Voorlichting en communicatie bij TKP

Beoordeeld: 31-08-2021

Uitgangsvraag

Welke voorlichting dient gegeven te worden aan patiënten die een totale knieprothese krijgen en waar dient de communicatie aan te voldoen vanuit het perspectief van de patiënt?

Aanbeveling

Geef mondeling duidelijke perioperatieve voorlichting en informatie over ten minste de volgende aspecten (gebruik bijvoorbeeld de keuzekaart Artrose in de knie):

voor- en nadelen van de ingreep;
andere behandelopties;
risico’s en complicaties;
het herstel en de nazorg;
langetermijnverwachting.

Geef zo nodig advies over aanpassing van de leefstijl. Geef deze informatie ook schriftelijk en verwijs naar digitale informatie op Thuisarts.nl, van de instelling en/of de website Zorg voor beweging (NOV).

Maak gebruik van de 3 goede vragen (www.3goedevragen.nl) om samen met de patiënt te komen tot de best passende zorg.

Overwegingen

In de periode tussen het eerste consult bij de orthopeed en het tijdstip waarop de operatie plaatsvindt, is juiste en eenduidige voorlichting en informatie onmisbaar. Hierbij moeten zaken als alternatieve behandelingen, risico’s en complicaties (zoals bacteriële infecties), het herstel en de nazorg aan bod komen. Ook is het belangrijk om aandacht te geven aan de lange termijn verwachting. Het liefst volgens de methode zoals beschreven in het project ‘Beslist Samen!’, dat helpt bij het veranderen van zorgprocessen om beter samen te kunnen beslissen (NIVEL transparantiemonitor, 2018 tot 2022, (https://www.nivel.nl/nl/publicatie/de-transparantiemonitor-20202021-thuisartsnl-en-zorgkaartnederland-hoe-dragen-beide).

Het instrument de ‘3 goede vragen’ geeft de patiënt handvatten om de behandelopties én de eigen voorkeuren met de arts te bespreken (Wat zijn mijn mogelijkheden? Wat zijn de voor- en nadelen van die mogelijkheden? Wat betekent dat in mijn situatie?). Het doel van de 3 goede vragen is om patiënten en zorgverleners bewust te maken van de mogelijkheid om samen te beslissen over de best passende zorg voor de patiënt. Het kan voor de communicatie met de patiënt rondom de besluitvorming voor de knieprothese zeer nuttig zijn.

Het is van belang dat de patiënten die voor de keuze staan tot het plaatsen van een totale knieprothese (TKP) goed geïnformeerd worden. Dit kan zowel mondeling, met de gelegenheid tot vragen stellen, als schriftelijk. Hierbij kan de keuzekaart Artrose in de knie worden gebruikt. In bijna alle praktijken wordt gebruikt gemaakt van schriftelijke ondersteuning bij het geven van pre- operatieve voorlichting en informatie. Hiernaast zou men gebruik kunnen maken van audiovisuele hulpmiddelen en voorlichtingsbijeenkomsten.

De patiënt dient goed geïnformeerd te worden over de voorbereiding, uitvoering en nabehandeling van de operatie, bijvoorbeeld door te verwijzen naar de websites van Thuisarts (https://www.thuisarts.nl/kunstknie) en Zorg voor beweging (https://www.zorgvoorbeweging.nl/de-knieprothese), de patiënten/consumentenwebsite van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV). Wanneer relevant dienen er ook adviezen en informatie over mogelijke aanpassingen van de leefstijl te worden gegeven.

Educatie patiënt

Om patiënten te ondersteunen in het gezamenlijk beslissen zijn er naast de boven beschreven methoden ook een keuzekaart en diverse andere keuzehulpen beschikbaar. Er is (nog) geen wetenschappelijk bewijs dat de meerwaarde van deze keuzehulpen aantoont op de uitkomst na een knieprothese. Er zijn diverse educatieprogramma’s wetenschappelijk onderzocht welke zijn gebundeld in een Cochrane review (McDonald, 2014). De conclusie van deze review was dat preoperatieve educatie niet leidt tot vermindering van angst of verbetering van de uitkomst van de operatie (pijn, functie of complicaties). Het is mogelijk wel een zinvolle toevoeging bij patiënten met bijvoorbeeld een depressie, angst of onrealistische verwachtingen.

Voorlichting en communicatie bij een TKP

Wanneer conservatieve (niet-chirurgische) behandelopties onvoldoende baat hebben, kunnen orthopeed en patiënt samen beslissen om over te gaan tot het plaatsen van een TKP. Bespreek de voor- en nadelen, de risico’s, de verwachte hersteltijd, de benodigde nazorg en de mogelijke bijwerkingen/ consequenties op lange termijn. Benadruk dat een knieprothese niet hetzelfde zal voelen en functioneren als een gezonde knie (zie ook module Patiëntverwachtingen). Bespreek ook de verwachtingen van de patiënt en in hoeverre deze realistisch zijn.

Informeer de patiënt over de ingreep (procedure en mogelijke complicaties) en hoe de patiënt zich fysiek kan voorbereiden op de ingreep. Denk hierbij aan advies over bijvoorbeeld gewichtsverlies en spierkracht training van onder andere de bovenbenen. Maak de patiënt bewust van de eigen rol in het herstel na de ingreep en geef de patiënt een doel om naartoe te werken (bijvoorbeeld zelfstandig transfers maken, lopen) om de self-efficacy te vergroten. Verwijs zo nodig door naar een fysio/oefentherapeut voor ondersteuning bij gerichte beweegoefeningen.

Praktische voorbereiding herstelproces

De voorlichting is erop gericht om de patiënt in praktische zin voor te bereiden op het herstelproces na afloop van de ingreep. Geef aan dat de patiënt zelf elleboogkrukken moet regelen en meenemen bij opname in het ziekenhuis voor de chirurgische ingreep. Desgewenst kan voor de veiligheid vooraf geoefend worden met het gebruik van de krukken. Leg uit dat deze krukken na de ingreep tijdelijk nodig zijn om op te steunen bij het staan en lopen. Overleg met de patiënt of deze na afloop van de ingreep thuis kan herstellen, al dan niet met mantelzorg/thuiszorg, of dat een zorghotel een beter passende optie zou zijn. Verwijs de patiënt naar een zorgcoördinator als extra zorg ingepland moet worden. Veelal is dit niet preoperatief in gang te zetten, maar dan dient dit direct postoperatief ingezet te worden. Bespreek daarnaast ook andere ondersteuning die eventueel ingepland moet worden door/voor de patiënt (huishoudelijke hulp, een aangepaste werkplek (contact opnemen met een arbeidsdeskundige), aanpassingen in werktijden of werklocatie (thuis/werk) of ondersteuning met vervoer (Wmo, gemeente)).

Medicatie, pijnbestrijding en verzorging

Bespreek met de patiënt de afspraken rondom zijn medicatie en de eventuele afbouw hiervan. Bespreek de verzorging van de wond en wat de patiënt kan doen aan pijnbestrijding.

Bewegen, oefentherapie, belasting

Geef beweegoefeningen mee die de patiënt thuis kan opvolgen. Leg uit dat een fysio-, of oefentherapeut hierin ondersteuning kan bieden en verwijs zo nodig ook door naar een geschikte fysiotherapeut of oefentherapeut. Leg uit hoeveel de knie belast mag worden (zitten, staan) in de komende periode, hoe dit geleidelijk opgebouwd mag worden (thuis, op het werk, met vervoer (auto/fiets) en tijdens het sporten) en hoe contralaterale overbelasting kan worden voorkomen. Maak duidelijk dat het belangrijk is om een goede balans te houden tussen inspanning en ontspanning.

Waarschuwingssignalen

Bespreek ook de signalen waar de patiënt alert op moet blijven zoals veranderingen van de wond (rood, dik, lekken), koorts of een plotselinge toename van pijn. Bespreek bij welke signalen de patiënt contact op moet nemen met de orthopedische kliniek en bij welke signalen met de huisarts. Maak duidelijk dat het herstel van een chirurgische knie-ingreep tijd nodig heeft.

Lotgenotencontact

Bespreek ook met wie de patiënt contact op zou kunnen nemen voor het delen van zijn verhaal of ervaringen met anderen zoals de Poly-Artrose Lotgenoten Vereniging (https://www.poly-artrose.nl/), ReumaNederland (https://reumanederland.nl/) of de Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland (https://reumazorgnederland.nl/).

Andere bronnen om naar te verwijzen voor meer informatie:

Thuisarts knieartrose (https://www.thuisarts.nl/artrose/ik-heb-artrose-van-knie) en knieprothese (https://www.thuisarts.nl/kunstknie).
Keuzekaart Artrose in de knie
Zorg voor beweging (NOV, https://www.zorgvoorbeweging.nl/).
Patiëntfolder/website over knieartrose van het ziekenhuis.

Communicatie

Houd in de communicatie rekening met uitleg in eenvoudige taal en gebruik waar mogelijk visuele ondersteuning. Bijvoorbeeld in de vorm van een blocnote, infographic of video. Kwetsbare groepen, zoals ouderen en mensen die de Nederlandse taal niet goed beheersen, kunnen in de communicatie extra worden ondersteund. Geef deze patiënten bijvoorbeeld het advies om iemand mee te nemen naar een consult, om vragen voorafgaand aan een consult op papier te zetten of om in eigen woorden te herhalen wat er tijdens een consult is besproken.

Onderbouwing

Achtergrond

Een van de belangrijke aspecten bij het behandelen van patiënten met een totale knieprothese (TKP) is dat goed nagegaan wordt wat de reële verwachtingen en copingvaardigheden van de patiënt zijn. Patiënttevredenheid hangt hier nauw mee samen (zie module patiëntverwachtingen). Het is wenselijk dat de informatie tussen de verschillende praktijken in essentie weinig verschil zal tonen.

Zoeken en selecteren

Voor deze uitgangsvraag is geen systematische literatuuranalyse uitgevoerd. De aanbevelingen zijn uitsluitend gebaseerd op overwegingen die zijn opgesteld door de werkgroepleden op basis van kennis en ervaring uit de klinische praktijk.

Referenties

Consultkaart Behandelingen bij artrose in de knie (https://consultkaart.nl/consultkaart-zoeken/artrose-aan-de-knie/). Geraadpleegd januari 2020.
McDonald S, Page MJ, Beringer K, Wasiak J, Sprowson A. Preoperative education for hip or knee replacement. Cochrane Database Syst Rev. 2014;2014(5):CD003526. Published 2014 May 13. doi:10.1002/14651858.CD003526.pub3.NIVEL transparantiemonitor 2018-2022, https://www.nivel.nl/nl/transparantiemonitor. Geraadpleegd januari 2020.
NOV Zorg voor beweging. https://www.zorgvoorbeweging.nl/de-knieprothese. Geraadpleegd mei 2020.
Patiënt Plus Knie Artrose keuzehulp (https://www.keuzehulp.info/pp/knieslijtage/intro). Geraadpleegd mei 2020.
Thuisarts knieartrose. https://www.thuisarts.nl/artrose/ik-heb-artrose-van-knie. Geraadpleegd mei 2020.
Thuisarts kunstknie. https://www.thuisarts.nl/kunstknie. Geraadpleegd mei 2020.
Zorgkaart Nederland keuzehulp knievervanging. https://keuzehulpen.zorgkaartnederland.nl/knievervanging/. Geraadpleegd januari 2020.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 31-08-2021

Laatst geautoriseerd : 31-08-2021

Geplande herbeoordeling : 01-01-2027

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Orthopaedische Vereniging

Geautoriseerd door:

Nederlandse Orthopaedische Vereniging

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van primaire totale knievervanging. In de conclusies wordt aangegeven wat de wetenschappelijke stand van zaken is. De aanbevelingen zijn gericht op optimaal medisch handelen en zijn gebaseerd op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en overwegingen van de werkgroep, waarbij de inbreng door patiënten is meegenomen (patiëntenperspectief). Het doel is een hogere kwaliteit en meer uniformiteit in behandelingsstrategie, en het verminderen van praktijkvariatie. Daartoe is een duidelijke indicatiestelling (tweede lijn) noodzakelijk. Doel van de richtlijn is met name ook het verminderen van postoperatieve pijn en verbeteren van de gewrichtsfunctie door optimalisatie van de zorg en het creëren van reële verwachtingen van de patiënt. Het identificeren van kennislacunes zal richting kunnen geven aan nieuw wetenschappelijk onderzoek en nieuwe ontwikkelingen. Tot slot is naar aanleiding van de noodzaak tot beheersing van de verdere groei van kosten in de gezondheidzorg aandacht besteed aan kosten en kosteneffectiviteit.

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met (indicatie voor) een TKP. De richtlijn is tevens van belang voor de patiënt, ter informatie en ten behoeve van shared-decision making.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg rondom de totale knieprothese (TKP).

Werkgroep

Drs. H. (Hennie) Verburg, orthopedisch chirurg in Reinier Haga Orthopedisch Centrum (voorzitter), NOV
Dr. ing. S.A.W. (Sebastiaan) van de Groes, orthopedisch chirurg in Radboudumc, NOV
Drs. D. (Daniël) Hoornenborg, orthopedisch chirurg bij XpertOrthopedie, NOV
Dr. D.A. (Derk) van Kampen, orthopedisch chirurg in Dijklander Ziekenhuis, NOV
Dr. G. (Geert) van der Sluis, fysiotherapeut / programmaleider onderzoek en innovatie bij ziekenhuis Nij Smellinghe in Drachten, KNGF
N. (Nique) Lopuhaä, beleidsmedewerker Patiëntbelangen, ReumaNederland
mr. J.M. (Jacqueline) Otker, patiëntpartner Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland.

Met ondersteuning van

Dr. M.S. (Matthijs) Ruiter, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. S.N. (Stefanie) Hofstede, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Verburg (voorzitter)	Orthopedisch Chirurg, Renier HAGA Groep	Voorzitter bestuur Werkgroep Knie van de NOV	Geen	Geen actie
Hoornenborg	Orthopedisch chirurg XpertOrthopedie	Ik geef 1 keer per jaar een AIOS cursus knie voor Arthrex (dat gaat over kruisband-operaties, ik heb met Arthrex geen relatie voor knieprotheses). Hiervoor word ik betaald volgens de richtlijnen. Ik organiseer soms een enkel cursus voor Alphamed (ik heb daar geen relatie mee voor knieproducten). Hiervoor word ik betaald volgens de richtlijnen. Ik werk soms als visiting surgeon in andere ziekenhuizen voor heupprotheses. Hiervoor word ik betaald volgens de richtlijnen.	geen	Geen actie
Lopuhaä	Beleidsmedewerker Patiëntenbelangen ReumaNederland	geen	geen	Geen actie
Otker	Ervaringsdeskundige Longfonds, Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland en Patientenfederatie Nederland (allen onbetaald); Cliëntenraad Ciro Horn (revalidatie centra chronische longziekten)	Geen	Geen	Geen actie
Van de Groes	Orthopedisch chirurg in Radboudumc	Lid commissie wetenschap en innovatie NOV (onbetaald). Lid accreditatie commissie NOV (onbetaald), Lid raad wetenschap en innovatie FMS (onbetaald), Maatschapslid universitair orthopedisch expertise centrum Nijmegen (betaald).	geen	Geen actie
Van der Sluis	Programmaleider onderzoek en innovatie bij ziekenhuis Nij Smellinghe	beroepsinhoudelijk lid regionaal tuchtcollege te Zwolle (vacatievergoeding)	Geen	Geen actie
Van Kampen	Orthopedisch chirurg, Dijklander ziekenhuis	Consultant voor Exactech: +/- 2 keer per jaar geef ik een cursus over deze schouder prothese. (equinoxe). Hiervoor word ik betaald volgens de richtlijnen.	Geen	Geen actie

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door Patiëntenfederatie Nederland en andere relevante patiëntenorganisaties uit te nodigen voor de Invitational conference. Het verslag hiervan (zie die bijlagen) is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen. Daarnaast werd het patiëntenperspectief vertegenwoordigd door afvaardiging van ReumaNederland en Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland in de werkgroep. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de relevante patiëntenorganisaties en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met een TKP. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijnmodule (NOV, 2014) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door een Invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen in de bijlagen. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers
	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, Williams JW Jr, Kunz R, Craig J, Montori VM, Bossuyt P, Guyatt GH; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008 May 17;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139.

Schünemann, A Holger J (corrected to Schünemann, Holger J). PubMed PMID: 18483053; PubMed Central PMCID: PMC2386626.

Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.

Richtlijnendatabase

Totale knieprothese (TKP)