De farmacologische behandelopties voor inflammatoire (reumatische) aandoeningen zijn tegenwoordig ruim. Het gebruik van deze middelen zorgt ervoor dat deze aandoeningen vaak goed te behandelen zijn. Deze middelen kunnen echter ook gepaard gaan met bijwerkingen. Juiste screening vóór start en monitoring gedurende het gebruik van deze middelen kan het risico op ongewenste uitkomsten verminderen.

Definitie toxiciteitsmonitoring: Voor de reikwijdte van deze richtlijn zal het begrip toxiciteit gedefinieerd worden als een negatief onbedoeld meetbaar (sub)klinisch relevant effect dat veroorzaakt wordt door een medicijn. In deze richtlijn zal alleen meetbare toxiciteit (door middel van diagnostische testen) meegenomen worden. Denk bijvoorbeeld aan beeldvorming en laboratoriumwaarden.

Aanleiding voor de richtlijn

In Nederland is er momenteel geen overkoepelend protocol of richtlijn beschikbaar die bij het gebruik van glucocorticoïden, conventionele synthetische (cs) disease-modifying antirheumatic drug (DMARD’s), biologic (b)DMARD’s, en targeted synthetic (ts)DMARD’s inzichtelijk maakt hoe groot de kans is dat bepaalde toxiciteit ontstaat en hoe men hier bij welk middel op moet monitoren. Mede hierdoor is de praktijkvariatie groot wanneer het gaat over de aard en frequentie van monitoring. Hierbij rees ook de vraag over zinnigheid van enkele diagnostische testen die in wisselende mate worden gedaan (zoals de X-thorax voor start van methotrexaat) ter voorkoming van of in het belang van monitoring op toxiciteit.

Waar gaat deze richtlijn over?

Deze richtlijn richt zich op wat volgens de huidige maatstaven de beste zorg is voor het monitoren van toxiciteit bij volwassenen die worden behandeld in de tweede lijn met glucocorticoïden, csDMARD’s, bDMARD’s of tsDMARD’s. Er zijn enkele bestaande richtlijnen of richtlijnen in ontwikkeling die een deel van de monitoring bespreken. Deze aspecten zijn niet meegenomen in de huidige richtlijn, maar er wordt verwezen naar de betreffende richtlijnen in de modules.

In de richtlijn komen de volgende onderwerpen aan de orde:

• Toxiciteitsmonitoring bij glucocorticoïde
  • Voor risico op en preventie van osteoporose bij gebruik van glucocorticoïden wordt verwezen naar de richtlijn Osteoporose en fractuurpreventie
• Toxiciteitsmonitoring bij csDMARD’s
• Toxiciteitsmonitoring bij bDMARD’s (laboratoriumcontroles)
• Toxiciteitsmonitoring bij tsDMARD’s (laboratoriumcontroles)
• Randvoorwaarden (organisatie van zorg).

Daarnaast zijn de onderstaande twee richtlijnen van toepassing. De daarin behandelde onderwerpen worden niet besproken in deze richtlijn.

• Richtlijn Biologicals en targeted synthetic DMARD’s. Deze richtlijn focust zich op het veilig en verantwoord gebruik van deze middelen. Hierin wordt een module bijwerkingen opgenomen (infecties, cardiovasculaire bijwerkingen, maligniteiten en allergie)
• Richtlijn Tuberculosescreening voorafgaand aan immuunsuppressieve medicatie

Een overzicht van de geneesmiddelen die worden besproken in deze richtlijn zijn weergegeven in een medicatielijst. Deze lijst krijgt een update wanneer de richtlijn een update krijgt.

Deze richtlijn gaat niet over:

• Vaccinaties. Hiervoor verwijzen we naar de richtlijn Vaccinatie bij chronisch inflammatoire aandoeningen.
• Al dan niet starten met profylaxe voor Pneumocystis Jirovecii pneumonie (PJP). Er is geen landelijke richtlijn, echter, veel ziekenhuizen hebben wel een lokaal protocol.
• Indicaties, dosering en monitoren van gewenste effecten voor bovengenoemde groepen geneesmiddelen. Hiervoor verwijzen we naar de ziekte specifieke richtlijnen.
• Het gebruik van deze geneesmiddelen rondom de zwangerschap. Hiervoor verwijzen we naar de richtlijn Medicatiegebruik bij inflammatoire reumatische aandoeningen rondom de zwangerschap.
• Het gebruik van deze geneesmiddelen bij kinderen (< 16 jaar). Hiervoor verwijzen we naar de richtlijn Juveniele idiopathische artritis (JIA).
• Cardiovasculair risicomanagement (CVRM) bij patiënten met inflammatoire reumatische aandoeningen. De werkgroep verwijst hiervoor naar het standpunt van de Nederlandse Vereniging voor Reumatologie “Een praktische leidraad over cardiovasculair risicomanagement (CVRM) bij patiënten met inflammatoire reumatische aandoeningen”.

Voor wie is deze richtlijn bedoeld?

De richtlijn is bedoeld voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met inflammatoire (reumatische) aandoeningen die behandeld worden met glucocorticoïden en/of DMARD’s, zoals reumatologen, dermatologen, longartsen, MDL-artsen, internisten, oogartsen, ziekenhuisapothekers, physician assistants, verpleegkundig specialisten en verpleegkundigen.

Hoe is de richtlijn tot stand gekomen?

Het initiatief voor deze richtlijn is afkomstig van de Nederlandse Vereniging voor Reumatologie (NVR).

De richtlijn is opgesteld door een multidisciplinaire commissie met vertegenwoordigers vanuit de beroepsgroepen van reumatologen, oogartsen, internisten, longartsen, MDL-artsen, dermatologen, ziekenhuisapothekers, verpleegkundige specialisten, en verpleegkundigen, en met patiëntvertegenwoordigers.

Tijdens het opstellen van de richtlijn is gebruik gemaakt van beschikbare literatuur, zoals studies naar vóórkomen van toxische effecten, al zijn klinische studies die verschillende strategieën ten aanzien van screening en monitoring met elkaar vergelijken schaars. Daarnaast is gebruik gemaakt van Samenvatting van de productkenmerken (SmPC) van de verschillende geneesmiddelen. Wanneer er verschillende fabrikanten zijn, komt de tekst ten aanzien van toxiciteitsmonitoring overigens niet altijd overeen. Op basis van literatuur, voortschrijdend inzicht en expert-opinie wordt soms afgeweken van de SmPC.

Meer informatie over toxiciteitsmonitoring bij het gebruik van deze middelen is ook te vinden op de website van patiëntenorganisaties:

Reuma Nederland - medicijnfolders.