Terug naar zoekresultaten

Topicale en systemische behandeling van de ziekte van Sjögren

Volgen
Initiatief: NVR Aantal modules: 6
Bijlagen
Download richtlijn

Pijn en vermoeidheid

Beoordeeld: 28-11-2024

Uitgangsvraag

Wat zijn de aanbevelingen bij vermoeidheid en pijn bij patiënten met de ziekte van Sjögren?

Aanbeveling

Algemene aanbevelingen bij pijn en vermoeidheid 

  • Schenk in de consulten regelmatig aandacht aan de ernst, impact en manier van omgang met chronische vermoeidheid en pijn. 

  • Moedig patiënten aan om actief leefstijlinterventies op te pakken (bv. voldoende lichaamsbeweging, een adequate slaaphygiëne, een gezond voedingspatroon en stress vermindering). Verwijs indien nodig naar een reumaverpleegkundige en/of leefstijlcoach.  

  • Bespreek mogelijkheden voor op het individu toegesneden pyscho-educationele interventies bij coping problematiek.  

  • Overweeg andere oorzaken van vermoeidheid en pijn bij duidelijke veranderingen van het klinisch beeld.  

 

Acute musculoskeletale pijn 

  • Overweeg een volledige dosis paracetamol of NSAID (oraal of topicaal) kortdurend voor te schrijven, rekening houdend met bijwerkingen en comorbiditeit.   

 

Chronische musculoskeletale pijn 

  • Overweeg hydroxychloroquine (HCQ) bij de behandeling van artralgie. Evalueer het effect na 6 maanden en staak de behandeling indien onvoldoende effectief. Schrijf geen andere immuunsuppressiva voor bij de behandeling van pijn en/of vermoeidheid, in afwachting van resultaten van nieuwe studies. 

  • Overweeg de ESSPRI als meetinstrument voor pijn en vermoeidheid bij patiënten met de ziekte van Sjögren.  

  • Initieer niet-medicamenteuze behandelingen van chronische pijn en vermoeidheid waarbij een goede voorlichting de eerste stap is. Overweeg verwijzing naar paramedici met ervaring in de behandeling van chronische pijn en vermoeidheid 

  • Overweeg neuropathische pijnstillers als aanvullende behandeling bij chronische pijn, rekening houdend met de mogelijke verergering van siccaklachten als anticholinerge bijwerking. 

  • Overweeg andere oorzaken van pijn bij duidelijke veranderingen in het klinisch beeld.  

 

Chronische vermoeidheid bij Sjögren 

Overwegingen

De EULAR-richtlijn met aanbevelingen voor management van de ziekte van Sjögren (Ramos-Casals, 2019) stelt dat er geen causaal (immunologisch) verband is aangetoond tussen de ziekte van Sjögren en het chronische vermoeidheid syndroom of fibromyalgie. De EULAR-richtlijn geeft als aanbeveling andere oorzaken van vermoeidheid zo goed mogelijk uit te sluiten. De differentiaaldiagnose van symptomen als chronische vermoeidheid en pijn is vrij breed en zeker niet beperkt tot de ziekte van Sjögren. In de praktijk vindt bij de eerste presentatie van een ziektebeeld altijd uitgebreid klinisch onderzoek plaats, waarbij multipele potentiële oorzaken worden overwogen. Voor de leesbaarheid van deze paragraaf zal hier alleen worden ingegaan op de behandeling van deze symptomen bij patiënten met de ziekte van Sjögren waarbij er geen vermoeden is op andere oorzaken voor vermoeidheid en pijn. De EULAR-werkgroep adviseert om de mate van vermoeidheid en pijn te meten met behulp van gevalideerde meetinstrumenten. In de aanbevelingen worden genoemd de ESSPRI-domeinen (Seror, 2011), voor vermoeidheid ‘de Profile of Fatigue’ en voor pijn de ‘Brief Pain Inventory’. In tegenstelling tot hun frequente gebruik in gerandomiseerde klinische onderzoeken worden dergelijke specifieke meetinstrumenten in de kliniek zelden gebruikt maar kunnen evenwel van toegevoegde waarde zijn mits daar ook daadwerkelijk naar gehandeld wordt. 

 

Voor zover het musculoskeletale pijn betreft maakt de EULAR-richtlijn een onderscheid tussen artralgie (gewrichtspijn zonder zwelling) en gewrichtsontsteking (artritis/tenosynovitis). Voor chronische artritis verwijst de EULAR-richtlijn naar systemische therapie. Voor acute pijn wordt kortdurend paracetamol of een NSAID aanbevolen. Bij patiënten met recidiverende acute pijn beveelt de EULAR-richtlijn hydroxychloroquine (HCQ) aan, echter is hiervoor geen bewijs. In de Nederlandse situatie adviseert de werkgroep op basis van expert opinion een HCQ proefbehandeling voor een periode van 6 maanden, met name wanneer er sprake is van chronische artralgie. Er zijn geen positieve studies gevonden voor een gunstig effect van biologicals zoals rituximab en anakinra. Voor patiënten met chronische pijn dient een andere strategie gevolgd te worden, met nadruk op voorlichting over chronische pijn en centrale sensitisatie als eerste stap en paramedische zorg, waaronder oefentherapie, ergotherapie en cognitieve gedragstherapie. Het is aan te bevelen om bij patienten met SjD aan te sluiten bij de EULAR aanbevelingen voor behandeling van vermoeidheid bij inflammatoire reumatische aandoeningen (Dures 2023). Hierin wordt geadviseerd om samen met de patiënt een gepersonaliseerd plan te maken primair gebaseerd op goede informatievoorziening en ondersteuning van zelfmanagement. Bij aanhoudende klachten wordt opgeschaald naar de volgende stap, zoals medisch specialistische revalidatie voor chronische pijn en/of vermoeidheid.    

 

Medicamenteuze therapie waaronder het gebruik van antidepressiva en anti-epileptica heeft slechts een kleine rol in de behandeling van chronische pijn. Volgens de EULAR-werkgroep kan overwogen worden om anti-epileptica en antidepressiva voor te schrijven, en in geval van polyneuropathie neuropathische pijnstillers zoals gabapentine, amitryptiline of pregabaline, waarbij rekening gehouden dient te worden met hun anticholinerge werking met risico op toename van siccaklachten. Hierbij is het van belang het effect van de behandeling te monitoren en de medicatie te staken bij onvoldoende effect. Het voorschrijven van opioïden wordt afgeraden. Uiteraard adviseren wij bij elke behandelkeuze een gezamenlijke besluitvorming tussen patient en zorgverlener.  

 

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)

Chronische vermoeidheid en pijn zijn veelal multifactorieel bepaald waarbij de invloed van de afzonderlijke componenten voor elke patient anders kunnen zijn. Ook kan het gewicht van de onderliggende factoren binnen een individuele patiënt in de tijd variëren. Stressoren die van invloed op iemands welbevinden kunnen zijn, behoren o.a. ziekteactiviteit, pijn, comorbiditeit, bijwerkingen, ingrijpende sociale gebeurtenissen, obesitas, gemoedsrust, en nog vele andere. Rekening houden met de persoonlijke voorkeuren en behoeften van patiënt dient daarom het uitgangspunt te zijn voor een gezamelijke besluitvorming. De voor- en nadelen van medicamenteuze versus niet-medicamenteuze behandeling van chronische vermoeidheid en pijn dienen gezien de lage bewijskracht met patiënt te worden besproken om gezamenlijk tot een keuze te komen. 

 

Kosten (middelenbeslag)

Veel aanbevelingen brengen geen of geringe financiële gevolgen met zich mee. De kosten van de hierboven beschreven medicamenten zijn relatief laag. Paramedische behandelingen worden niet altijd volledig vergoed door de verzekeraar. 

 

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Behandeling van chronische pijn, zowel medisch, paramedisch en niet-medicamenteus dient bij voorkeur laagdrempelig in de eerste lijn plaats te vinden. Een dergelijke benadering vergroot de haalbaarheid en acceptatie bij de patiënt. Uitwisseling van inzichten en expertise tussen de eerste en tweede lijn zal de kwaliteit van zorg borgen. Bij behandeling met medicamenteuze behandelingen dienen bijwerkingen (bijv. retinopathie bij hydroxychloroquine of hypertensie bij NSAIDs) periodiek te worden beoordeeld door de voorschrijvend arts.  

 

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Behandeling van chronische vermoeidheid en pijn is bij alle chronische aandoeningen – niet alleen de reumatische- een ondergeschoven kind. Aan de behandeling ervan dient meer aandacht en financiering besteed te worden. Dit soort richtlijnen kan een handvat bieden voor de eerste en tweede lijn om ermee aan de slag te gaan.

Onderbouwing

Patiënten met de ziekte van Sjögren ervaren in wisselende mate chronische vermoeidheid en pijn van het bewegingsapparaat. In deze module geven wij aanbevelingen voor de behandeling van chronische vermoeidheid en pijn bij de ziekte van Sjögren. Deze aanbevelingen zijn mede gebaseerd op een systematisch literatuuronderzoek (Brito-Zeron 2019), de EULAR-aanbevelingen voor de behandeling van de ziekte van Sjögren (Ramos-Casals 2020) en de EULAR-aanbevelingen voor vermoeidheid en pijn bij inflammatoire reumatische ziekten (Geenen 2018; Dures 2023). Behandeling van pijn bij Sjögren die veroorzaakt wordt door specifieke oorzaken zoals artritis of polyneuropathie worden besproken in andere modules.

Summary of literature

In this module, we provide a summary of literature addressing the effects of medication on pain and fatigue in patients with Sjögren’s syndrome, as presented in the systematic review that informed the EULAR guideline for management of Sjögren’s syndrome (Brito-Zerón, 2019). Judgements about the risk of bias in this module are adopted from the systematic review (Brito-Zerón, 2019). However, as the level of evidence was not evaluated using the GRADE method, no GRADE conclusions were formulated in this module. 

 

Results

Hydroxychloroquine 

The pivotal RCT was carried out by Gottenberg (2014) in 120 patients with primary-2002 SjS 

who were randomised to receive 400 mg/day of hydroxychloroquine (n=56) or PLA (n=64): the primary outcome was defined as a ≥30% reduction in two out of three VAS 

scores—dryness, fatigue, pain—without significant PLA differences at week 24 (17.6% vs 17.3%, p=0.96). with respect to fatigue, no statistical differences were found. 

 

Abatacept 

Two small prospective cohort studies have tested abatacept in primary-2002 patients. The first enrolled 15 patients with early active disease who received eight intravenous 

abatacept infusions and reported that fatigue improved significantly (Meiners, 2014).  

 

Anakinra 

A small RCT that randomised 26 patients (13 to anakinra and 13 to PLA) found no significant reduction in fatigue in the primary endpoint (comparison of fatigue scores at week 4, p=0.19) (Norheim, 2012). 

 

Belimumab 

The results reported by the Efficacy and Safety of Belimumab in Subjects with Primary Sjögren’s Syndrome (BELISS) open-label trial in 30 primary-2002 patients (all with systemic complications, early disease and/or abnormal biomarkers) showed that belimumab 10 mg/kg (weeks 0, 2 and 4, and then every 4 weeks until week 24) was associated with a higher rate of improvement in the composite outcome (improvement of at least two of the five following items: ≥30% reduction in VAS for dryness, fatigue, musculoskeletal pain and physician systemic activity, and ≥25% reduction in any of the B-cell activation biomarkers) in patients with early disease in comparison with those with systemic disease (73% vs 47%) (Mariette, 2015).  

 

Epratuzumab 

In 2006, a small prospective study including 15 patients with primary-2002 SjS23 reported a beneficial effect on VAS fatigue (<0.05) (Steinfeld, 2006) . 

 

Infliximab 

A prospective open-label study in 16 patients found significant improvements in subjective and objective measures after the administration of INF, although recently the 

authors have retracted the manuscript (Steinfeld, 2013). Mariette (2004) conducted an RCT including 103 patients and found no significant differences in the primary outcome, defined as improvement in at least 30% of the joint pain, fatigue and dryness VAS at 22 weeks (INF 20.4% vs PLA 16.7%, p=0.62), with improvement only in fatigue and some analytical parameters in comparison with PLA. 

 

Rituximab 

Rituximab has been tested in three prospective cohort studies (Pijpe, 2005; Devauchelle-Pensec, 2007; St Clair, 2013), one case-control study (Carubbi, 2013) and four RCTs (Meijer, 2010; Dass, 2008; Devauchelle-Pensec, 2014; Bowman, 2017). A summary of the significant improvements reported with respect to baseline in the prospective cohort studies showed improvement in VAS for fatigue (Devauchelle-Pensec, 2007; St Clair, 2013; Carubbi, 2013) and pain/tender point count (Devauchelle-Pensec, 2007). In the case-control study, Carubbi (2013) compared the therapeutic effect of rituximab (n=22) and conventional immunosuppressive therapy (n=19) and found a significant improvement in patients treated with rituximab in fatigue VAS (<0.01)) at the end of follow-up (120 weeks); the authors reported a lack of reported adverse events in either of the two arms in spite of the long-term nature of the study. With respect to the two small RCTs, Dass (2008) randomised 17 primary-2002 patients to receive rituximab (n=8) or PLA (n=9) and found no significant results in the primary outcome (improvement >20% VAS fatigue at 6 months, rituximab87% vs PLA 56%, p=0.36), while Meijer (2010) randomised 30 primary-2002 patients to receive rituximab (n=20) or PLA (n=10) with no significant results for the primary 

outcome (improvement in SWSF rate at 48 weeks, p>0.05). Two large RCTs have recently been reported. Devauchelle-Pensec (2014) randomised 122 primary- 2002 patients to receive rituximab (n=63) or PLA (n=57) and found no significant results in the primary outcome (≥30 mm improvement at week 24 on at least 2 out of 4 VAS scores—dryness, fatigue, pain, global, 23% vs 22%, p=0.91), while Bowman (2017) randomised 133 primary-2002 patients to receive rituximab (n=67) or PLA (n=66) and found no significant results in the primary outcome (reduction ≥30% at week 48 in either fatigue or oral dryness VAS, rituximab 39.3% vs PLA 36.8%, p=0.76). Two recent meta-analyses including the four RCTs have confirmed the lack of significant between-group differences in mean improvements between baseline and week 24 values for fatigue VAS, oral dryness VAS, salivary flow rate and Schirmer test, and no significant difference between groups for the main adverse events (Letaief, 2018; Chu, 2020). 

 

Level of evidence of the literature

As evidence was adapted from the systematic review of Brito-Zerón (2019), and level of evidence was not evaluated using the GRADE method in this review, no GRADE conclusions were formulated.

To answer the clinical question the 2020 update of the European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR) guideline for the management of Sjögren’s syndrome with topical and systemic therapies was used (Ramos-Casals, 2020). In this module, we refer to a systematic literature review that informed the EULAR recommendations for the management of Sjögren’s syndrome (Brito-Zerón, 2019). 

 

Relevant outcome measures

The guideline development group did not consider critical nor important outcome measures. 

 

Search and select (Methods)

The databases Medline, Embase and the Cochrane CENTRAL databases were searched with relevant search terms from 1 January 1986 to 31 December 2017. Studies were selected based on the following criteria: 

  • Participants: adult primary SjS patients fulfilling the 2022 criteria (stated in the manuscript as ‘primary- 2002’ patients) or the 2016 ACR/EULAR criteria; 

  • Intervention: topical or systemic medications; 

  • Comparators: placebo or other therapeutic interventions; 

  • Outcomes: the effect of the therapeutic intervention (efficacy) and safety profile; 

  • Study design: randomised controlled trials (RCTs), cohort studies (prospective non-PLA-controlled, non-randomised studies and those with quasi-experimental designs), case-control studies (comparing therapeutic options) and meta-analyses; case series (descriptive/retrospective therapeutic studies) were considered in the absence of other studies. 

 

A total of 1373 records were identified by Brito-Zerón (2019) in the systematic search. 104 studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 67 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and 37 studies were included in the qualitative synthesis to inform the EULAR recommendations.  

 

Results

In this module we refer to a systematic literature review that informed the EULAR recommendations for the management of Sjögren’s syndrome (Brito-Zerón, 2019).

  1. Bowman SJ, Everett CC, O'Dwyer JL, Emery P, Pitzalis C, Ng WF, Pease CT, Price EJ, Sutcliffe N, Gendi NST, Hall FC, Ruddock SP, Fernandez C, Reynolds C, Hulme CT, Davies KA, Edwards CJ, Lanyon PC, Moots RJ, Roussou E, Giles IP, Sharples LD, Bombardieri M. Randomized Controlled Trial of Rituximab and Cost-Effectiveness Analysis in Treating Fatigue and Oral Dryness in Primary Sjögren's Syndrome. Arthritis Rheumatol. 2017 Jul;69(7):1440-1450. doi: 10.1002/art.40093. Epub 2017 Jun 5. Erratum in: Arthritis Rheumatol. 2020 Oct;72(10):1748. PMID: 28296257. 
  2. Brito-Zerón P, Retamozo S, Kostov B, Baldini C, Bootsma H, De Vita S, Dörner T, Gottenberg JE, Kruize AA, Mandl T, Ng WF, Seror R, Tzioufas AG, Vitali C, Bowman S, Mariette X, Ramos-Casals M. Efficacy and safety of topical and systemic medications: a systematic literature review informing the EULAR recommendations for the management of Sjögren's syndrome. RMD Open. 2019 Oct 28;5(2):e001064. Doi: 10.1136/rmdopen-2019-001064. PMID: 31749986; PMCID: PMC6827762. 
  3. Carubbi F, Cipriani P, Marrelli A, Benedetto P, Ruscitti P, Berardicurti O, Pantano I, Liakouli V, Alvaro S, Alunno A, Manzo A, Ciccia F, Gerli R, Triolo G, Giacomelli R. Efficacy and safety of rituximab treatment in early primary Sjögren's syndrome: a prospective, multi-center, follow-up study. Arthritis Res Ther. 2013 Oct 30;15(5):R172. doi: 10.1186/ar4359. PMID: 24286296; PMCID: PMC3979092. 
  4. Chu LL, Cui K, Pope JE. Meta-Analysis of Treatment for Primary Sjögren's Syndrome. Arthritis Care Res (Hoboken). 2020 Jul;72(7):1011-1021. doi: 10.1002/acr.23917. Epub 2020 Jun 7. PMID: 31058469. 
  5. Dass S, Bowman SJ, Vital EM, Ikeda K, Pease CT, Hamburger J, Richards A, Rauz S, Emery P. Reduction of fatigue in Sjögren syndrome with rituximab: results of a randomised, double-blind, placebo-controlled pilot study. Ann Rheum Dis. 2008 Nov;67(11):1541-4. doi: 10.1136/ard.2007.083865. Epub 2008 Feb 14. PMID: 18276741. 
  6. Devauchelle-Pensec V, Pennec Y, Morvan J, Pers JO, Daridon C, Jousse-Joulin S, Roudaut A, Jamin C, Renaudineau Y, Roué IQ, Cochener B, Youinou P, Saraux A. Improvement of Sjögren's syndrome after two infusions of rituximab (anti-CD20). Arthritis Rheum. 2007 Mar 15;57(2):310-7. doi: 10.1002/art.22536. PMID: 17330280. 
  7. Devauchelle-Pensec V, Mariette X, Jousse-Joulin S, Berthelot JM, Perdriger A, Puéchal X, Le Guern V, Sibilia J, Gottenberg JE, Chiche L, Hachulla E, Hatron PY, Goeb V, Hayem G, Morel J, Zarnitsky C, Dubost JJ, Pers JO, Nowak E, Saraux A. Treatment of primary Sjögren syndrome with rituximab: a randomized trial. Ann Intern Med. 2014 Feb 18;160(4):233-42. doi: 10.7326/M13-1085. PMID: 24727841. 
  8. Dures E, Fariso?ullar? B, Santos EJF, Molto A, Feldthusen C, Harris C, Elling-Audersch C, Connolly D, Elefante E, Estévez-López F, Bini I, Primdahl J, Hoeper K, Urban M, van de Laar MAFJ, Redondo M, Böhm P, Amarnani R, Hayward R, Geenen R, Rednic S, Pettersson S, Thomsen T, Uhlig T, Ritschl V, Machado PM. 2023 EULAR recommendations for the management of fatigue in people with inflammatory rheumatic and musculoskeletal diseases. Ann Rheum Dis. 2023 Nov 22:ard-2023-224514. doi: 10.1136/ard-2023-224514. Epub ahead of print. PMID: 38050029. 
  9. Geenen R, Overman CL, Christensen R, Åsenlöf P, Capela S, Huisinga KL, Husebø MEP, Köke AJA, Paskins Z, Pitsillidou IA, Savel C, Austin J, Hassett AL, Severijns G, Stoffer-Marx M, Vlaeyen JWS, Fernández-de-Las-Peñas C, Ryan SJ, Bergman S. EULAR recommendations for the health professional's approach to pain management in inflammatory arthritis and osteoarthritis. Ann Rheum Dis. 2018 Jun;77(6):797-807. doi: 10.1136/annrheumdis-2017-212662. Epub 2018 May 3. PMID: 29724726. 
  10. Gottenberg JE, Ravaud P, Puéchal X, Le Guern V, Sibilia J, Goeb V, Larroche C, Dubost JJ, Rist S, Saraux A, Devauchelle-Pensec V, Morel J, Hayem G, Hatron P, Perdriger A, Sene D, Zarnitsky C, Batouche D, Furlan V, Benessiano J, Perrodeau E, Seror R, Mariette X. Effects of hydroxychloroquine on symptomatic improvement in primary Sjögren syndrome: the JOQUER randomized clinical trial. JAMA. 2014 Jul 16;312(3):249-58. Doi: 10.1001/jama.2014.7682. PMID: 25027140. 
  11. Letaief H, Lukas C, Barnetche T, Gaujoux-Viala C, Combe B, Morel J. Efficacy and safety of biological DMARDs modulating B cells in primary Sjögren's syndrome: Systematic review and meta-analysis. Joint Bone Spine. 2018 Jan;85(1):15-22. doi: 10.1016/j.jbspin.2017.06.004. Epub 2017 Jun 30. PMID: 28673789. 
  12. Mariette X, Ravaud P, Steinfeld S, Baron G, Goetz J, Hachulla E, Combe B, Puéchal X, Pennec Y, Sauvezie B, Perdriger A, Hayem G, Janin A, Sibilia J. Inefficacy of infliximab in primary Sjögren's syndrome: results of the randomized, controlled Trial of Remicade in Primary Sjögren's Syndrome (TRIPSS). Arthritis Rheum. 2004 Apr;50(4):1270-6. doi: 10.1002/art.20146. PMID: 15077311. 
  13. Mariette X, Seror R, Quartuccio L, Baron G, Salvin S, Fabris M, Desmoulins F, Nocturne G, Ravaud P, De Vita S. Efficacy and safety of belimumab in primary Sjögren's syndrome: results of the BELISS open-label phase II study. Ann Rheum Dis. 2015 Mar;74(3):526-31. doi: 10.1136/annrheumdis-2013-203991. Epub 2013 Dec 17. PMID: 24347569. 
  14. Meijer JM, Meiners PM, Vissink A, Spijkervet FK, Abdulahad W, Kamminga N, Brouwer E, Kallenberg CG, Bootsma H. Effectiveness of rituximab treatment in primary Sjögren's syndrome: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum. 2010 Apr;62(4):960-8. doi: 10.1002/art.27314. PMID: 20131246. 
  15. Meiners PM, Vissink A, Kroese FG, Spijkervet FK, Smitt-Kamminga NS, Abdulahad WH, Bulthuis-Kuiper J, Brouwer E, Arends S, Bootsma H. Abatacept treatment reduces disease activity in early primary Sjögren's syndrome (open-label proof of concept ASAP study). Ann Rheum Dis. 2014 Jul;73(7):1393-6. doi: 10.1136/annrheumdis-2013-204653. Epub 2014 Jan 28. PMID: 24473674. 
  16. Norheim KB, Harboe E, Gøransson LG, Omdal R. Interleukin-1 inhibition and fatigue in primary Sjögren's syndrome--a double blind, randomised clinical trial. PLoS One. 2012;7(1):e30123. doi: 10.1371/journal.pone.0030123. Epub 2012 Jan 10. PMID: 22253903; PMCID: PMC3254637. 
  17. Pijpe J, van Imhoff GW, Spijkervet FK, Roodenburg JL, Wolbink GJ, Mansour K, Vissink A, Kallenberg CG, Bootsma H. Rituximab treatment in patients with primary Sjögren's syndrome: an open-label phase II study. Arthritis Rheum. 2005 Sep;52(9):2740-50. doi: 10.1002/art.21260. PMID: 16142737. 
  18. Ramos-Casals M, Brito-Zerón P, Bombardieri S, Bootsma H, De Vita S, Dörner T, Fisher BA, Gottenberg JE, Hernandez-Molina G, Kocher A, Kostov B, Kruize AA, Mandl T, Ng WF, Retamozo S, Seror R, Shoenfeld Y, Sisó-Almirall A, Tzioufas AG, Vitali C, Bowman S, Mariette X; EULAR-Sjögren Syndrome Task Force Group. EULAR recommendations for the management of Sjögren's syndrome with topical and systemic therapies. Ann Rheum Dis. 2020 Jan;79(1):3-18. doi: 10.1136/annrheumdis-2019-216114. Epub 2019 Oct 31. PMID: 31672775. 
  19. Seror R, Ravaud P, Mariette X, Bootsma H, Theander E, Hansen A, Ramos-Casals M, Dörner T, Bombardieri S, Hachulla E, Brun JG, Kruize AA, Praprotnik S, Tomsic M, Gottenberg JE, Devauchelle V, Devita S, Vollenweider C, Mandl T, Tzioufas A, Carsons S, Saraux A, Sutcliffe N, Vitali C, Bowman SJ; EULAR Sjögren's Task Force. EULAR Sjogren's Syndrome Patient Reported Index (ESSPRI): development of a consensus patient index for primary Sjogren's syndrome. Ann Rheum Dis. 2011 Jun;70(6):968-72. doi: 10.1136/ard.2010.143743. Epub 2011 Feb 22. PMID: 21345815. 
  20. St Clair EW, Levesque MC, Prak ET, Vivino FB, Alappatt CJ, Spychala ME, Wedgwood J, McNamara J, Moser Sivils KL, Fisher L, Cohen P; Autoimmunity Centers of Excellence. Rituximab therapy for primary Sjögren's syndrome: an open-label clinical trial and mechanistic analysis. Arthritis Rheum. 2013 Apr;65(4):1097-106. doi: 10.1002/art.37850. PMID: 23334994; PMCID: PMC3618621. 
  21. Steinfeld SD, Tant L, Burmester GR, Teoh NK, Wegener WA, Goldenberg DM, Pradier O. Epratuzumab (humanised anti-CD22 antibody) in primary Sjögren's syndrome: an open-label phase I/II study. Arthritis Res Ther. 2006;8(4):R129. doi: 10.1186/ar2018. PMID: 16859536; PMCID: PMC1779377. 
  22. Steinfeld SD, Demols P, Salmon I, Kiss R, Appelboom T. Notice of retraction of two articles (“Infliximab in patients with primary Sjögren’s syndrome: a pilot study” and “Infliximab in patients with primary Sjögren’s syndrome: one-year followup”). Arthritis Rheum. 2013 Mar;65(3):814. PMID: 23565525.

Beoordelingsdatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 28-11-2024

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
  • Nederlandse Vereniging voor Mond- Kaak- en Aangezichtschirurgie
  • Nationale Vereniging Sjögrenpatiënten

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2022 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met de ziekte van Sjögren en ervaringsdeskundigen vanuit de patiëntenvereniging (NVSP).

 

Werkgroep

  • Drs. M. Smits (voorzitter), Reumatoloog, werkzaam in het Bernhoven ziekenhuis, NVR.
  • Prof. Dr. H. Bootsma, Reumatoloog, werkzaam in Universitair Medisch Centrum Groningen, NVR.
  • Dr. J. L. G. Vosters, Reumatoloog, werkzaam in Meander Medisch Centrum, NVR.
  • Dr. S. L. M. Blokland, AIOS reumatologie, werkzaam in Universitair Medisch Centrum Utrecht, NVR.
  • Dr. L. van den Hoogen, AIOS reumatologie, werkzaam in Radboud UMC en Sint Maartenskliniek, NVR.
  • Dr. G. A. W. Bruyn, Reumatoloog, werkzaam in Reumakliniek Lelystad en Tergooi MC, NVR.
  • Dr. B. van den Bergh, MKA-chirurg, werkzaam in MKA Kennemer en Meer B.V. en Spaarne Gasthuis, NVMKA.
  • Prof. Dr. A. Vissink, MKA-chirurg, werkzaam in Universitair Medisch Centrum Groningen, NVMKA.
  • Dr. Z. Brkić, Internist-allergoloog/klinisch immunoloog, werkzaam in Erasmus Medisch Centrum, NIV/NVvAKI.
  • Drs. M. Rietbergen, Oogarts, werkzaam in Medisch Centrum Leeuwarden, NOG.
  • Drs. M. Y. Visser – Noordegraaf, ervaringsdeskundige, NVSP.
  • A. M. Baert – Jansen, Ervaringsdeskundige, NVSP.

Klankbordgroep

  • Dr. M. Wintzen, Dermatoloog, werkzaam in Amsterdam Universitair Medisch Centrum, NVDV.
  • Dr. K. Mansour, Oogarts, werkzaam in Tjongerschans ziekenhuis Heerenveen, NOG.
  • Dr. D. H. J. Jager, Tandarts, werkzaam in Amsterdam Universitair Medisch Centrum, KNMT
  • Prof. Dr. R. Geenen, Emeritus Hoogleraar, Universiteit Utrecht

Met ondersteuning van

  • Dr. A.N. Nguyen, Adviseur, Kennisinstituut van Federatie Medisch Specialisten.
  • Drs. L. Niesink-Boerboom, Literatuurspecialist, Kennisinstituut van Federatie Medisch Specialisten.

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoek financiering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Drs. M. Smits, voorzitter van de werkgroep

Reumatoloog

Geen

Geen

Geen actie vereist

Prof. Dr. H. Bootsma

Reumatoloog
  • Voorzitter stafconvent UMCG;
  • Hoofd expertisecentrum van Sjögren;
  • Afdelingshoofd;
  • Hoogleraar.
  • Extern gefinancierd onderzoek;
  • Hoofd researchlijn Sjögren;
  • Vooraanstaande rol internationaal onderzoek ziekte van Sjögren;
  • Medische Adviesraad: NVSP, Europese patiëntenvereniging ziekte van Sjögren, Sjögrens foundation (USA)

Restricties ten aanzien van besluitvorming rondom medicamenteuze behandeling van de ziekte van Sjögren

Dr. J. L. G. Vosters

Reumatoloog

Geen

Geen

Geen actie vereist

Dr. L. van den Hoogen

AIOS

Geen

Geen

Geen actie vereist

Dr. G. A. W. Bruyn

Reumatoloog
  • Directeur RUKL;
  • Schrijver;
  • Docent.

Ontvangt royalties van geschreven boeken (Sjögren and the Salivary Glands; Introduction to Musculoskeletal Ultrasound for the Rheumatologist).

Geen actie vereist

Dr. S. L. M. Blokland

AIOS Reumatologie

Secretaris landelijke ARCH werkgroep Sjögren

Medisch adviseur NVSP

Geen actie vereist

Dr. B. van den Bergh

MKA-chirurg

Secretaris MKA Kennemer en Meer B.V. Haarlem

Geen

Geen actie vereist

Prof. Dr. A.  Vissink

MKA-chirurg

Betaald:
- Lid Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg
- Lid Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg van het Caraïbisch Gebied
- Editor European Journal of Oral Sciences
- Directeur Ter Stal Onroerengoed

Niet betaald:
- Associate editor Oral Diseases
- Editorial board Journal of Clinical Medicine, Int J Environ Res Public Health, International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, Medicine, and Pathology, International Journal of Case Reports in Medicine, World Journal of Methodology, Journal of the Indian Society of Periodontology, Clinical and Experimental Rheumatology

Extern gefinancierd onderzoek.

Geen actie vereist

Dr. Z. Brkić

Internist-allergoloog / Klinisch Immunoloog
  • Voorzitter landelijke werkgroep Sjögren binnen ARCH (onbetaald)
  • Speaker Fee Novartis, Jansen, AstraZeneca en Santen.

Geen

Geen betaalde presentaties te geven gedurende de richtlijnontwikkeling.

Drs. M. Rietbergen

AIOS Oogheelkunde, UMCG Groningen

Speaker fee Tramedico

Geen

Geen actie vereist

Drs. M. Y. Visser – Noordegraaf

Ervaringsdeskundige

Geen

Geen

Geen actie vereist

A. M.  Baert – Jansen

Ervaringsdeskundige

Geen

Geen

Geen actie vereist

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door samenwerking met de Patiëntenfederatie Nederland. Hiertoe zullen de betrokken patiëntenverenigingen ook benaderd worden, zoals Reuma Nederland en de Nationale Vereniging Sjögren Patiënten.

 

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

 

Module

Uitkomst raming

Toelichting

Module Pijn en vermoeidheid

Geen financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010). Bij deze richtlijn is er sprake van een versnelde adaptatie van een internationale richtlijn naar de Nederlandse praktijk. Daarvoor zijn de stappen gevolgd conform het advies “Adapteren van internationale richtlijnen naar de Nederlandse praktijk” (RK-17.07.07, bijlage bij adviesrapport ‘Adapteren van internationale richtlijnen naar de Nederlandse praktijk. Opgesteld door de adviescommissie richtlijnen, en vastgesteld op 27 juni 2017).

 

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Conform de verkorte adaptatieprocedure [RK-17.07.07 Advies Adapteren van internationale richtlijnen 24 juni 2017] vervalt de knelpuntenanalyse. Echter is er wel binnen de NVR en de commissie kwaliteit besproken of de uitgangsvragen in de internationale richtlijn: 1) aansluiten bij de knelpunten in de Nederlandse praktijk, 2) er nog knelpunten ontbreken die opgenomen moeten worden in de richtlijn en, 3) of er bepaalde uitgangsvragen een update behoeven. Deze vragen zullen ook worden gesteld aan de richtlijnwerkgroep.

 

Uitkomstmaten

Relevante uitkomstmaten werden overgenomen zoals geformuleerd in de internationale richtlijn.

 

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Search and select’. Deze beschrijving en beoordeling zijn overgenomen van de internationale EULAR-richtlijn en waar nodig aangevuld met nieuwe studies die geselecteerd zijn bij het updaten van desbetreffende richtlijnmodules. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

 

GRADE

Definitie

Hoog
  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk
  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag
  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag
  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet een op een vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nul effect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. 

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. 

 

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

 

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

 

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

 

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

 

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

 

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

 

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

 

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Volgende:
Systemische behandeling