Risicostratificatie
Uitgangsvraag
Hoe kan de ernst van de bloeding in de onderste tractus digestivus worden ingeschat?
Aanbeveling
Schat de ernst van de onderste tractus digestivus bloeding in o.b.v. klinische, hemodynamische en laboratoriumparameters.
Overweeg het gebruik van de Oakland score voor triage van patiënten met acute onderste tractus digestivus bloeding:
- Bij patiënten met een Oakland score ≤8 is een opname niet geïndiceerd.
- Bij patiënten met een Oakland score >8 is een opname ter observatie al dan niet met diagnostiek of interventie geïndiceerd.
Overwegingen
Begripsbepaling en epidemiologie
De term “onderste tractus digestivus bloeding” wordt gebruikt voor een bloeding uit een plek distaal van de valvula Bauhini (of ileocoecale klep) t/m het rectum. De meest voorkomende ethologiën van bloedingen uit dit gebied worden opgesomd in Tabel 1.
Tabel 1. Etiologie van acute onderste tractus digestivus bloedingen
|
Benigne darmziekten |
|
Diverticulose |
|
Anorectale aandoeningen
|
|
Vasculaire laesies
|
|
Colitis
|
|
Poliepen
|
|
Maligne darmziekten |
|
|
Iatrogeen |
|
EMR, endoscopic mucosal resection; ESD, endoscopic submucosal dissection
Divertikelbloedingen zijn de meest voorkomende bloedingen. Ongeveer 20% van de patiënten die moeten worden opgenomen met rectaal bloedverlies hebben een divertikelbloeding. Circa 60% van deze bloedingen kunnen als ernstig geclassificeerd worden (Oakland, 2017; Oakland, 2019). Hierbij wordt een ernstige bloeding gedefinieerd als een bloeding die langer dan 24 uur aanhoudt (of >2 bloedtransfusies of 20% daling van het hematocriet) of eenrecidief bloeding na 24 uur van stabiliteit (met meer dan 20% daling hematocriet of opnieuw bloedtransfusie of heropname binnen een week) (Strate, 2003).
Divertikelbloedingen ontstaan door het beschadigen van de vasa recta op de rand van de uitstulping of in de diepte van de uitstulping. Een ruptuur of erosie van de mucosale laag kan de onderliggende arteriole beschadigen wat vervolgens leidt tot een bloeding (Meyers, 1976). Een divertikelbloeding stopt in ongeveer 76-91% van de gevallen vanzelf (McGuire, 1994; Stollman, 1999), en de kans dat met een vroege colonoscopie de bloedingsfocus wordt geïdentificeerd is beperkt (15 - 42%) (Tsay, 2019). De reden voor deze beperkte opbrengst is dat vaak de bloeding al is gestopt en er vaak een groot aantal divertikels aanwezig is.
De op een na meest voorkomende oorzaak voor bloedingen zijn proctologische oorzaken (fissuren, hemorroïden, rectale ulceraties).
Risicostratificatie
Er zijn verschillende scoringssystemen gepubliceerd die de ernst van een lage tractus digestivus bloeding inschatten, bijvoorbeeld de NOBLADS score, de Strate score of de TYPICAL index (Aoki, 2016; Strate, 2005; Chung, 2022). Een meta-analyse naar deze scoringssystemen laat zien dat de Strate score het best is in het inschatten of er hemostase noodzakelijk is (Almaghrabi, 2022). De OAKLAND score is het meest accuraat in het voorspellen van een veilig ontslag naar huis, majeure bloeding en de noodzaak voor bloedtransfusie (Tabel 2).
Tabel 2. Oakland score: onderste tractus digestivus
|
Leeftijd (jaar) |
|
Systolische bloeddruk (mmHg) |
|
|
40 |
0 |
50-89 |
5 |
|
40-69 |
1 |
90-119 |
4 |
|
70 |
2 |
120-129 |
3 |
|
Geslacht |
|
130-159 |
2 |
|
Vrouw |
0 |
160 |
0 |
|
Man |
1 |
Hemoglobine (mmol/L) |
|
|
Eerdere opname i.v.m. lage TD bloeding |
|
4.2 |
22 |
|
Nee |
0 |
4.3 – 5.5 |
17 |
|
Ja |
1 |
5.6 – 6.7 |
13 |
|
Hartslag |
|
6.8 – 8.0 |
8 |
|
70 |
0 |
8.1 – 9.9 |
4 |
|
70-89 |
1 |
9.9 |
0 |
|
90-109 |
2 |
Rectaal toucher |
|
|
110 |
3 |
Geen bloed |
0 |
|
|
|
Bloed |
1 |
*Adapted from Oakland et al. (2017); TD, tractus digestivus
Op basis van deze score kunnen patiënten die zich presenteren met een Oakland score van <8 punten naar huis worden ontslagen, waarna een poliklinische colonoscopie kan worden ingepland indien noodzakelijk.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Klinische beoordeling gaat boven een scoringssysteem zoals de Oakland score of Strate score. De risico-classificatie kan helpen met het inschatten welke patiënten het risico lopen op een gecompliceerd beloop. Gebruik eventueel de Oakland score, omdat deze gevalideerd en betrouwbaar is.
Eindoordeel:
Zwakke aanbeveling voor (Doen).
Onderbouwing
Deze overkoepelende overwegingen en aanbevelingen geven een overzicht van epidemiologie en schatting van de ernst van bloeding bij personen met onderste tractus digestivus bloeding. Voor de sub-module ‘Beleid bij hemodynamisch stabiele patiënten met acuut rectaal bloedverlies’ is een systematische literatuurzoekactie verricht, voor het algemene deel is gebruik gemaakt van bekende internationale literatuur en stukken van de richtlijn uit 2017. Voor adviezen bij lage tractus digestivus bloedingen die niet in deze module zijn opgenomen zie de internationale ESGE richtlijn (Triantafyllou, 2021).
- Almaghrabi M, Gandhi M, Guizzetti L, Iansavichene A, Yan B, Wilson A, Oakland K, Jairath V, Sey M. Comparison of Risk Scores for Lower Gastrointestinal Bleeding: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Netw Open. 2022 May 2;5(5):e2214253. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2022.14253. PMID: 35622365; PMCID: PMC9142877.
- Aoki T, Yamada A, Nagata N, Niikura R, Hirata Y, Koike K. External validation of the NOBLADS score, a risk scoring system for severe acute lower gastrointestinal bleeding. PLoS One. 2018 Apr 26;13(4):e0196514. doi: 10.1371/journal.pone.0196514. PMID: 29698506; PMCID: PMC5919702.
- Chung W, Rich H, Wands J. A Predictive Model for the Diagnostic and Therapeutic Yield of Colonoscopy Performed for Lower Gastrointestinal Bleeding. J Clin Gastroenterol. 2022 Feb 1;56(2):154-160. doi: 10.1097/MCG.0000000000001492. PMID: 33471488.
- Meyers MA, Alonso DR, Gray GF, Baer JW. Pathogenesis of bleeding colonic diverticulosis. Gastroenterology. 1976 Oct;71(4):577-83. PMID: 1085269.McGuire HH Jr. Bleeding colonic diverticula. A reappraisal of natural history and management. Ann Surg. 1994 Nov;220(5):653-6. doi: 10.1097/00000658-199411000-00008. PMID: 7979613; PMCID: PMC1234453.
- Oakland K, Jairath V, Uberoi R, Guy R, Ayaru L, Mortensen N, Murphy MF, Collins GS. Derivation and validation of a novel risk score for safe discharge after acute lower gastrointestinal bleeding: a modelling study. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2017 Sep;2(9):635-643. doi: 10.1016/S2468-1253(17)30150-4. Epub 2017 Jun 23. PMID: 28651935.
- Oakland K, Kahan BC, Guizzetti L, Martel M, Bryant RV, Brahmania M, Singh S, Nguyen NQ, Sey MSL, Barkun A, Jairath V. Development, Validation, and Comparative Assessment of an International Scoring System to Determine Risk of Upper Gastrointestinal Bleeding. Clin Gastroenterol Hepatol. 2019 May;17(6):1121-1129.e2. doi: 10.1016/j.cgh.2018.09.039. Epub 2018 Sep 27. PMID: 30268566.
- Strate LL, Syngal S. Timing of colonoscopy: impact on length of hospital stay in patients with acute lower intestinal bleeding. Am J Gastroenterol. 2003 Feb;98(2):317-22. doi: 10.1111/j.1572-0241.2003.07232.x. PMID: 12591048.
- Strate LL, Saltzman JR, Ookubo R, Mutinga ML, Syngal S. Validation of a clinical prediction rule for severe acute lower intestinal bleeding. Am J Gastroenterol. 2005 Aug;100(8):1821-7. doi: 10.1111/j.1572-0241.2005.41755.x. PMID: 16086720.
- Stollman NH, Raskin JB. Diagnosis and management of diverticular disease of the colon in adults. Ad Hoc Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Am J Gastroenterol. 1999 Nov;94(11):3110-21. doi: 10.1111/j.1572-0241.1999.01501.x. PMID: 10566700.Triantafyllou K, Gkolfakis P, Gralnek IM, Oakland K, Manes G, Radaelli F, Awadie H, Camus Duboc M, Christodoulou D, Fedorov E, Guy RJ, Hollenbach M, Ibrahim M, Neeman Z, Regge D, Rodriguez de Santiago E, Tham TC, Thelin-Schmidt P, van Hooft JE. Diagnosis and management of acute lower gastrointestinal bleeding: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy. 2021 Aug;53(8):850-868. doi: 10.1055/a-1496-8969. Epub 2021 Jun 1. Erratum in: Endoscopy. 2021 Aug;53(8):C10. doi: 10.1055/a-1528-2092. PMID: 34062566.Tsay C, Shung D, Stemmer Frumento K, Laine L. Early Colonoscopy Does Not Improve Outcomes of Patients With Lower Gastrointestinal Bleeding: Systematic Review of Randomized Trials. Clin Gastroenterol Hepatol. 2020 Jul;18(8):1696-1703.e2. doi: 10.1016/j.cgh.2019.11.061. Epub 2019 Dec 13. PMID: 31843595; PMCID: PMC7292779.
Beoordelingsdatum en geldigheid
Publicatiedatum : 24-08-2026
Beoordeeld op geldigheid : 24-08-2026
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd door de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2023 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met (acute) tractus digestivus bloedingen.
Werkgroep
- Dr. I.L. (Lisanne) Holster (voorzitter), MDL-arts, Maasstad Ziekenhuis (NVMDL)
- Dr. E.T.T.L. (Eric) Tjwa, MDL-arts, Radboud UMC (NVMDL)
- Dr. L.G. (Lisette) Capelle, MDL-arts, Meander Medisch Centrum Amersfoort (NVMDL)
- Dr. N.L. (Nicolette) de Groot, MDL-arts, Rode Kruis Ziekenhuis Beverwijk (NVMDL)
- Dr. J.F. (Jilling) Bergmann, MDL-arts, HagaZiekenhuis (NVMDL)
- Dr. J.J. (Jurjen) Boonstra, MDL-arts, Leids Universitair Medisch Centrum (NVMDL)
- Dr. C.M.J. (Lia) Goltstein, AIOS MDL-ziekten, Jeroen Bosch ziekenhuis (NVMDL)
- Drs. T.E.A. (Tychon) Geeraedts, Radboud UMC (NVvR)
Klankbordgroep
- Dr. K.H. (Klaas) de Groot, internist-intensivist, Franciscus en Vlietland te Rotterdam en Schiedam (NVIC)
- Drs. K.S. (Kay) van Wonderen, SEH-arts, Treant (NVSHA)
- Dr. C. (Charlotte) van Noord, internist, Maasstad Ziekenhuis (NIV)
Met ondersteuning van
- Dr. E. V. (Ekaterina) Baranova-van Dorp, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. N. (Nikita) van der Zwaluw, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (tot 22-09-2025)
- E. (Esther) van der Bijl, medisch informatiespecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten via secretariaat@kennisinstituut.nl.
Gemelde (neven)functies en belangen werkgroepleden
|
Naam |
Hoofdfunctie |
Nevenwerkzaamheden |
Persoonlijke Financiële belangen |
Persoonlijke Relaties |
Extern gefinancierd onderzoek |
Intell, belangen en reputaties |
Overige belangen |
Actie |
|
Eric Tjwa |
MDL-arts Radboudumc 0.9 fte |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
geen restrictie |
|
Jilling Bergmann |
MDL-arts in Haga Ziekenhuis Den Haag |
MDL-arts DC Klinieken Lairesse |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
geen restrictie |
|
Jurjen Boonstra |
Maag-, Darm-, Leverarts Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC)
1.0 fte |
Redactieraad Nederlands tijdschrift voor Oncologie |
Geen |
Neen |
1. TRIASSIC studie (gerandomiseerde studie ESD vs TAMIS rectum laesies >2cm) - darmkanker- gesponsord door ZonMW, geen projectleider* 2. RUBATO trial (studie naar patient preferentie follow-up na T1 CRC), vragenlijst onderzoek onder patienten en dokters, na darmkanker, gesponsord door ZonMW, geen projectleider**
* ZonMw - 'A multicentre, randomised controlled trial comparing Transanal minimal invAsive Suergery (TAMIS) and and endoscopic Submucosal dIsseCtion (ESD) for resection of non-pedunculated rectal lesions.'- Geen projectleider ** ZonMw - 'ExploRing preferences and attitUdes of Both patients And doctors TOwards surveillance after local resection of T1 colorectal cancer: the RUBATO-study' - Geen Projectleider |
Geen |
Geen |
geen restrictie |
|
Lia Goltstein |
AIOS Maag-, Darm- en Leverziekten (betaald) - Radboudumc AIOS Interne geneeskunde, vooropleiding MDL (betaald) - Jeroen Bosch ziekenhuis |
Arts-onderzoeker Evidence based management of Gastrointestinal angiodysplasias (onbetaald) - Radboudumc |
Geen persoonlijke financiële belangen. |
Geen persoonlijke relaties die baat kunnen hebben bij een bepaalde uitkomst van het advies. |
De SAIPAN studie* (binnen mijn promotietraject; Clinicaltrials. Gov ID: NCT02874326) - werd gesponsord door ZonMw - Geen projectleider
* 'Effectiveness of Somatostatin Analogues in Patients with hereditary hemorrhagic telangiectasia and symptomatic gastrointestinal bleeding, the SAIPAN-trial: a multicenter, randomized, open-label, parallel-group, superiority trial' |
Geen intellectuele belangen of reputatie die baat hebben/heeft bij een bepaalde uitkomst. |
Niet van toepassing |
geen restrictie |
|
Lisanne Holster (vz.) |
NVMDL MDL-arts in het Maasstad ziekenhuis |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
geen restrictie |
|
Lisette Capelle |
MDL-arts in Meander Medisch centrum |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
geen restrictie |
|
Nicolette de Groot |
MDL-arts zelfstandig werkzaam in RKZ Beverwijk |
Geen |
Geen |
Nee |
Nee |
Niet van toepassing |
Niet van toepassing |
geen restrictie |
|
Tychon Geeraedts |
Interventieradioloog bij Radboud UMC |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
geen restrictie |
Gemelde (neven)functies en belangen klankbordgroepleden
|
Naam |
Hoofdfunctie |
Nevenwerkzaamheden |
Persoonlijke Financiële belangen |
Persoonlijke Relaties |
Extern gefinancierd onderzoek |
Intell, belangen en reputaties |
Overige belangen |
Actie |
|
Charlotte van Noord |
Internist-acute geneeskunde Maasstad Ziekenhuis |
sinds 30 oktober 2025 geen voorzitter meer |
Geen |
Niet van toepassing |
Niet van toepassing |
Niet van toepassing |
Niet van toepassing |
geen restrictie |
|
Kay van Wonderen |
SEH-arts, Treant |
Penningmeester NVSHA Vacatiegelden |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
Geen |
geen restrictie |
|
Klaas de Groot |
Internist-intensivist, Franciscus en Vlietland te Rotterdam en Schiedam |
Commissie Richtlijnontwikkeling NVIC, onbetaald FMS - kennisinstituut, clusterstuurgroep IC, onbetaald |
Geen financieel belang |
Geen |
REMAP-CAP - ZonMw - Pneumonie behandeling - Geen projectleider - REMAP-CAP (tot januari 2025 locale hoofdonderzoeker) |
Geen |
Geen |
geen restrictie |
Inbreng patiëntenperspectief
Inbreng patiëntenperspectief
De werkgroep besteedde aandacht aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van Patiëntenfederatie Nederland voor de schriftelijke knelpunteninventarisatie. Het verslag hiervan is besproken in de werkgroep. De conceptrichtlijn is tevens ter commentaar voorgelegd aan Patiëntenfederatie Nederland. De paragraaf ‘waarden en voorkeuren van patiënten’ binnen de overwegingen is door Patiëntenfederatie Nederland opgesteld.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijnmodule voerde de werkgroep conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uit om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema bij Werkwijze).
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Onderste tractus digestivus bloedingen |
||
|
Submodule Risicostrateficatie |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zullen hebben voor de collectieve uitgaven. |
Werkwijze
Voor meer details over de gebruikte richtlijnmethodologie verwijzen wij u naar de Werkwijze. Relevante informatie voor de ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule is hieronder weergegeven.