Belaste voetfoto bij complexe voetletsels
Uitgangsvraag
Wat is de meest aangewezen diagnostiek bij complexe voetletsels (talus, calcaneus, Chopart, Lisfranc) met het oog op het niet missen van letsels en het instellen van de behandeling?
De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:
- Wat is de toegevoegde waarde van een belaste voetfoto (x-stress-voet/enkel) bij patiënten verdacht van complex voetletsel (talus, calcaneus, Chopart of Lisfranc)?
- Wat is de toegevoegde waarde van een CT of MRI bij patiënten verdacht van complex voetletsel (talus, calcaneus, Chopart of Lisfranc)? (zie module ‘CT of MRI bij complex voetletsel’)
Aanbeveling
Maak geen belaste voetopname in de acute diagnostische fase (op de SEH).
Overweeg het maken van een belaste voetopname van beide voeten bij de verdenking op geïsoleerd ligamentair Lisfranc letsel, binnen één a twee weken poliklinisch.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Er is literatuuronderzoek verricht naar de plaats van een belaste voetfoto in het acute diagnostisch traject bij complexe voetletsels. In dit literatuuronderzoek werd slechts 1 retrospectieve studie gevonden. In deze studie werd de diagnostische accuratesse van een onbelaste voetopname vergeleken met die van een belaste voetopname op zichzelf staand (dus niet additioneel aan een onbelaste voetfoto) bij patiënten met een bewezen Chopart letsel. Vanwege beperkingen in de studie opzet (risico op bias) en de kleine studiepopulatie (maar 5 belaste voetopnames) kan er geen betrouwbaar antwoord worden gegeven op de onderzoeksvraag (GRADE zeer laag). In het literatuuronderzoek zijn er geen studies gevonden die de toegevoegde waarde van een belaste voetopname analyseren bij patiënten met een talusfractuur, calcaneusfractuur of Lisfranc fractuur in het acute stadium.
Op basis van de gevonden literatuur kunnen er dus geen conclusies worden getrokken over de toegevoegde waarde van een belaste voetfoto in de acute diagnostische fase bij complexe voetletsels. Hierover bestaat een kennislacune.
Mogelijk is er een rol weggelegd voor de belaste voetfoto bij patiënten die een klinische verdenking hebben op uitsluitend ligamentair letsel. De Bruijn (2022) rapporteerde het gebruik van belaste- en onbelaste voetfoto’s bij patiënten met uitsluitend ligamentair Lisfranc letsel. De studie rapporteerde geen diagnostische accuratesse maar gaf wel inzicht in een aantal diagnostische parameters bij zowel de belaste als onbelaste voetfoto. De Bruijn (2022) rapporteert dat in patiënten met Lisfranc letsel die chirurgie ondergingen (n = 26):
- “de gemiddelde C1M2 afstand op een belaste foto 3.49 mm ± 1.53 (95% CB: 2.87 tot 4.11) was, vergeleken met, 1.72 mm ± 1.10 (95% BI 1.28 tot 2.16) op een onbelaste foto. De gerapporteerde mean difference was (MD) 1.77 mm (95% BI: 1.26 tot 2.29)”.
- “de gemiddelde C2M2 alignment op een belaste foto 1.88 mm ± 1.04 (95% BI: 1.46 tot 2.30) was, vergelijken met 0.35 mm ± 0.94 (95% BI -0.20 tot 0.73) bij een onbelaste foto. De gerapporteerde MD was 1.58 mm (95% BI 1.15 tot 1.91).
De studie toont aan dat de interval tussen het cuneiforme mediale en de basis van metatarsale 2 toeneemt bij een belaste voetopname. In 13 van de 26 gevallen (50%) is de interval bij een onbelaste opname > 2 mm en dus diagnostisch voor ligamentair Lisfranc letsel. Bij de belaste opname is in 24 van de 26 gevallen (92%) de interval > 2 mm.
Kennely (2019) deed ook retrospectief onderzoek naar belaste en onbelaste voetfoto’s voor subtiele Lisfranc letsels. Een selecte groep patiënten werd geïncludeerd (n = 117); patiënten met een dislocatie en patiënten die al met gips behandeld waren, werden geëxcludeerd. Vanwege deze selecte patiëntengroep is deze studie niet geïncludeerd in de literatuursamenvatting. Resultaten van de primaire belaste voetfoto, werden vergeleken met resultaten van de CT-scan. In totaal werd er bij 24 patiënten op de belaste voetfoto een Lisfranc letsel geïdentificeerd. Vervolgens werd bij 54% van deze groep de CT-scan beoordeeld als ‘negatief’ of ‘dubbelzinnig’ voor Lisfranc letsel. Van de patiënten die een negatieve of dubbelzinnige belaste voetfoto hadden, had 12% procent vervolgens een positieve CT. De auteurs concluderen dat wanneer je enkel op basis van CT een diagnose stelt, een groot deel van de letsels gemist wordt en dat een CT weinig additionele informatie geeft bij patiënten met een positieve belaste voetfoto. Echter moeten deze resultaten wel met zorg worden geïnterpreteerd aangezien ze afkomstig zijn uit een selecte patiëntengroep.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
De werkgroep is van mening dat het maken van een belaste voetopname in het acute stadium (enkele uren na het trauma) zeer moeilijk praktisch uitvoerbaar is. Vanwege de pijnklachten die de patiënt ervaart door het trauma is het niet vaak mogelijk een goede belaste voetopname te vervaardigen in het acute stadium. De werkgroep ziet wel mogelijkheden voor het maken van een belaste opname enkele dagen, tot 2 weken na het trauma. Deze belaste opname van beide voeten kan instabiliteit in het Lisfranc gewricht aantonen en dus zorgen dat een adequate behandeling sneller wordt ingesteld.
Kosten (middelenbeslag)
De werkgroep is niet op de hoogte van studies die de kosten-effectiviteit van een belaste voetopname analyseren. Naar verwachting spelen kostenoverwegingen geen rol bij de keuze voor het maken van een (on)belaste voetfoto.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
De richtlijnwerkgroep is van mening dat het maken van een belaste voetopname in het acute stadium (enkele uren na het trauma) zeer moeilijk praktisch uitvoerbaar is, mede vanwege de pijnklachten die de patiënt ervaart. Het (standaard) uitvoeren van een belaste voetfoto in de acute fase behoort niet tot de huidige praktijk. De richtlijn werkgroep heeft daarom bedenkingen bij de praktische haalbaarheid en aanvaardbaarheid. De richtlijnwerkgroep ziet wel de mogelijkheid om bij de verdenking op ligamentair letsel in Lisfranc een aanvullende belaste opname van beide voeten te maken. Bij het aanvragen van deze opnames is het van belang om de radioloog te voorzien van adequate klinische gegevens en een eenduidige vraagstelling.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de diagnostische procedure
In de literatuur is geen bewijs gevonden voor de toegevoegde waarde van een belaste voetopname bij patiënten met verdenking op complex voetletsel in het acute stadium. De belaste voetfoto kent, met name in het acute stadium, wel nadelen voor de patiënt. Een belaste voetfoto kan namelijk veel pijnklachten geven. Derhalve is de richtlijnwerkgroep van mening dat er op dit moment geen rol is weggelegd voor een belaste voetopname in de acute diagnostische fase.
De richtlijnwerkgroep ziet wel een mogelijk toegevoegde waarde voor de belaste voetopname van beide voeten bij patiënten met een klinische verdenking op geïsoleerd ligamentair Lisfranc letsel. Het vervaardigen van dit onderzoek kan instabiliteit aantonen in het Lisfranc gewricht en zo klinische consequenties hebben voor de patiënt. Hierbij moet worden aangetekend dat het hier gaat om een specifieke kleine patiëntengroep gezien de relatieve zeldzaamheid van geïsoleerd ligamentair Lisfranc letsel.
Onderbouwing
Achtergrond
Complexe voetletsels worden tijdens de acute presentatie vaak gemist met als gevolg uitgestelde behandelingen en slechtere uitkomst. De mogelijkheden en toepassing van verschillende diagnostische modaliteiten is vaak per ziekenhuis verschillend. Het is onduidelijk wat de beste diagnostiek is om in te zetten en wat de indicaties hiervoor zijn. Hierbij kan men denken aan een CT of MRI maar ook aan een aanvullende belaste voetfoto.
Ernstige letsels zijn vaak het resultaat van hoog energetisch trauma zoals verkeersongelukken, val van grote hoogte of direct crush letsel. Laag energetisch trauma’s hebben daarentegen vaak subtiel letsel tot gevolg. Met name de subtiele (ligamentaire) letsels zorgen voor een diagnostische uitdaging vanwege de suggestie dat deze letsels soms enkel op belaste opnames te onderkennen zijn. Op dit moment is er geen consensus wat de beste beeldvorming is voor met name subtiele letsels.
Conclusies
Diagnostic accuracy
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the diagnostic accuracy of a weight bearing radiograph, compared to a non-weight bearing radiograph for detecting traumatic foot injuries in the acute diagnostic phase.
Source: Almeida, 2018 |
Clinical management
|
-GRADE |
No evidence was found regarding the effects on clinical management of using a weight bearing radiograph in the acute diagnostic phase, compared to a non-weight bearing radiograph for detecting traumatic foot injuries
Source: - |
Samenvatting literatuur
Description of studies
Almeida (2018) retrospectively reviewed the radiology database to assess the sensitivity of weight bearing (WB) and non-WB radiographs for Chopart fractures, and to assess the sensitivity of radiographs to detect additional fractures. The radiology database was queried for radiology reports on Chopart fractures. Inclusion criteria were: diagnosis of Chopart fracture and imaging work-up including at least one radiograph (WB or non-WB) and subsequent cross-sectional image (CT or MRI). In total, 140 patients were diagnosed with a Chopart fractures, of which 129 underwent non-WB radiographs and 9 WB-radiographs. The radiographs of 108 patients met the inclusion criteria. Mean age of these patients was 46.4 years, and 67.6% was male. High energy trauma mechanisms were reported in 55.6% of the patients. The indications for either a WB or non-WB radiograph were not reported. Diagnoses that were made based on the WB and non-WB radiographs (index test) were compared to diagnoses based upon the CT or MRI (reference test). A diagnosis of Chopart fracture was based on the following criteria: presence of a radiology report (radiograph, CT, or MR) showing a midfoot fracture extending to the calcaneocuboid or talonavicular joints and documentation of conservative or surgical treatment. The number of correct Chopart fracture diagnoses by radiograph were reported. Additionally, the number of additional fractures detected by either radiography or CT/MRI were compared. Since only patients with a diagnosis of Chopart injuries were included, it is not possible to calculate specificity.
Results
Diagnostic accuracy - sensitivity
Data on the value of the addition of a weight bearing (WB) radiograph combined with a non-WB radiograph and CT-imaging was only available for two patients. Therefore, also results of non-WB radiograph compared to CT/MRI and WB radiograph compared to CT/MRI were included in the summary of literature. The guideline development group considered this information relevant for answering the search question.
Almeida (2018) reported that, when compared with CT/MRI, the sensitivity of WB radiographs for detecting Chopart fractures was 60% (3/5). The sensitivity of non-WB radiography was 68.6% (72/105).
The sensitivity of WB radiographs for detecting additional fractures was 100% (2/2 patients). The sensitivity of non-WB radiographs for detecting additional fractures was 41.6% (15/36).
Data on other diagnostic parameters (specificity, positive predictive value, negative predictive value) was not reported in the included studies.
Clinical management
No study reported the outcome (change in) clinical management after using a weight bearing radiograph in the acute diagnostic phase of traumatic foot injuries.
Level of evidence of the literature
The level of evidence regarding the outcome measure diagnostic accuracy was retrieved from observational studies and therefore started high. The level of evidence was downgraded by 3 levels because of study limitations including uncertainties in the patient selection and indications for the diagnostic modalities (-1 risk of bias) and low number of included patients (-2 imprecision). The final level of evidence was graded ‘very low’.
The level of evidence regarding the outcome clinical management could not be graded as it was not reported in the included studies.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
What is the diagnostic accuracy of an additional weight bearing foot x-ray, compared to a non-weight bearing foot x-ray only in patients with a suspected traumatic foot injury (talus, calcaneus, Chopart or Lisfranc)?
| P: | Patients with acute traumatic foot injury and suspected of talus, calcaneus, Chopart or Lisfranc injury |
| I: | X-foot/ankle (non-weight bearing) + X-stress-foot/ankle (weight bearing) |
| C: | X-foot/ankle (non-weight bearing) |
| R: | Operative findings or CT (for osseous injuries)/MRI (for ligamentous injuries) |
| O: |
1. Radiodiagnostic accuracy: Sensitivity and specificity of the diagnosis of the injuries (talus, calcaneus, Chopart or Lisfranc), negative predictive value, positive predictive value. 2. Clinical management: morbidity, change in clinical management, time saving |
Relevant outcome measures
The guideline development group considered change in clinical management, sensitivity and false negatives as critical outcome measures for decision making; and specificity and false positives as important outcome measures for decision making.
A priori, the guideline development group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.
For the outcome ‘change in clinical management’ the guideline development group considered a RR <0.80 and RR >1.25 (dichotomous outcomes) and a difference of 25% (continuous outcomes) as a minimal clinically (patient) important difference. For diagnostic accuracy (sensitivity, specificity, negative predictive value and positive predictive value), a difference of 10% was considered clinically relevant.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until the 11th of January 2023. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. Relevant search terms were used to search for systematic reviews, RCTs, observational and other studies about diagnosing foot injuries. The search resulted in 1312 unique hits.
Studies were selected based on the following criteria:
- Trials in patients with suspected or diagnosed foot injury
- Trials comparing weight bearing and non-weight bearing radiographs with CT/MRI
- Trials reporting diagnostic accuracy of the diagnostic modalities for detecting fractures or additional injuries
Twenty-eight studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 27 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and one study was included.
Results
One study was included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
Referenties
- Almeida RR, Mansouri M, Tso DK, Johnson AH, Lev MH, Singh AK, Flores EJ. The added value of cross-sectional imaging in the detection of additional radiographically occult fractures in the setting of a Chopart fracture. Emerg Radiol. 2018 Oct;25(5):513-520. doi: 10.1007/s10140-018-1615-x. Epub 2018 Jun 6. PMID: 29876712.
- De Bruijn J, Hagemeijer NC, Rikken QGH, Husseini JS, Saengsin J, Kerkhoffs GMMJ, Waryasz G, Guss D, DiGiovanni CW. Lisfranc injury: Refined diagnostic methodology using weight bearing and non-weight bearing radiographs. Injury. 2022 Jun;53(6):2318-2325. doi: 10.1016/j.injury.2022.02.040. Epub 2022 Feb 19. PMID: 35227511.
- Kennelly H, Klaassen K, Heitman D, Youngberg R, Platt SR. Utility of weight bearing radiographs compared to computed tomography scan for the diagnosis of subtle Lisfranc injuries in the emergency setting. Emerg Med Australas. 2019 Oct;31(5):741-744. doi: 10.1111/1742-6723.13237. Epub 2019 Feb 19. PMID: 30780193.
Evidence tabellen
Research question: UV1 diagnostiek – toegevoegde waarde van een belaste voetfoto
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics
|
Index test (test of interest) |
Reference test
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Almeida 2018 |
Type of study[1]: Retrospective review of database
Setting and country: Review of radiology database, USA
Funding and conflicts of interest: Some of the authors are a consultant for companies delivery medical technology |
Inclusion criteria: - Diagnosis of Chopart fracture - At least one radiograph (WB and non-WB) and subsequent CT or MRI
Exclusion criteria: - Radiology reports not mentioning fractures or described fractures without extension to the Chopart joints
N= 108
Prevalence: unclear
Mean age ± SD: 46.4
Sex: 67.6% M
Other important characteristics: High-energy trauma: 55.6%
|
Describe index test: Weightbearing radiograph N = 5
Comparator test[2]: Non-weight bearing radiograph N = 105
|
Describe reference test[3]: CT/MRI
Cut-off point(s):
|
Time between the index test en reference test: Unclear
For how many participants were no complete outcome data available? Not all patients received radiograph and CT/MRI. These patients were not included in the analysis |
Missed diagnoses: WB x-ray: 2/5 (40%)
Non-WB X-ray: 33/105 (31.4%)
Additional fractures (missed) WB x-ray: 2/2 (100%)
Non-WB X-ray: 15/36 (42.9%)
|
The authors concluded that: “In the setting of a Chopart fracture, CT or MRI can add significant value in the detection of additional ankle or midfoot fractures, irrespective of the energy of trauma” |
[1] In geval van een case-control design moeten de patiëntkarakteristieken per groep (cases en controls) worden uitgewerkt. NB; case control studies zullen de accuratesse overschatten (Lijmer et al., 1999)
[2] Comparator test is vergelijkbaar met de C uit de PICO van een interventievraag. Er kunnen ook meerdere tests worden vergeleken. Voeg die toe als comparator test 2 etc. Let op: de comparator test kan nooit de referentiestandaard zijn.
[3] De referentiestandaard is de test waarmee definitief wordt aangetoond of iemand al dan niet ziek is. Idealiter is de referentiestandaard de Gouden standaard (100% sensitief en 100% specifiek). Let op! dit is niet de “comparison test/index 2”.
4 Beschrijf de statistische parameters voor de vergelijking van de indextest(en) met de referentietest, en voor de vergelijking tussen de indextesten onderling (als er twee of meer indextesten worden vergeleken).
Risk of bias assessment diagnostic accuracy studies (QUADAS II, 2011)
|
Study reference |
Patient selection
|
Index test |
Reference standard |
Flow and timing |
Comments with respect to applicability |
|
Almeida 2018 |
Was a consecutive or random sample of patients enrolled? Probably yes
Was a case-control design avoided? Yes
Did the study avoid inappropriate exclusions? Yes
Unclear why patients were either assigned to WB or non-WB photo |
Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard? Unclear
If a threshold was used, was it pre-specified? Not applicable
|
Is the reference standard likely to correctly classify the target condition? No; CT/MRI probably don’t diagnose 100% correctly
Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test? Unclear
|
Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard? Unclear
Did all patients receive a reference standard? Yes
Did patients receive the same reference standard? Yes, CT or MRI
Were all patients included in the analysis? Yes
|
Are there concerns that the included patients do not match the review question? Since patients with a diagnosis were included, specificity can’t be assessed
Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question? No
Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question? No
|
|
CONCLUSION: Could the selection of patients have introduced bias?
RISK: Low |
CONCLUSION: Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?
RISK: Unclear
|
CONCLUSION: Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?
RISK: Unclear |
CONCLUSION Could the patient flow have introduced bias?
RISK: Low |
Table of excluded studies
|
Reference |
Reason for exclusion |
|
Baker JC, Hoover EG, Hillen TJ, Smith MV, Wright RW, Rubin DA. Subradiographic Foot and Ankle Fractures and Bone Contusions Detected by MRI in Elite Ice Hockey Players. Am J Sports Med. 2016 May;44(5):1317-23. doi: 10.1177/0363546515626181. Epub 2016 Feb 17. PMID: 26888876. |
wrong population: ankle/hindfoot fractures, wrong outcome |
|
Dale JD, Ha AS, Chew FS. Update on talar fracture patterns: a large level I trauma center study. AJR Am J Roentgenol. 2013 Nov;201(5):1087-92. doi: 10.2214/AJR.12.9918. PMID: 24147480. |
Study on CT/MRI |
|
David HG. Value of radiographs in managing common foot injuries. BMJ. 1989 Jun 3;298(6686):1491-2. doi: 10.1136/bmj.298.6686.1492. PMID: 2569334; PMCID: PMC1836682. |
Wrong design; descriptive radiograph study |
|
Davis, E. T. (2006). Lisfranc joint injuries. Trauma, 8(4), 225-231. |
Wrong design: narrative review (non-systematic) |
|
De Bruijn J, Hagemeijer NC, Rikken QGH, Husseini JS, Saengsin J, Kerkhoffs GMMJ, Waryasz G, Guss D, DiGiovanni CW. Lisfranc injury: Refined diagnostic methodology using weight bearing and non-weight bearing radiographs. Injury. 2022 Jun;53(6):2318-2325. doi: 10.1016/j.injury.2022.02.040. Epub 2022 Feb 19. PMID: 35227511. |
Comparison WB with non-WB |
|
Essa A, Levi A, Ron TG, Ner EB, Finestone AS, Tamir E. The role of three dimension computed tomography in Lisfranc injury diagnosis. Injury. 2022 Oct;53(10):3530-3534. doi: 10.1016/j.injury.2022.07.032. Epub 2022 Jul 20. PMID: 35927069. |
Study on 2D-CT. This diagnostic modality is not relevant for the research question |
|
Grunz JP, Pennig L, Fieber T, Gietzen CH, Heidenreich JF, Huflage H, Gruschwitz P, Kuhl PJ, Petritsch B, Kosmala A, Bley TA, Gassenmaier T. Twin robotic x-ray system in small bone and joint trauma: impact of cone-beam computed tomography on treatment decisions. Eur Radiol. 2021 Jun;31(6):3600-3609. doi: 10.1007/s00330-020-07563-5. Epub 2020 Dec 5. PMID: 33280057; PMCID: PMC8128787. |
Wrong intervention: Cone Beam CT |
|
Gupta RT, Wadhwa RP, Learch TJ, Herwick SM. Lisfranc injury: imaging findings for this important but often-missed diagnosis. Curr Probl Diagn Radiol. 2008 May-Jun;37(3):115-26. doi: 10.1067/j.cpradiol.2007.08.012. PMID: 18436111. |
Wrong design: narrative review (non-systematic) |
|
Haapamaki V, Kiuru M, Koskinen S. Lisfranc fracture-dislocation in patients with multiple trauma: diagnosis with multidetector computed tomography. Foot Ankle Int. 2004 Sep;25(9):614-9. doi: 10.1177/107110070402500903. PMID: 15563381. – 2 |
Study on CT/MRI |
|
Haapamaki VV, Kiuru MJ, Koskinen SK. Ankle and foot injuries: analysis of MDCT findings. AJR Am J Roentgenol. 2004 Sep;183(3):615-22. doi: 10.2214/ajr.183.3.1830615. PMID: 15333345. |
Study on CT/MRI |
|
Hirschmann A, Walter WR, Alaia EF, Garwood E, Amsler F, Rosenberg ZS. Acute Fracture of the Anterior Process of Calcaneus: Does It Herald a More Advanced Injury to Chopart Joint? AJR Am J Roentgenol. 2018 May;210(5):1123-1130. doi: 10.2214/AJR.17.18678. Epub 2018 Mar 23. PMID: 29570372. |
Study on CT/MRI |
|
Ho K, Connell DG, Janzen DL, Grunfeld A, Clark TW. Using tomography to diagnose occult ankle fractures. Ann Emerg Med. 1996 May;27(5):600-5. doi: 10.1016/s0196-0644(96)70163-4. PMID: 8629781. |
Wrong population: ankle fractures |
|
Kennelly H, Klaassen K, Heitman D, Youngberg R, Platt SR. Utility of weight bearing radiographs compared to computed tomography scan for the diagnosis of subtle Lisfranc injuries in the emergency setting. Emerg Med Australas. 2019 Oct;31(5):741-744. doi: 10.1111/1742-6723.13237. Epub 2019 Feb 19. PMID: 30780193. |
Only patients with subtle Lisfranc injuries were included. Patients with a frank dislocation and patients treatment with cast immobilisation were excluded from the studypopulation. |
|
Kitsukawa K, Hirano T, Niki H, Tachizawa N, Mimura H. The Diagnostic Accuracy of MRI to Evaluate Acute Lisfranc Joint Injuries: Comparison With Direct Operative Observations. Foot Ankle Orthop. 2022 Jan 21;7(1):24730114211069080. doi: 10.1177/24730114211069080. PMID: 35097492; PMCID: PMC8792696. |
Wrong comparison: CT/MRI compared to surgical findings |
|
Kumar V, Hameed A, Bhattacharya R, McMurtry I. Role of computerised tomography in management of intra-articular fractures of the os calcis. Int Orthop. 2006 Apr;30(2):110-2. doi: 10.1007/s00264-005-0044-0. Epub 2006 Feb 23. PMID: 16496146; PMCID: PMC2532078. |
Study on the clinical decisions that based on CT/Radiograph compared to decisions in the were made in the actual situation |
|
Matuszak SA, Baker EA, Stewart CM, Fortin PT. Missed peritalar injuries: an analysis of factors in cases of known delayed diagnosis and methods for improving identification. Foot Ankle Spec. 2014 Oct;7(5):363-71. doi: 10.1177/1938640014537302. Epub 2014 Jul 17. PMID: 25037956. |
wrong outcome: patient characteristics of patients with missed injuries |
|
Miller JR, Dunn KW, Ciliberti LJ Jr, Eldridge SW, Reed LD. Diagnostic Value of Early Magnetic Resonance Imaging After Acute Lateral Ankle Injury. J Foot Ankle Surg. 2017 Nov-Dec;56(6):1143-1146. doi: 10.1053/j.jfas.2017.05.011. PMID: 29079231. |
Wrong population: ankle fractures |
|
Ponkilainen VT, Partio N, Salonen EE, Riuttanen A, Luoma EL, Kask G, Laine HJ, Mäenpää H, Päiväniemi O, Mattila VM, Haapasalo HH. Inter- and intraobserver reliability of non-weight bearing foot radiographs compared with CT in Lisfranc injuries. Arch Orthop Trauma Surg. 2020 Oct;140(10):1423-1429. doi: 10.1007/s00402-020-03391-w. Epub 2020 Mar 5. PMID: 32140830; PMCID: PMC7505866. |
Study on CT/MRI |
|
Preidler KW, Peicha G, Lajtai G, Seibert FJ, Fock C, Szolar DM, Raith H. Conventional radiography, CT, and MR imaging in patients with hyperflexion injuries of the foot: diagnostic accuracy in the detection of bony and ligamentous changes. AJR Am J Roentgenol. 1999 Dec;173(6):1673-7. doi: 10.2214/ajr.173.6.10584818. PMID: 10584818. |
Study on CT/MRI |
|
Rankine JJ, Nicholas CM, Wells G, Barron DA. The diagnostic accuracy of radiographs in Lisfranc injury and the potential value of a craniocaudal projection. AJR Am J Roentgenol. 2012 Apr;198(4):W365-9. doi: 10.2214/AJR.11.7222. PMID: 22451574. |
Study on CT/MRI |
|
Rikken QGH, Hagemeijer NC, De Bruijn J, Kaiser P, Kerkhoffs GMMJ, DiGiovanni CW, Guss D. Novel values in the radiographic diagnosis of ligamentous Lisfranc injuries. Injury. 2022 Jun;53(6):2326-2332. doi: 10.1016/j.injury.2022.02.044. Epub 2022 Feb 22. PMID: 35279293. |
wrong comparator: patients with hallus valgus deformity |
|
Seo DK, Lee HS, Lee KW, Lee SK, Kim SB. Nonweight bearing Radiographs in Patients With a Subtle Lisfranc Injury. Foot Ankle Int. 2017 Oct;38(10):1120-1125. doi: 10.1177/1071100717717220. Epub 2017 Jul 14. PMID: 28708955. |
Wrong comparison: Radiograph compared to surgical findings |
|
Sherief TI, Mucci B, Greiss M. Lisfranc injury: how frequently does it get missed? And how can we improve? Injury. 2007 Jul;38(7):856-60. doi: 10.1016/j.injury.2006.10.002. Epub 2007 Jan 9. PMID: 17214988. |
Wrong comparison: Radiograph compared to surgical findings |
|
Shim DW, Choi E, Park YC, Shin SC, Lee JW, Sung SY. Comparing bilateral feet computed tomography scans can improve surgical decision making for subtle Lisfranc injury. Arch Orthop Trauma Surg. 2022 Dec;142(12):3705-3714. doi: 10.1007/s00402-021-04182-7. Epub 2021 Oct 1. PMID: 34599354. |
No full tekst available |
|
Walter WR, Hirschmann A, Alaia EF, Garwood ER, Rosenberg ZS. JOURNAL CLUB: MRI Evaluation of Midtarsal (Chopart) Sprain in the Setting of Acute Ankle Injury. AJR Am J Roentgenol. 2018 Feb;210(2):386-395. doi: 10.2214/AJR.17.18503. Epub 2017 Nov 7. PMID: 29112474. |
wrong outcome: prevalence of injury and inter-rate reliability |
|
Xi Y, Hu DJ, Yao WW, Li M. [Classification and imaging diagnosis of Lisfranc joint injuries]. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2016 Jul 5;96(25):1976-81. Chinese. doi: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2016.25.004. PMID: 27470953. |
Article in Chinese |
|
Yammine K, Fathi Y. Ankle "sprains" during sport activities with normal radiographs: Incidence of associated bone and tendon injuries on MRI findings and its clinical impact. Foot (Edinb). 2011 Dec;21(4):176-8. doi: 10.1016/j.foot.2011.05.002. PMID: 21856145. |
Wrong population: ankle fractures |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 10-09-2024
Laatst geautoriseerd : 10-09-2024
Geplande herbeoordeling : 10-09-2029
Algemene gegevens
De ontwikkeling van deze richtlijn werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in februari 2022 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met traumatisch complexe voetletsels.
Werkgroep
- Dhr. dr. T. (Tim) Schepers (voorzitter werkgroep); traumachirurg, Amsterdam UMC, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)
- Dhr. prof. dr. M. (Martijn) Poeze; traumachirurg, Maastricht UMC, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)
- Dhr. dr. S.D. (Stijn) Nelen; traumachirurg, Radboud UMC Nijmegen, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)
- Dhr. drs. B.E. (Bastiaan) Steunenberg; radioloog, Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis Tilburg, Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR)
- Dhr. drs. H.H. (Erik) Dol; SEH-arts, Jeroen Bosch Ziekenhuis, Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen (NVSHA)
- Dhr. drs. M.W. (Menno) Bloembergen; orthopedisch-chirurg, Reinier Haga Orthopedisch Centrum en Hagaziekenhuis, Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV)
- Dhr. drs. J.P.S. (Joris) Hermus; orthopedisch-chirurg, Maastricht UMC, Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV)
- Dhr. E. (Erik) Wink; registerpodoloog/podotherapeut/fysiotherapeut, podologic/stichting Reyery, Koninklijk Nederlands Genootschap Fysiotherapie (KNGF) en stichting LOOP (Landelijk Overkoepelend Orgaan Podologie)
- Dhr. drs. P.W.A. (Peter) Muitjens; revalidatiearts, Adelante Zorggroep, Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (VRA)
Met ondersteuning van
- Mw. dr. A.C.J. (Astrid) Balemans, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
- Mw. MSc. D.G. (Dian) Ossendrijver, junior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Belangentabel richtlijnwerkgroep complexe voetletsels
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenwerkzaamheden |
Gemelde Persoonlijke Financiële Belangen |
Gemelde Persoonlijke Relaties |
Extern gefinancierd onderzoek |
Gemelde Intell. belangen en reputatie |
Gemelde Overige belangen |
Ondernomen actie |
|
Tim Schepers (voorzitter richtlijn complexe voetletsels) |
Traumachirurg voltijd Amsterdam UMC
|
Voet-enkel expert groep van de Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (AO)
|
Geen |
Geen |
Ja: wifi2 studie naar wondinfecties bij voet+enkel operaties (verwijderen schroeven/plaat): https://www.amc.nl/web/research-75/trials-collaborations/wifi-2.htm. De studie richt zich op de effectiviteit van antibiotica op het voorkomen van infecties. Rol als projectleider. Gefinancierd roor ZonMW, direct aan Amsterdam Medical Research |
Geschat +/- 200 publicaties over voet- enkelletsel
|
Geen |
Geen restricties; geen van de modules gaat over het onderwerp van de wifi2 studie |
|
Stijn Nelen |
Traumachirurg Radboud UMC Nijmegen |
ATLS-instructeur |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Martijn Poeze |
Traumachirurg Maastricht UMC |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Bastiaan Steunenberg |
Radioloog Isala Zwolle |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Erik Dol |
SEH-arts KNMG |
ATLS-instructeur |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Menno Bloembergen |
Orthopedisch chirurg |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Joris PS Hermus |
Orthopedisch chirurg-traumatoloog |
Voet-enkel expert groep van de Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (AO)
Council member & honorary secretary European Foot and Ankle Society |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Erik Wink |
Registerpodoloog podotherapeut bij podologic |
Fysiotherapeut bij reyerey, langebaan schaatsploeg |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Peter Muitjens |
Revalidatiearts 0,8 fte, betaald |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van Patiëntenfederatie Nederland (PFN) voor de schriftelijke knelpuntenanalyse. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Patiëntenfederatie Nederland en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module diagnostiek |
Geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zullen hebben voor de collectieve uitgaven. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met traumatisch complex voetletsel. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door middel van een schriftelijke knelpuntenanalyse. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model (Review Manager 5.4) werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.