries of clinical decision making (-1 imprecision). The final level of evidence was graded ‘very low’.
PICO B: single (incision) versus dual (incision) approach
The level of evidence regarding the outcome measure functional outcome was retrieved from observational studies and therefore started ‘low’. The level of evidence was downgraded by two levels because of study limitations including a lack of adequate correction for confounding variables (-1 risk of bias); and low number of included patients (-1 imprecision). The final level of evidence was graded ‘very low’.
The level of evidence regarding the outcome measures occurrence of (osteo)arthritis and need for arthrodesis could not be graded, as it was not reported in the included studies.
The level of evidence regarding the outcome measure infection was retrieved from observational studies and therefore started ‘low’. The level of evidence was downgraded by two levels because of study limitations including a lack of adequate correction for confounding variables (-1 risk of bias); and low number of included patients (-1 imprecision). The final level of evidence was graded ‘very low’.
The level of evidence regarding the outcome measure avascular necrosis was retrieved from observational studies and therefore started ‘low’. The level of evidence was downgraded by two levels because of study limitations including a lack of adequate correction for confounding variables (-1 risk of bias); and low number of included patients (-1 imprecision). The final level of evidence was graded ‘very low’.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following questions:
PICO A: early versus delayed definitive surgery
What are the risks and benefits of early definitive surgery compared to delayed surgery in patients with central talus fractures, after early reduction in case of fracture-dislocation?
P: Patients with a central talus fracture (body and/or neck)
I: Delayed definitive fixation (after early temporal reduction)
C: Early definitive fixation
O: (patient-reported) functional outcome (American Orthopaedic Foot and Ankle Society; AOFAS-score), (osteo)arthritis, arthrodesis, infection, avascular necrosis
PICO B: single (incision) versus dual (incision) approach
What are the risks and benefits of one incision compared to two incisions (antero-lateral and antero-medial) during surgical treatment of patients with central talar fractures?
P: Patients with a central talus fracture (body and/or neck)
I: single incision with screw fixation
C: dual incisions (antero-lateral and antero-medial) with plate and screw fixation
O: (patient-reported) functional outcome (AOFAS-score), (osteo)arthritis, arthrodesis, infection, avascular necrosis
Relevant outcome measures
The guideline development group considered functional outcome (AOFAS-score), occurrence of osteoarthritis and need for arthrodesis as critical outcome measures for decision making and infection and avascular necrosis as important outcome measures for decision making.
A priori, the guideline development group decided that the American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) score was the preferred measure for functional outcome. If a study did not include the AOFAS-score but alternative measures for functional outcome were presented (e.g. mobility or Foot Function Index; FFI-score), these alternative measures were included in the summary of literature. For the other outcome measures listed above, the guideline development group decided to use the definitions used in the studies.
For the predefined outcomes the guideline development group defined the minimal clinically (patient) important differences as follows. For the outcome ‘functional outcome’ (AOFAS): a difference of 10 points on the AOFAS scale, or a 10% difference on a continuous scale was considered clinically important.
For the dichotomous outcomes (osteo)arthritis, need for arthrodesis, infection, avascular necrosis a threshold of (Relative Risk; RR or Odds Ratio; OR) <0.80 and >1.25 was defined as a minimal clinically (patient) important difference.
Search and select (Methods)
On May 17th 2023, the Embase.com and Ovid/Medline databases were systematically searched for systematic reviews, RCTs and observational studies on acute versus delayed intervention and 1 versus 2 incisions in talus fractures. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 353 unique hits. Studies were selected based on the following criteria: systematic reviews, RCTs and comparative observational studies 1) comparing patients with talus fractures who underwent early definitive fixation with patients undergoing delayed definitive fixation, or 2) comparing patients with talus fractures undergoing surgery with a single approach with patients undergoing surgery with a dual approach. Twenty-one studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, seventeen studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and four studies were included.
Results
Four studies were included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
Referenties
- Buckley R, Sands A, Schatzker, J. ORIF - Screws fixation [internet]. Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (AO) Surgery Preference; 2010 [cited 2024 April 09].
- Buckwalter V JA, Westermann R, Mooers B, Karam M, Wolf B. Timing of Surgical Reduction and Stabilization of Talus Fracture-Dislocations. Am J Orthop (Belle Mead NJ). 2017 Nov/Dec;46(6):E408-E413. PMID: 29309454.
- Lindvall E, Haidukewych G, DiPasquale T, Herscovici D Jr, Sanders R. Open reduction and stable fixation of isolated, displaced talar neck and body fractures. J Bone Joint Surg Am. 2004 Oct;86(10):2229-34. doi: 10.2106/00004623-200410000-00014. PMID: 15466732.
- Vallier HA, Reichard SG, Boyd AJ, Moore TA. A new look at the Hawkins classification for talar neck fractures: which features of injury and treatment are predictive of osteonecrosis? J Bone Joint Surg Am. 2014 Feb 5;96(3):192-7. doi: 10.2106/JBJS.L.01680. PMID: 24500580.
- Vints W, Matricali G, Geusens E, Nijs S, Hoekstra H. Long-Term Outcome After Operative Management of Talus Fractures. Foot Ankle Int. 2018 Dec;39(12):1432-1443. doi: 10.1177/1071100718790242. Epub 2018 Aug 22. PMID: 30132701.
- Wijers O, Demirci H, Sanders FRK, Halm JA, Schepers T. Functional outcome and quality of life in surgically treated talar neck and body fractures; how is it affected by complications. Injury. 2022 Jun;53(6):2311-2317. doi: 10.1016/j.injury.2022.02.013. Epub 2022 Feb 12. PMID: 35193754.
Evidence tabellen
Evidence table for intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized observational studies [cohort studies, case-control studies, case series])1
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics 2 |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) 3
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size 4 |
Comments |
|
Buckwalter 2017 |
Type of study: Retrospective review
Setting and country: Records from a level-1 trauma centre (2003-2013), USA
Funding and conflicts of interest: None
|
Inclusion criteria: - isolated, displaced talar neck and/or talar body fractures
Exclusion criteria: - missing documentation - pediatric cases
N total at baseline: N = 106
Important prognostic factors2: Age 81h: 36.21 107h: 38.74
Polytrauma 81h: 49% 107h: 51%
Open fracture 81h: 16% 107h: 35%
Groups comparable at baseline?
|
PICO1: Early surgery
|
PICO 1: Delayed surgery
|
Length of follow-up: 6 to 8 weeks
Loss-to-follow-up / incomplete outcome data Patients with missing data or incomplete data were excluded
|
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
Avascular necrosis or post-traumatic osteoarthritis Yes: n = 43 / no = 63 Yes: mean time = 107 h No: mean time = 81 h
Secondary corrective surgery of arthrodesis |
The author’s concluded that: “Our results showed that time from talus fracture- dislocation to surgical reduction had no effect on development of AVN/PTOA”
Open fracture-dislocations were managed with intravenous antibiotics, urgent surgical irrigation, débridement, and immediate fixation or temporiz- ing external fixation after reduction. All fractures were definitively managed with standard ORIF with an anteromedial, anterolateral, or dual ap- proach and mini-fragment implants. After fixation, weight bearing typically was restricted for 6 to 12 weeks. |
|
Lindvall 2004 |
Type of study: Retrospective review Setting and country: Records from a level-1 trauma centre (2003-2013), USA
Funding and conflicts of interest: None
|
Inclusion criteria: - isolated displaced talar neck and/or body fractures
Exclusion criteria: - isolated peripheral fractures of the talus such as lateral process, talar head, colliculi and osteochondral fractures - patients that were lost to follow-up
N total at baseline: N = 25 (with 26 fractures)
Important prognostic factors2: Age: 37.3 years (range 24 – 83 years),
Male: 10/25
Neck fractures: 18 Talar body: 8
Open fracture n = 7
Groups comparable at baseline?
|
PICO 1: surgery within 6 hours (n = 12)
PICO 2: anteromedial incision (n = 7) / anterolateral incision (n = 5)
|
PICO 1: surgery after 6 hours (n = 14)
PICO 2: anteromedial and anterolateral incision (n = 13)
|
Length of follow-up: Minimum of 48 months (mean follow-up duration: 73.6 months – range: 48 to 113 months)
Loss-to-follow-up / incomplete outcome data N = 7 (excluded from analysis)
|
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
PICO 1: “no significant difference was seen between the fractures (open and closed) fixed within 6 hours after the injury and the fractures fixed more than six hours after the injury with respect to”: - AOFAS hindfoot score - nonunion rate - osteonecrosis rate - posttraumatic arthritis.
PICO 2: Osteonecrosis I: 4/7 – 1/5 C: 8/13
|
The author’s concluded that: “we believe that displaced talar neck and/or body fractures should be treated with open re- duction and internal fixation. Although the time to surgical fix- ation should be minimized, a delay does not appear to adversely affect the outcome, specifically with regard to the development of osteonecrosis”
|
|
Parmeshwar 2023 |
Type of study: Retrospective study
Setting and country: Patients from a level-1 trauma centre between 2018 to 2020 (USA)
Funding and conflicts of interest: None
|
Inclusion criteria: - talus neck fractures - compound fractures up-to grade 1 of Gustilo-Anderson classification - > 18 years - patients with associated fractures like vertebrae, medial malleolus, metatarsals and calcaneus
Exclusion criteria: - patients with uncontrolled diabetes, psychiatric illness or severe cardiac illness N total at baseline: N = 30 I1: 10 I2: 10 C: 10
Important prognostic factors2: I1: 35.04 I2: 34.88 C: 34.32
Male: 73.3%
Groups comparable at baseline?
|
I1: anteromedial approach (group a)
I2: anterolateral approach (group b)
PICO 2 |
Anteromedial and anterolateral approach (group c)
PICO 2 |
Length of follow-up: 3 months, 6 months, 12 months, 18 moths.
Loss-to-follow-up / incomplete outcome data N = 4 (excluded from analysis)
|
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
AOFAS-score 3 months FU I1: 32 I2: 26.64 C: 27.52
6 months FU I1: 45.08 I2: 44.08 C: 34.80
12 months FU I1: 64.96 I2: 65.15 C: 66.48
18 months FU I1: 75.23 I2: 78.44 C: 77.52
Infection I1: 1/10 I2: 1/10 C: 3/10 Superficial & deep wound infection
Complications were also reported, however these were not specified by surgical approach
|
The authors concluded that: “In the opinion of authors, talar fractures can be managed by different approaches provided operating surgeons have meticulous knowledge about blood supply of talus. There is no significant difference between three different groups in context of AOFAS scoring at final follow-up”
All patients underwent ORIF Time interval between the injury and surgery was ranging from 1 to 30 days, the mean time interval was 7.72 for group A, 8.28 for group B and 8.32 for group C.
|
|
Vallier 2014 |
Type of study: Retrospective cohort
Setting and country: Patients from a level-1 trauma centre between 2001 and 2011 (USA)
Funding and conflicts of interest: None
|
Inclusion criteria - Talus fractures - >18 years
Exclusion criteria - patients with other isolated talar body fractures, - lateral or posterior process fractures - osteochondral lesions
N total at baseline: N = 80 in cohort, I: n = 46 (57%) C: c= 35 (43%)
Important prognostic factors2: Age: 36.7 (17-72 years) Male: 40/80 (50%) Neck fractures: 52 Body fractures: 29
|
PICO 1: Urgent ORIF – mean duration 10.1 hours (range: 5 – 25 hours)
|
PICO 1: Delayed ORIF – mean duration 10.6 days (range: 3 – 19 days).
|
Length of follow-up: Mean follow-up duration: 30.3 months (range: 11 to 120 months) / n = 63
Fourteen patients had less than 11 months of follow-up
|
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
PICO 1: Presence of osteonecrosis: Yes: n = 16 / no: n = 64 mean time to fixation Yes =39.8 hours No = 150.2 hours
Forty-six (57%) of eighty-one frac- tures were treated definitively at a mean of 10.1 hours after the injury, while thirty-five fractures underwent delayed ORIF at a mean of 10.6 days. The latter group included ten Hawkins type- IIB and ten Hawkins type-III fractures initially reduced with closed or percutaneously assisted methods at a mean of 9.5 hours after the injury, and only one (5%) of these twenty patients developed osteonecrosis
|
The author’s concluded that: “Delaying reduction and definitive internal fixation does not increase the risk of developing osteonecrosis”
|
|
Vints 2018 |
Type of study: Retrospective cohort
Setting and country: Patients from a University Hospital (Belgium) between 2000 and 2016
Funding and conflicts of interest: None
|
Inclusion criteria - Talus fractures - >18 years
Exclusion criteria - patients with isolated osteochondral lesions - non-responding patients
N total at baseline: N = 84 in cohort, 66 in analysis PICO 1: I: 13 C: 71
Important prognostic factors2: Age: 36.9 ± 33.0 Male: 10/25
|
PICO 1: early surgery (time from surgery to trauma < 24 hours)
|
PICO 1: delayed surgery (time from surgery to trauma > 24 hours) or delayed-staged (closed reduction with external fixation [CREF] before definitive surgery
|
Length of follow-up: Median Clinical Follow-up time: 106 (IQR 62 – 154) months.
|
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
PICO 1: FFI – pain Correlation coefficient I: 0.24 C: 0.083
FFI – disability I: 0.020 C: 0.134
Osteoarthritis rates I: 64.0% C: 31.7%
PICO 2: FFI – pain Correlation coefficient I: 0.24 C: 0.083
FFI – disability I: 0.020 C: 0.134
|
The author’s concluded that: “Delayed surgery after trauma was associated with better outcome measures”
|
|
Wijers 2022 |
Type of study: Retrospective cohort
Setting and country: Patients from a level-1 trauma centre (Netherlands) between 2000 and 2019
Funding and conflicts of interest: None |
Inclusion criteria: - patients presenting with talar neck and/body fractures - at least 6 month follow-up
Exclusion criteria: - patients < 18 years on the last day of FU - more than one year delay at presentation
N total at baseline: N = 90 in cohort, outcomes available for n = 73 PICO 1: I: 22 (24.4%) C: 68 (75.6%)
Median age: 32.5 (IQR 23.5 – 50) Male: 61/90
Talar neck: 47/90 Talar body: 43/90
|
PICO 1: early surgery (within 7 days after trauma) |
PICO 1: delayed surgery (more than 7 days after trauma) |
Length of follow-up: Minimum 6 months Mean follow-up duration:
|
AOFAS-score Score 90 – 100 = excellent Score 75 – 89 = good Score 50 – 74 = fair Score < 49 = poor I: 78.9(53-100) C: 74.9(28-100)
FFI – best score = 0 points I: 15.4(4.8-29.5) C: 17.2(3.3-35.4)
Avascular necrosis: I: 3/22 (13.6%) C: 15/68 (19.1%)
Osteoarthritis: I: 4/22 (18.1%) C: 22/68 (32.4%)
Secondary Arthrodesis: I: 3/22 (13.6%) C: 9/68 (13.2%) |
The author’s concluded that: “Patients who underwent implant removal and/or secondary arthrodesis had poorer functional outcome compared to patients who did not undergo additional procedures. Careful consideration of re- intervention must be made in combination with patient expectation management.”
Definitive surgery was classified as Open Reduction Internal Fixation (screws only or with plate), primary arthrodesis, external fixator, partial bones excision) |
Risk of bias table for interventions studies (cohort studies based on risk of bias tool by the CLARITY Group at McMaster University)
|
Author, year |
Selection of participants
Was selection of exposed and non-exposed cohorts drawn from the same population?
|
Exposure
Can we be confident in the assessment of exposure?
|
Outcome of interest
Can we be confident that the outcome of interest was not present at start of study? |
Confounding-assessment
Can we be confident in the assessment of confounding factors?
|
Confounding-analysis
Did the study match exposed and unexposed for all variables that are associated with the outcome of interest or did the statistical analysis adjust for these confounding variables? |
Assessment of outcome
Can we be confident in the assessment of outcome?
|
Follow up
Was the follow up of cohorts adequate? In particular, was outcome data complete or imputed?
|
Co-interventions
Were co-interventions similar between groups?
|
Overall Risk of bias
|
|
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Low, Some concerns, High |
|
|
Buckwalter 2017 |
Definitely yes
Reason: Participants selected from hospital records from the same hospital |
Probably yes
Reason: retrieved from hospital records |
Definitely yes
Reason: outcomes occurred after the intervention (surgery) |
Probably yes
Reason: retrieved from hospital records. |
Definitely no
Reason: no multivariate analysis was performed |
Probably yes
Reason: retrieved from hospital records |
Probably yes;
Reason: follow-up duration was mentioned. Missings were excluded. |
No information |
High for all outcomes; no correction for confounding factors |
|
Parmeshwar 2023 |
Definitely yes
Reason: Participants selected from hospital records from the same hospital |
No information
Probably from hospital records |
Definitely yes
Reason: outcomes occurred after the intervention (surgery) |
No information
Probably from hospital records |
Probably no
Reason: it was stated that randomization was performed, but no clear how this was done within the retrospective design |
No information
Probably from hospital records |
Probably yes;
There was no loss to follow-up. Missings excluded? |
No information |
Some concerns; uncertainties in the design of the study (retrospective design with randomization) |
|
Lindval 2004 |
Definitely yes
Reason: Participants selected from hospital records from the same hospital |
Probably yes
Reason: retrieved from hospital records |
Definitely yes
Reason: outcomes occurred after the intervention (surgery) |
Probably yes
Reason: retrieved from hospital records. |
Definitely no
Reason: no multivariate analysis was performed |
Probably yes
Reason: retrieved from hospital records |
Probably yes;
Reason: Missings were excluded. |
No information |
High for all outcomes; no correction for confounding factors |
|
Vallier 2014 |
Definitely yes
Reason: Participants selected from hospital records from the same hospital |
Probably yes
Reason: retrieved from hospital records |
Definitely yes
Reason: outcomes occurred after the intervention (surgery) |
Probably yes
Reason: retrieved from hospital records. |
Definitely no
Reason: no multivariate analysis was performed |
Probably yes
Reason: retrieved from hospital records |
Probably yes;
Reason: follow-up duration was mentioned. Missings were excluded. |
No information |
High for all outcomes; no correction for confounding factors |
|
Vints 2018 |
Definitely yes
Reason: Consecutive Participants selected from hospital records from the same hospital |
Probably yes
Reason: retrieved from hospital records |
Definitely yes
Reason: outcomes (osteoarthritis) occurred after the intervention (surgery) |
Probably yes
Reason: retrieved from hospital records. |
Definitely no
Reason: no multivariate analysis was performed à wel voor de risico factoren! |
Probably yes
Reason: retrieved from hospital records |
Probably yes;
Reason: Missings were excluded. |
No information |
High for outcome osteoarthritis; no correction for confounding factors |
|
Wijers 2022 |
Definitely yes
Reason: Consecutive Participants selected from hospital records from the same hospital |
Probably yes
Reason: retrieved from hospital records |
Definitely yes
Reason: outcomes (functional outcome, complications) occurred after the intervention (surgery) |
Probably yes
Reason: retrieved from hospital records. |
Definitely no
Reason: no multivariate analysis was not performed for the predefined outcomes
|
Probably yes
Reason: retrieved from hospital records |
Probably yes;
Reason: Missings were excluded. |
No information |
High for outcome osteoarthritis; no correction for confounding factors |
Table of excluded studies
|
Reference |
Reason for exclusion |
|
Bellamy JL, Keeling JJ, Wenke J, Hsu JR. Does a longer delay in fixation of talus fractures cause osteonecrosis? J Surg Orthop Adv. 2011 Spring;20(1):34-7. PMID: 21477531. |
correlation study on factors associated with osteonecrosis or arthritis (not comparative) |
|
Biz C, Golin N, De Cicco M, Maschio N, Fantoni I, Frizziero A, Belluzzi E, Ruggieri P. Long-term radiographic and clinical-functional outcomes of isolated, displaced, closed talar neck and body fractures treated by ORIF: the timing of surgical management. BMC Musculoskelet Disord. 2019 Aug 7;20(1):363. doi: 10.1186/s12891-019-2738-2. PMID: 31391024; PMCID: PMC6686493. |
No comparative study (only delayed fixation for predefined outcomes) |
|
Crate G, Robertson A, Martin A, Marlow NJ, Guryel E, Trompeter A. Talar neck and body fracture outcomes: a multicentre retrospective review. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2023 Jan;33(1):99-105. doi: 10.1007/s00590-021-03161-3. Epub 2021 Nov 22. PMID: 34807327. |
Wrong comparision: operative vs. non-operative management |
|
Daniels TR, Smith JW. Talar neck fractures. Foot Ankle. 1993 May;14(4):225-34. doi: 10.1177/107110079301400409. PMID: 8359770. |
wrong design: overview article, non-systematic review |
|
Dodd A, Lefaivre KA. Outcomes of Talar Neck Fractures: A Systematic Review and Meta-analysis. J Orthop Trauma. 2015 May;29(5):210-5. doi: 10.1097/BOT.0000000000000297. PMID: 25635362. |
Not clear how 'early' and 'delayed' fixation is defined and which studies reported this comparison |
|
Fournier A, Barba N, Steiger V, Lourdais A, Frin JM, Williams T, Falaise V, Pineau V, Salle de Chou E, Noailles T, Carvalhana G, Ruhlmann F, Huten D. Total talar fracture - long-term results of internal fixation of talar fractures. A multicentric study of 114 cases. Orthop Traumatol Surg Res. 2012 Jun;98(4 Suppl):S48-55. doi: 10.1016/j.otsr.2012.04.012. Epub 2012 May 22. PMID: 22621831. |
No comparative study (outcomes presented for dual and single approaches combined) |
|
Halvorson JJ, Winter SB, Teasdall RD, Scott AT. Talar neck fractures: a systematic review of the literature. J Foot Ankle Surg. 2013 Jan-Feb;52(1):56-61. doi: 10.1053/j.jfas.2012.10.008. Epub 2012 Nov 13. PMID: 23153783. |
Wrong design: overview of studies on surgical approaches for talar fractures |
|
Lin S, Hak DJ. Management of talar neck fractures. Orthopedics. 2011 Sep;34(9):715-21. doi: 10.3928/01477447-20110714-16. PMID: 21899238. |
Wrong design: overview article |
|
Linder A, Steiger V, Hubert L, Rony L. Clinical and radiological outcomes of internal fixation of complex talar neck and body fractures with locking plates through a dual approach. Orthop Traumatol Surg Res. 2022 Nov;108(7):103368. doi: 10.1016/j.otsr.2022.103368. Epub 2022 Jul 16. PMID: 35850424. |
No comparative study (all patients underwent internal fixation by dual approach) |
|
Ohl X, Harisboure A, Hemery X, Dehoux E. Long-term follow-up after surgical treatment of talar fractures: Twenty cases with an average follow-up of 7.5 years. Int Orthop. 2011 Jan;35(1):93-9. doi: 10.1007/s00264-009-0930-y. Epub 2009 Dec 22. PMID: 20033158; PMCID: PMC3014484. |
no comparative study (all patients underwengt single approach) |
|
Pflüger P, Zyskowski M, Weber A, Gleisenberg K, Kirchhoff C, Biberthaler P, Crönlein M. Patient reported outcome of 33 operatively treated talar fractures. BMC Musculoskelet Disord. 2021 Aug 16;22(1):698. doi: 10.1186/s12891-021-04572-3. PMID: 34399725; PMCID: PMC8369802. |
correlation study on factors associated with PROMs (not comparative) |
|
Tyllianakis, M., Karageorgos, A., Papadopoulos, A.X. et al. Surgical Treatment of Talar Neck Fractures. Eur J Trauma 30, 98–103 (2004). https://doi.org/10.1007/s00068-004-1329-5 |
no comparative study (all patients underwent fixation within 8 hours) |
|
Wijers O, Posthuma JJ, Engelmann EWM, Schepers T. Complications and Functional Outcome Following Operative Treatment of Talus Neck and Body Fractures: A Systematic Review. Foot Ankle Orthop. 2022 Sep 30;7(3):24730114221127201. doi: 10.1177/24730114221127201. PMID: 36199382; PMCID: PMC9528034. |
Wrong design: systematic review on any surgical technique (combined) and associated outcomes/comlications (not comparative) |
|
Wu K, Zhou Z, Huang J, Lin J, Wang Q, Tao J. Talar Neck Fractures Treated Using a Highly Selective Incision: A Case-Control Study and Review of the Literature. J Foot Ankle Surg. 2016 May-Jun;55(3):450-5. doi: 10.1053/j.jfas.2016.02.002. Epub 2016 Mar 5. PMID: 26961417. |
wrong comparision: dual versus dual approach |
|
Xue Y, Zhang H, Pei F, Tu C, Song Y, Fang Y, Liu L. Treatment of displaced talar neck fractures using delayed procedures of plate fixation through dual approaches. Int Orthop. 2014 Jan;38(1):149-54. doi: 10.1007/s00264-013-2164-2. Epub 2013 Dec 3. PMID: 24297608; PMCID: PMC3890131. |
No comparative study (only dual approaches) |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 10-09-2024
Laatst geautoriseerd : 10-09-2024
Geplande herbeoordeling : 10-09-2029
Algemene gegevens
De ontwikkeling van deze richtlijn werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in februari 2022 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met traumatisch complexe voetletsels.
Werkgroep
- Dhr. dr. T. (Tim) Schepers (voorzitter werkgroep); traumachirurg, Amsterdam UMC, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)
- Dhr. prof. dr. M. (Martijn) Poeze; traumachirurg, Maastricht UMC, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)
- Dhr. dr. S.D. (Stijn) Nelen; traumachirurg, Radboud UMC Nijmegen, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)
- Dhr. drs. B.E. (Bastiaan) Steunenberg; radioloog, Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis Tilburg, Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR)
- Dhr. drs. H.H. (Erik) Dol; SEH-arts, Jeroen Bosch Ziekenhuis, Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen (NVSHA)
- Dhr. drs. M.W. (Menno) Bloembergen; orthopedisch-chirurg, Reinier Haga Orthopedisch Centrum en Hagaziekenhuis, Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV)
- Dhr. drs. J.P.S. (Joris) Hermus; orthopedisch-chirurg, Maastricht UMC, Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV)
- Dhr. E. (Erik) Wink; registerpodoloog/podotherapeut/fysiotherapeut, podologic/stichting Reyery, Koninklijk Nederlands Genootschap Fysiotherapie (KNGF) en stichting LOOP (Landelijk Overkoepelend Orgaan Podologie)
- Dhr. drs. P.W.A. (Peter) Muitjens; revalidatiearts, Adelante Zorggroep, Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (VRA)
Met ondersteuning van
- Mw. dr. A.C.J. (Astrid) Balemans, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
- Mw. MSc. D.G. (Dian) Ossendrijver, junior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Belangentabel richtlijnwerkgroep complexe voetletsels
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenwerkzaamheden |
Gemelde Persoonlijke Financiële Belangen |
Gemelde Persoonlijke Relaties |
Extern gefinancierd onderzoek |
Gemelde Intell. belangen en reputatie |
Gemelde Overige belangen |
Ondernomen actie |
|
Tim Schepers (voorzitter richtlijn complexe voetletsels) |
Traumachirurg voltijd Amsterdam UMC
|
Voet-enkel expert groep van de Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (AO)
|
Geen |
Geen |
Ja: wifi2 studie naar wondinfecties bij voet+enkel operaties (verwijderen schroeven/plaat): https://www.amc.nl/web/research-75/trials-collaborations/wifi-2.htm. De studie richt zich op de effectiviteit van antibiotica op het voorkomen van infecties. Rol als projectleider. Gefinancierd roor ZonMW, direct aan Amsterdam Medical Research |
Geschat +/- 200 publicaties over voet- enkelletsel
|
Geen |
Geen restricties; geen van de modules gaat over het onderwerp van de wifi2 studie |
|
Stijn Nelen |
Traumachirurg Radboud UMC Nijmegen |
ATLS-instructeur |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Martijn Poeze |
Traumachirurg Maastricht UMC |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Bastiaan Steunenberg |
Radioloog Isala Zwolle |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Erik Dol |
SEH-arts KNMG |
ATLS-instructeur |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Menno Bloembergen |
Orthopedisch chirurg |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Joris PS Hermus |
Orthopedisch chirurg-traumatoloog |
Voet-enkel expert groep van de Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (AO)
Council member & honorary secretary European Foot and Ankle Society |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Erik Wink |
Registerpodoloog podotherapeut bij podologic |
Fysiotherapeut bij reyerey, langebaan schaatsploeg |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Peter Muitjens |
Revalidatiearts 0,8 fte, betaald |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van Patiëntenfederatie Nederland (PFN) voor de schriftelijke knelpuntenanalyse. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Patiëntenfederatie Nederland en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module talus fracturen |
Geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zullen hebben voor de collectieve uitgaven. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met traumatisch complex voetletsel. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door middel van een schriftelijke knelpuntenanalyse. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model (Review Manager 5.4) werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.